PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: R. 23 Empati TANGGAL DIRAWAT: 4 April 2017

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. M____(L/P) Tanggal Pengkajian : 4 April 2017
Umur : 45 tahun_____________ RM No. : 11082953
Alamat : Kendalpayak, Malang
Pekerjaan : Wirasawasta
Informan : Keluarga pasien, RM, dan pasien

II. ALASAN MASUK

Primer (Pasien): Pasien mengatakan saya dibawa kesini karena tetangga bilang
saya orang gila, suami yang bilang-bilang ke tetangga kalo saya gila. Saya dipaksa
datang ke rumah sakit.
Sekunder (Keluarga): keluarga mengatakan klien dibawa ke RS ini karena sejak tadi
pagi tiba-tiba marah-marah ke suaminya dan mengancamnya dengan pisau. Kalau
anak melerai klien semakin marah dan mengancam dengan pisau. Keluarga
mengatakan klien curiga bahwa suaminya tidak suka dan ingin meninggalkan klien,
klien sering berbeda pendapat dengan suaminya. Keluarga juga mengatakan bahwa
klien menganggap suaminya selingkuh. Sehingga klien sering-sering marah ke
suaminya.
Rekam Medis : pasien sejak tadi pagi gelisah, marah-marah dan teiak-teriak serta
mengancam orang dengan pisau. Pasien merasa suaminya tidak suka dengan pasien.
Pasien sudah 2 bulan ini tidak mau minum obat.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga mengatakan 3 bulan terakhir pasien sering melamun dan tiba-tiba marah-
marah dan teriak-teriak ke suaminya, sering ngluyur dan tidak betah di rumah.
Menurut keluarga klien, klien seperti ini karena beban pikiran yang disebabkan oleh
anaknya yang kedua mau menikah sedangkan keluarga dari pihak calon suami
anaknya menginginkan pesta pernikahan yang mewah. keluarga yang melihat
kondisi klien sering melamun dan tiba-tiba marah, berteriak-teriak serta
mengancam dengan menggunakan pisau kepada suaminya, keluarga membawa

1
 klien berobat ke poli psikiatri RSSA pada tanggal 4 April 2017. setelah
pemeriksaan klien di anjurkan untuk rawat inap di R23 Empati. Saat datang di R23
Empati kondisi klien sudah tenang. Tetapi jika klien ditanya-tanya dengan
pertanyaan yang membuat klien tidak nyaman klien langsung marah dengan nada
bicara yang tinggi.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan:
Keluarga mengatakan kurang lebih pada tahun 2003 klien sudah menunjukkan
gejala marah-marah tanpa sebab dan sering berteriak-teriak. Keluarga mengira
bahwa klien kemasukan jin sehingga keluarga membawa klien ke kyai untuk
dirukyah. Setelah itu klien kembali normal.
Sekitar tahun 2014 klien mulai marah-marah tanpa sebab dan berteriak-teriak
lagi. tetangga menganjurkan untuk membawa klien ke rumah sakit. Klien
akhirnya dibawa ke RSSA dan menjalani rawat inap di ruang 23E. Setelah KRS
klien masih rutin control dan teratur minum obat. Dirasa klien sudah sembuh dia
tidak minum obat lagi.
Masalah keperawatan : Ketidakeffektifan Regimen Teraputik
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
Keluarga klien mengatakan 2 bulan ini klien tidak mau minum obat dan obatnya
selalu dibuang. Klien tidak rutin kontrol
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Managemen Kesehatan
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya tidak
Bila ya jelasakan:
keluarga mengatakan pasien tidak memiliki penyakit fisik atau gangguan tumbuh
kembang.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

2
 Tidak pernah terjadi anaiaya ataupun kekerasan hanya ibu klien sering
memarahinya. Keluarga mengatakan kalau ibu klien sering menyakiti hati klien salah
satunya dengan mengatakan kalau klien punya penyakit gangguan jiwa dan
menyuruhnya berobat ke rumah sakit jiwa di Porong.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Saat klien masih tinggal dengan ibunya, klien sering dimarahin dan berkonflik
dengan ibunya. Di mata ibu klien selalu salah.
Klien juga sering bertengkar dan berbeda pendapat dengan suaminya.
Masalah keperawatan : Ketidakeffektifan Koping Keluarga

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:_________

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah cerita jika klien memiliki masalah
dan hanya menyimpannya dibuktikan dengan klien sering melamun.
Masalah Keperawatan: Ketidakeffektifan Koping Individu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Keluarga klien mengatakan bahwa belum pernah ada dalam keluarga yang
mengalami masalah seperti yang dialami klien seperti marah-marah dan berteriak-
teriak.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
a. Penampilan Fisik
Jelaskan :
Pada saat dibawa ke ruang 23 Empati, klien memakai jilbab, pakaian rapi, klien
bau badan, Sejak hari minggu klien belum mandi dan tidak mau bila disuruh
mandi.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri: mandi
b. Penggunaan pakaian
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya

3
 Berdasakrkan hasil observasi pakaian yang dikenakan klien Nampak klien
menggunakan baju seragam yang diberikan oleh ruang 23E. pakaian yang
dikenakan sesuai tapi tidak rapi dengan dalaman yang masih kelihatan.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri: berpakaian

2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan___________________
hipnosa disosiasi: sebutkan_______________________
Kesadaran Kuantitatif :
Skor Glascow Coma Scale: E4 V5 M6 (Compos Mentis)
Kesadaran Kualitatif :
Relasi : klien mampu membangun relasi saat interaksi dengan perawat,
dibuktikan dengan mampu menanggapi pertanyaan yang disampaikan oleh
perawat, klien mengucapkan kata-kata yang ada hubungannya dengan dengan
pertanyaan atau topic pembicaraan
Limitasi : Klien memenuhi limitasi dengan baik, hal ini dibuktikan dengan cara
klien tidak mau berbicara dengan anaknya tetapi jika sama perawat klien mau
bicara.
Penilaian realitas : klien tidak menunjukkan penilaian realitas yang baik, hal ini
dibuktikan dengan pernyataan klien saya dibawa kesini karena tetangga bilang
saya orang gila, suami yang bilang-bilang ke tetangga kalo saya gila. Saya
dipaksa datang ke rumah sakit.
Masalah Keperawatan : Waham : Curiga

3. Disorientasi
waktu tempat orang
- Orientasi waktu: klien dapat menyebutkan perkiraan waktu dan tanggal.
Perawat : bu, sekarang ini sore apa malam ya ?
Klien : ya sore lah mbak (wawancara dilakukan jam 15.30 WIB)
Perawat : Bu sekarang jam berapa ya ?

4
 Klien : jam 3 mungkin mbak
- Orientasi tempat: klien dapat menyebutkan sedang dimana dia sekarang
berada
Perawat : Bu, sekarang ibu berada di mana ya ?
Klien : la ini rumah sakit gitu lo mbak
- Orientasi orang: klien dapat menyebutkan anggota keluarganya
Perawat : bu tadi kesini sama siapa ?
Klien : sama anak saya.
Perawat : bu yang pakai jilbap itu anak keberapa ?
Klien : anak pertama .
Perawat : kalau yang ndak berjilpab ?
Klien : anak kedua.
Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme
reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit
kompulsif lain-2 sebutkan Dalam Batas Normal

Jelaskan: dari observasi selama jamn 13.00-15.30 klien hanya duduk, diam, dan
melamun. Setelah itu klien masuk kamar langsung merebahkan badannya ke kasur
sambil melihat langit-langit, diam, dan melamun dengan raut wajah sedih.
Masalah Keperawatan: Keputusasaan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah
depresif/ sedih

5
 cemas: ringan sedang berat panik
Jelaskan : afek/emosi klien adalah labil karena saat komunikasi jika perawat
bertanya di luar keluarga klien masih bisa menjawab dengan tenang tetapi jika
sudah membahas keluarga atau ada pertanyaan yang berulang maupun
pertanyaan yang membuatnya tidak nyaman klien jadi bernada tinnggi dan marah
sambil memelototi perawat.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan
lain-lain,
Jelaskan : tidak ada halusinasi dibuktikan dengan pernyataan klien yang tidak
mendengar bisikan-bisikan aneh atau melihat hal yang tidak nyata. Klien biasa aja.
Perawat : Ibu di rumah sakit ini pernah mendengar suara-suara aneh gak bu ?
Klien : nggak pernah mbak.
Perawat : Pernah melihat hantu bu ?
Klien : gak pernah mbak.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan..
Jelaskan : klien dapat menjawab pertanyaan perawat nama, alamat, nama suami,
umur dengan benar.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

6
 b. Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolasi sosial rendah diri
preokupasi pesimisme Miskin ide
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan : klien mengatakan yang tidak sebenarnya

Perawat : Bu kenapa bu kok ibu bisa ada disini ?
Klien : gara-gara suami saya yang gila itu mbak, saya nggak gila kenapa saya yang
dibawa kesini ? suami saya yang gila. Suami saya nggak suka sama saya, suami
saya yang bilang-bilang ke tetangga kalau saya gila.
Perawat : begini buk ibuk memang endak gila tetapi ibu ada sedikit masalah di
jiwanya ibuk jadi ibuk harus dirawat. o iya suami ibuk itu sayang sama ibuk buktinya
dia mau menjenguk ibuk
Klien : suami saya itu nggak suka sama saya mbak orange lo gak mau tinggal sama
saya dia pulang ke rumah orang tuane
Perawat : enggak ibuk itu mbaknya (anak kedua klien) kalau suami ibuk ada
dirumah.
Klien : bohong itu anak saya mbak.
Masalah keperawatan : Waham Curiga
c. Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan : klien berpikir non realistic dimana klien berpikir tidak sesuai dengan
kenyataan. dengan pernyataan klien saya mau pulang mbak anak saya yang masih
kecil nggak ada yang ngurus.saya disini gara-gara suami saya yang gila.yang
harusnya disini suami saya, suami saya yang gila.
Masalah keperawatan : Waham Curiga
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya: Konfabulasi

7
 hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan :
- Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak ada masalah dibuktian dengan
klien mengingat tahun berapa dia menikah dengan suami. ibu menikah dengan
suami sudah berapa lama bu ?. nggak tau mbak pokoknya saya menikah
tahun 1992.
- Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak ada masalah dibuktikan dengan
klien mengingat kalau 2 bulan yang lalu klien juga ada di rumah sakit ini. ibu
pertama kali ya dirawat disini ?.gak mbak saya sudah pernah dirawat disini.
- Gangguan daya ingat saat ini : klien mengingat kalau di rumah sakit ini dia
bersama anaknya. tadi ibu datang dengan siapa ? dengan anak saya mbak .
- Amnesia retrograde : tidak ada masalah dibuktikan dengan pernyataan klien
saat dirumah kegiatannya memasak. ibu kalau dirumah kegiatannya ngapain
? ya masak, ya makan ya tidur mbak .
- Amnesia Anterograde : tidak ada masalah dibuktikan dengan klien datang
kesini bersama anaknya. saya disini bersama anak saya.
- Paramnesia (Konfabulasi) : tidak ada masalah dibuktikan dengan pernyataan
klien yang tidak membicarakan ingatan palsu. Semua pernyataan diatas benar.
- Hiperamnesia : tidak ada masalah dibuktikan dengan pernyataan klien yang
masih normal dan sesuai dengan kenyataan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu berhitung dengan baik
Perawat : bu kan ibu suka memasak ya, beli cabe 1ons berapa ya harganya
biasanya ?
Klien : (diam sejenak) lalu 1000 mbak
Perawat : kalau beli 3 ons berarti harganya berapa ya bu ?
Klien : ya 3000 ribu to mbak.
Klien diajak bicara selalu menjawab meskipun kadang diam dulu lama baru
menjawab. Klien tidak mudah beralih dengan benda-benda di sekitarnya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

8
 10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : klien dapat menjawab pilihan yang diberikan klien

Perawat : Bu ibu lebih milih mana makan dulu apa solat dulu ?

Klien : ya kalau saya lapar makan dulu mbak kalau ndak lapar ya solat dulu.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar
Jelaskan : klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit, suaminya yang gila
mengapa saya yang dibawa kesini bukan suami saya yang dibawa kesini. Apa
gunanya disini kalo Cuma numpang tidur. Saya bosan
Masalah keperawatan : Waham : Curiga

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : klien menunjukkan interaksi yang baik (kooperatif) selama proses

wawancara, saat wawancara klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
perawat. Tetapi saat pertanyaannya diulang atau mendapat pertanyaan yang
membuat klien tidak nyaman klien langsung marah dengan bicara nada tinggi dan
memelototi perawat.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

VI. FISIK
1. Keadaan umum :Lemah
2. Tanda vital: TD: 130/90 mmHg N: 120kali/menit S: 36,8 derajat C
P: 20kali/menit
3. Ukur : TB: tidak terkaji BB: tidak terkaji
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan:
5. Pemeriksaan fisik:

9
Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk mesocepal, simetris
Posisi & kontrol Posisi normal, control kepala baik
kepala
Kulit kepala Tertutup jilbap, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Leher
Bentuk Simetris
Trakea/Tiroid Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri sejajar/ simetris
Letak, gerakan, Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif
warna kelopak mata dapat berkedip, kelopak mata normal
Konjungtiva/sklera Tidak anemis
Kornea/Iris Jernih/ coklat tua
Pupil Isokor
Telinga
Kebersihan/Kotoran/ Fungsi telinga normal, keadaan telinga bersih
Bau
Letak pinna Sejajar dengan sudut mata
Kanal Bentuk melebar
Pendengaran Pendengaran normal, mampu merespon suara
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran
Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan
Mulut
Warna/tekstur/lesi Gigi tampak kotor, gigi jongos, bau mulut tidak syedap
bibir
Membran Membrane mukosa lembab, gusi berwarna merah tua
mukosa/gusi
Lidah Lidah berwarna merah
Dada
Ukuran/bentuk/kesim Pergerakan dinding dada simetris
etrisan/gerakan
perkembangan

10
payudara
Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedala RR : 20x/m, kedalaman dan kualitas normal
man/Kualitas/
Karakteristik
Vokal Vremitus Teraba sama kanan dan kiri
Perkusi area paru Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
Intensitas, pola,
kualitas, durasi suara
nafas
Jantung
Inspeksi : ukuran dan Tidak tampak adanya benjolan dan lesi
kesimetrisan dada,
apikal impuls
Palpasi : apikal CRT < 2 detik
impuls, capilarry refill
pada dahi atau ujung
jari tangan/kaki
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, tonus otot kuat, tidak terdapat lesi,
bentuk/ukuran/tonus terdapat bising usus
Anus
Inspeksi kerapatan/ Tidak ada kelainan
kulit anus/ lipatan
bokong
Reflek anus Tidak ada kelainan
Punggung
Inspeksi lengkungan Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak
&kesimetrisan tulang kelainan
belakang
Pergerakan tulang Aktif
belakang
Ekstremitas
Ekstremitas atas Normal kekuatan otot 5 kanan dan kiri

11
 Ekstremitas bawah Normal kekuatan otot 5 kanan dan kiri

Kulit
Warna/Tekstur Cokelat, kulit kering
Suhu/Turgor/Edema 36,8 derajat celcius, tidak ada edema, CRT < 2 detik

Jelaskan : pada saat pengkajian head to toe tidak terdapat yang abnormal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri (tidak dapat dievaluasi)
a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena kalau
tidak suka semuanya nanti akan diambil Tuhan
b. Identitas : klien mengatakan sebagai ibu dari anak-anaknya
c. Peran : klien mengatakan kalau dirumah ya memasak untuk anak-anaknya
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin pulang karena anaknya yang paling kecil
tidak ada temannya dirumah, klien mengatakan ingin pulang ingin menolong ibunya
yang dikeroyok massa
e. Harga diri : klien mengatakan masih bersosialisasi dengan tetangganya
misalnya dengan mengikuti tahlilan di rumah tetangganya
Masalah keperawatan : Waham : Curiga

12
2. Genogram

45

Keterangan

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi

: umur :cutoff/ menghindar

- Silsilah keluarga:
Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah klien sudah meninggal
karena penyakit paru-paru, ibu klien masih hidup. Klien awalnya tinggal
bersama orang tua tetapi setelah punya rumah sendiri klien tidak tinggal
serumah lagi tetapi rumah masih dekat dengan orang tua.

13
 - Pola asuh:
Pola asuh klien saat masih kecil adalah Otoriter. Saat klien masih kecil orang
tua terutama ibu mendidik klien dengan keras. Klien sering dimarahi walau
salah sedikit saja dimata ibu. Klien juga harus manut apa kata ibu. Di mata ibu
klien selalu salah.
- Pola komunikasi:
Komunikasi antar anggota keluarga tidak berjalan dengan baik. Ibu dan klien
sering berkonflik, ibu keras dan judes sering memarahi klien
- Pengambilan keputusan: pengambilan keputusan dipegang oleh ibu
- Stresor dalam keluarga: muncul saat ibu klien mendidiknya dengan keras dan
sering memarahi klien.
Masalah keperawatan: Gangguan Proses Keluarga

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat : dengan anak pertama
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat : kadang ikut tahlilan tetangga
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien berani berkomunikasi
dengan tetangga
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan : keluarga mengatakan persepsi masyarakat mengenai
gangguan jiwa yang dialami klien disebabkan oleh seringnya berkonflik dengan
ibunya, sering berbeda pendapat dengan suaminya serta memiliki perekonomian
yang minim. Tidak ada masyarakat yang mengira kalau klien gangguan jiwa
karena kemasukan jin atau disantet orang.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya : keluarga mengatakan tetangga tidak
mengucilkan, tetangga sudah memaklumi keadaan klien, jika klien keluyuran
tetangga pasti mengantarkannya pulang.
c. Kegiatan ibadah : keluarga mengatakan klien masih mau beribadah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

14
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : beberapa hari terakhir klien sulit tidur
Tidur malam lama : beberapa hari terakhir klien sulit tidur (tidak disebutkan tidur
berapa jam)
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : Tidak ada aktivitas sebelum maupun
setelah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : aktivitas yang dilakukan jaga warung tetapi akhir-akhir ini klien sering
berpergian jauh menggunakan sepeda, kadang juga berjalan. sering
ngluyur, tidak betah berada dirumah.
Masalah keperawatan: Keluyuran

15
IX. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol,Minum Minuman
oplosan, Rokok
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya : sering pergi dari rumah,
keluyuran kemana-mana dengan naik
sepeda maupun beralan
Berteriak-teriak, marah-marah

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individu

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah yang dialami klien adalah berawal konfilk dengan ibu lalu sering berbeda
pendapat dengan suami ditambah perekonomian yang minim sehingga
menyebabkan klien sering marah-marah dan berteriak-teriak kadang malah
menggunakan benda tajam untuk mengancam orang lain. Anak mendukung klien.
Suami juga mendukung dengan baik meski ditolak oleh klien.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Tidak ada masalah dengan lingkungan. Klien masih bersosialisasi dengan tetangga
dan masih mengikuti tahlil di rumah tetangganya.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Tidak ada masalah dengan pendidikan klien. Klien lulusan SMP
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Tidak ada masalah dengan pekerjaan, ketika klien normal dan sedang tidak kambuh
klien tetap menjalani pekerjaannya yaitu buka warung makan.
Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah yang dialami di rumah adalah klien sering marah-marah, teriak-teriak tanpa
sebab ke suami. Klien menganggap suaminya meninggalkannya padahal suami
masih tinggal serumah dengannya dan masih care dengan klien.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien menghadapi perekonomian yang minim, dan sekarang ditambah anak
perempuannya mau menikah dan mau pesta pernikahan yang mewah.

16
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien tidak mau control dan minum obat
Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya

Masalah keperawatan : Kurang Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

a. Diagnosa medik :
Tanggal Diagnosa Medis
4 April 2017 Scizofrenia (F.20)

b. Terapi Medis
Tanggal Jenis obat Dosis Sediaan
4 April 2017 Trifluoperazine 2x5mg 5 mg Tablet/P.O
Trihexypenidyl 2x2mg 5 mg Tablet/P.O

5 April 2017 Trifluoperazine 2x5mg 5 mg Tablet/P.O

- Trihexypenidyl 2x2mg 5 mg Tablet/P.O
-
6 April Trifluoperazine 2x5mg 5 mg Tablet/P.O
- Trihexypenidyl 2x2mg 5 mg Tablet/P.O

7 April Trifluoperazine 2x5mg 5 mg Tablet/P.O

- Trihexypenidyl 2x2mg 5 mg Tablet/P.O

c. Pemeriksaan penunjang:
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal
Pemeriksaan

17
 Tidak ada pemeriksaan penunjang

d. Hasil Konsultasi
Tanggal Masalah Hasil Tindak lanjut

Tidak ada konsultasi

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Waham : Curiga
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi, Berpakaian
4. Ketidakeffektifan Managemen Teraputik
5. Ketidakeffektifan Managemen Kesehatan
6. Ketidakeffektifan Koping Keluarga
7. Ketidakeffektifan Koping Individu
8. Keluyuran

18
ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1 DS: Resiko Perilaku Kekerasan
- Keluarga klien mengatakan klien Berulang
marah-marah, berteriak dan
mengancam menggunakan pisau
- Klien mengatakan marah karena
suaminya tidak menyukainya
- Klien mengatakan suaminya
selingkuh
- Klien mengatakan ingin
membunuh suaminya
- Klien mengatakan agar suaminya
jangan menemuinya

DO:
- Klien tampak menggunakan nada
tinggi
- Jika diberi pertanyaan yang
membuat klien tidak nyaman klien
langsung marah
- Klien memelototi perawat
2 DS: Waham : Curiga
- Klien mengatakan suaminya gila
- Klien mengatakan suaminya yang
memberi tahu tetangga bahwa
klien gila dan membuat klien
dibawa ke rumah sakit
- Klien mengatakan suaminya
selingkuh
- Klien mengatakan suaminya tidak
suka padanya
DO:
- Setiap membahas suaminya klien
menjadi marah, berapi-api dan

19
 bicara dengan nada tinggi

3 DS: Defisit Perawatan Diri : Mandi

- Keluarga klien mengatakan sejak hari
minggu klien tidak mandi
- Klien mengatakan malas mandi
- Klien mengatakan ngapain harus mandi
Do :
- Klien terlihat dekil
- Klien terlihat kusam
- Klien bau badan
4 DS: Ketidakefektifan Managemen
- Keluarga mengatakan pada tahun 2003 Teraputik
saat klien ada keluhan marah-marah dan
teriak-teriak klien dibawa ke kyai untuk
dirukyah
- Keluarga klien mengatakan tahun 2014
rawat inap di ruang 23E dan setelah pulang
klien rajin control dan minum obat sesaat
tetapi ketika klien sudah merasa sehat dan
normal obat tidak diminum

DO:
- Klien tidak control dan minum obat

5 DS: Ketidakefektifan Managemen

- Keluarga mengatakan sejak setelah rawat Kesehatan
inap yang kedua klien tidak mau control
dan minum obat
- Keluarga mengatakan jika klien dikasih
obat untuk diminum klien selalu
membuangnya
- Keluarga mengatakan jika klien dipaksa
minum obat klien menjadi marah dan
berteriak-teriak
DO:

20
 - klien membuang obatnya
- klien tidak mau minum obat

6 DS: Ketidakeffektifan Koping

- Keluarga mengatakan saat klien masih Keluarga
tinggal dengan ibunya, klien sering
dimarahin dan berkonflik dengan ibunya. Di
mata ibu klien selalu salah.
- Klien juga sering bertengkar dan berbeda
pendapat dengan suaminya.

DO:
- Pola asuh: otoriter
- Pola komunikasi : tidak efektif
7 DS: Ketidakefektifan Koping
- Keluarga klien mengatakan klien tidak Individu
pernah cerita jika klien memiliki masalah
dan uneg-uneg. Klien hanya
menyimpannya dibuktikan dengan klien
sering melamun dan terlihat memikirkan
sesuatu
- sering pergi dari rumah, keluyuran
kemana-mana dengan naik sepeda
maupun berjalan, Berteriak-teriak, marah-
marah
-
DO:
- Tipe kepribadian klien : introvet
8. DS: Keluyuran
- Keluarga mengatakan klien sering pergi
dari rumah, keluyuran berpindah-pindah
tempat dengan naik sepeda maupun
berjalan, tidak betah dirumah
- Do: -

21
 Defisit Perawatan Diri :
Mandi
Keluyuran

XII. POHON MASALAH Klien tidak mandi 3 hari, Klien sering keluyuran keluar
terlihat dekil, kusam, dan dari rumah, berpindah
bau badan tempat, tdk betah dirumah
Tidak patuh obat dan
pengobatan Marah-marah, teriak-teriak,
mengancam dengan pisau Effect

Ketidakefektifan manajemen kesehatan Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Proses Pikir Core Problem

Kerusakan neuro transmiter

Stimulus eksternal menurun

Stimulus internal meningkat

Ketidakefektifan Koping Individu Etiologi /Causa

Faktor Predisposisi : Faktor Presipitasi :

Sering dimarah- marahi ibu Anak kedua mau menikah dan dari
klien pihak calon suami anak
Sering berselisih paham dan menginginkan pesta pernikahan
berkonflik dengan ibu klien yang mewah
Perekonomian kurang Klien tidak rutin control
Sering berbeda pendapat Klien tidak mau minum obat
dengan suami perekonomian
Curiga bahwa suami tidak Lingkungan beresiko
menyukai dan ingin Konsumsi alcohol dan minuman
meninggalkannya oplosan berlebih (Komik 10 saset di
Curiga bahwa suaminya campur dengan air)
selingkuh

22
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

STRATEGI PELAKSANAAN WAHAM : CURIGA

PASIEN KELUARGA
SP1 SP1
1. Membina hubungan saling 1. Membina hubungan saling
percaya dengan pasien (BHSP) percaya dengan keluarga
2. Identifikasi tanda dan gejala (BHSP)
waham 2. Diskusikan masalah yang
3. Bantu orientasi realitas: panggil dirasakan dalam merawat
nama, orientasi waktu, orang dan pasien.
tempat/lingkungan. 3. Jelaskan pengertian, tanda dan
4. Diskusikan kebutuhan pasien gejala, dan proses terjadinya
yang tidak terpenuhi. waham
5. Bantu pasien memenuhi 4. Jelaskan cara merawat: tidak
kebutuhannya yang realistis. disangkal, tidak diikuti/diterima
6. Masukkan pada jadual kegiatan (netral).
untuk pemenuhan kebutuhan.. 5. Latih cara mengetahui
kebutuhan pasien dan
mengetahui kemampuan pasien.
6. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi
pujian.

SP2 SP2
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
kebutuhan pasien dan berikan dalam membimbing pasien
pujian. memenuhi kebutuhannya. Beri
2. Diskusikan kemampuan yang pujian.
dimiliki. 2. Latih cara memenuhi kebutuhan
3. Latih kemampuan yang dipilih pasien.
dan berikan pujian. 3. Latih cara melatih kemampuan
4. Masukkan pada jadual yang dimiliki pasien.
pemenuhan kebutuhan dan 4. Anjurkan membantu pasien

23
 kegiatan yang telah dilatih. sesuai jadual dan memberi
pujian.
SP3 SP3
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
kebutuhan pasien, kegiatan yang dalam membimbing memenuhi
dilakukan pasien dan berikan kebutuhan pasien dan
pujian. membimbing pasien
2. Jelaskan tentang obat yang melaksanakan kegiatan yang
diminum (6 benar: jenis, guna, telah dilatih. Beri pujian.
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas 2. Jelaskan obat yang diminum
minum obat) oleh pasien dan
3. Masukkan pada jadual caramembimbingnya.
pemenuhan kebutuhan, kegiatan 3. Anjurkan membantu pasien
yang telah dilatih dan obat. sesuai jadual dan memberi
pujian.
SP4 SP4
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
kebutuhan pasien, kegiatan yang dalam membimbing memenuhi
telah dilatih dan minum obat, kebutuhan pasien, membimbing
Berikan pujian. pasien melaksanakan kegiatan
2. Diskusikan kebutuhan lain dan yang telah dilatih dan minum
cara memenuhinya. obat. Beri pujian.
3. Diskusikan kemampuan yang 2. Jelaskan follow up ke PKM,
dimiliki dan memilih yang akan tanda kambuh dan rujukan.
dilatih.Kemudian latih. 3. Anjurkan membantu pasien
4. Masukkan pada jadual sesuai jadual dan memberi
pemenuhan kebutuhan, kegiatan pujian.
yang telah dilatih dan obat.
SP5 SP5
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
kebutuhan pasien, kegiatan yang dalam membimbing memenuhi
dilatih dan minum obat, Berikan pujian. kebutuhan pasien, membimbing
2. Nilai kemampuan yang telah mandiri. pasien melaksanakan kegiatan
3. Nilai apakah waham terkontrol. yang telah dilatih dan minum
obat. Beri pujian.
2. Nilai kemampuan keluarga

24
 merawat pasien.
3. Nilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol ke PKM.

25
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

STARATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 1 PASIEN

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien tampak tenang,diam
2. Dianosa keperawatan:
Perubahan isi pikir: waham curiga
3. Tujuan khusus:
a. Untuk membentuk orientasi realita klien
b. Untuk membantu klien memnuhi kebutuhannya
4. Tindakan keperawatan:
a. Membentuk orientasi realita
b. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
c. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
d. Menganjurkan pasien mebapakukkan dalam jadwal kegiatan

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam terapeutik:
Assalamualaikum, perkenalkan nama saya Dewi Yulia Rahmayanti, bisa dipanggil
Dewi. Saya perawat yang akan mengunjungi ibu selama 4 hari ke depan. Nama
ibu siapa ? senangnya dipanggil apa?
2. Evaluasi/validasi:
Gimana kabarnya ibu hari ini? Apa yang sedang bapak pikirkan ?
3. Kontrak: topik, waktu, dan tempat
Bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang ibu rasakan sekarang?
Berapa lama ibu mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?
Dimana enaknya kita berbincang-bincang, ibu? Gimana kalau di luar dekat taman
?
KERJA: langkah-langkah tindakan keperawatan
Saya mengerti ibu merasa marah dengan bapak, tapi bapak itu sebenarnya baik
bu..bapak sayang sama ibu.
Buktinya bapak mau menjenguk ibu kan ?

26
Memangnya ibu kenapa marah dengan bapak ?
Mungkin ibu punya masalah dengan bapak ya ?
Mungkin ibu bisa ceritakan saya ?
Atau mungkin ada kebutuhan ibu yang ingin ibu penuhi tapi belum terpenuhi
sampai sekarang. Ayo coba ibu ceritakan kepada saya !
O... bagus ibu kalau ibu sudah punya keinginan, nanti tinggal berusa
memenuhinya dan memasukkn ke dalam jadwal sehari-hari ibu sendiri
Coba kita tuliskan rencana dan jadwal tersebut ya ibu
Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya ibu punya kegiatan.

TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subjektif: Bagaimana perasaan ibu setelah berbincang-bincang dengan saya?
Objektif: Apa saja tadi yang telah kita bicarakan tadi ? Bagus
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan):
Bagaimana kalau jadwal ini ibu coba lakukan, setuju ibu?
3. Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat):
Bagaimana kalau saya datang kembali hari rabu ?
Kita bercakap-cakap tentang kemampuan yang pernah ibu miliki? Mau di mana
kita bercakap-cakap? Bagaimana kalau di sini lagi?

27
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

STARATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 1 KELUARGA

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi keluarga:
Keluarga sedang duduk mengawasi pasien, terlihat ramah dan terbuka, mau
mengawali pembicaraan, aktif bertanya, tampak tenang
2. Diagnosa keperawatan:
Perubahan isi pikir: waham curiga
3. Tujuan khusus:
- Bina hubungan saling percaya
- mengetahui masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
- menjelaskan mengenai waham curiga
- menjelaskan cara merawat pasien dengan waham curiga
- melatih cara mengetahui kebutuhan pasien dan mengetahui kemampuan pasien
4. Tindakan keperawatan:
BHSP dengan keluarga klie
- Memperkenalkan diri
- Menanyakan nama lengkap, asal,hobi klien pada keluarga
- Membuat kontrak yang jelas (Topik,alasan, waktu dan tempat)
Menciptakan rasa aman dan nyaman
- Menjelaskan pada keluarga klien alasan bertempat di ruang emergency
- Menjauhkan klien dari benda yang dapat membahayakan
Memastikan klien mendapatkan terapi
- Menjelaskan 6 benar obat
- Menjelaskan manfaat dan efek samping obat
- Menjelaskan kerugian bila tidak minum obat
Terpenuhinya kebutuhanADL
- Identifikasi kebutuhan dasar yang belum terpenuhi
- Membantu memenuhi kebutuhan dasar klien seperti (Makan, Minum, BAB,
Personal Hygiene)

28
 Melibatkan peran serta keluarga
- Menjelaskan agar keluarga tetap berada disamping tempat tidur
- Memantau kondisi agar klien tidak keluar rumah sakit

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
Selamat pagi mbak
2. Evaluasi / Validasi:
Gimana kabarnya hari ini? Gimana tidurnya semalam?
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
Topik : Kita hari ini akan kenalan ya mbak dan kita juga akan mendiskusikan
kebutuhan Ibu M yang tidak terpenuhi selama di rumah sakit.
Tempat: Biar lebih nyaman dan enak ngobrolnya, kita di sini saja gimana mbak?
Waktu : Kita nanti ngobrol 10 menit aja? bagaimana setuju?
FASE KERJA:
Mbak namanya siapa? Perkenalkan, nama saya Dewi Yulia Rahmayanti, bisa
panggil nama saya Dewi. Saya yang akan merawat Ibu A selama 4 hari ke depan.
Bagaimana selama merawat di rumah sakit apa ada kendala mbak? sekarang ibu
dirawat di sini karena adanya gangguan pada jiwanya. Lebih tepatnya terjadi
gangguan pada perubahan isi pikirnya namanya waham. jadi waham adalah
keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan. Ibu mbak itu waham curiga,
jadi ibu mbak selalu curiga kepada bapak padahal bapak tidak melakukan apa-apa.
Jadi, mohon untuk sabar ya mbak mohon dibenarkan. Selama di rumah sakit ini, kira-
kira kebutuhan harian ibu akan makan, minum, mandi, BAK/BAB, berpakaian,
istirahat, tidur, ibadah apakah sudah terpenuhi? Tolong diperhatikan ya mbak untuk
kebutuhan tadi, dan di rumah ibu suka ngapain? oiya untuk sementara ini hindarkan
benda-benda yang berbahya yang ada disekitar ibu M, Kemudian yang penting juga
di damping waktu minum obat ya mbak, sama di bantu smenjelaskan penting nya
minum obat.

29
FASE TERMINASI:
1. Subyektif:
Gimana perasaan mbak, setelah kita kenalan dan mendiskusikan tentang waham
curiga, dan kebutuhan yg tidak terpenuhi selama di rumah sakit?
Obyektif:
Coba mbak sekarang menyebutkan kebutuhan yang belum terpenuhi dan jadwal
kegiatan yang sudah kita buat, mbak masih ingat?
2. Tindak lanjut keluarga
Mbak, nanti kalau ketemu saya atau teman-teman, saling sapa ya, dan mbak bisa
panggil nama saya, saya juga akan panggil nama mbak. saya harap dengan diskusi
kita hari ini kebutuhan ibu selama di rumah sakit dapat terpenuhi. Setelah kita
berdiskusi tadi apakah mbak sudah mengerti atau masih bingung? saya harap mbak
bisa menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
Topik : Besok kita ngobrol lagi ya, tentang cara merawat pasien dengan waham
curiga
Waktu : Besok kita ngobrolnya sekitar 5-10 menit sekitar jam 11.00 ?
Tempat: Tempatnya disini lagi atau mau pindah ke halaman?

30
 JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien : Ny.M DX Medis : Skizofrenia

No CM : 11082953 Ruangan : R.23 E

Tanggal & IMPLEMENTASI

No EVALUASI
Jam KEPERAWATAN
1 4 April 2017 SP 1 Pasien : Gangguan S:
15.30 Proses Pikir - Klien mengatakan nama lengkapnya
1. Membina hubungan murtiningsih
saling percaya dengan - Klien mengatakan rumah saya
pasien (BHSP) Kendalpayak
2. Identifikasi tanda dan - Klien mengatakan saya dibawa
gejala waham kesini karena tetangga bilang saya
3. Bantu orientasi realitas: orang gila, suami yang bilang-bilang
panggil nama, orientasi ke tetangga kalo saya gila. Saya
waktu, orang dan dipaksa datang ke rumah sakit.
tempat/lingkungan. - Klien mengatakan suami saya
4. Diskusikan kebutuhan pulang ke rumah orang tuanya.
pasien yang tidak - Klien mengatakan kapan saya bisa
terpenuhi. pulang mbak ?
5. Bantu pasien - Klien mengatakan anak saya di
memenuhi rumah sama siapa kalo saya nggak
kebutuhannya yang pulang.
realistis. - Klien mengatakan saya nggak bisa
6. Masukkan pada jadual tidur mbak beberapa hari ini ?
kegiatan untuk
pemenuhan kebutuhan S:
- Klien belum bisa membentuk orientasi
realita dengan benar
- Klien belum bisa memenuhi
kebutuhan mandi dan berpakaian

31
O:
- Kontak mata (+)
- Keadaan umum pasien tampak
tenang dan melamun
- Kesadaran
Kualitatif : berubah
Kuantitatif: kompos mentis
- Arus pikir: Koheren
- Isi pikir: waham curiga
- Bentuk pikir: non-realistik

A:
Kognitif:
- Pasien mampu menyebutkan
namanya dengan lengkap
- Pasien mampu menceritakan kenapa
dibawa ke RS
- Pasien mempu menyebutkan
tempatnya saat ini
- Pasien tidak mampu menyebutkan
apa kebutuhan yang belum terpenuhi
Afek
- Pasien kurang menunjukan minat dan
perhatian kepada perawat selama
berinteraksi
- Pasien mampu menjawab pertanyaan
perawat dengan benar
Psikomotor
- Pasien mampu makan, minum, BAB,
BAK dengan bantuan
- Pasien melamun
- Pasien telentang

P:
Untuk perawat:
- Mengevaluasi intervensi SP 1

32
Untuk Klien:
- Menganjurkan klien untuk bisa
mengorientasi realita (tempat, orang,
dan waktu)
- menganjurkan klien untuk bisa
memenuhi kebutuhan yang belum
terpenuhi
- menganjurkan klien membuat jadwal
pemenuhan kebutuhan yang realistik

33
 JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien : Ny.M DX Medis : Skizofrenia

No CM : 10279548 Ruangan : R.23 E

Tanggal & IMPLEMENTASI

No EVALUASI
Jam KEPERAWATAN
2 5 April 2017 SP 1 Pasien Gangguan S:
10.00 proses pikir - Klien mengatakan nama lengkapnya
1. Membina hubungan namanya saya murtiningsih
saling percaya dengan - Klien mengatakan rumah saya di
pasien (BHSP) Kendalpayak
2. Identifikasi tanda dan - Klien mengatakan ya ini di rssa
gejala waham mbak
3. Bantu orientasi realitas: - Klien mengatakan nama mbak,
panggil nama, orientasi Dewi kan ?
waktu, orang dan - Klien mengatakan iya mbak ga apa
tempat/lingkungan. apa kalau mau ngobrol
4. Diskusikan kebutuhan - Klien mengatakan suami saya
pasien yang tidak pulang ke rumah orang tuanya
terpenuhi. mbak.
5. Bantu pasien - Klien mengatakan suami saya tidak
memenuhi suka dengan saya mbak.
kebutuhannya yang - Klien mengatakan saya ingin pulang
realistis.
mbak, anak saya gak ada yang
6. Masukkan pada jadual ngurus.
kegiatan untuk
- Klien mengatakan saya tadi pagi
pemenuhan kebutuhan
sudah mandi mbak.
- Klien mengatakan saya kalau
dirumah suka masak mbak.
- Klien mengatakan saya disini suka
membaca buku mbak.

34
O:
- Keadaan umum tenang
- Kesadaran komposmentis
- Kontak mata (+)
- Suara klien terdengar normal
dan tidak menggunakan
nada tinggi
A:
Kognitif:
- Klien mamapu menyebutkan
nama dengan benar
- Klien mampu mengingat
nama perawat
- Klien sudah bisa mandi
- Klien sudah bisa
menyebutkan kebutuhannya
yang realistis selama
dirumah sakit yaitu
membaca buku
Afek:
- Pasien merespon dengan
baik setiap pertanyaan
- Pasien tidak menggunakan
nada tinggi
Psikomotor
- Klien dapat berjabat tangan
dengan perawat
- Klien terlihat berjalan dan
berpindah-pindah tempat
duduk
- Klien terlihat duduk dikursi
dan bersandar ke meja
didepannya
- Klien memilih keluar kamar
dan duduk didepan kamar

35
 untuk menghilangkan rasa
bosannya dikamar sejak
kemarin
P:
Untuk perawat:
- Melanjutkan SP 2 waham
Untuk Klien:
- Menganjurkan klien untuk bisa
mengorientasi realita (tempat, orang,
dan waktu)
- menganjurkan klien untuk bisa
memenuhi kebutuhan yang belum
terpenuhi
- menganjurkan klien membuat jadwal
pemenuhan kebutuhan yang realistik

36
 JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama Klien : Ny.M
No CM : 10279548
Tanggal & IMPLEMENTASI
No
Jam KEPERAWATAN
3. 6 April 2017 SP 1 Keluarga Gangguan S:
15.00 proses pikir
1.Membina hubungan
saling percaya dengan
keluarga (BHSP)
2. Diskusikan masalah
yang dirasakan dalam
merawat pasien.
3. Jelaskan pengertian,
tanda dan gejala, dan
proses terjadinya
waham
4. Jelaskan cara merawat:
tidak disangkal, tidak
diikuti/diterima (netral).
5. Latih cara mengetahui
kebutuhan pasien dan
mengetahui
kemampuan pasien.
6. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual
dan memberi pujian.
DX Medis : Skizofrenia
Ruangan : R.23 E
EVALUASI
- Keluarga klien mengatakan nama
saya Nn.S mbak
- Keluarga klien mengatakan rumah
saya Kendalpayak
- Keluarga klien mengatakan ibu
mencurigai bapak kalau selingkuh
dan membawa wanita kerumah
padahal enggak mbak
- Keluarga klien mengatakan ibu
mencurigai kalau adik ada yang
membuntuti dan ingin menyakitinya
padahal enggak adek lo dirumah trus
lagi UAN ini mbak.
- Keluarga klien mengatakan ibu ingin
pulang karena ingin menyelamatkan
nenek yang dikeroyok orang katanya
mbak padahal ibu nggak apa-apa
dirumah kan udah ada pakdhe yang
jagain
- Keluarga mengatakan ibu lebih
percaya sama kakak saya mbak
ketimbang sama saya
37
O:
- Keluarga klien kooperatif
- Keluarga klien ramah
- Keluarga klien antusias
untuk berbicara dengan
perawat
A:
Kognitif:
- Keluarga klien mengatakan
sudah memberitahu ibu
bahwa yang dipikirkan itu
tidak benar
Afek:
- Keluarga bisa mengerti
semua kata-kata perawat
Psikomotor
- Keluarga klien mengerti apa
yang diberitahu perawat
P:
Untuk perawat:
- Melanjutkan SP2 keluarga waham
Untuk Keluarga:
- Menganjurkan keluarga untuk bisa
membantu klien dalam mengorientasi
realita (tempat, orang, dan waktu)
- menganjurkan keluarga untuk
membanantu klien untuk bisa
memenuhi kebutuhan yang belum
terpenuhi
- menganjurkan keluarga klien
membuat jadwal pemenuhan
kebutuhan yang realistik

38
 JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien : Ny.M DX Medis : Skizofrenia

No CM : 10279548 Ruangan : R.23 E

Tanggal & IMPLEMENTASI

No EVALUASI
Jam KEPERAWATAN
4 7 April 2017 SP 2 Pasien Gangguan S:
10.00 - Klien mengatakan nama lengkapnya
proses pikir
namanya saya murtiningsih
1.Evaluasi kegiatan
- Klien mengatakan rumah saya di
pemenuhan kebutuhan Kendalpayak

pasien dan berikan - Klien mengatakan ya ini di rssa

mbak
pujian.
- Klien mengatakan nama mbak,
2.Diskusikan kemampuan Dewi kan ?

yang dimiliki. - Klien mengatakan kabar saya lebih

baik dari hari kemarin mbak.
3.Latih kemampuan yang
- Klien mengatakan iya mbak ga apa
dipilih dan berikan pujian. apa kalau mau ngobrol
4.Masukkan pada jadual - Klien mengatakan suami saya
pulang ke rumah orang tuanya
pemenuhan kebutuhan
mbak.
dan kegiatan yang telah - Klien mengatakan suami saya tidak
dilatih. suka dengan saya mbak.
- Klien mengatakan saya ingin pulang
mbak, anak saya gak ada yang
ngurus.
- Klien mengatakan ya gimana ya
mbak saya susah menghilangkan
perasaan ini.
- Klien mengatakan saya tadi pagi

39
 sudah mandi mbak.
- Klien mengatakan saya kalau
dirumah suka masak mbak.
- Klien mengatakan saya disini suka
membaca buku mbak.
- Klien mengatakan saya disini suka
menyanyi mbak (klien lalu menyanyi :
merana kini aku merana kekasih
tercinta entah kemana.

O:
- Keadaan umum tenang
- Kesadaran komposmentis
- Kontak mata (+)
- Suara klien terdengar normal
dan tidak menggunakan
nada tinggi
- Suara klien lumayan merdu
A:
Kognitif:
- Klien mamapu menyebutkan
nama dengan benar
- Klien mampu mengingat
nama perawat
- Klien sudah bisa mandi
- Klien sudah bisa
menyebutkan kebutuhannya
yang realistis selama
dirumah sakit yaitu
membaca buku dan
menyanyi
Afek:
- Pasien merespon dengan
baik setiap pertanyaan
- Pasien tidak menggunakan
nada tinggi lagi

40
 - Pasien berani bernyanyi di
depan perawat
Psikomotor
- Klien dapat berjabat tangan
dengan perawat
- Klien terlihat berjalan dan
berpindah-pindah tempat
duduk
- Klien terlihat duduk dikursi
dan bersandar ke meja
didepannya
- Klien memilih keluar kamar
dan duduk didepan kamar
untuk menghilangkan rasa
bosannya dikamar sejak
kemarin
P:
Untuk perawat:
- Melanjutkan SP 3 waham
Untuk Klien:
- Menganjurkan klien untuk bisa
mengorientasi realita (tempat, orang,
dan waktu)
- menganjurkan klien untuk bisa
memenuhi kebutuhan yang belum
terpenuhi
- menganjurkan klien membuat jadwal
pemenuhan kebutuhan yang realistik

41
 JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien : Ny.M DX Medis : Skizofrenia

No CM : 10279548 Ruangan : R.23 E

Tanggal & IMPLEMENTASI

No EVALUASI
Jam KEPERAWATAN
5. 7 April 2017 SP 2 Keluarga Gangguan S:
10.30 proses pikir - Keluarga klien mengatakan nama
1. Evaluasi kegiatan saya Nn.S mbak
keluarga dalam - Keluarga klien mengatakan rumah
membimbing pasien saya Kendalpayak
memenuhi - Keluarga klien mengatakan ibu
kebutuhannya. Beri mencurigai bapak kalau selingkuh
pujian. dan membawa wanita kerumah
2. Latih cara memenuhi padahal enggak mbak
kebutuhan pasien. - Keluarga klien mengatakan ibu
3. Latih cara melatih mencurigai kalau adik ada yang
kemampuan yang dimiliki membuntuti dan ingin menyakitinya
pasien. padahal enggak adek lo dirumah trus
4. Anjurkan membantu lagi UAN ini mbak.
pasien sesuai jadual dan - Keluarga klien mengatakan ibu ingin
memberi pujian. pulang karena ingin menyelamatkan
nenek yang dikeroyok orang katanya
mbak padahal ibu nggak apa-apa
dirumah kan udah ada pakdhe yang
jagain
- Keluarga mengatakan ibu lebih
percaya sama kakak saya mbak
ketimbang sama saya
- Keluarga mengatakan Ibu susah
sekali dibilangi mbak

42
- Keluarga mengatakan tapi saya
nggak pernah nyerah kok buat ibu
sadar .
- Keluarga mengatakan iya mbak ibu
sudah mau mandi sendiri sekarang.
- Keluarga mengatakan iya mbak ibu
klo disini suka menyanyi,sudah saya
suruh untuk memasukkan di jadwal
kegiatan.
- Keluarga mengatakan ibu juga
kadang membaca buku kalo pas
mood baca buku.
- Keluarga mengatakan iya mbak
sudah saya suruh untuk
memasukkan di jadwal kegiatan
kedua yang bermanfaat setelah
menyanyi.

O:
- Keluarga klien kooperatif
- Keluarga klien ramah
- Keluarga klien antusias
untuk berbicara dengan
perawat
A:
Kognitif:
- Keluarga klien mengatakan
sudah memberitahu ibu
bahwa yang dipikirkan itu
tidak benar
- Keluarga klien mengatakan
sudah membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan klien
yang belum terpenuhi
- Keluarga klien mengatakan
sudah membantu klien

43
 dalam membuat jadwal
kegiatan yang realistis dan
bermanfaat.
Afek:
- Keluarga bisa mengerti
semua kata-kata perawat
Psikomotor
- Keluarga klien mengerti apa
yang diberitahu perawat
P:
Untuk perawat:
- Mengulangi SP 1, 2 Waham
- Melanjutkan SP 3 keluarga waham
Untuk Klien:
- Menganjurkan keluarga untuk bisa
membantu klien dalam mengorientasi
realita (tempat, orang, dan waktu)
- menganjurkan keluarga untuk
membanantu klien untuk bisa
memenuhi kebutuhan yang belum
terpenuhi
- menganjurkan keluarga klien
membuat jadwal pemenuhan
kebutuhan yang realistik

44
 ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien : Ny. M

Status interaksi perawat-klien : Implementasi SP 1 (Klien) Gangguan Proses Pikir
Lingkungan : Di dalam ruangan pasien, posisi perawat dekat dengan bed pasien
Deskripsi klien : Klien duduk di tempat tidur, melamun, kontak mata kurang, klien terlihat dekil karena blm mandi, pakaian tidak rapi
Tujuan (berorientasi pada klien) : Klien mampu menceritakan perasaannya
Nama Mahasiswa : Dewi Yulia Rahmayanti
Tanggal : 4 April 2017
Jam : 15.30 WIB
Tempat : Di ruang 23 Empati

KOMUNIKASI NON ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT

KOMUNIKASI VERBAL RASIONAL
VERBAL PADA PERAWAT PADA KLIEN
P : Selamat siang Bu. P : Menghampiri klien Perawat memulai percakapan Klien tampak melamun Dengan mengucapkan salam,
Perkenalkan nama saya Dewi K : klien melamun dengan sikap terbuka sikap ramah dan lembut
. Ibu namanya siapa? merupakan awal terjadinya
hubungan saling percaya
klien dengan perawat. Sesuai
dengan teori bahwa
keberhasilan membina
hubungan saling percaya
sangat dipengaruhi oleh
komunikasi verbal dan non
verbal yang disampaikan
oleh perawat

1
K : Siang mbak. Nama saya K : klien duduk di tempat Perawat tetap menjaga posisi Klien berespon positif dengan Perawat mempertahankan
M tidur dengan melamun tubuh dengan terapeutik salam yang disampaikan oleh sikap terbuka, berdiri
P : mempertahankan sikap perawat disamping klien, dan ayah
terbuka, berdiri klien, memandang dan
disamping tempat tidur mendengarkan dengan
klien, memandang, penuh perhatian ketika
dengan sentuhan berinteraksi dengan klien.
terapeutik dan Sesuai dengan teori hal ini
mendengarkan dengan merupakan sikap-sikap yang
penuh perhatian harus dilakukan dalam
melakukan hubungan
terapeutik sehingga klien
dapat berespoin positif
terhadap interaksi yang
dilakukan.
P : Bagaimana kabarnya hari P : Suara jelas, tetap Perawat mencoba membuka Klien tampak melamun Perawat menunjukkan
ini Bu ? tersenyum, diri dan tetap berkomunikasi hubungan yang terbuka
mempertahankan sikap kepada klien, sambil dengan klien. Hal ini sesuai
terbuka, memandang menatap wajah klien dengan teori komunikasi
klien dengan bersahabat yaitu teknik komunikasi
K : (wajah tampak datar) terapeutik dimana bahwa
untuk mendapatkan data
diperlukan pertanyaan dan
sikap terbuka dari perawat
dalam memahami kebutuhan
klien saat ini
K : ya kayak gini mbak P : menganggukkan kepala, Perawat mempertahankan Klien tampak acuh Perawat menggunakan teknik
memandang wajah klien sikap terbuka menerima klien komunikasi terbuka. Hal ini
dan mencoba menarik apa adanya dan sesuai dengan teori bahwa
perhatian klien menunjukkan perhatian sikap terapeutik yaitu
K : kontak mata kurang, terhadap kebutuhan klien keterbukaan, jujur, keiklasan
klien tampak acuh dan penggunaan teknik

2
 terapeutik akan
mempengaruhi keberhasilan
interaksi

P : Bu bagaimana kalau hari P : memandang klien Perawat mempertahankan Klien setuju dengan ajakan Perawat menggunakan teknik
ini kita berbincang- dengan bersahabat dan sikap terbuka menerima klien perawat komunikasi terbuka. Hal ini
bincang tentang mencoba menarik apa adanya dan sesuai dengan teori bahwa
perasaan yang sedang perhatian klien menunjukkan perhatian sikap terapeutik yaitu
ibu rasakan? Bagaimana K : kontak mata kurang, terhadap kebutuhan klien keterbukaan, jujur, keiklasan
kalau 20 menit di klien tampak acuh dan penggunaan teknik
ruangan ini bu? Apakah terapeutik akan
ibu bersedia? mempengaruhi keberhasilan
interaksi
K : Bersedia mbak K : mengangguk dan Perawat mempertahankan Klien setuju dengan ajakan Perawat menggunakan teknik
bersedia berbincang- sikap terbuka menerima klien perawat komunikasi terbuka. Hal ini
bincang apa adanya dan sesuai dengan teori bahwa
P : Mempertahankan sikap menunjukkan perhatian sikap terapeutik yaitu
terbuka terhadap kebutuhan klien keterbukaan, jujur, keiklasan
dan penggunaan teknik
terapeutik akan
mempengaruhi keberhasilan
interaksi

P : Bagaimana ibu kok P : menanyakan dengan
sampai dibawa kesini? kata-kata yang jelas,
dan keadaan klien saat
itu
K : melamun, kontak mata
kurang
Perawat menanyakan klien Klien tampak kurang Fokusing merupakan salah
alasan dibawa ke RSSA memperhatikan fokus satu teknik komunikasi
bahasan dalam interaksi terapeutik. Sesuai degan
konsep komunikasi
terapeutik bahawa fokusing
sangat diperlukan dalam
rangka memfokuskan topik
yang akan dibahas dalam
suatu pembicaraan

3
K : saya dibawa kesini K : menjawab pertanyaan Perawat mempertahankan Perhatian klien dalam Jawaban yang disampaikan
karena tetangga bilang yang diberikan oleh sikap terbuka berinteraksi dengan perawat menunjukkan bahwa klien
saya orang gila, suami perawat masih terkontrol kooperatif terhadap
yang bilang-bilang ke P : Menganggukkan kepala, pertanyaan perawat
tetangga kalo saya gila. mendengarkan klien,
Saya dipaksa datang ke tetap mempertahankan
rumah sakit. sikap terbuka

P: Kenapa ibu bisa P : tersenyum, memandang Perawat mencoba Perhatian klien dalam Perawat memfokuskan topik
berpikiran seperti itu klien berinteraksi pada klien berinteraksi dengan perawat bahasan interaksi. Hal ini
K : melamun dengan teknik komunikasi kurang sesuai dengan teori bahwa
terbuka interaksi yang efektif harus
memenuhi teknik
komunikasi, salah satunya
adalah focusing
K : ya saya benci sama K : Memandang perawat Mempertahankan sikap Klien menyebutkan faktor Perawat menggali faktor
suami saya mbak tapi dengan ekspresi empati presipitasi rasa marah yang presipitasi yang dialami oleh
datar dialami klien. Menurut konsep bahwa
P : Memperhatikan klien, pertanyaan terbuka akan
tetap bersikap terbuka menghasilkan data kualitatif
tentang faktor pencetus
P : saya mengerti ibu merasa P : Sikap badan terbuka, Mempertahankan sikap Perhatian klien dalam Untuk melatih kemampuan
marah dg bapak, tp badan condong empati berinteraksi dengan perawat klien dimulai dengan
sbnrnya bapak itu baik kedepan, memandang kurang memberikan pengetahuan
bu buktinya bapak mau klien, berbicara dengan secara kognitif. Kemempuan
menjenguk ibu kan ? persuasif kognitif akan menjadi dasar
K : melamun dalam melakukan
kemampuan psikomotor.
K : nggak tetap saja saya K : Memalingkan perhatian, Mempertahankan sikap Klien menceritakan Untuk melatih kemampuan
benci suami saya mbak, melamun empati masalahnya klien dimulai dengan
suami saya juga benci P : Ekpresi wajah senang, memberikan pengetahuan
sama saya buktinya dia memperhatikan klien, secara kognitif. Kemempuan

4
 bilang kalau saya gila tetap bersikap terbuka kognitif akan menjadi dasar
dalam melakukan
kemampuan psikomotor.
P : saya mengerti ibu merasa P : tersenyum, memandang Perawat mengevaluasi Klien menceitakan Untuk melatih kemampuan
marah dg bapak, tp klien dengan senang, perkembangan klien masalahnya klien dimulai dengan
sbnrnya bapak itu baik menjelaskan dengan memberikan pengetahuan
bu buktinya bapak mau nada suara yang lemah secara kognitif. Kemempuan
menjenguk ibu kan ? lembut, suara jelas. kognitif akan menjadi dasar
K : melamun dalam melakukan
P : ibu apa ada kebutuhan kemampuan psikomotor.
yang belum terpenuhi
selama disini

K : saya kapan bisa pulang K : marah Perawat melihat pasien Klien tampak marah Hal ini menunjukkan bahwa
mbak ? anak saya P : tersenyum, dengan eye contact antara klien dan perawat
dirumah sama siapa kalo dipertahankan telah terjadi trust tetapi klien
saya enggak pulang ? masih belum bisa
saya nggak bisa tidur membentuk orientasi realita
mbak beberapa hari ini dengan baik
P : ibu masih perlu P : Perawat melakukan Perawat melakukan terminasi Klien bersedia untuk kontrak Membuat kontrak yang akan
mendapatkan perawatan kontrak yang akan dating selanjutnya datang
dulu bu sabar ya. K : tampak datar
Bagaimana kalau kita
besok bincang-bincang
disini lagi apakah ibu
bersedia ?

K : Baik mbak, iyaa