Anda di halaman 1dari 11

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK


I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal. Pukul.
1. Identitas pasien
Nama Klien : ...
TTL : ...
Jenis kelamin : ...
Agama : ...
Suku : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
Diagnosa medis : ...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : ...
TTL : ...
Jenis kelamin : ...
Agama : ...
Suku : ...
Pendidikan : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Hubungan keluarga : ...
3. Keluhan utama
.
.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang



b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ..
2) Riwayat natal : ..
3) Riwayat postnatal : ..
4) Penyakit sebelumnya : ..
5) Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT


Usia

c. Riwayat kesehatan keluarga




d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi


II. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :


2. Tanda vital
Tekanan darah :.mmhg
Nadi : x/mnt
Suhu : C
Respirasi : x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain
Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus
Lain-lain.
b. Rambut
Warna : ..
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain.
c. Kepala
Keadaan kulit kepala : ..
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan
( ) Tidak.
Lain-lain : .
d. Mata
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : ..
Skelera : ...
Reflek pupil : .
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak
Ketajaman penglihatan :
Lain-lain : ..
e. Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran :
Lain-lain :.
f. Hidung
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2.. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman :
Lain-lain :.
g. Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
h. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan............ ( ) tidak
Jumlah gigi : ..
Lain-lain : .
4. Leher dan tengorokan
Bentuk :
Reflek menelan :
Pembesaran tonsil :
Pembesaran vena jugularis: .
Benjolan :
Peradangan :
Lain-lain :
5. Dada
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak
Bunyi nafas :
Tipe pernafasan :
Bunyi jantung :
Iktus cordis :
Bunyi tambahan :
Nyeri dada :
Keadaan payudara :
Lain-lain :
6. Punggung
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan.
Benjolan : ( ) ada, sebutkan
Lain-lain :
7. Abdomen
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Bising usus : ..
Asites : ( ) ada ( ) tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan..
Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak
Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan.
Lain-lain : .
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot.
Oedem : ( ) ada, sebutkan ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan ( ) tidak
Clubbing finger : ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/turgor :
Lain-lain : .
9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan :
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak
Epispadia : ( ) ada ( ) tidak
Lain-lain : .
b. Perempuan
Kebersihan :

Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak


Peradangan/ benjolan :
Menorhage : Usia.
Siklus..
Lain-lain : .
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Gizi :
2. Kemandirian dalam bergaul : .
3. Motorik halus :
4. Motorik kasar :
5. Kognitif dan bahasa: .
6. Psikososial :
IV. Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam
b. Malam/ jam
4 Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene

V. Data penunjang
.
.

Palangka Raya,

Mahasiswa,

()

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ..
Ruang Rawat : ..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ..
Ruang Rawat : ..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat