Anda di halaman 1dari 11

Lampiran II

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 28 Desember 2012


Nama Penutup / Pemegang Kas : ZUBAIDAH PURNAWIRAWATI
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 28 Desember 2012
Jumlah Penerimaan dari tgl. 2 Januari 2012
s/d tgl. 28 Desember 2012 : Rp. 365.665.100,-
Jumlah Total Pengeluaran dari tanggal
2 Januari 2012 s/d 28 Desember 2012 : Rp. 365.665.100,-
Saldo Buku :
Saldo Kas :
Perbedaan :
Saldo Kas tersebut terdiri dari :
1 Lembaran uang kertas Rp. 100.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 50.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 20.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 10.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 5.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 2.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 1.000,- : Lembar : Rp.

2 Uang logam Rp. 1.000,- : Keping : Rp.


Rp. 500,- : Keping : Rp.
Rp. 200,- : Keping : Rp.
Rp. 100,- : Keping : Rp.
Rp. 50,- : Keping : Rp.

3 Kertas berharga dan bagian yang diizinkan


S.P.M.U / S.P.M, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai Rp.
Total : Rp.
Perbedaan :
Penjelasan Pemeriksa : .

Prajekan, Tgl. 28 Desember 2012


Membenarkan Perhitungan dan Perincian
Pemeriksa / Atasan Langsung Uang tersebut diatas
Kepala Puskesmas Prajekan Pemegang Kas Pembantu

Drg. LESA LOLITA ZUBAIDAH PURNAWIRAWATI


NIP. 19700518 200604 2 003 NIP. 19750416 200604 2 019

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS


PUSKESMAS PRAJEKAN
TAHUN 2013
MERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAJEKAN
DI BONDOWOSO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari Kamis, atau tanggal 30 September 2013 yang bertanda tangan dibawah ini
kami :

1. Nama Lengkap : Drg. Lesa Lolita. M.MKes

Jabatan : Kepala Puskesmas Prajekan

2. Nama Lengkap :

Jabatan :

Sesuai dengan peraturan Menteri Dalam Negeri No 21 Tahun 2014 maka kami selaku
Atasan Langsung mengadakan pemeriksaan setempat kepada :

Nama Lengkap : Saruji S.sos.

Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Prajekan

Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Bondowoso


Tanggal 2 Januari 2014 Nomor : 188.45/109/430.6.2/2014
Ditugaskan pengurusan uang : ..
Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti bukti yang berada dalam pengurusan itu,
kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut :
a.Uang kertas Bank, uang recehan . Rp.
b.S.P,M.U. dan alat pembayaran lainnya . Rp.
c.Saldo Bank Rp.
d.Surat / Barang berharga yang diijinkan Rp.
Total Rp.
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Regirter dll Rp.
Perbedaan positif / negative antara saldo kas dan buku Rp. Nihil

Prajekan, 31Maret 2014


Pemeriksa / Atasan Langsung Mengetahui / Membenarkan
Plt.Kepala Puskesmas Prajekan Perhitungan tsb, diatas

Drg. LESA LOLITA,M.MKes. S A R U J I .S.Sos.


NIP. 19700518 200604 2 003 NIP. 19620505 198703 1 013
Pemeriksaan Kas ini memberikan gambaran sebagai berikut :

1. Keterangan tentang perbedaan Kas : Pemeriksa Lampiran III


2. Tempat penyimpanan Uang :
3. Tempat penyimpanan kunci ke dua :
4. Catatan tentang mengerjakan buku Kas : Buku Kas dikerjakan sampai saat pemeriksaan
5. Catatan tentang penutupan buku kas : Buku Kas ditutup setiap kali pemeriksaan ke
Menurut peraturan yang telah ditetapkan Dispenda Kab. Bondowoso dan diketahui oleh
Dan keterangan yang dilukiskan oleh Atasan Langsung Bendaharawan / Kasir
Pemegang Kas
6. Pemeriksaan Kas yang terakhir telah : . Kepala Puskesmas Prajekan
Dikerjakan oleh
7. Pertelaan tentang terdapatnya lain lain : -
Surat yang berharga
8. Catatan tentang penyetoran penerimaan / : -
Retribusi ke Kas Daerah Kabupaten
Bondowoso
9. Catatan lain buat mempertimbangkan : Mengenai cara pengerjaan buku kas sudah
Caranya menguasai Kas dan cara sesuai dengan petunjuk
Mengerjakan yang dianggap perlu

Demikian pandangan kami atas Pemeriksaan Kas tersebut diatas

Prajekan, Tgl. 31 Desember 2013


Membenarkan Perhitungan dan Perincian
Pemeriksa / Atasan Langsung Uang tersebut diatas
Plt. Kepala Puskesmas Prajekan Pemegang Kas Pembantu

Drg. LESA LOLITA S A R U J I .S.Sos.


NIP. 19700518 200604 2 003 NIP. 19620505 198703 1 013
Lampiran II
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Maret 2014


Nama Penutup / Pemegang Kas : S a r u j i . S.Sos.
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 31 maret 2014
Jumlah Penerimaan dari tgl. 2 Januari 2014
s/d tgl. 31 Maret 2014 : Rp. 34.968.884,-
Jumlah Total Pengeluaran dari tanggal
2 Januari 2014 s/d 31 Maret 2014 : Rp. 34.968.884,-
Saldo Buku : -
Saldo Kas : -
Perbedaan : -
Saldo Kas tersebut terdiri dari :
1 Lembaran uang kertas Rp. 100.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 50.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 20.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 10.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 5.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 2.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 1.000,- : Lembar : Rp.

2 Uang logam Rp. 1.000,- : Keping : Rp.


Rp. 500,- : Keping : Rp.
Rp. 200,- : Keping : Rp.
Rp. 100,- : Keping : Rp.
Rp. 50,- : Keping : Rp.

3 Kertas berharga dan bagian yang diizinkan


S.P.M.U / S.P.M, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai Rp.
Total : Rp.
Perbedaan :
Penjelasan Pemeriksa : .

Prajekan, Tgl. 31 Maret 2014


Membenarkan Perhitungan dan Perincian
Pemeriksa / Atasan Langsung Uang tersebut diatas
Plt. Kepala Puskesmas Prajekan Pemegang Kas Pembantu

Drg. LESA LOLITA .MM.Kes. S A R U J I .S.Sos.


NIP. 19700518 200604 2 003 NIP. 19620505 198703 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAJEKAN
DI BONDOWOSO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari Sabtu , atau tanggal 29 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Nama Lengkap : Drg. Lesa Lolita

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Prajekan

2. Nama Lengkap :

Jabatan :

Sesuai dengan peraturan Menteri Dalam Negeri No 21 Tahun 2011 maka kami selaku
Atasan Langsung mengadakan pemeriksaan setempat kepada :

Nama Lengkap : Zubaidah Purnawirawati

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Prajekan

Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Bondowoso


Tanggal 4 Januari 2013 Nomor : 188.45/109/430.6.2/2013
Ditugaskan pengurusan uang : ..
Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti bukti yang berada dalam pengurusan itu,
kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut :
a.Uang kertas Bank, uang recehan . Rp.
b.S.P,M.U. dan alat pembayaran lainnya . Rp.
c.Saldo Bank Rp.
d.Surat / Barang berharga yang diijinkan Rp.
Total Rp.
Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Regirter dll Rp.
Perbedaan positif / negative antara saldo kas dan buku Rp. Nihil

Prajekan, 30 September 2013


Pemeriksa / Atasan Langsung Mengetahui / Membenarkan
Plt.Kepala Puskesmas Prajekan Perhitungan tsb, diatas

Drg. LESA LOLITA


NIP. 19700518 200604 2 003
Pemeriksaan Kas ini memberikan gambaran sebagai berikut :

1. Keterangan tentang perbedaan Kas : Pemeriksa Lampiran III


2. Tempat penyimpanan Uang :
3. Tempat penyimpanan kunci ke dua :
4. Catatan tentang mengerjakan buku Kas : Buku Kas dikerjakan sampai saat pemeriksaan
5. Catatan tentang penutupan buku kas : Buku Kas ditutup setiap kali pemeriksaan ke
Menurut peraturan yang telah ditetapkan Dispenda Kab. Bondowoso dan diketahui oleh
Dan keterangan yang dilukiskan oleh Atasan Langsung Bendaharawan / Kasir
Pemegang Kas
6. Pemeriksaan Kas yang terakhir telah : Kepala Puskesmas Prajekan
Dikerjakan oleh
7. Pertelaan tentang terdapatnya lain lain : -
Surat yang berharga
8. Catatan tentang penyetoran penerimaan / : -
Retribusi ke Kas Daerah Kabupaten
Bondowoso
9. Catatan lain buat mempertimbangkan : Mengenai cara pengerjaan buku kas sudah
Caranya menguasai Kas dan cara sesuai dengan petunjuk
Mengerjakan yang dianggap perlu

Demikian pandangan kami atas Pemeriksaan Kas tersebut diatas

Prajekan, Tgl. 31 Maret 2014


Membenarkan Perhitungan dan Perincian
Pemeriksa / Atasan Langsung Uang tersebut diatas
Plt. Kepala Puskesmas Prajekan Pemegang Kas Pembantu

Drg. LESA LOLITA. MM.Kes. S A R U J I .S.Sos.


NIP. 19700518 200604 2 003 NIP. 19620505 198703 1 013
Lampiran II
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 29 Juni 2013


Nama Penutup / Pemegang Kas : ZUBAIDAH PURNAWIRAWATI
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 29 Juni 2013
Jumlah Penerimaan dari tgl. 2 Januari 2013
s/d tgl. 29 Juni 2013 : Rp. 95.725.025,-
Jumlah Total Pengeluaran dari tanggal
2 Januari 2013 s/d 29 Juni 2013 : Rp. 95.725.025,-
Saldo Buku :
Saldo Kas :
Perbedaan :
Saldo Kas tersebut terdiri dari :
1 Lembaran uang kertas Rp. 100.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 50.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 20.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 10.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 5.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 2.000,- : Lembar : Rp.
Rp. 1.000,- : Lembar : Rp.

2 Uang logam Rp. 1.000,- : Keping : Rp.


Rp. 500,- : Keping : Rp.
Rp. 200,- : Keping : Rp.
Rp. 100,- : Keping : Rp.
Rp. 50,- : Keping : Rp.

3 Kertas berharga dan bagian yang diizinkan


S.P.M.U / S.P.M, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai Rp.
Total : Rp.
Perbedaan :
Penjelasan Pemeriksa : .

Prajekan, Tgl. 29 Juni 2013


Membenarkan Perhitungan dan Perincian
Pemeriksa / Atasan Langsung Uang tersebut diatas
Plt. Kepala Puskesmas Prajekan Pemegang Kas Pembantu
Drg. LESA LOLITA ZUBAIDAH PURNAWIRAWATI
NIP. 19700518 200604 2 003 NIP. 19750416 200604 2 019
PUSKESMAS PRAJEKAN JANUARI 2017
MARS GIZI

Putra putri Indonesia mari membela negara


Curahkanlah tenagamu untuk nusa bangsamu
Rakyat kita menantikan kemakmuran sandang pangan
Ingin akan perbaikan makanan kesehatan

Makanan yang sehat dan rakyatpun kan sehat


Menghasilkan negara yang kuat
Makanan beragam bergizi dan berimbang
Badankan sehat dan kuat

Bunga bangsa negaraku ahli gizi Indonesia


Tunjukkan keahlianmu untuk nusa bangsamu
Tunjukkan kesatuanmu dalam membela rakyatmu
Tunjukkan rendah hatimu dihadapan rakyatmu

Makanan yang sehat dan rakyatpun kan sehat


Menghasilkan negara yang kuat
Makanan beragam bergizi dan berimbang
Badankan sehat dan kuat

Wahai rakyat Indonesia kami tetap membelamu


Sambutlah usaha kami dengan kasih sayangmu
Ahli Gizi Indonesia mengabdi pada negara
Dengan harapan dan doa Indonesia kan jaya
Indonesia kan jaya

MARS GIZI

Putra putri Indonesia mari membela negara


Curahkanlah tenagamu untuk nusa bangsamu
Rakyat kita menantikan kemakmuran sandang pangan
Ingin akan perbaikan makanan kesehatan

Makanan yang sehat dan rakyatpun kan sehat


Menghasilkan negara yang kuat
Makanan beragam bergizi dan berimbang
Badankan sehat dan kuat

Bunga bangsa negaraku ahli gizi Indonesia


Tunjukkan keahlianmu untuk nusa bangsamu
Tunjukkan kesatuanmu dalam membela rakyatmu
Tunjukkan rendah hatimu dihadapan rakyatmu

Makanan yang sehat dan rakyatpun kan sehat


Menghasilkan negara yang kuat
Makanan beragam bergizi dan berimbang
Badankan sehat dan kuat

Wahai rakyat Indonesia kami tetap membelamu


Sambutlah usaha kami dengan kasih sayangmu
Ahli Gizi Indonesia mengabdi pada negara
Dengan harapan dan doa Indonesia kan jaya
Indonesia kan jaya