Anda di halaman 1dari 24

Syok

Syok adalah suatu kondisi gawat darurat yang memerlukan penanganan


segera dan intensif untuk menyelamatkan jiwa pasien. Syok mengakibatkan
gangguan aliran darah dan perfusi jaringan akibat kegagalan sistem sirkulasi.
Terdapat berbagai penyebab syok dan khusus pada abortus inkomplit, umumnya
disebabkan oleh perdarahan, infeksi/sepsis atau trauma.
Pasien-pasien dengan syok, harus ditangani dengan segera dan diobservasi
secara ketat karena kondisi mereka dapat memburuk secara mendadak. Tujuan
utama dalam mengatasi syok adalah stabilisasi pasien yaitu mengembalikan cairan
tubuh yang hilang dan memperbaiki sistem sirkulasi, yang terlihat dari naiknya
tekanan darah dan turunnya frekuensi nadi dan pernapasan.

Tanda-tanda Syok:
1. Nadi cepat dan halus (> 100 x per menit)
2. Menurunnya tekanan darah (diastolik < 60 mmHg)
3. Pernafasan cepat (respirasi > 32 x per menit)
4. Pucat (terutama pada konjungtiva palpebra, telapak tangan, bibir)
5. Berkeringat, gelisah, apatis/bingung atau pingsan/tidak sadar

Penanganan Awal
Penanganan awal sangat penting untuk menyelamatkan jiwa pasien.
Periksa tanda vital
Selimuti tubuh pasien agar hangat karena hipotermia akan memperburuk
kondisi pasien. Jangan berikan sumber panas dari luar. Miringkan kepala/tubuh
pasien untuk mencegah aspirasi muntahan. Jangan berikan sesuatu melalui mulut
(dapat terjadi aspirasi atau untuk persiapan tindakan operatif).
Bebaskan jalan nafas
Pastikan jalan nafas bebas, bila tersedia, berikan oksigen melalui slang
atau masker dengan kecepatan 6-8 liter per menit
Tinggikan tungkai
Posisi demikian akan membantu beban kerja jantung. Bila setelah posisi
tersebut ternyata pasien menjadi sesak. rnungkin terjadi kegagalan jantung dan
edema paru. Pada keadaan seperti itu, turunkan lagi tungkai pada posisi
datar/semula dan tinggikan tubuh atas untuk mengurangi tekanan hidrostatik di
paru-paru.
Catatan : Bila hingga langkah akhir tersebut di atas, ternyata tak tampak secara
jelas perbaikan kondisi pasien atau minimnya ketersedian pasokan
cairan dan medikamentosa atau adanya gangguan fungsi peralatan yang
dibutuhkan bagi upaya pertolongan lanjutan, sebaiknya pasien dipindah
ke ruang perawatan intensif atau disiapkan untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih lengkap.

Bila ternyata harus dirujuk, pastikan:


1. Pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang apa yang terjadi
2. Telah dibuatkan surat rujukan
3. Ada petugas yang menemani dan keluarga sebagai pendonor darah
Perbaiki cairan tubuh
Berikan segera cairan isotonik (Ringer Laktat atau garam fisiologis) 1 liter
dalam 15-20 menit, kemudian lanjutkan hingga rnencapai 3 liter (lihat kondisi
pasien) dalam 2-3 jam. Pada umumnya syok hipovolemik mernerlukan tiga liter
cairan untuk stabilisasi atau mengembalikan cairan tubuh yang hilang. Jangan
berikan cairan per oral.
Transfusi darah
Bila konsentrasi Hb < 6 g% atau hematokrit < 20 keadaan ini
menunjukkan kondisi yang kritis (kehilangan sangat banyak butir-butir darah
merah) sehingga mutlak diberi transfusi darah agar perfusi (pasokan oksigen) ke
jaringan, pulih kembali.
Pemeriksaan laboratorium
Periksa hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit dan lekosit, trombosit,
golongan darah, uji padanan silang (crossmatch) dan bila tersedia, periksa gas dan
nitrogen-urea darah. Ukur jumlah dan produksi urine, produksi di bawah 50
ml/jam menunjukkan hipovolemia.
Antibiotika
Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, darah bercampur
sekret berbau, hasil periksa apusan atau biakan darah) segera berikan antibiotika
spektrum luas.

Terapi Definitif
Setelah stabilisasi pasien tercapai, sambil tetap melanjutkan penanganan
tersebut di atas dan memantau tanda vital, cari penyebab syok. Karena syok
hipovolemik akibat perdarahan hebat yang disebabkan oleh kegagalan kontraksi
uterus, sisa plasenta, robekan dinding uterus atau jalan lahir maka menghentikan
sumber perdarahan dan organ-organ tersebut merupakan terapi kausatif yang
defenitif.

Syok yang disebabkan oleh perdarahan hebat


Tindakan yang segera untuk mengatasi perdarahan, akan sangat
menentukan kondisi pasien. Keterlambatan dalam menghentikan perdarahan dan
mengganti cairan tubuh (darah) yang hilang, akan menimbulkan akibat yang fatal.
Bila ditemukan adanya trauma atau penggunaan berbagai bahan yang diduga
merupakan sumber infeksi (misalnya tanah, daun-daunan, ramuan tradisional)
pada perlukaan di organ genitalia atau jalan lahir maka hal ini menunjukkan
adanya usaha untuk mengakhiri kehamilan atau persalinan secara paksa. Untuk
kondisi seperti itu, mutlak diberikan antibiotika karena upaya-upaya tersebut,
umumnya tidak aman dan menggunakan instrumen atau alat yang tidak steril.
Pertimbangkan pula pemberian anti tetanus serum (ATS).

Tanda-tanda Perdarahan Hebat Pervaginam:


1. Perdarahan berwarna merah segar, banyak, tanpa atau dengan bekuan darah
2. Membasahi pakaian, pembalut atau kain/handuk
3. Pucat (terutama pada konjungtiva palpebra, telapak tangan atau bibir)
4. Pusing, gangguan kesadaran

Penanganan Awal
Periksa tanda vital
Ukur tekanan darah, nadi, pemafasan dan temperatur. Tinggikan tungkai.
Bebaskan jalan nafas
Pastikan jalan nafas dalam keadaan bebas. Bila tersedia, berikan oksigen
dengan kecepatan 6-8 liter/menit.
Perbaiki volume cairan tubuh
Berikan segera cairan isotonik (Ringer Laktat atau garam fisiologis) 1 liter
dalam 15-20 menit kemudian lanjutkan hingga mencapai 3 liter (lihat kondisi
pasien) dalam 2-3 jam. Lakukan upaya stabilisasi atau mengembalikan cairan
tubuh yang hilang. Jangan berikan sesuatu melalui mulut.
Transfusi darah
Bila konsentrasi Hb < 6 g% atau hematokrit < 20 keadaan ini
menunjukkan kondisi yang kritis (kehilangan sangat banyak butir-butir darah
merah) sehingga mutlak diberi transfusi darah agar perfusi (pasokan oksigen) ke
jaringan, pulih kembali.
Antibiotika dan serum anti tetanus
Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, darah bercampur
sekret berbau, hasil periksa apusan atau biakan darah) segera berikan antibiotika
spektrum luas. Bila terdapat tanda-tanda trauma alat genitalia/abortus buatan,
tanyakan saat terakhir mendapat tetanus toksoid. Bila hasil anamnesa tidak dapat
memastikan perlindungan terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus.
Pemeriksaan laboratorium
Periksa hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit dan lekosit, trombosit,
golongan darah, uji padanan silang (crossmatch) dan bila tersedia, periksa gas dan
nitrogen-urea darah. Ukur jumlah dan produksi urine. produksi di bawah 50
ml/jam menunjukkan hipovolemia.

Terapi Definitif
Apabila setelah penanganan awal, kondisi pasien stabil, cari penyebab
perdarahan. Langkah-langkah tersebut juga meliputi:
1. Bila terdapat tanda-tanda trauma penetrans intra-abdomen, adanya cairan
bebas di dalam rongga abdomen atau terjadi ruptura uteri (perut kembung,
bising usus melemah, nyeri ulang-lepas, mual/muntah, nyeri perut atau bahu,
demam, teraba bagian-bagian bayi di bawah dinding perut), untuk itu
diperlukan tindakan bedah akut.
2. Bila pada pemeriksaan inspekulo ditemukan robekan pada vagina atau serviks,
harus dilakukan penjahitan pada bagian-bagian yang robek tersebut
3. Lakukan penanganan untuk menghentikan perdarahan dengan mengenali
secara cepat dan tepat sumber perdarahan yang ada dan lakukan prosedur
klinik yang sesuai dengan hasil temuan atau diagnosis kerja

Penanganan Lanjutan
Setelah sumber perdarahan ditemukan, hentikan perdarahan, upayakan
kondisi pasien tetap stabil. Lakukan pemantauan lanjut tanda vital dan kemajuan
pengobatan. Perhatikan produksi urine, keseimbangan cairan dan sesuaikan
pengobatan dengan perubahan kondisi pasien.

Infeksi/Sepsis
Infeksi merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus-kasus
dengan perdarahan pada kehamilan muda atau persalinan traumatik. Sisa konsepsi
atau debris merupakan media yang baik bagi pertumbuhan mikroorganisme.
Infeksi tersebut umumnya terjadi akibat prosedur pencegahan infeksi tidak
dilakukan secara benar. Infeksi lokal pelvik akan cepat berkembang menjadi
infeksi sistemik (sepsis) bila tidak ditangani dengan segera dan memadai.
Stabilisasi dan pengobatan sumber infeksi, sangat diperlukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien.

Berikut ini tanda-tanda atau gejala infeksi lokal atau sistemik:


Tanda-tanda
1. Demam (temperatur > 38C), menggigil atau berkeringat
2. Sekret pervaginam yang berbau/keluar cairan mukopurulen melalui ostium
serviks
3. Tegang/kaku dinding perut bawah (dengan atau tanpa nyeri ulang-lepas)
4. Nyeri goyang serviks (pada pemeriksaan bimanual)

Gejala
1. Riwayat pengakhiran kehamilan secara paksa atau persalinan traumatik
2. Nyeri perut bawah
3. Perdarahan pervaginam yang lama (> 8 hari)
4. Kelemahan umum (gejala seperti flu)
Pada kasus infeksi, nilai kemungkinan sepsis/syok septik dengan melihat:
1. Usia kehamilan
2. Penyebab perdarahan
3. Adanya trauma atau manipulasi yang berlebihan
4. Demam tinggi (> 40C) atau di bawah normal (< 36,5C)
5. Adanya trauma intraabdomen atau syok
Infeksi lokal
Infeksi lokal umumnya dapat diatasi dengan pemberian antibiotika (IV
atau IM) yang efektif terhadap kuman gram positif, gram negatif, anerobik dan
kiamidia. Bila terjadi infeksi sistemik atau bila berisiko tinggi untuk terjadi syok
septik, berikan pengobatan yang tepat dan sesegera mungkin.

Penanganan Awal
Periksa tanda vital
Ukur tekanan darah, nadi, pernafasan dan temperatur. Tinggikan tungkai.
Bebaskan jalan nafas
Pastikan jalan nafas dalam keadaan bebas. Bila tersedia, berikan oksigen
dengan kecepatan 6-8 liter/menit.
Perbaiki volume cairan tubuh
Berikan segera cairan isotonik (Ringer Laktat atau garam fisiologis) 1 liter
dalam 15-20 menit kemudian lanjutkan hingga mencapai 3 liter (lihat kondisi
pasien) dalam 2-3 jam. Pada umumnya syok hipovolemik memerlukan tiga liter
cairan untuk stabilisasi atau mengembalikan cairan tubuh yang hilang. Jangan
berikan cairan per oral.
Antibiotika dan serum anti tetanus
Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam. menggigil, darah bercampur
sekret berbau, hasil periksa apusan atau biakan darah) segera berikan antibiotika
spektrum luas. Bila terdapat tanda-tanda trauma alat genitalia/abortus buatan,
tanyakan saat terakhir mendapat tetanus toksoid. Bila hasil anamnesa tidak dapat
memastikan perlindungan terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus.
Pemeriksaan laboratorium
Periksa hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit dan lekosit, trombosit,
golongan darah, uji padanan silang (crossmatch) dan bila tersedia. periksa gas dan
nitrogen-urea darah. Ukur jumlah dan produksi urine, produksi di bawah 50
ml/jam menunjukkan hipovolemia.
Pemeriksaan Rontgent (foto radiologi abdomen)
Foto radiologi Anteroposterior (AP) abdomen dapat menunjukkan adanya
udara atau bayangan cairan dalam usus. Pada infeksi kiostridium, dapat terlihat
gambaran gas di dalarn jaringan. Pada pemeriksaan ini, dapat terlihat kerangka
bayi (kasus ruptura uteri). Pada posisi duduk, dapat terlihat udara di bawah
diafragma apabila terjadi perforasi uterus atau usus.

Terapi Definitif
Pengobatan segera pada sepsis akan menyelamatkan pasien dan kondisi
yang lebih buruk lagi. Sisa konsepsi merupakan sumber infeksi sehingga setelah
kondisi pasien stabil, harus dilakukan evakuasi. Trauma intraabdomen, abses
pelvik dan peritonitis, merupakan indikasi untuk melakukan tindakan laparotomi
(operatif). Perhatian khusus sangat diperlukan dalam menangani kasus-kasus
infeksi dengan gas gangren dan/atau tetanus. Bila ada sumber infeksi lain, lakukan
tindakan pengobatan yang sesuai.

Penanganan Lanjutan
Setelah penyebab infeksi ditangani dan antibiotika diberikan, lanjutkan
pengamatan tanda vital dan keseluruhan kondisi pasien. Perhatikan keseimbangan
cairan dan produksi urine. Sesuaikan pengobatan yang diberikan dengan
perubahan kondisi pasien (oksigen, obat vasoaktif, antibiotika, cairan dan
sebagainya).

Syok Septik
Riwayat
1. Perdarahan yang lama (lebih dari 7 hari)
2. Upaya pengakhiran kehamilan atau persalinan secara paksa
3. Riwayat trauma atau manipulasi berlebihan pada organ genitalia atau jalan
lahir
4. Demam atau gejala seperti influenza
5. Nyeri perut bawah, spasme
Periksa tanda vital
1. Pucat (konjungtiva palpebra, telapak tangan, bibir)
2. Sianosis (ekstremitas, muka, dada)
3. Tekanan darah turun ( < 90/60 mmHg, < 60 mmHg atau tidak terdeteksi)
4. Nadi cepat dan halus (> 120 x/mnt) atau filiformis
5. Pernafasan cepat (> 40 x/mnt), dalam atau dangkal, tidak teratur)
6. Demam tinggi atau dingin sekali
7. Gelisah, setengah atau tidak sadar
8. Produksi urine (kurang dari 30 ml/jam)
Tanda-tanda fisik
1. Sekret atau Iokhia berbau
2. Nyeri perut bawah
3. Mukopus dan serviks atau kavum uteri
4. Nyeri goyang porsio atau nyeri tekan abdomen
5. Nyeri adneksa atau adanya fluktuasi cairan
Trauma abdominal
1. Perut kembung
2. Bising usus melemah
3. Nyeri epigastrik atau bahu
4. Perut tegang atau tanda peritonitis
5. Nyeri lepas ulang
Karena riwayat trauma, manipulasi atau upaya pemaksaan sangat
membantu dalam menegakkan diagnosis infeksi dan sepsis, gunakanlah
pendekatan empati dalam menggali atau menanyakan ada-tidaknya berbagai
upaya tersebut di atas. Syok septik umumnya diakibatkan oleh endotoksin atau
bahan toksik mikroorganisme.

Syok Septik atau Syok Endotoksin


Penanganan Awal
1. Bebaskan jalan nafas
2. Beri oksigen dengan kecepatan 6-8 liter/menit
3. Beri cairan NaCI isotonik atau Ringer Laktat melalui infus 1000 ml dalam 20
menit pertama, kemudian 500 ml dalam 20 menit kedua. Pemberian lanjutan
dapat diberikan dengan kecepatan 40 tetes/menit (tergantung derajat syok dan
hasil restorasi awal). Umumnya diperlukan cairan 1500-3000 ml untuk
stabilisasi.
4. Jangan berikan sesuatu melalui mulut (per oral)
5. Hb di bawah 8 g% atau hematokrit di bawah 20%, memerlukan transfusi
darah
6. Bila setelah restorasi cairan dalam jumlah yang memadai, masih belum terjadi
perbaikan tanda vital. Tambahkan obat vasoaktif (dopamin) dengan dosis awal
2,5 mikrogram ( gram) per kg/BB (dalam larutan garam isotonik). Naikkan
perlahan-lahan dosis tersebut hingga mendapatkan efek yang optimal (dosis
maksimal 15-20 gram/menit). Pertahankan pada dosis yang menunjukkan
adanya perbaikan tanda vital. Hentikan dopamin apabila tanda vital mencapai
nilai normal dan produksi urine dalam batas normal.
7. Antibiotika
Kombinasi 3 golongan (Triple drugs)
- Ampisilin 1 gram/8 jam, Gentamisin 80 mg/8 jam dan Klindamisin 600
mg setiap 8 jam.
Atau:
- Sefalosporin 1 gram. Gentarnisin 80 mg dan Metronidazol 1 gram setiap 8
jam
Alternatif
- Prokain penisilin 4,8 juta unit dan Kloramfenikol 500 mg setiap 6 jam
Atau:
- PP 4,8 juta unit. Gentamisin 80 mg, Metronidazol 500 mg setiap 6 jam

Trauma Intraabdomen
Trauma intraabdornen merupakan komplikasi yang sangat serius dan fatal.
Perforasi atau ruptura uteri merupakan penyebab utama dari komplikasi tersebut.
Lanjutan trauma dapat juga mengenai parametrium, ovarium, tuba falopii,
omentum, usus, kandung kemih dan rektum. Hal ini menunjukkan adanya upaya
pengakhiran kehamilan dengan kekerasan dan risiko infeksi, termasuk tetanus dan
peritonitis, sangat tinggi.
Trauma ini, kadang-kadang sulit untuk segera dikenali dan menyebabkan
komplikasi serius seperti perdarahan, infeksi atau bahkan kematian. Perdarahan
hebat dapat masuk ke dalam kavum abdomen dan tidak timbul perdarahan
pervaginam. Keadaan-keadaan seperti ini, perlu diwaspadai pada pasien-pasien
abortus inkomplit. Pantau ketat tanda vital karena syok dapat terjadi setiap saat.
Kehamilan ektopik yang terganggu atau ruptura kista ovarii, dapat juga
menyebabkan perdarahan intraabdomen yang gejalanya mirip dengan trauma
intraabdomen. Adanya hamil ektopik, dapat dinilai dari riwayat:
1. Hamil ektopik sebelumnya
2. Infeksi panggul
3. Penggunaan alat kontrasepsi tertentu sepeti AKDR atau kontrasepsi hormon
tunggal-progestin (angka kejadian 20-30%)
Bila memang suatu kehamilan ektopik, segera lakukan laparotomi untuk
menghentikan perdarahan dan lakukan transfusi untuk mengganti darah yang
hilang.

Tanda-tanda dan gejala trauma intraabdomen


Tanda-tanda
1. Perut kembung
2. Bising usus melemah
3. Dinding perut kaku dan tegang
4. Nyeri lepas-ulang (rebound tenderness)

Gejala
1. Mual atau rnuntah
2. Nyeri bahu
3. Demam (temperatur> 38C)
4. Nyeri abdomen, spasme atau kram perut bawah
Bila tanda-tanda dan gejala tersebut di atas disertai dengan syok, pikirkan
adanya kemungkinan perdarahan intraabdomen yang hebat.

Penanganan Awal
Karena trauma intraabdomen merupakan komplikasi yang sangat fatal,
pengenalan dan penanganan segera dan tepat, akan menyelamatkan pasien dari
kematian. Karena sebagian besar kasus ini harus diselesaikan dengan tindakan
operatif maka setelah melakukan upaya stabilisasi, rujuk pasien ke rumah sakit
rujukan.
Periksa tanda vital
Ukur tekanan darah, nadi, pernafasan dan temperatur. Tinggikan tungkai.
Bebaskan jalan nafas
Pastikan jalan nafas dalam keadaan bebas. Bila tersedia, berikan oksigen
dengan kecepatan 6-8 liter/menit
Perbaiki volume cairan tubuh
Berikan segera cairan isotonik (Ringer Laktat atau garam fisiologis) 1 liter
dalam 15-20 menit kemudian lanjutkan hingga mencapai 3 liter (lihat kondisi
pasien) dalam 2-3 jam. Pada umumnya syok hipovolemik memerlukan tiga liter
cairan untuk stabilisasi atau mengembalikan cairan tubuh yang hilang. Jangan
berikan cairan per oral.
Antibiotika dan serum anti tetanus
Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, darah bercampur
sekret berbau, hasil periksa apusan atau biakan darah) segera berikan antibiotika
spektrum luas. Bila tcrdapat tanda-tanda trauma alat genitalia/abortus buatan,
tanyakan saat terakhir mendapat tetanus toksoid. Bila hasil anamnesa tidak dapat
memastikan perlindungan terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus.
Pemeriksaan laboratorium
Periksa hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit dan lekosit, trombosit.
golongan darah, uji padanan silang (crossmatch) dan bila tersedia, periksa gas dan
nitrogen-urea darah. Ukur jumlah dan produksi urine, produksi di bawah 50
ml/jam menunjukkan hipovolemia.

Terapi Definitif
Beberapa kondisi di bawah ini merupakan kegawat-daruratan bedah yang
memerlukan tindakan laparotomi:
1. Dinding abdomen tegang
2. Nyeri abdomen akut dan tekanan darah tetap rendah walaupun telah dilakukan
upaya stabilisasi pasien (setelah pemberian 3 liter cairan infus)
3. Adanya udara atau gas di dalarn kavum peritoneum
Laparotomi memungkinkan dokter untuk mengetahui sumber trauma atau
perdarahan dan melakukan perbaikan langsung dengan segera. Komplikasi
tersebut dapat berupa peritonitis, perforasi uterus, trauma usus, trauma organ
intraabdomen, ruptura organ tempat terjadinya kehamilan ektopik. Pada beberapa
kasus, mungkin akan dilakukan pengangkatan organ yang mengalami trauma
(uterus, usus dan sebagainya).
Bila trauma intraabdomen sudah teratasi atau bila ada dugaan trauma
intraabdomen tetapi kondisi pasien tetap stabil, tidak ditemukan gambaran gas
atau udara dan hasil pemeriksaan radiologi, dinding abdomen lemas dan tidak ada
tanda-tanda kehamilan ektopik maka lakukan evakuasi sisa konsepsi, eradikasi
debris, drainase abses, embriotomi atau mengeluarkan bayi dari rongga abdomen.

Penanganan Lanjutan
Setelah trauma abdomen diatasi, antibiotika diberikan dan pengosongan
sisa konsepsi, lanjutkan pengamatan tanda vital dan keseluruhan kondisi pasien,
nilai keseimbangan cairan dan produksi urine dan berikan terapi suportif seperti
oksigen, obat vasoaktif, antibiotika, terapi cairan dan sebagainya (sesuaikan
dengan perubahan kondisi pasien).

Resusitasi
Tindakan resusitasi merupakan upaya untuk memulihkan kesadaran pada
penderita yang secara klinis, mendadak atau baru mengalami kehilangan tanda-
tanda kehidupan atau restorasi fase awal kegagalan fungsi vital, baik sistem
pengaturan fungsi vital tunggal maupun majemuk. Upaya ini meliputi
perangsangan sistem-sistem vital agar dapat berfungsi kembali atau penggunaan
sistem artifisial untuk mempertahankan kehidupan.

Resusitasi Kardio-Pulmoner
Resusitasi Kardio-Pulmoner (Cardio-Pulmonary Resuscitation - CPR)
merupakan tindakan substitusi atau artifisial terhadap sistem pernafasan dan
pompa jantung pada penderita-penderita yang mengalami henti jantung atau
penghentian sistem vital secara mendadak (sudden death) sebagai akibat dari
depresi vaso-vagal, syok berat, sengatan listrik, kegagalan respirasi ataupun oleh
berbagai sebab lainnya. Dua komponen penting dalam upaya resusitasi kardio-
pilmoner adalah melakukan ventilasi artifisial atau pernafasan buatan dan pijat
jantung secara eksternal.

Menangani Klien yang mengalami Gangguan Kesadaran


Gangguan kesadaran dapat terjadi pada 2 kondisi, yaitu:
1. Gangguan kesadaran dengan fungsi vital yang masih baik
2. Gangguan kesadaran yang berkaitan dengan penurunan kemampuan fungsi
vital
Kondisi pertama, dapat disebabkan oleh pengaruh supresif dan obat-
obatan atau substansi aktif yang mempunyai efek terhadap sistem kesadaran
(misalnya: sedatifa dan hipnotika, narkose atau narkotika). Kondisi kedua,
umumnya disebabkan oleh komplikasi berbagai penyakit, pengaruh langsung
suatu penyulit atau kegawatdanaratan medik. Kedua kondisi ini harus segera
dikenali oleh petugas kesehatan pada saat melakukan penilaian awal terhadap
keadaan umum klien atau survey primer kesadaran penderita karena masing-
masing kondisi mempunyai berbagai risiko terhadap keselamatan penderita dan
memerlukan penanganan yang tepat, dalam waktu yang sangat singkat.
Prosedur umum dalam menangani klien yang tidak sadar, dimulai dengan
melakukan evaluasi singkat tentang status kesadaran, kemampuan berkomunikasi,
orientasi lingkungan, reaksi balik terhadap rangsangan dan riwayat (auto atau
allo-anamnesis) gangguan kesadaran. Kemudian, lanjutkan dengan pemeriksaan
pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, temperatur dan tanda-tanda vital lainnya.
Para petugas kesehatan harus memahami batasan terminasi kehidupan atau
kematian karena apabila telah terjadi kematian, maka upaya resusitasi akan
menjadi sia-sia jika terus dilakukan. Sebaliknya, kesalahan dalam determinasi
kematian, dapat mengakibatkan klien kehilangan kesempatan untuk hidup karena
upaya resusitasi tidak dilakukan.

Fase-Fase Resusitasi Kardio-Pulmoner


Fase dalam resusitasi adalah:
1. Dukungan Awal terhadap Fungsi : Airway (Bebaskan jalan nafas)
Vital (Basic Life-support) Breathing (Pulihkan pernafasan /
ventilasi buatan)
Circulation (Perbaiki sirkulasi)
2. Dukungan Lanjut terhadap Fungsi : Drugs and Fluid (Medikamentosa dan
Vital (Advanced Life-support) cairan)
Electrocardiography (Pemeriksaan
Jantung)
Fibrilation (Atasi gangguan alur
impuls jantung)
3. Mempertahankan Fungsi Vital : Gauging (Penilaian dan terapi
(Prolonged Life-support) lanjutan)
Human Mentation (Pemeliharaan
fungsi normal)
Intensive Care (Perawatan Intensif)

Fase pertama disebut basic lU-suppon karena berbagai upaya dalam


langkah-langkah tersebut diatas bertujuan untuk mempertahankan atau
memulihkan pernafasan dan sirkulasi yang diperlukan dalam kelangsungan suatu
kehidupan. Kegagalan dalam fase i. dapat dengan segera menyebabkan tejadinva
kematian.

Bebaskan jalan nafas


Dalam kondisi asfiksia, jaminan terhadap bebasnya jalan nafas, akan
sangat menentukan pertukaran udara melalui inspirasi dan ekspirasi. Dengan kata
lain, pasokan oksigen (yang diperlukan dalam metabolisme sel) menjadi lancar
dan penimbunan karbon dioksida dapat dihilangkan. Terhambatnya aliran udara
melalui jalan nafas, dapat disebabkan oleh adanya material penyumbat (mukus,
darah, sekret) atau jatuhnya lidah ke orofaring sebagai akibat lanjut dan
menurunnya tonus otot-otot lidah. Pengeluaran material penyumbat tidak dapat
dilakukan secara spontan karena refleks ekspulsif normal (batuk) menjadi
terganggu. Apabila tidak dilakukan upaya pembersihan maka akan terjadi blokade
aliran udara melalui jalan nafas.
Bila lidah terjatuh ke orofaring, maka lakukan serangkaian perasat ini:
1. Posisikan kepala dalam keadaan hiperekstensi
2. Sambil mempertahankan posisi tersebut di atas, angkat dagu penderita
3. Bukakan mulut yang sedang terkatup
Bila perasat tersebut berhasil, maka suara mengorok (akibat jatuhnya lidah
dan adanya lendir) akan hilang dan terasa adanya aliran udara melalui jalan nafas
atau mulut. Apabila memang terdapat material penyumbat, maka bersihkan jalan
nafas dan miringkan posisi kepala ke arah lateral sehingga eksudat lanjutan atau
sisa sekret, dapat mengalir keluar dengan gaya gravitasi. Untuk mempertahankan
terbukanya jalan nafas, gunakan pipa endotrakeal atau Goedel.
Jangan lakukan tindakan hiperekstensi kepala pada pasien yang
mengalami trauma atau memiliki kelainan (misalnya: hernia nucleus puposus)
pada leher karena dapat memperburuk atau membahayakan keselamatan jiwa
mereka.

Memulihkan pernafasan
Pada kebanyakan kasus dimana pasien kehilangan kesadaran, fungsi
pernafasan juga akan mengalami gangguan, bahkan dapat terhenti sama sekali.
Makin lama terjadinya asfiksia, akan semakin memperberat hipoksia. Untuk
memulihkan kembali terjadinya pertukaran udara, maka segera lakukan
pernafasan buatan.
Jenis-jenis pemafasan buatan
1. Pernafasan mulut ke mulut (secara tak langsung, gunakan peralatan
penghantar)
2. Pernafasan mulut ke sungkup hidung-mulut
3. Pernafasan dengan balon resusitasi (manual)
4. Pernafasan dengan mesin pernafasan (otomatik)
Frekuensi nafas buatan:
1. 2 pernafasan diantara 16 kali kompresi jantung (penolong tunggal)
2. 1 pernafasan di antara 5 kali kompresi jantung (dua tenaga penolong)
Upayakan pernafasan menjadi 10-14 kali per menit dan frekuensi
kompresi 60-100 kali per menit karena frekuensi ini merupakan frekuensi
fisiologis sistem kardiopulmoner.

Memperbaiki sirkulasi
Gangguan sirkulasi akan menyebabkan gangguan hantaran oksigen ke
pusat-pusat pengaturan berbagai sistem organ vital di susunan syaraf pusat. Bila
keadaan ini terus berlanjut maka kesadaran akan semakin turun dan depresi sentral
sistem vital akan semakin berat. Kegagalan hantaran pasokan oksigen ke susunan
syaraf pusat akan dikenali melalui auskultasi (penurunan atau terhentinya denyut
jantung) dan palpasi (melemahnya atau hilangnya pulsasi nadi).
Untuk membuat pasokan buatan melalui sistem sirkulasi, lakukan
kompresi jantung pada area sepertiga bawah sternum (secara tegak lurus, vertikal
terhadap dinding dada, menggunakan telapak tangan penolong yang saling
ditindihkan) dengan frekuensi 60-100 kali per menit.
Pantau hasil kompresi jantung dengan:
1. Gerakan naik-turun dinding dada pada pemberian nafas buatan (tidak
terdengar kebocoran udara yang masuk)
2. Teraba denyut pembuluh karotis bersamaan dengan kompresi jantung
3. Adanya gelombang QRS (bila EKG terpasang)
Jangan khawatir akan terjadi fraktura sternum pada saat melakukan
kompresi jantung. Yang paling penting adalah memantau pulsasi karotis pada saat
melakukan kompresi karena keragu-raguan dalam me1akukan kompresi dapat
menggagalkan pasokan oksigen ke susunan syaraf pusat sehingga pasien tidak
tertolong. Sebaliknya, pasokan oksigen akan dapat diteruskan melalui kompresi
jantung, walaupun terjadi fraktur sternum atau tulang iga. Komplikasi berat akibat
fraktur tulang iga adalah pneumotoraks tetapi hal ini dapat dikoreksi setelah
pasien diselamatkan (pasien tetap dapat hidup, dibandingkan dengan kompresi
yang tidak adekuat dan menyebabkan kematian pasien).

Penilaian Awal Resusitasi Kardia-Pulmoner


Penilaian sebaiknya dilakukan setiap menit. Penilaian awal dilakukan
setelah upaya fase pertama (basic life-support) dilakukan secara lengkap
Kemungkinan hasil resusitasi awal (ABC) ini adalah:
1. Ekstrim positif, yaitu pasien sadar dan dapat mempertahankan fungsi vital
atau ekstrim negatif, yaitu pasien dinyatakan meninggal
2. Hasil antara, yaitu pasien belurn sadar tetapi belum dinyatakan meninggal.
Bila belum sadar dan ada reaksi spontan (kardiopulmoner) maka lanjutkan
dengan upaya fase ketiga (GHI). Apabila belum sadar dan belum ada reaksi
spontan. maka lanjutkan dengan upaya fase kedua (DEF)

Medikamentosa dan cairan


Pastikan alur untuk pemberian medikamentosa dan cairan melalui
pembuluh darah (intravena) telah terpasang. Medikamentosa yang diberikan
terdiri dari:
1. Adrenalin 0,5-1,0 mg (untuk dewasa) atau 10 g/kgBB (untuk neonatus)
secara intravena. Setelah pemberian, lakukan bilasan pada alur intravena untuk
mencegah akumulasi obat pada perivena.
2. Adrenalin dapat pula diberikan intratrakeal (konsentrasi 1% diencerkan hingga
10 kali) dan kemudian disemprotkan secara intratrakeal.
3. Ulangi pemberian adrenalin setiap 3-5 menit hingga terjadi denyut jantung
spontan atau sebaliknya, apabila tidak terpantau adanya denyut jantung setelah
30 menit, yang dihitung sejak inisiasi pemberian adrenalin
Melihat kondisi dan reaksi pasien, direkomendasikan untuk memberikan
adrenalin dengan dosis sebagai berikut:
a. dosis umum: 1 mg intravena setiap 3-5 menit
b. dosis menengah: 2-6 mg intravena setiap 3-5 menit
c. dosis eskalatif 1 mg-3 mg-5 mg intravena setiap 3 menit
d. dosis tinggi: 0,1 mg/kgBB intravena setiap 3-6 menit
4. Berikan natrium bikarbonat 1 mEq/kgBB (intravena), yang diulang setiap 10
menit (tiap 2 menit apabila terjadi henti jantung) dengan dosis 0,5 mEq/kgBB
untuk koreksi asidosis metabolik. Bila dapat dilakukan analisis gas darah,
lakukan koreksi asidosis dengan formula 1/6 x defisit basa x berat badan.

Elektrokardiografi
Gambaran EKG (ECG) yang memerlukan intervensi:
1. Asistole
2. Takikardia ventrikel
3. Fibrilasi ventrikel
4. Disosiasi elektromekanik

Asistole
1. Ulangi langkah medikamentosa (D)
2. Tambahkan kalsium glukonas 10% 1000 mg dan kalsium klorida (CaCl2) 10%
500 mg untuk pasien dengan berat badan rata-rata 60-70 kg
3. Ulangi tiap 1 menit
4. Pertimbangkan vasopresor

Sulfas Atropin:
1. Dosis 1 mg intravena untuk asistole
2. Dosis 0,5 mg untuk sinus bradikardia
3. Ulangi setiap 5 menit (dosis maksimal adalah 2 mg)
Takikardia/fibrilasi ventrikel
1. Gunakan defibrilator
2. Elektrode pertama di puting susu kiri dan elektrode kedua di kanan sternum
atas
3. Arus listrik searah (DC)
4. Muatan 200-360 J (dewasa), 100-200 J (anak), 50-100 J (bayi)
5. Ulangi bila perlu dan lanjutkan dengan kompresi jantung
6. Lignocaine 1-2 mg/kgBB intravena (bolus), lanjutkan 1-4 mg/menit melalui
infus (drip)

Penghentian Tindakan Resusitasi Kardio-Pulmoner


Tindakan resusitasi dihentikan apabila:
1. Terjadi pernafasan dan denyut jantung secara spontan
2. Setelah mencapai tempat rujukan (bila ditujuk)
3. Setelah 30-60 menit tindakan resusitasi dilakukan dan respons tubuh penderita
tidak menunjukkan adanya perbaikan (refleks pupil negatif)
4. Penolong sudah letih dan berbagai upaya tidak membuahkan hasil
5. Pasien dinyatakan meninggal

Rujukan
Hall JB. Schmidt GA. Wood LDA. Principles of Critical Care. Singapore:
McGraw Hill, 1993.

Shaw HA. Shaw JA. Perioperative management of the female patient. eMedicine.
2006.
Infeksi Luka Perineal dan Luka Abdominal
Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan
infeksi yang kurang baik.
1. Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma, dan wound
cellulitis.
- Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan
yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan
tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi.
- Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat
insisi.
2. Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran
serta kompres antiseptik.
3. Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen.
4. Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika.
5. Bila infeksi relatif superfisial, berikan Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam
dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari.
6. Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri
Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah
dengan Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali ditambah dengan
Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam.
Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 - 4
minggu setelah infeksi membaik.
7. Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering
ganti.

Tromboflebitis
Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi
mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan
cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis.

Klasifikasi
1. Pelviotromboflebitis
Pelviotromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan
ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrika.
Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada
tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus; proses biasanya
unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis,
sedangkan perluasan inveksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava
inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovanika dekstra, mengalami
inflamasi dan akan menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan penapendisitis.
Perluasan infeksi dan vena utruna ialah ke vena iliaka komunis.
2. Tromboflebitis femoralis
Trombofelbitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya
vena femoralis, vena poplitea dan vena safvena.

Pelviotromboflebitis
1. Nyeri, yang terdapat pada perut bagian bawah dan/atau perut bagian samping,
timbul pada hari ke 2 - 3 masa nifas dengan atau tanpa panas.
2. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:
- Menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30 - 40
menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari.
Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.
- Suhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), yang diikuti
dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada
endometritis).
- Penyakit dapat berlangsung selama 1 - 3 bulan.
- Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke
paru-paru.
3. Gambaran darah:
- Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi,
dapat segera terjadi leukopenia).
- Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat yang tepat sebelum
mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama
menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah
anaerob.
4. Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling
banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan.

Komplikasi
1. Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, pneumonia.
2. Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan
proteinuria dan hematuria.
3. Komplikasi pada persendian, mara dan jaringan subkutan.

Penanganan
1. Rawat inap
Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan
mencegah terjadinya emboli pulmonum.
2. Terapi medik
Pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasi dan alternatif,
seperti yang tercantum dalam penatalaksanaan metritis) dan heparin jika
terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum.
3. Terapi operatif
Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik
terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan
heparinisasi.

Tromboflebitis Femoralis (Flegmasia Alba Dolens)


Penilaian klinik
1. Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 - 10 hari, kemudian
suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 - 20, yang disertai dengan
menggigil dan nyeri sekali.
2. Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-
tanda sebagai berikut:
- Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak,
lebih panas dibanding dengan kaki lainnya.
- Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada
paha bagian atas.
- Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.
- Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak,
tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun.
- Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada
umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari
jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas.
- Nyeri pada betis, yang akan terjadi spontan atau dengan memijit betis atau
dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan).

Penanganan
1. Perawatan
Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada
kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai
kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin.
2. Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui.
3. Terapi medik: pemberian antibiotika dan analgetika.

Menggunakan antibiotika spektrum luas


Antibiotika terapetik
Dalam menatalaksana sepsis puerperium, diperkirakan adanya bakteri
gram-positif dan gram-negatif baik yang aerobik maupun yang anaerobik pada
sebagian besar kasus. Bakteri anaerobik merupakan yang pertama diobati saat
terapi antibiotika dimulai.

Obat yang bermanfaat (Kelas rekomendasi: R)


1. 2 gram ampicillin IV setiap 6 jam (sampai pasien tidak mengalami demam
selama sedikitnya 48 jam)
2. Gentamicin 5 mg/kg IV setiap 24 jam atau bergantian dengan 1,5 mg/kg setiap
8 jam IV (sampai pasien tidak mengalami demam selama sedikitnya 48 jam)
3. 500 mg Metronidazole IV setiap 8 jam (sampai pasien tidak mengalami
demam selama sedikitnya 48 jam)
atau
1. 900 mg Clindamycin IV setiap 8 jam (sampai pasien tidak mengalami demam
selama sedikitnya 48 jam)
2. Gentamicin 5 mg/kg IV setiap 24 jam atau bergantian dengan 1,5 mg/kg setiap
8 jam IV (sampai pasien tidak mengalami demam selama sedikitnya 48 jam)
- Clindamycin dan gentamicin bisa digabung dalam satu tabung.
- Jika digunakan gentamicin. pantau fungsi ginjal dengan mengukur
kreatinin setiap dua hari.
- Ampicillin bisa ditambahkan ke dalam pemberian ini jika diduga adanya
enterokokus pada pemeriksaan mikrobiologis apus vagina tinggi.
Catatan:
1. Jika diduga adanya infeksi stafilokokus pada pemeriksaan mikrobiologi apus
vagina tinggi, tambahkan:
1 gm Cloxacillin IV setiap 4 jam
ATAU
1 gm Vancomycin IV setiap 12 jam melalui infus selama 1 jam
2. Jika diduga adanya infeksi klostridial atau streptokokus beta-hemolitik
kelompok A, tambahkan:
Benzylpenicillin 2 juta IU IV setiap 4 jam
3. Jika tidak ada satupun antibiotika yang tersedia, yang berikut ini boleh
digunakan sebagai alternatif:
2 gm Ceftniaxone IV setiap hari
ATAU
Jika ibu tidak terlalu sakit (tidak ada demam atau demam tidak terlalu tinggi,
nadi tidak terlalu cepat, status kesadaran normal) gunakan obat berikut ini:
500 mg Amoxicillin per oral setiap 8 jam (hingga pasien tidak menunjukkan
gejala sedikitnya 48 jam) plus 500 mg metronidazole per oral setiap 8 jam
(hingga pasien tidak menunjukkan gejala sedikitnya 48 jam).

Catatan: Lebih baik menggunakan terapi antibiotika intravena untuk pasien yang
sakit parah. Jika kondisi pasien membaik, terapi bisa disesuaikan
melalui intramuskular atau oral tergantung keadaan klinis pasien dan
persediaan obat yang cocok. Terapi antibiotika bisa dihentikan jika
pasien tidak demam lagi (< 37,5C) dan tidak mengalami nyeri selama
24-48 jam.

Kegagalan Terapi Antibiotika


1. Enterokokus resisten atau dosis yang kurang akan mengakibatkan kegagalan
antibiotik.
2. Kegagalan terapi empiris awal bisa diatasi dengan menggantinya menjadi
Imipenem dan cilastatin, 500-1000 mg IV setiap 6 jam untuk masing-msing
obat
3. Jika demam tetap ada setelah pemeriksa terapi antibiotika yang cukup,
pertimbangkan adanya abses panggul dan singkirkan kemungkinan
perneriksaan fisik ditambah studi foto (seperti USG atau CT scan), dan pasien
harus dirujuk ke fasilitas tersier.
4. Pada pasien yang tidak mengalami abses, curigai adanya pelvio-
thromboflebitis septik. Terapi harus dikombinasi dengan heparin IV penuh dan
antibiotik lanjutan.
5. Pasien yang terlihat baik secara klinis tapi mengalami demam persisten selama
mengkonsumsi antibiotik, mungkin mengalami demam obat yang akan
berhenti tepat pada saat antibiotika dihentikan.