FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI BURUK

KABUPATEN ENDE TAHUN 2016

PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN :
DATA AWAL PENEMUAN
NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT BB TB KASUS/Bulan I
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK
BALITA DITEMUKAN LAHIR BLN LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III BLN IV
BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas TPG Pusk.......
 .............................................
Nip. NIP/NRPTT.

FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI BURUK

KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : FEBRUARI 2017
DATA AWAL PENEMUAN
NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT KASUS/Bulan I
BB TB
NO BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DITEMUKAN LAHIR BLN JK LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III BLN IV
BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas TPG Pusk.......

.............................................
Nip. NIP/NRPTT.
BB/TB
BB/TB
 FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN IBU HAMIL
KABUPATEN ENDE
PUSKESMAS :
BULAN :
Umur Ibu UK BB HB LILA
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Alamat TB INTERVENSI
(Tahun) (Mg) I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI

10

11

12

13

14

15

Mengetahui ....................., 2014

Kepala UPTD Dinas Kesehatan Kecamatan....... Yang Melapor

NIP. NIP.
 REGISTER DATA BALITA TDT (TDK DATANG TIMBANG) 2 BULAN BERTURUT-TURUT
Puskesmas : REWARANGGA
Bulan : JUNI
Tahun : 2016

Antropometri Nama
Tanggal Umur
No Nama Bayi/Balita 2 bulan sebelumnya Nama Orang Tua Keterangan/Alasan

Lahir Ditemukan Bln BB TB/PB Petugas Desa/Bidan

1 Rivalko Bore 3/7/2014 13-04-2016 23 9 77 Sebastianus Kapa Ada urusan ke kampung Edeltrudis Mei
2 Julio 7/5/2014 13-04-2016 25 12 85 Fransiskus Soni Ada urusan ke kampung Edeltrudis Mei
3 Beatrix A. Mboro 4/12/2014 13-04-2016 18 9,2 80 Rinceana Rio Keluar Kota Ermelinda Ghani
 REGISTER DATA BALITA TDT (TDK DATANG TIMBANG) 2 BULAN BERTURUT-TURUT
Puskesmas : REWARANGGA
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2016

Antropometri Nama
Tanggal Umur
No Nama Bayi/Balita 2 bulan sebelumnya Nama Orang Tua Keterangan/Alasan

Lahir Ditemukan Bln BB TB/PB Petugas Desa/Bidan

1 Jessica Anggo 27-03-2012 13-08-2016 52 13 98 Fidelis Setu Ada urusan ke kampung Edeltrudis Mei
2 Beatrix Gidha 29-06-2012 13-08-2016 49 13 93 Rafael Joni Ada urusan ke kampung Edeltrudis Mei
3 Mega Skolastika 11/2/2013 13-08-2016 41 12,3 86 Sabinus Migo Keluar Kota Edeltrudis Mei

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 REGISTER DATA BALITA TDT (TDK DATANG TIMBANG) 2 BULAN BERTURUT-TURUT
Puskesmas : REWARANGGA
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2016

Antropometri Nama
Tanggal Umur
No Nama Bayi/Balita 2 bulan sebelumnya Nama Orang Tua Keterangan/Alasan
Lahir Ditemukan Bln BB TB/PB Petugas Desa/Bidan
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

REGISTER DATA BALITA TDT (TDK DATANG TIMBANG) 2 BULAN BERTURUT-TURUT

Puskesmas : REWARANGGA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2016

Antropometri Nama
Tanggal Umur
No Nama Bayi/Balita 2 bulan sebelumnya Nama Orang Tua Keterangan/Alasan
Lahir Ditemukan Bln BB TB/PB Petugas Desa/Bidan
1 Chenel H.M. De'e 28-04-2012 13-09-2016 52 13 107 Marsel Odja Anak malas datang ke posyandu Fransiska Mbere
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

REGISTER DATA BALITA TDT (TDK DATANG TIMBANG) 2 BULAN BERTURUT-TURUT

Puskesmas : REWARANGGA
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2016

Antropometri Nama
Tanggal Umur
No Nama Bayi/Balita 2 bulan sebelumnya Nama Orang Tua Keterangan/Alasan
Lahir Ditemukan Bln BB TB/PB Petugas Desa/Bidan
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

REGISTER DATA BALITA TDT (TDK DATANG TIMBANG) 2 BULAN BERTURUT-TURUT

Puskesmas : REWARANGGA
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2016

Antropometri Nama
Tanggal Umur
No Nama Bayi/Balita 2 bulan sebelumnya Nama Orang Tua Keterangan/Alasan
No Nama Bayi/Balita Nama Orang Tua Keterangan/Alasan

Lahir Ditemukan Bln BB TB/PB Petugas Desa/Bidan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

REGISTER DATA BALITA TDT (TDK DATANG TIMBANG) 2 BULAN BERTURUT-TURUT

Puskesmas : REWARANGGA
Bulan : JANUARI
Tahun : 2017

Antropometri Nama
Tanggal Umur
No Nama Bayi/Balita 2 bulan sebelumnya Nama Orang Tua Keterangan/Alasan

Lahir Ditemukan Bln BB TB/PB Petugas Desa/Bidan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 REGISTER DATA BALITA TDT (TDK DATANG TIMBANG) 2 BULAN BERTURUT-TURUT
Puskesmas : REWARANGGA
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2017

Antropometri Nama
Tanggal Umur
No Nama Bayi/Balita 2 bulan sebelumnya Nama Orang Tua Keterangan/Alasan

Lahir Ditemukan Bln BB TB/PB Petugas Desa/Bidan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : JUNI 2016

NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT KELAHIRAN JK BERAT STATUS KES.IBU PERKEMBANGAN BERAT BADAN BAYI
TEMPAT TGL LAHIR KEK ANE BLN I BLN II BLN III BLN IV BLN V

MIA I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 Bayi Ny. Anita Bara Ny. Anita Bara & Tn. Ferdinandus Watu Aemurha Pusk 19-06-2016 P 2400/46 TDK TDK

2 Bayi Ny. Maria K. Bunga Ny. Maria K Bunga & Tn. Rokamama RSUD 18-06-2016 L 2100/46 TDK TDK

3 Bayi Maria E. Edu Ny. Maria E. Edu & Tn. Orisius Randu Pu'ujambu RSUD 16-06-2016 P 2000/48 TDK TDK

Mengetahui, 15 Juli 2016

Kepala Puskesmas Rewarangga Yang Melapor

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 Nip. 19870214 201101 2 015
 FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : AGUSTUS 2016

NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT KELAHIRAN JK BERAT STATUS KES.IBU PERKEMBANGAN BERAT BADAN BAYI

TEMPAT TGL LAHIR KEK ANE BLN I BLN II BLN III BLN IV BLN V

MIA I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Mengetahui, 05 September 2016

Kepala Puskesmas Rewarangga Yang Melapor

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 Nip. 19870214 201101 2 015
 FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : SEPTEMBER 2016

NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT KELAHIRAN JK BERAT STATUS KES.IBU PERKEMBANGAN BERAT BADAN BAYI

TEMPAT TGL LAHIR KEK ANE BLN I BLN II BLN III BLN IV BLN V

MIA I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Mengetahui, 05 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Rewarangga Yang Melapor
 BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo
NIP. 19620626 198511 1 01 Nip. 19870214 201101 2 015

FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )

KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : OKTOBER 2016

NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT KELAHIRAN JK BERAT STATUS KES.IBU PERKEMBANGAN BERAT BADAN BAYI

TEMPAT TGL LAHIR KEK ANE BLN I BLN II BLN III BLN IV BLN V

MIA I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1

2
3

Mengetahui, 05 November 2016

Kepala Puskesmas Rewarangga Yang Melapor

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 Nip. 19870214 201101 2 015

FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )

KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : NOVEMBER 2016

NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT KELAHIRAN JK BERAT STATUS KES.IBU PERKEMBANGAN BERAT BADAN BAYI

TEMPAT TGL LAHIR KEK ANE BLN I BLN II BLN III BLN IV BLN V

MIA I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Mengetahui, 05 Desember 2016

Kepala Puskesmas Rewarangga Yang Melapor

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 Nip. 19870214 201101 2 015
 FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : DESEMBER 2016

NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT KELAHIRAN JK BERAT STATUS KES.IBU PERKEMBANGAN BERAT BADAN BAYI

TEMPAT TGL LAHIR KEK ANE BLN I BLN II BLN III BLN IV BLN V

MIA I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Mengetahui, 05 Januari 2017

Kepala Puskesmas Rewarangga Yang Melapor

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 Nip. 19870214 201101 2 015
 BLN VI

I II III IV

ang Melapor

Valentina Sedo
70214 201101 2 015
 BLN VI

I II III IV

eptember 2016
ang Melapor

Valentina Sedo
70214 201101 2 015
 BLN VI

I II III IV

ktober 2016
ang Melapor
 Valentina Sedo
70214 201101 2 015

BLN VI

I II III IV
ovember 2016
ang Melapor

Valentina Sedo
70214 201101 2 015
 BLN VI

I II III IV

esember 2016
ang Melapor

Valentina Sedo
70214 201101 2 015
 BLN VI

I II III IV

ang Melapor

Valentina Sedo
70214 201101 2 015
 FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI KURANG (BB/TB)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : JUNI 2016

NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT BB TB DATA AWAL PENEMUAN KASUS/Bulan I

NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK
BALITA DITEMUKAN LAHIR BLN LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III

BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U

1 Dionisius P. Bhanda Hendrikus Senda Tokowawi 12/3/2016 6/10/2013 32 L 3000 6,8 70 Kurang Sgt Pendek Kurus

2 Dionisius Babo Rafael Lita Watutoro 12/12/2013 11/5/2012 48 L 2800 9,8 78,5 Buruk Sgt Pendek Krs Sekali

(Anak Dion dengan

penyakit penyerta

Down Syndrome)

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan

* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau

dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI KURANG (BB/TB)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : AGUSTUS 2016

NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT DATA AWAL PENEMUAN KASUS/Bulan I

BB TB
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK
BALITA DITEMUKAN LAHIR BLN LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III

BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U

1 Siti Aufa Nuamere 13-08-2016 13-09-2014 23 P 2800 7,3 73 Buruk Sgt Pendek Kurus
Moh. Nur
2 Yohana Fransiska Watutoro 11/8/2016 6/12/2014 20 P 2800 7,2 73 Buruk Sgt Pendek Kurus
Vitalis Kaki
3 Amelia De Chantal Watumbena 12/8/2016 15-05-2015 14 P 3000 6,8 71 Buruk Sgt Pendek Kurus
Yantonarius Tangga

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan

* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI KURANG (BB/TB)

KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : SEPTEMBER 2016

NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT DATA AWAL PENEMUAN KASUS/Bulan I
BB TB
NO BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DITEMUKAN LAHIR BLN JK LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III
BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U
1 Dionisius P. Bhanda Hendrikus Senda Tokowawi 12/3/2016 6/10/2013 35 L 3000 7 70 Buruk Sgt Pendek Kurus
2 Dionisius Babo Rafael Lita Watutoro 12/12/2013 11/5/2012 51 L 2800 10,2 78,5 Buruk Sgt Pendek Kurus
(Anak Dion dengan
 penyakit penyerta
Down Syndrome)

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI KURANG (BB/TB)

 KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : OKTOBER 2016

NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT BB TB DATA AWAL PENEMUAN KASUS/Bulan I
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK
BALITA DITEMUKAN LAHIR BLN LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III

BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U

1 Dionisius P. Bhanda Hendrikus Senda Tokowawi 12/3/2016 6/10/2013 36 L 3000 7,1 70 Buruk Sgt Pendek Kurus

2 Dionisius Babo Rafael Lita Watutoro 12/12/2013 11/5/2012 52 L 2800 10,6 78,5 Buruk Sgt Pendek Kurus

(Anak Dion dengan

penyakit penyerta

Down Syndrome)

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI KURANG (BB/TB)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : DESEMBER 2016

NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT DATA AWAL PENEMUAN KASUS/Bulan I
BB TB
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK
BALITA DITEMUKAN LAHIR BLN LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III

BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI KURANG (BB/TB)

KABUPATEN ENDE TAHUN 2017
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : JANUARI 2017

NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT DATA AWAL PENEMUAN KASUS/Bulan I
BB TB
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK
BALITA DITEMUKAN LAHIR BLN LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III

BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U

1 Dionisius P. Bhanda Tokowawi 12/3/2016 6/10/2013 39 L 3000 7,2 70 Buruk Sgt Pendek Kurus
Hendrikus Senda
NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI KURANG (BB/TB)

KABUPATEN ENDE TAHUN 2017
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : FEBRUARI 2017

NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT DATA AWAL PENEMUAN KASUS/Bulan I
BB TB
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK
 BB TB
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK
BALITA DITEMUKAN LAHIR BLN LAHIR BB/U TB/U BB/TB BULAN II BULAN III

BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
ULAN III BLN IV

BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB

ULAN III BLN IV

BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB

ULAN III BLN IV
BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB
ULAN III BLN IV

BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB

ULAN III BLN IV

BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB

ULAN III BLN IV

BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB

ULAN III BLN IV

BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB

 FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : JUNI 2016
TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Tiara Reku Yohanes Langi Ndetumbera 29-11-2012 6/5/2015 42 10 80
2 Avelinus Woda Yohanes Ta'u Aeutu 23-01-2015 14-05-2016 16 7,5 70
3 Paskalia Mei Dominggus Mala Tiwuberu 17-05-2014 17-05-2015 26 8,3 65
4 Maria R. Resi Arnoldus Seto Nuafua 4/3/2015 21-11-2015 15 6,2 60
5 Firman Amril Safrin Hamid Bhoafeo 11/7/2014 22/08/2015 23 8,5 70
6 Kristina Ina Ki'i Petrus L. Langga Sokomaki 26-03-2013 10/6/2016 38 9,6 84

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep

NIP. 19620626 198511 1 01
 FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM
KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : AGUSTUS 2016
TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Siti Azahra Mima Moh. Nur Nuamere 24-03-2012 13-06-2013 52 10 83,5
2 Selviani Astina Anselmus Seko Manunggo'o 29-12-2014 16-08-2016 19 7,2 72
3 Paskalia Mei Dominggus Mala Tiwuberu 17-05-2014 17-05-2015 28 8,6 65
4 Selviani Intan Rere Bisma Aryanto Watuwisa 5/3/2013 21-02-2015 41 10,1 83
5 Firman Amril Safrin Hamid Bhoafeo 11/7/2014 22/08/2015 25 8,8 70
6 Afaldus F. Odja Kanisius Sambi Rokamama 12/8/2014 13-08-2016 24 8,5 74
7 Rivalko Bore Sebastianus K. Bore Rokamama 31-07-2014 13-09-2015 24 8,7 76

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga
 BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo
NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM

KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : SEPTEMBER 2016
TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Siti Azahra Mima Moh. Nur Nuamere 24-03-2012 13-06-2013 53 10 83,5
2 Siti Aufa Moh. Nur Nuamere 13-09-2014 13-02-2016 24 7,7 74
3 Paskalia Mei Dominggus Mala Tiwuberu 17-05-2014 17-05-2015 29 8,7 84
4 Firman Amril Safrin Hamid Bhoafeo 11/7/2014 22/08/2015 26 8,1 70
5 Welner Marianus Tanarhi 19-04-2015 24-09-2016 17 7,5 72
6 Maria R. Resi Arnoldus Seto Nuafua 4/3/2015 21-11-2015 18 7,2 60
7 Afaldus F. Odja Kanisius Sambi Rokamama 12/8/2014 13-08-2016 25 8,3 74
8 Rivalko Bore Sebastianus K. Bore Rokamama 31-07-2014 13-09-2015 25 8,8 76
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM

KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : NOVEMBER 2016
TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Siti Aufa Moh. Nur Nuamere 13-09-2014 13-02-2016 25 8 74
2 Yosefina R.Tuga Wilhelmus Napa Kopoedo 12/10/2016 20 7,5 74
3 Yosefina R. Malo Wilhelmus Napa Kopoedo 12/10/2016 20 7,6 74
4 Firman Amril Safrin Hamid Bhoafeo 11/7/2014 22/08/2015 27 9 70
5 Karina Hendrika Bertolomeus Pelo Watutoro 6/9/2014 11/10/2016 24 8 77
6 Rosalia M. Bara Valentinus Riwu Sokomaki 4/9/2013 10/11/2016 14 6,3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM

KABUPATEN ENDE TAHUN 2016
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : DESEMBER 2016

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Markus Hendra Markus Tibo Nuamere 15-08-2013 12/2/2015 40 10,6 81
2 Fransiska Realita D. Aurelius Lilu Sokomaki 9/3/2012 10/12/2016 57 11,5 93

3 Bayi Theresia Nggondhe Abdul Halim Watutoro 24-01-2016 11/12/2016 10 6 65

4 Watutoro 6/9/2014 11/10/2016 25

Karina Hendrika Bertolomeus Pelo 8,1 77
5 Yohana Fransiska Vitalis Kaki Wolomere 6/12/2014 11/11/2016 24 7,1 71

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM

KABUPATEN ENDE TAHUN 2017
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : JANUARI 2017

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
 UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB

BLN
1 Nuamere 13-09-2014 13-02-2016 28
Siti Aufa Moh. Nur 10 74
2 Bayi Theresia Nggondhe Abdul Halim Watutoro 24-01-2016 11/12/2016 11 6 65

3 Watutoro 6/9/2014 11/10/2016 26

Karina Hendrika Bertolomeus Pelo 8,5 77
4 Yohana Fransiska Vitalis Kaki Wolomere 6/12/2014 11/11/2016 24 7,2 71

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM
KABUPATEN ENDE TAHUN 2017
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : FEBRUARI 2017

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Kitty Abdul Halim Watutoro 24-01-2016 11/12/2016 11 6 65

2 Watutoro 6/9/2014 11/10/2016 27

Karina Hendrika Bertolomeus Pelo 8 77
3 Yohana Fransiska Vitalis Kaki Wolomere 6/12/2014 11/11/2016 25 7,5 71

4 Moh. Zifan Moh. Darmawansyah Wolowona 7/4/2015 2/20/2017 19 7,1 69

5 Kristoforus Sedha Kanisius Ngatu Wolowona 08/23/20-15 2/20/2017 18 7,5 71

4 Selviani Intan Rere Agus Ariyanto Wolowona 3/5/2013 2/20/2017 47 10 83

 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM

KABUPATEN ENDE TAHUN 2017
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : Maret 2017

 TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Markus Hendra Markus Tiba Nuamere 15/08/2013 10,2

2 Manunggo'o B 15/04/2015
Isiodorus N Marli Eduardus Mari 8,2
3 Dionisius Bhanda Hendrikus Senda Tokowawi 6/10/2013 42 7,6

4 Marlin Resi Laurensius Resi Nuafua 4/3/2015 25 7,9

5 Kitty Abdul Halim Watutoro 24-01-2016 11/12/2016 12 6 65

6 Watutoro 6/9/2014 11/10/2016 28

Karina Hendrika Bertolomeus Pelo 8 77
7 Yohana Fransiska Vitalis Kaki Wolomere 6/12/2014 11/11/2016 26 7,5 71

8 Yanuarius Y.W Kristianus Sare Wolomere 20/01/2013 27 7,3

9 By.Ludgardis Ine Ari Petrus Rigi Rokamama 9/3/2016 13/03/2016 12 7,0 64

10 Rival Kobul Sebastianus K. Bore Rokamama 31/07/2014 13/03/2017 32 8,9 70

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM
KABUPATEN ENDE TAHUN 2017
PUSKESMAS : REWARANGGA
BULAN : April 2017
TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Euniken Anjani Kase Jefriyanto Kaso Pu'uara 11/12/2013 18/04/2017 40 10
2 Kristoforus Sedha Kanisius Ngatu Tanari 22/08/2017 25/04/2017 20 8
3 Maria Resi Laurensius Resi Nuafua 4/3/2015 20/04/2017 25 8
4 Marlin Resi Laurensius Resi Nuafua 4/3/2015 25 7,9
5 Afifah Marzani Moctar Manda Sokomaki 9/1/2017 10/4/2017 3 3,8 52,3
6 Karina Hendrika Bertolomeus Pelo Watutoro 6/9/2014 11/10/2016 28 8,5 83
7 Yohana Fransiska Vitalis Kaki Wolomere 6/12/2014 11/11/2016 26 8 78,5

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rewarangga TG Puskesmas Rewarangga

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
TG Puskesmas Rewarangga
 Cory Valentina Sedo
NIP. 19870214 201101 2 015
 FORMAT BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2015
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : JUNI 2016

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN
BLN BB TB BB TB
1
Nugi Mohammad Arianto Sokomaki 26-06-2012 10/6/2016 47 16 88 15 88
2
Anjelica D. Siga Heribertus Siga Sokomaki 10/9/2014 10/6/2016 22 9 80 8,5 80
3
Yuliana P. Tima Kristoforus P. Sai Watumere 16-07-2015 12/6/2016 11 10 68 9,8 68
4
Hildegardis R Aloysius Benu Watumere 26-04-2013 12/6/2016 37 12,1 88 12,1 88

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep

NIP. 19620626 198511 1 01
 FORMAT BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2015
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : AGUSTUS 2016

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN
BLN BB TB BB TB
1 Matilda Cendiani Herman Da Watutoro 13-11-2012 11/8/2016 46 11,5 94 11,4 94
2 Denis Firginius Onesitus Watutoro 14-06-2014 11/8/2016 25 10 83 10 83
3 Galang Ireng Irwan Dani Sokomaki 18-03-2014 11/8/2016 28 13 85 13 85
4 Bayi Maxima Kristoforus Ngara Iwa Rokamama 24-01-2016 13-08-2016 6 7,2 63 7,3 63
5 Bayi Fony Yordanus Rengu Rokamama 11/10/2014 13-08-2016 22 10,4 80 10,4 80
6 Bayi Elvira Damianus Bebu Rokamama 24-03-2015 13-08-2016 16 10,2 75 10,3 75
7 Bayi Melania Vinsensius Bala Rokamama 14-05-2015 13-08-2016 14 8,5 72 8,5 72

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas
 BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo
NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)

KABUPATEN ENDE TAHUN 2015
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : SEPTEMBER 2016

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN
BLN BB TB BB TB
1 Vicky Yordanus Rengu Rokamama 11/10/2014 13-09-2016 23 10,4 79 10 79
2 Bayi Dafrosa Kanisius Teli Rokamama 27-02-2015 13-09-2016 18 9,2 73 8,9 73
3 Bayi Ludyana Damianus Bebu Rokamama 24-03-2015 13-09-2016 17 10,3 75 10 75
4 Bayi Mariana Isa Felix Nggare Rokamama 27-03-2015 13-09-2016 17 8,3 71 8,1 71
5 Bayi Maria Y. Riba Maximus Nue Rokamama 25-04-2015 13-09-2016 16 9,4 70 9,5 70
6 Bayi Melania Vinsensius Bala Rokamama 14-05-2015 13-09-2016 15 8,5 66 8,6 66
7 Bayi Bernadeta Yuvensius Lau Rokamama 12/7/2015 13-09-2016 13 9,5 74 9,5 74
8 Bayi Ambrita Vinsensius Lau Rokamama 7/8/2015 13-09-2016 12 9,4 74 9,4 74
9 Glen Yohanes Wenggo Rokamama 16-04-2015 13-09-2016 16 9,5 72 9 72
10 Mikael S. Bore Fransiskus Hengki Rokamama 1/10/2011 13-09-2016 59 16,5 110 16 110
11 Mesyano B. Bore Bonefantura Bata Rokamama 29-12-2011 13-09-2016 56 17,4 100 17,4 100
12 Yohanes Pedro Frans D. Sewa Rokamama 13-03-2012 13-09-2016 53 16 100 16 100
13 Anjela Felix Nggare Rokamama 27-03-2012 13-09-2016 53 13,1 96 12,9 96
14 Mega Skolastika Sabinus Migo Rokamama 11/2/2013 13-09-2016 42 13 86 13 86
15 Claudia Ora Vinsensius Ora Rokamama 12/4/2013 13-09-2016 40 13,1 87 12,9 87
16 Rilon Bebu Adrianus Bebu Rokamama 1/11/2012 13-09-2016 45 11,8 86 11,9 86

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)

KABUPATEN ENDE TAHUN 2015
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : OKTOBER 2016

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN
BLN BB TB BB TB
1 Siti Azahra Mima Mohammad Nur Nuamere 24-03-2012 13-06-2013 54 10 83,5 10 83,5
2 Karina Hendrika Bertolomeus Pelo Watutoro 6/9/2014 11/10/2016 24 8,2 77 8 77
3 Yohanes Weka Filemon Kako Watutoro 10/5/2013 11/10/2016 40 11,5 91 11,4 91
4 Kristina Ina Ki'i Petrus L. Pangga Sokomaki 26-03-2013 11/10/2016 42 10,3 87 10,3 87
5 Glen Yohanes Wenggo Rokamama 16-04-2015 13-10-2016 17 10 76 10 76
6 Bayi Dafrosa Kanisius Teli Rokamama 27-02-2015 13-10-2016 18 8,9 77 9 77
7 Bayi Ambrita Vinsensius Ora Rokamama 7/8/2015 13-10-2016 14 9,4 74 9,5 74
8 Thessa Marselinus Bhanda Rokamama 17-01-2012 13-10-2016 56 13 95 13 95
9 Maria Bu Kosmas Sambi Rokamama 20-08-2014 13-10-2016 25 9,6 83 9,4 83
10 Maria N. Ri'a Damianus Seto Rokamama 18-08-2013 13-10-2016 37 13,5 85 13,2 85

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)

KABUPATEN ENDE TAHUN 2015
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : DESEMBER 2016

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN
BLN BB TB BB TB
1 Wilhelmus Erikson Benediktus Woda Sokomaki 22-04-2015 10/12/2016
18 8,3 75 8,2 75
2 Aiskulbi Tafana Mekah Abubekar Sokomaki 1/4/2016 10/12/2016
8 6,2 64 6,1 64
3 Chelsy Enga Hermanus Da Watutoro 24-04-2015 11/12/2016
18 7,8 74 7,7 74
4 Dionisius Babho Rafael Lita Watutoro 11/5/2012 11/12/2016
55 10,3 81 10,3 81
5 Yohanes Meka Firginius Kako Watutoro 10/5/2013 11/12/2016
43 11,3 90 11,3 90
6 Bayi Ludgardis De Ati Petrus Righi Rokamama 9/3/2016 13-11-2016
9 6,7 64 6,4 64
7 Rivalko Bore Sebastianus Kapa Rokamama 31-07-2014 13-07-2016
27 9,2 76 8,8 76

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015

FORMAT BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)

KABUPATEN ENDE TAHUN 2017
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : FEBRUARI 2017

 TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN

BLN BB TB BB TB
1 Watutoro 6/9/2014 11/10/2016 27 8,5 77 8 77
Karina Hendrika Bertolomeus Pelo

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
BULAN : FEBRUARI 2017

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN

BLN BB TB BB TB
1 By.Ludgardis Ine Ari Petrus Rigi Rokamama 9/3/2016 13/03/2016 12 7,0 64 7,1 64

2 Rival Kobul Sebastianus K. Bore Rokamama 31/07/2014 13/03/2017 32 8,9 70 9,0 70

3 Sokomaki 12/4/2014 10/3/2017 35 12 12

Aprilia Tesika Arnoldus Wele
4 Watutoro 12/4/2016 11/3/2017 11 7,5 7,5
By Maria K. Malo Marselinus Mandur
5 Alven Yulius W. Petrus Pio Watutoro 2/6/2015 11/3/2017 9,4
21 9,5

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 FORMAT BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2017
PUSKESMAS : REWARANGGA

BULAN : APRIL 2017

TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN
BLN BB TB BB TB
1 Alfadus F.Odsa Kanisius sambi Rokamama 12/8/2014 13/01/2017 33 9,5 9,6
2 Maria B.U.Lin Kosmos Sambi Rokamama 20/08/2014 13/01/2017 32 10,2 10,1
3 Fabregas Vinsensius Kota Rokamama 3/6/2014 13/01/2017 33 10 10
4 Yohanes R. Rena Frans P Rena Tiwu 26/11/2015 14/02/2017 29 9,0 9,0
5 Alven Yulius W. Petrus Pio Watutoro 2/6/2015 11/3/2017 21 9,5 9,4

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

BERNADUS NOLO, A. Md. Kep Cory Valentina Sedo

NIP. 19620626 198511 1 01 NIP. 19870214 201101 2 015
 DATA LOGISTIK GIZI DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
BULAN :

STOCK KONDISI KETERANGAN

SISA STOCK
NO LOGISTIK SATUAN EXP DATE
S/D.......
PENERIMAAN PENGELUARAN RUSAK BAIK Kurang Lebih

1 VIT A BIRU BTL

2 VIT A MERAH BTL

3 KMS LAKI - LAKI BH

4 KMS PEREMPUAN BH

5 IODIUM TEST BTL

6 Fe/TTD SACHET

7 ZINC SACHET

8 MINERAL MIX SACHET

9 DACIN BH

10 MICROTOICE BH

11 LEANGTHBOARD BH

12 FOOD MODEL BH

13 PITA LILA BH

14 BUKU KADER POSY BH

15 PEDOMAN PEL. ANAK GIBUR BH

NB
* Mohon dukungan dan kerja samanya untuk mengisi kolom di atas dan dikirimkan setiap triwulan ke
program Gizi Bidang Pelkes paling lambat tgl 10 bulan ketiga triwulan.
* Kolom keterangan bisa diisikan kebutuhan kekurangan/kelebihan logistik

Mengetahui
Kepala Puskesmas
UPT Dinkes Kec.Pusk..............................

.....................................................................................................
NIP........................................................
 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA

PROPINSI : DESA :
KABUPATEN : NAMA SD/MI/RT :
KECAMATAN : TGL PELAKSANAAN :

BENTUK GARAM TEMPAT MEMBELI GARAM

CURAH/KROSOK

TUKANG SAYUR
BATA/BRIKET

WARUNG
HALUS

PASAR
NO NAMA KK ALAMAT Merk Dagang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL
NB Kegiatan survei dilaksanakan setahun sekali

Mengetahui, Pelaksana
Kepala UPT Dinkes Kec.. TPG UPT Dinkes Ke

NIP NIP.
UM

MEMBELI GARAM HASIL UJI

TIDAK ADA
LAIN-LAIN

KURANG
CUKUP

Pelaksana
TPG UPT Dinkes Kec