DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN PESERTA JAMKESDA ATAU NON MASKIN DI PELAYANAN DASAR

KLAIM JK-1
PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN : Februari TAHUN : 2013
KABUPATEN : BONDOWOSO PUSKESMAS : Ponk.prajekan kidul
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum rawat Jalan Peserta Non Maskin
No.Kartu Tanda jen.Kelamin Tanggal Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan Perda (Rp) Total
NO Nama Pasien Penduduk/ umur Kunjungan Diagnosa Poli Umum Poli Gigi Poli KIA Pem.Lab Tind.Medis Biaya
(L/P)
Kartu Jamkesda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Nono Haryono 351116 2203660001 47 L 4/2/2013 Ispa Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
2 Rusmiona 351116 4101400009 73 P 11/2/2013 Hipertensi Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
3 atrijo 351116 0101510008 62 L 15-2-2013 Myalgia Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
4 Sutini 351116 4608760001 37 L 17-2-2013 Diare Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
5 Ervan W 351116 2312910002 22 P 22-2-2013 ISPA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
6 rahma 3511164 101380048 75 P 25-2-2013 Diare Rp 5,000 Rp 5,000
7 desi T 3511165 112750003 38 P 28-2-2013 Myalgia Rp 5,000 Rp 5,000

JUMLAH TOTAL Rp 35,000 Rp 25,000 Rp 60,000

Mengetahui Bondowoso,..
Kepala Puskesmas Prajekan Pelaksana pelayanan

drg.LESA LOLITA M.M.Kes Eka satrio Rohikim

NIP.197005182006042003 NIP:
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN PESERTA JAMKESDA ATAU NON MASKIN DI PELAYANAN DASAR

KLAIM JK-1
PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN : Juni TAHUN : 2013
KABUPATEN : BONDOWOSO PUSKESMAS :PRAJEKAN( Ponk.Sempol)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum rawat Jalan Peserta Jamkesda atau Non Maskin
No.Kartu Tanda jen.Kelamin Tanggal Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan Perda (Rp) Total
NO Nama Pasien Penduduk/ umur Kunjungan Diagnosa Poli Umum Poli Gigi Poli KIA Pem.Lab Tind.Medis Biaya
(L/P)
Kartu Jamkesda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Suhari 35111 61101670001 46 L 6/4/2013 Ispa Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
2 Yuliatin 35111 65906090000 33 P 6/7/2013 Ispa Rp 5,000 Rp 5,000
3 Misnayu 35111 62105630001 57 P 6/7/2013 Ispa Rp 5,000 Rp 5,000
4 Pulayet 122715290 7450001 68 L 6/11/2013 Ispa Rp 5,000 Rp 5,000
5 Nurhaina 35111 64812730001 40 P 6/14/2013 Obs febris Rp 5,000 Rp 5,000
6 nawasih 35111 64111590002 54 P 6/14/2013 Asama Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
7 Edy P. 351116020985 0001 28 L 6/18/2013 Obs febris Rp 5,000 Rp 5,000
8 Sahri 35111 62306340001 79 L 6/18/2013 Obs febris Rp 5,000 Rp 5,000
9 Toyib 351116270687 0001 27 L 6/18/2013 GE Rp 5,000 Rp 5,000
10 Simon 3511162911 520001 61 L 6/20/2013 rematoid Rp 5,000 Rp 5,000
11 Nurhaina 35111648127 30001 40 P 6/20/2013 GE Rp 5,000 Rp 5,000
12 Mulawi 35111 61811590001 54 L 6/20/2013 Ispa Rp 5,000 Rp 5,000
13 Artomo 35111618066 90001 44 L 6/24/2013 Ispa Rp 5,000 Rp 5,000
14 Husaini 35111 61408790001 34 L 6/25/2013 Ispa Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
15 Misrama 35111 6271068000 2 45 L 6/25/2013 GE Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
JUMLAH TOTAL Rp 75,000 Rp 20,000 Rp 95,000
Mengetahui Bondowoso,..
Kepala Puskesmas Prajekan Pelaksana pelayanan

drg.LESA LOLITA M.M.Kes Agung Wicaksono

NIP.197005182006042003
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN UGD PESERTA JAMKESDA ATAU NON MASKIN D

PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN :

KABUPATEN : BONDOWOSO PUSKESMAS :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum rawat Jalan UGD Peserta Jamkesda atau No
No.Kartu Tanda jen.Kelamin Tanggal
NO Nama Pasien Penduduk/ umur Kunjungan Diagnosa
(L/P)
Kartu Jamkesda
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA M.M.Kes

NIP.197005182006042003
MKESDA ATAU NON MASKIN DI PELAYANAN DASAR

KLAIM JK-1

n UGD Peserta Jamkesda atau Non Maskin

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan P Total
Poli ugd Pem.Lab Tind.Medis Biaya

8 9 10 11

Bondowoso,..
Pelaksana pelayanan

()
NIP:
FTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANDAS PESERTA JAMKESDA ATAU NON MAS

PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : BONDOWOSO
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Yandas Peserta Jamkesda atau Non Mask
No.Kartu Tanda
NO Nama Pasien Penduduk/ No.Surat Rujukan Umur
Kartu Jamkesda
1 2 3 4 5

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA M.M.Kes

NIP.197005182006042003
SERTA JAMKESDA ATAU NON MASKIN DI PELAYANAN DASAR

ndas Peserta Jamkesda atau Non Maskin

Jenis Total Biaya rujukan
Kelamin (Sesuai Perda tarif)
(L/P)
6 7

Bondowoso,..
Pelaksana pelayanan

()
NIP:
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PELAYANAN OBAT/PERESEPAN PESERTA JAMKESDA ATAU NON M

PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN :

KABUPATEN : BONDOWOSO PUSKESMAS :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Obat / Peresepan Peserta Jamkesda atau Non Maskin
No.Kartu Tanda jen.Kelamin Tanggal
NO Nama Pasien Penduduk/ umur Kunjungan Diagnosa
(L/P)
Kartu Jamkesda
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA M.M.Kes

NIP.197005182006042003
A JAMKESDA ATAU NON MASKIN DI PELAYANAN DASAR

KLAIM JK-1
TAHUN : 2013

da atau Non Maskin

Pelayanan Obat/Peresepan dan besaran Tarif sesuai de Total
Poli UGD Poli BP Poli GIGI Poli KIA RITP Biaya

8 9 10 11 12 13

Bondowoso,..
Pelaksana pelayanan

()
NIP:
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PESERTA JAMKESDA ATAU NON MASKIN DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : JAWA TIMUR BULAN : TAHUN : 2013

KABUPATEN : BONDOWOSO PUSKESMAS :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Rawat Inap Peserta Jamkesda atau Non Maskin
No.Kartu Tanda J.kel. Tanggal Jumlah Biaya sesuai dengan tarif(Rp
NO Nama Pasien Penduduk/ No.SJP umur Masuk Diagnosa Hr.rawat Akomodasi Visite Jml.Biaya
(L/P)
Kartu Jamkesda rawat inap
1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11
1 Sudiono 511161 41080000 99/2/2013 33 th L 12/2/2013 192,000 48000
96,000 24000
144,000 36000
96,000 24000
144,000 36000
96,000 36000
96,000 24000
144,000 24000
240,000 36000
96,000 60000
240,000 24000
144,000 60000
96,000 36000
96,000 24000
96,000 24000
48,000 24000
144,000 12000
144,000 36000
288,000 36000
96,000 72000
2,736,000 24000

JUMLAH TOTAL
 Mengetahui Bondowoso,..
Kepala Puskesmas Prajekan Pelaksana pelayanan

drg.LESA LOLITA M.M.Kes ()

NIP.197005182006042003 NIP:
AYANAN DASAR

KLAIM JK-1

Biaya sesuai dengan tarif(Rp) Pem. Total

Tindakan Pem. Penunjang Biaya
Medis Laborat
12 13
,..
Pelaksana pelayanan

)
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO

Nomor : 441/ 09 /430.82.20/2013 Prajekan, 5 Februari 2013

Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Januari 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN JANUARI 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN

RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH

NO UNIT KERJA TOTAL
BP GIGIKIA Jml.Biaya Volume Jml.Biaya
1 UGD 18 Rp 180,000 18 Rp 1,415,000 Rp1,595,000
2 Rujukan medis 0 Rp - 6 Rp 915,000 Rp 915,000
3 PERESEPAN 510 Rp 510,000 Rp 510,000
4 BP Induk 340 ### 149 Rp 745,000 Rp2,445,000
5 BP Induk/Jamkesda 3 Rp 15,000 3 Rp 15,000 Rp 30,000
6 BP Induk/SKS 88 Rp - 88 Rp 660,000 Rp 660,000
7 BP Gigi 94 Rp 465,000 94 Rp 2,430,000 Rp2,895,000
8 KIA 113 Rp 565,000 10 Rp 80,000 Rp 645,000
9 Ponk.cangkring 21 Rp 105,000 17 Rp 220,000 Rp 325,000
10 Ponk.Prajekan Lor 17 Rp 85,000 9 Rp 70,000 Rp 155,000
11 Ponk.Sempol 18 Rp 90,000 14 Rp 75,000 Rp 165,000
12 Ponk.Prajekan Kidul 8 Rp 40,000 4 Rp 20,000 Rp 60,000
13 Ponk.tarum 27 Rp 135,000 6 Rp 30,000 Rp 165,000
14 Polindes Cangkring 10 Rp 50,000 10 Rp 50,000 Rp 100,000
15 Polindes Praj.Lor 18 Rp 90,000 4 Rp 20,000 Rp 110,000
16 Polindes Sempol 63 Rp 315,000 19 Rp 95,000 Rp 410,000
17 Polindes Praj.Kidul 40 Rp 200,000 26 Rp 150,000 Rp 350,000
18 Polindes Tarum 44 Rp 220,000 12 Rp 60,000 Rp 280,000
19 Polindes Bandilan 36 Rp 170,000 29 Rp 145,000 Rp 315,000
20 Polindes Walidono 51 Rp 250,000 12 Rp 60,000 Rp 310,000
21 Pustu Walidono 40 Rp 200,000 31 Rp 155,000 Rp 355,000
22 Laboratorium 10 Rp 350,000 Rp 350,000
23 Rawat Inap :
HP 60 ### Rp2,880,000
Visite 60 Rp 720,000 Rp 720,000
Injeksi 133 Rp 665,000 Rp 665,000
Skin tes 21 Rp 105,000 Rp 105,000
Ps Inf dws 22 Rp 110,000 Rp 110,000
ps Inf Anak 3 Rp 45,000 Rp 45,000
Rawat luka 2 Rp 10,000 Rp 10,000
jahit luka 2 Rp 60,000 Rp 60,000
JUMLAH TOTAL ### Rp 9,265,000 ###

Jumlah RJTP /RITP.dan tind. Medis :Rp18.120.000,(Delapan belas juta seratus dua puluh ribu rupiah)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 5 Februari 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO

Nomor : 094/27 /430.10.2.20/2013 Prajekan, 6 Mei 2013

Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Februari 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN FEBRUARI 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN

RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH

NO UNIT KERJA TOTAL
BP GIGI KIA Jml.Biaya Volume Jml.Biaya
1 UGD 15 Rp 170,000 18 Rp 1,235,000 Rp 1,405,000
2 Rujukan medis 0 Rp - 5 Rp 762,500 Rp 762,500
3 PERESEPAN 401 Rp 401,000 Rp 401,000
4 BP Induk 204 Rp 1,020,000 207 Rp 1,035,000 Rp 2,055,000
5 BP Induk/Jamkesda 6 Rp 30,000 3 Rp 30,000 Rp 60,000
6 BP Induk/SKS 0 Rp - 66 Rp 495,000 Rp 495,000
7 BP Gigi 127 Rp 635,000 131 Rp 2,460,000 Rp 3,095,000
8 KIA Jamkesda 3 Rp 15,000 3 Rp 15,000 Rp 30,000
KIA Bin maskin 66 Rp 330,000 3 Rp 45,000 Rp 375,000
9 Ponk.cangkring 25 Rp 125,000 25 Rp 150,000 Rp 275,000
10 Ponk.Prajekan Lor 15 Rp 75,000 9 Rp 100,000 Rp 175,000
11 Ponk.Sempol 0 Rp - 0 Rp - Rp -
12 Ponk.Prajekan Kidul 7 Rp 35,000 5 Rp 25,000 Rp 60,000
13 Ponk.tarum 29 Rp 145,000 12 Rp 60,000 Rp 205,000
14 Polindes Cangkring 23 Rp 115,000 23 Rp 155,000 Rp 270,000
15 Polindes Praj.Lor 21 Rp 105,000 6 Rp 30,000 Rp 135,000
16 Polindes Sempol 113 Rp 565,000 22 Rp 125,000 Rp 690,000
17 Polindes Praj.Kidul 37 Rp 185,000 24 Rp 140,000 Rp 325,000
18 Polindes Tarum 37 Rp 185,000 22 Rp 60,000 Rp 245,000
19 Polindes Bandilan 95 Rp 475,000 10 Rp 50,000 Rp 525,000
20 Polindes Walidono 36 Rp 180,000 13 Rp 65,000 Rp 245,000
21 Pustu Walidono 46 Rp 230,000 27 Rp 135,000 Rp 365,000
22 Laboratorium R.J. 20 Rp 970,000 Rp 970,000
Laborat R.Inap 10 Rp 961,000 Rp 961,000
laborat Jamkesda 2 Rp 220,000 Rp 220,000
23 Rawat Inap :Non maskin
HP 69 Rp 3,312,000 Rp 3,312,000
Visite 69 Rp 828,000 Rp 828,000
Injeksi 155 Rp 775,000 Rp 775,000
Skin tes 25 Rp 125,000 Rp 125,000
Ps Inf dws 25 Rp 125,000 Rp 125,000
ps Inf Anak 7 Rp 105,000 Rp 105,000
Ps O2 4 Rp 20,000 Rp 20,000
rawat luka 1 Rp 5,000 Rp 5,000
Nebulizer 3 Rp 60,000 Rp 60,000
jahit luka 1 Rp 30,000 Rp 30,000
24 Rawat Inap :Jamkesda
HP Rp 192,000
Visite 4 Rp 48,000
Injeksi 4 8 Rp 40,000 Rp 40,000
Skin tes 2 Rp 10,000 Rp 10,000
Ps Inf dws 2 Rp 10,000 Rp 10,000
Rp19,789,500
JUMLAH TOTAL Rp 9,000,000 Rp 11,029,500 Rp20,029,500

Jumlah RJTP /RITP.dan tind. Medis :Rp20.029.500,(Dua puluh juta dua puluh sembilan ribu lima ratus rupiah)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 5 Maret 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO
Nomor : 094/....... /430.82.20/2013 Prajekan, 8 Mei 2013
Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan April 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN APRIL 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN
RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH
NO UNIT KERJA
BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 18 Rp 180,000 18 Rp 1,510,000 Rp 1,690,000
2 Rujukan medis Rp - 2 Rp 305,000 Rp 305,000
3 PERESEPAN 318 59 69 Rp 446,000 Rp 446,000
4 BP Induk 319 Rp 1,595,000 319 Rp 1,595,000 Rp 3,190,000
BP Induk/SKS 0 Rp - 66 Rp 495,000 Rp 495,000
5 BP Gigi 0 64 Rp 320,000 64 Rp 1,580,000 Rp 1,900,000
6 KIA non maskin 0 95 Rp 475,000 24 Rp 425,000 Rp 900,000
7 Ponk.cangkring 34 0 0 Rp 170,000 23 Rp 115,000 Rp 285,000
8 Ponk.Prajekan Lor 17 Rp 85,000 12 Rp 115,000 Rp 200,000
9 Ponk.Sempol 15 Rp 75,000 9 Rp 45,000 Rp 120,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 12 Rp 60,000 11 Rp 55,000 Rp 115,000
12 Polindes Cangkring 3 14 Rp 85,000 0 7 Rp 35,000 Rp 120,000
13 Polindes Praj.Lor 23 2 Rp 125,000 3 Rp 15,000 Rp 140,000
14 Polindes Sempol 92 29 Rp 605,000 16 11 Rp 135,000 Rp 740,000
15 Polindes Praj.Kidul 31 13 Rp 220,000 25 7 Rp 160,000 Rp 380,000
16 Polindes Tarum 35 5 Rp 200,000 4 1 Rp 25,000 Rp 225,000
17 Polindes Bandilan 108 Rp 540,000 40 Rp 200,000 Rp 740,000
18 Polindes Walidono 26 13 Rp 210,000 12 3 Rp 75,000 Rp 285,000
19 Pustu Walidono 72 Rp 360,000 49 Rp 245,000 Rp 605,000
20 Pon Tarum 49 Rp 245,000 15 Rp 150,000 Rp 395,000
21 Laboratorium R.J. 31 Rp 2,117,000 Rp 2,117,000
Laborat R.Inap 25 Rp 2,031,500 Rp 2,031,500

22 R. Inap :Non maskin R/I

HP 140 Rp 6,720,000 Rp 6,720,000
Visite 140 Rp 1,680,000 Rp 1,680,000
Injeksi 330 Rp 1,650,000 Rp 1,650,000
Skin tes 46 Rp 230,000 Rp 230,000
Ps Inf dws 51 Rp 255,000 Rp 255,000
ps Inf Anak 12 Rp 180,000 Rp 180,000
Ps O2 1 Rp 5,000 Rp 5,000
Nebulizer 1 Rp 15,000 Rp 15,000
Jahit luka 1-5 1 Rp 30,000 Rp 30,000
rawat luka 1 Rp 10,000 Rp 10,000
JUMLAH TOTAL 1026 64 279 Rp 13,950,000 123 98 Rp 14,249,500 Rp 28,199,500

Jumlah RJTP /RITP.dan tind. Medis :Rp28.199.500,(Dua puluh delapan juta seratus sembilan puluh sembilan ribu -
lima ratus rupiah )
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 8 Mei 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO
Nomor : 094/....... /430.82.20/2013 Prajekan, 5 April 2013
Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Maret 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN MARET 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN

RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH

NO UNIT KERJA
BP GIGI KIA Jml.Biaya Volume Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 16 Rp 160,000 16 Rp 1,420,000 Rp 1,580,000
2 Rujukan medis Rp - 1 Rp 152,500 Rp 152,500
3 PERESEPAN 523 Rp 523,000 Rp 523,000
4 BP Induk 313 Rp 1,565,000 313 Rp 1,565,000 Rp 3,130,000
BP Induk/Jamkesda 7 Rp 35,000 7 Rp 35,000 Rp 70,000
BP Induk/SKS 0 Rp - 55 Rp 412,500 Rp 412,500
5 BP Gigi 129 Rp 645,000 129 Rp 2,990,000 Rp 3,635,000
6 KIA Jamkesda 0 Rp - 0 Rp - Rp -
KIA non maskin 70 Rp 350,000 12 Rp 100,000 Rp 450,000
7 Ponk.cangkring 31 Rp 155,000 27 Rp 165,000 Rp 320,000
8 Ponk.Prajekan Lor 15 Rp 75,000 9 Rp 45,000 Rp 120,000
9 Ponk.Sempol 15 Rp 75,000 9 Rp 45,000 Rp 120,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 10 Rp 50,000 9 Rp 45,000 Rp 95,000
12 Polindes Cangkring 17 Rp 85,000 0 Rp - Rp 85,000
13 Polindes Praj.Lor 16 Rp 80,000 2 Rp 10,000 Rp 90,000
14 Polindes Sempol 52 Rp 260,000 15 Rp 75,000 Rp 335,000
15 Polindes Praj.Kidul 44 Rp 220,000 29 Rp 155,000 Rp 375,000
16 Polindes Tarum 29 Rp 145,000 6 Rp 30,000 Rp 175,000
17 Polindes Bandilan 87 Rp 435,000 21 Rp 105,000 Rp 540,000
18 Polindes Walidono 40 Rp 200,000 15 Rp 75,000 Rp 275,000
19 Pustu Walidono 58 Rp 290,000 38 Rp 190,000 Rp 480,000
20 Pon Tarum 36 Rp 180,000 9 Rp 95,000 Rp 275,000
21 Laboratorium R.J. 0 Rp 114,000 Rp 114,000
Laborat R.Inap 0 Rp 997,000 Rp 997,000
laborat Jamkesda 0 Rp 73,000 Rp 73,000
22 Rawat Inap :Non maskin
HP 78 Rp 3,744,000 Rp 3,744,000
Visite 78 Rp 936,000 Rp 936,000
Injeksi 182 Rp 910,000 Rp 910,000
Skin tes 23 Rp 115,000 Rp 115,000
Ps Inf dws 33 Rp 165,000 Rp 165,000
ps Inf Anak 1 Rp 15,000 Rp 15,000
Ps O2 1 Rp 5,000 Rp 5,000
Nebulizer 1 Rp 15,000 Rp 15,000
JUMLAH TOTAL Rp 9,685,000 Rp 10,642,000 Rp20,327,000

Jumlah RJTP /RITP.dan tind. Medis :Rp20.532.000,(Dua puluh juta lima ratus tiga puluh dua ribu rupiah)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 85 April 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO
Nomor : 094/266 /430.10.2.20/2013 Prajekan, 5 Juni 2013
Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Mei 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN MEI 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN
RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH
NO UNIT KERJA
BP UGD GIGI KIA Jml.Biaya BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 15 Rp 150,000 15 Rp 1,390,000 Rp 1,540,000
2 Rujukan medis Rp - 0 Rp - Rp -
3 PERESEPAN 251 145 70 Rp 466,000 Rp 466,000
4 BP Induk 257 Rp 1,285,000 357 Rp 1,785,000 Rp 3,070,000
BP jamkesda 2 Rp 10,000 2 Rp 10,000 Rp 20,000
BP Induk/SKS Rp - 38 Rp 285,000 Rp 285,000
5 BP Gigi 145 Rp 725,000 145 Rp 3,280,000 Rp 4,005,000
6 KIA non maskin 0 91 Rp 455,000 21 Rp 285,000 Rp 740,000
KIA jamkesda 4 Rp 20,000 4 Rp 20,000 Rp 40,000
7 Ponk.cangkring 29 0 0 Rp 145,000 14 Rp 70,000 Rp 215,000
8 Ponk.Prajekan Lor 16 Rp 80,000 16 Rp 95,000 Rp 175,000
9 Ponk.Sempol 19 Rp 95,000 11 Rp 55,000 Rp 150,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 11 Rp 55,000 9 Rp 165,000 Rp 220,000
12 Polindes Cangkring 11 Rp 55,000 Rp - Rp 55,000
13 Polindes Praj.Lor 26 Rp 130,000 4 Rp 20,000 Rp 150,000
14 Polindes Sempol 77 21 Rp 490,000 33 Rp 165,000 Rp 655,000
15 Polindes Praj.Kidul 43 Rp 215,000 26 Rp 130,000 Rp 345,000
16 Polindes Tarum Rp -
17 Polindes Bandilan 77 Rp 385,000 16 Rp 80,000 Rp 465,000
18 Polindes Walidono 27 18 Rp 225,000 14 3 Rp 85,000 Rp 310,000
19 Pustu Walidono 71 Rp 355,000 46 Rp 230,000 Rp 585,000
20 Pon Tarum 45 Rp 225,000 17 Rp 85,000 Rp 310,000
21 Laboratorium R.J. 60 Rp 3,389,500 Rp 3,389,500
Laborat R.Inap 23 Rp 1,976,500 Rp 1,976,500
laboratorium CJH 33 Rp 1,155,000 Rp 1,155,000
22 R. Inap :Non maskin
HP 115 Rp 5,520,000 Rp 5,520,000
Visite 115 Rp 1,380,000 Rp 1,380,000
Injeksi 269 Rp 1,345,000 Rp 1,345,000
Skin tes 36 Rp 180,000 Rp 180,000
Ps Inf dws 33 Rp 165,000 Rp 165,000
ps Inf Anak 14 Rp 210,000 Rp 210,000
Ps O2 1 Rp 5,000 Rp 5,000
Nebulizer 1 Rp 15,000 Rp 15,000
rawat luka 1 Rp 5,000 Rp 5,000
JUMLAH TOTAL 623 0 222 Rp 5,100,000 290 114 Rp 24,047,000 Rp 29,147,000

Jumlah RJTP /RITP.dan tind. Medis :Rp.29.147.000,(Dua puluh sembilan juta seratus empat puluh tujuh ribu rupiah )
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 5 Juni 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
 JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO

Nomor : 094/323 /430.10.2.20/2013 Prajekan, 3 juli 2013

Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan juni 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN JUNI 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN
RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH
NO UNIT KERJA
BP UGD GIGI KIA Jml.Biaya BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 13 Rp 130,000 13 Rp 1,300,000 Rp 1,430,000
2 Rujukan medis Rp - 1 Rp 152,500 Rp 152,500
3 PERESEPAN 316 128 50 Rp 494,000 Rp 494,000
4 BP Induk 317 Rp 1,585,000 317 Rp 1,585,000 Rp 3,170,000
BP jamkesda 2 Rp 10,000 2 Rp 10,000 Rp 20,000
BP Induk/SKS Rp - 31 Rp 232,500 Rp 232,500
5 BP Gigi 128 Rp 640,000 128 Rp 3,120,000 Rp 3,760,000
6 KIA non maskin 68 Rp 340,000 16 Rp 200,000 Rp 540,000
KIA jamkesda
7 Ponk.cangkring 28 Rp 140,000 14 Rp 70,000 Rp 210,000
8 Ponk.Prajekan Lor 18 Rp 90,000 12 Rp 85,000 Rp 175,000
9 Ponk.Sempol 15 Rp 75,000 4 Rp 20,000 Rp 95,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 9 Rp 45,000 8 Rp 40,000 Rp 85,000
12 Polindes Cangkring 11 8 Rp 95,000 11 8 Rp 95,000 Rp 190,000
13 Polindes Praj.Lor 13 3 Rp 80,000 3 Rp 15,000 Rp 95,000
14 Polindes Sempol 51 29 Rp 400,000 27 15 Rp 210,000 Rp 610,000
15 Polindes Praj.Kidul 19 12 Rp 145,000 13 3 Rp 80,000 Rp 225,000
16 Polindes Tarum Rp -
17 Polindes Bandilan 168 Rp 840,000 65 Rp 325,000 Rp 1,165,000
18 Polindes Walidono 23 18 Rp 205,000 11 5 Rp 80,000 Rp 285,000
19 Pustu Walidono 63 Rp 315,000 46 Rp 230,000 Rp 545,000
20 Pon Tarum 36 Rp 180,000 10 Rp 125,000 Rp 305,000
21 Laboratorium R.J. Rp 827,000 Rp 827,000
Laborat R.Inap Rp 1,088,000 Rp 1,088,000
22 R. Inap :Non maskin 85
HP 85 Rp 4,080,000 Rp 4,080,000
Visite 85 Rp 1,020,000 Rp 1,020,000
Injeksi 207 Rp 1,035,000 Rp 1,035,000
Skin tes 26 Rp 130,000 Rp 130,000
Ps Inf dws 27 Rp 135,000 Rp 135,000
ps Inf Anak 7 Rp 105,000 Rp 105,000
Ps O2
Nebulizer
rawat luka
JUMLAH TOTAL 605 128 306 Rp 5,315,000 256 162 Rp 16,889,000 Rp 22,204,000

Jumlah RJTP /RITP.dan tind. Medis :Rp.22.204.000,(Dua puluh dua juta dua ratus empat ribu rupiah )
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 3 Juli 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
 BONDOWOSO

Nomor : 094/. /430.10.2.20/2013 Prajekan, 3 Agustus 2013

Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan juli 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN JULI 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN
RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH
NO UNIT KERJA
BP UGD GIGI KIA Jml.Biaya BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 15 Rp 150,000 15 Rp 1,455,000 Rp 1,605,000
2 Rujukan medis Rp - 0 Rp - Rp -
3 PERESEPAN 368 113 70 Rp 551,000 Rp 551,000
4 BP Induk 368 Rp 1,840,000 368 Rp 1,840,000 Rp 3,680,000
BP jamkesda 5 Rp 30,000 5 Rp 30,000 Rp 60,000
BP Induk/SKS Rp - 43 Rp 322,500 Rp 322,500
5 BP Gigi 113 Rp 565,000 113 Rp 2,500,000 Rp 3,065,000
6 KIA non maskin 94 Rp 470,000 23 Rp 165,000 Rp 635,000
KIA jamkesda
7 Ponk.cangkring 25 Rp 125,000 12 Rp 60,000 Rp 185,000
8 Ponk.Prajekan Lor 20 Rp 100,000 14 Rp 110,000 Rp 210,000
9 Ponk.Sempol 15 Rp 75,000 15 Rp 75,000 Rp 150,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 13 Rp 65,000 12 Rp 60,000 Rp 125,000
12 Polindes Cangkring 2 11 Rp 65,000 13 0 Rp 65,000 Rp 130,000
13 Polindes Praj.Lor 21 1 Rp 110,000 11 Rp 55,000 Rp 165,000
14 Polindes Sempol 55 32 Rp 435,000 26 21 Rp 235,000 Rp 670,000
15 Polindes Praj.Kidul 24 5 Rp 145,000 20 0 Rp 100,000 Rp 245,000
16 Polindes Tarum Rp -
17 Polindes Bandilan 122 Rp 610,000 16 Rp 80,000 Rp 690,000
18 Polindes Walidono 17 15 Rp 160,000 9 3 Rp 60,000 Rp 220,000
19 Pustu Walidono 49 Rp 245,000 24 Rp 120,000 Rp 365,000
20 Pon Tarum 34 Rp 170,000 12 Rp 140,000 Rp 310,000
21 Laboratorium R.J. Rp - Rp -
Laborat R.Inap Rp - Rp -
22 R. Inap :Non maskin
HP 93 Rp 4,464,000 Rp 4,464,000
Visite 93 Rp 1,116,000 Rp 1,116,000
Injeksi 224 Rp 1,120,000 Rp 1,120,000
Skin tes 30 Rp 150,000 Rp 150,000
Ps Inf dws 33 Rp 165,000 Rp 165,000
ps Inf Anak 7 Rp 105,000 Rp 105,000
rawat Luka 2 Rp 10,000 Rp 10,000
Jahit luka 1 Rp 30,000 Rp 30,000
rawat luka
JUMLAH TOTAL 648 15 113 280 Rp 5,360,000 226 133 Rp 15,183,500 Rp 20,543,500

Jumlah RJTP /RITP.dan T. Med :Rp.20.543.500,(Dua puluh juta lima ratus empat puluh tiga ribu lima ratus rupiah)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 3 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO
Nomor : 094/. /430.10.2.20/2013 Prajekan, 3 Sebtember 2013
Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Agustus 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN AGUSTUS 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN
RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH
NO UNIT KERJA
BP UGD GIGI KIA Jml.Biaya BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 12 Rp 120,000 12 Rp 1,240,000 Rp 1,360,000
2 Rujukan medis Rp - 0 Rp - Rp -
3 PERESEPAN 230 69 44 Rp 343,000 Rp 343,000
4 BP Induk 229 Rp 1,145,000 229 Rp 1,145,000 Rp 2,290,000
BP jamkesda 1 Rp 5,000 1 Rp 5,000 Rp 10,000
BP Induk/SKS Rp - 43 Rp 322,500 Rp 322,500
5 BP Gigi 69 Rp 345,000 69 Rp 1,590,000 Rp 1,935,000
6 KIA non maskin 58 Rp 290,000 13 Rp 65,000 Rp 355,000
KIA jamkesda
7 Ponk.cangkring 21 Rp 105,000 9 Rp 45,000 Rp 150,000
8 Ponk.Prajekan Lor 15 Rp 75,000 9 Rp 70,000 Rp 145,000
9 Ponk.Sempol 15 Rp 75,000 7 Rp 35,000 Rp 110,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 7 Rp 35,000 7 Rp 35,000 Rp 70,000
12 Polindes Cangkring 8 6 Rp 70,000 8 6 Rp 70,000 Rp 140,000
13 Polindes Praj.Lor 17 2 Rp 95,000 9 Rp 45,000 Rp 140,000
14 Polindes Sempol 34 20 Rp 270,000 26 0 Rp 130,000 Rp 400,000
15 Polindes Praj.Kidul 18 5 Rp 115,000 17 0 Rp 85,000 Rp 200,000
16 Polindes Tarum 25 2 Rp 135,000 6 Rp 30,000 Rp 165,000
17 Polindes Bandilan 55 Rp 275,000 19 Rp 95,000 Rp 370,000
18 Polindes Walidono 7 16 Rp 115,000 10 0 Rp 50,000 Rp 165,000
19 Pustu Walidono 28 Rp 140,000 16 Rp 80,000 Rp 220,000
20 Pon Tarum 36 Rp 180,000 12 Rp 195,000 Rp 375,000
21 Laboratorium R.J. Rp - Rp -
Laborat R.Inap Rp - Rp -
22 R. Inap :Non maskin
HP 56 Rp 2,688,000 Rp 2,688,000
Visite 56 Rp 672,000 Rp 672,000
Injeksi 132 Rp 660,000 Rp 660,000
Skin tes 18 Rp 90,000 Rp 90,000
Ps Inf dws 17 Rp 85,000 Rp 85,000
ps Inf Anak 6 Rp 90,000 Rp 90,000
rawat Luka 1 Rp 5,000 Rp 5,000
o2 1 Rp 5,000 Rp 5,000
Nebulizer 1 Rp 15,000 Rp 15,000
JUMLAH TOTAL 461 12 69 164 Rp 3,590,000 138 82 Rp 9,985,500 Rp 13,575,500

Jumlah RJTP /RITP.dan T. Med :Rp.13.575.500,(Tiga belas juta lima ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 3 Sebtember 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO
Nomor : 094/ 501 /430.10.2.20/2013 Prajekan, 3 Oktober 2013
Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan September 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN SEPTEMBER 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN
RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH
NO UNIT KERJA
BP UGD GIGI KIA Jml.Biaya BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 14 Rp 140,000 14 Rp 1,360,000 Rp 1,500,000
2 Rujukan medis Rp - 1 Rp 152,500 Rp 152,500
3 PERESEPAN 334 89 79 Rp 502,000 Rp 502,000
4 BP Induk 336 Rp 1,680,000 336 Rp 1,680,000 Rp 3,360,000
BP jamkesda 2 Rp 10,000 2 Rp 10,000 Rp 20,000
BP Induk/SKS Rp - 46 Rp 345,000 Rp 345,000
5 BP Gigi 79 Rp 395,000 79 Rp 1,830,000 Rp 2,225,000
6 KIA non maskin 96 Rp 480,000 14 Rp 165,000 Rp 645,000
KIA jamkesda 2 Rp 10,000 2 Rp 10,000 Rp 20,000
7 Ponk.cangkring 37 Rp 185,000 21 Rp 105,000 Rp 290,000
8 Ponk.Prajekan Lor 18 Rp 90,000 10 Rp 105,000 Rp 195,000
9 Ponk.Tarum 34 Rp 170,000 12 Rp 140,000 Rp 310,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 8 Rp 40,000 8 Rp 40,000 Rp 80,000
12 Polindes Cangkring 14 Rp 70,000 0 9 Rp 45,000 Rp 115,000
13 Polindes Praj.Lor 21 2 Rp 115,000 6 Rp 30,000 Rp 145,000
14 Polindes Sempol 69 17 Rp 430,000 53 13 Rp 330,000 Rp 760,000
15 Polindes Praj.Kidul 26 6 Rp 160,000 26 0 Rp 130,000 Rp 290,000
16 Polindes Tarum 37 Rp 185,000 7 Rp 35,000 Rp 220,000
17 Polindes Bandilan 79 Rp 395,000 47 Rp 235,000 Rp 630,000
18 Polindes Walidono 14 15 Rp 145,000 5 7 Rp 60,000 Rp 205,000
19 Pustu Walidono 48 Rp 240,000 32 Rp 160,000 Rp 400,000
20 Pon k.Sempol 15 Rp 75,000 3 Rp 15,000 Rp 90,000
21 Laboratorium R.J. Rp - Rp -
Laborat R.Inap Rp - Rp -
22 R. Inap :Non maskin
HP 95 Rp 4,560,000 Rp 4,560,000
Visite 95 Rp 1,140,000 Rp 1,140,000
Injeksi 241 Rp 1,205,000 Rp 1,205,000
Skin tes 29 Rp 145,000 Rp 145,000
Ps Inf dws 22 Rp 110,000 Rp 110,000
ps Inf Anak 16 Rp 240,000 Rp 240,000
rawat Luka 0 Rp - Rp -
o2 0 Rp - Rp -
Nebulizer 0 Rp - Rp -
JUMLAH TOTAL 628 14 79 268 Rp 5,015,000 168 178 Rp 14,884,500 Rp 19,899,500

Jumlah RJTP /RITP.dan T. Med :Rp.19.899.500,(Sembilan belas juta delapan ratus sembilan puluh sembilan
ribu lima ratus rupiah ).
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 3 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO

Nomor : 094/ 501 /430.10.2.20/2013 Prajekan, 3 Nopember 2013

Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Oktober 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN OKTOBER 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN
RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH
NO UNIT KERJA
BP UGD GIGI KIA Jml.Biaya BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 16 Rp 160,000 16 Rp 1,545,000 Rp 1,705,000
2 Rujukan medis Rp - 5 Rp 762,500 Rp 762,500
3 PERESEPAN 312 70 57 Rp 439,000 Rp 439,000
4 BP Induk 312 Rp 1,560,000 312 Rp 1,560,000 Rp 3,120,000
BP jamkesda 0 Rp - 0 Rp - Rp -
BP Induk/SKS Rp - 33 Rp 247,500 Rp 247,500
5 BP Gigi 70 Rp 350,000 70 Rp 1,530,000 Rp 1,880,000
6 KIA non maskin 79 Rp 395,000 22 Rp 325,000 Rp 720,000
KIA jamkesda 0 Rp - 0 Rp - Rp -
7 Ponk.cangkring 29 Rp 145,000 19 Rp 95,000 Rp 240,000
8 Ponk.Prajekan Lor 19 Rp 95,000 17 Rp 85,000 Rp 180,000
9 Ponk.Tarum 35 Rp 175,000 9 Rp 125,000 Rp 300,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 3 Rp 15,000 3 Rp 15,000 Rp 30,000
12 Polindes Cangkring 14 Rp 70,000 0 9 Rp 45,000 Rp 115,000
13 Polindes Praj.Lor 20 1 Rp 105,000 2 Rp 10,000 Rp 115,000
14 Polindes Sempol 77 15 Rp 460,000 58 8 Rp 330,000 Rp 790,000
15 Polindes Praj.Kidul 22 2 Rp 120,000 22 0 Rp 110,000 Rp 230,000
16 Polindes Tarum 42 Rp 210,000 7 Rp 35,000 Rp 245,000
17 Polindes Bandilan 58 Rp 290,000 26 Rp 130,000 Rp 420,000
18 Polindes Walidono 7 11 Rp 90,000 4 5 Rp 45,000 Rp 135,000
19 Pustu Walidono 45 Rp 225,000 41 Rp 205,000 Rp 430,000
20 Ponk.Sempol 19 Rp 95,000 6 Rp 30,000 Rp 125,000
21 Laboratorium R.J.(September) Rp 2,128,000 Rp 2,128,000
laborat R.J.(Oktober) Rp 1,149,000 Rp 1,149,000
Laborat R.Inap Rp 535,000 Rp 535,000
22 R. Inap :Non maskin
HP 119 Rp 5,712,000 Rp 5,712,000
Visite 119 Rp 1,428,000 Rp 1,428,000
Injeksi 273 Rp 1,365,000 Rp 1,365,000
Skin tes 39 Rp 195,000 Rp 195,000
Ps Inf dws 35 Rp 175,000 Rp 175,000
ps Inf Anak 16 Rp 240,000 Rp 240,000
o2 3 Rp 15,000 Rp 15,000
JUMLAH TOTAL 588 16 70 222 Rp 4,560,000 140 134 Rp 20,611,000 Rp 25,171,000

Jumlah RJTP /RITP.dan T. Med :Rp.25.171.000,(Dua puluh lima juta seratus tujuh puluh satu ribu rupiah)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 3 Nopember 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO

Nomor : 094/ 609 /430.10.2.20/2013 Prajekan, 3 Desember 2013

Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Nopember 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN NOPEMBER 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN
RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH
NO UNIT KERJA
BP UGD GIGI KIA Jml.Biaya BP/UGD GIGI KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 13 Rp 130,000 13 Rp 1,300,000 Rp 1,430,000
2 Rujukan medis Rp - 0 Rp - Rp -
3 PERESEPAN 0 0 0 Rp - Rp -
4 BP Induk 314 Rp 1,570,000 314 Rp 1,570,000 Rp 3,140,000
BP jamkesda 3 Rp 15,000 3 Rp 15,000 Rp 30,000
BP Induk/SKS Rp - 36 Rp 270,000 Rp 270,000
5 BP Gigi 0 Rp - 0 Rp - Rp -
6 KIA non maskin 91 Rp 455,000 17 Rp 125,000 Rp 580,000
KIA jamkesda 0 Rp - 0 Rp - Rp -
7 Ponk.cangkring 29 Rp 145,000 15 Rp 95,000 Rp 240,000
8 Ponk.Prajekan Lor 15 Rp 75,000 10 Rp 50,000 Rp 125,000
9 Ponk.Tarum 21 Rp 105,000 10 Rp 210,000 Rp 315,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 7 Rp 35,000 3 Rp 15,000 Rp 50,000
12 Polindes Cangkring 12 Rp 60,000 0 12 Rp 60,000 Rp 120,000
13 Polindes Praj.Lor 21 1 Rp 110,000 3 Rp 15,000 Rp 125,000
14 Polindes Sempol 84 19 Rp 515,000 45 8 Rp 275,000 Rp 790,000
15 Polindes Praj.Kidul 13 2 Rp 75,000 11 0 Rp 55,000 Rp 130,000
16 Polindes Tarum 36 Rp 180,000 7 Rp 35,000 Rp 215,000
17 Polindes Bandilan 96 Rp 480,000 31 Rp 155,000 Rp 635,000
18 Polindes Walidono 12 13 Rp 125,000 6 6 Rp 60,000 Rp 185,000
19 Pustu Walidono 51 Rp 255,000 30 Rp 150,000 Rp 405,000
20 Ponk.Sempol 0 Rp - 0 Rp - Rp -
21 Laboratorium R.J. 134 Rp 3,036,000 Rp 3,036,000
Laborat R.Inap 4 Rp 310,000 Rp 310,000
22 R. Inap :Non maskin
HP 124 Rp 5,952,000 Rp 5,952,000
Visite 124 Rp 1,488,000 Rp 1,488,000
Injeksi 304 Rp 1,520,000 Rp 1,520,000
Skin tes 35 Rp 175,000 Rp 175,000
Ps Inf dws 41 Rp 205,000 Rp 205,000
ps Inf Anak 8 Rp 120,000 Rp 120,000
o2 1 Rp 5,000 Rp 5,000
JUMLAH TOTAL 570 13 1 269 Rp 4,330,000 0 81 Rp 17,266,000 Rp 21,596,000

Jumlah RJTP /RITP.dan T. Med :Rp.21.596.000,(Dua puluh satu juta lima ratus sembilan puluh enam ribu rupiah)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 3 Desember 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003
Rp 3,312 ###
Rp 828 ###

192 125
48 105
Rp 4,380 25
60
60
###
5620000
 6720000
1680000
1650000
230000
255000
180000
5000
15000
30000
10000
10775000

###
###
13950000 ###
14249500
28199500
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO

Nomor : 094/....... /430.82.20/2013 Prajekan, 5 April 2013

Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim RJTP/RITP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso
hasil Ferifikasi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim
Pelayanan Rawat Jalan/Rawat Inap Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Maret 2013.

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BULAN MARET 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN

RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS JUMLAH

NO UNIT KERJA
BP GIGI KIA Jml.Biaya BP GG KIA Jml.Biaya TOTAL
1 UGD 16 Rp 160,000 16 Rp 1,420,000 Rp 1,580,000
2 Rujukan medis Rp - 1 Rp 152,500 Rp 152,500
3 PERESEPAN 500 Rp 500,000 Rp 500,000
4 BP Induk 305 Rp1,525,000 302 Rp 1,510,000 Rp 3,035,000
BP Induk/Jamkesda 7 Rp 35,000 7 Rp 35,000 Rp 70,000
BP Induk/SKS 0 Rp - 49 Rp 367,500 Rp 367,500
5 BP Gigi 122 Rp 610,000 122 Rp 2,790,000 Rp 3,400,000
6 KIA Jamkesda 0 Rp - 0 Rp - Rp -
KIA non maskin 70 Rp 350,000 12 Rp 100,000 Rp 450,000
7 Ponk.cangkring 31 6 Rp 185,000 27 Rp 165,000 Rp 350,000
8 Ponk.Prajekan Lor 15 Rp 75,000 9 Rp 45,000 Rp 120,000
9 Ponk.Sempol 14 13 Rp 135,000 9 2 Rp 55,000 Rp 190,000
10 Ponk.Prajekan Kidul 10 Rp 50,000 9 Rp 45,000 Rp 95,000
12 Polindes Cangkring 11 6 Rp 85,000 0 Rp - Rp 85,000
13 Polindes Praj.Lor 16 Rp 80,000 2 Rp 10,000 Rp 90,000
14 Polindes Sempol 59 13 Rp 360,000 13 2 Rp 75,000 Rp 435,000
15 Polindes Praj.Kidul 31 12 Rp 215,000 22 7 Rp 155,000 Rp 370,000
16 Polindes Tarum 25 4 Rp 125,000 4 2 Rp 30,000 Rp 155,000
17 Polindes Bandilan 87 Rp 435,000 21 Rp 105,000 Rp 540,000
18 Polindes Walidono 40 Rp 200,000 24 Rp 120,000 Rp 320,000
19 Pustu Walidono 18 22 Rp 200,000 7 8 Rp 75,000 Rp 275,000
20 Pon Tarum 36 Rp 180,000 9 Rp 95,000 Rp 275,000
21 Laboratorium R.J. 4 Rp 114,000 Rp 114,000
Laborat R.Inap 12 Rp 997,000 Rp 997,000
laborat Jamkesda 1 Rp 73,000 Rp 73,000
22 Rawat Inap :Non maskin
HP 75 Rp 3,600,000 Rp 3,600,000
Visite 75 Rp 900,000 Rp 900,000
Ri.Jamkesda 1Px3Hp 3 Rp 220,000 Rp 220,000
Injeksi 182 Rp 910,000 Rp 910,000
Skin tes 23 Rp 115,000 Rp 115,000
Ps Inf dws 33 Rp 165,000 Rp 165,000
ps Inf Anak 1 Rp 15,000 Rp 15,000
Ps O2 1 Rp 5,000 Rp 5,000
Nebulizer 1 Rp 15,000 Rp 15,000
JUMLAH TOTAL Rp5,005,000 Rp 14,979,000 Rp 19,984,000

Jumlah RJTP /RITP.dan tind. Medis :Rp20.532.000,(Dua puluh juta lima ratus tiga puluh dua ribu rupiah)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 85 April 2013

Kepala Puskesmas Prajekan
 drg.LESA LOLITA MM.Kes.
NIP.19700518200604 2 003

###
###
###
 1620000
580000
300000
2500000

4464
1116
1120
150
105
165
40
7160

5360000
15183500
20543500
 2688000
672000
660000
90000
85000
90000
10000
15000
4310000

piah)
4560
1140
1205
145
110
240
7400
 4,560,000
20,611,000
25,171,000
 314
37
351

piah)
1510000
367500
1877500 1877500 0
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO

Nomor : 441/ /430.82.20/2013 Prajekan, 5 Februari 2013

Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim rawat jalan UGD Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim pel
Rawat Jalan UGD Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Januari 2013

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN UGD BULAN JANUARI 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN

B.RAWAT JALAN UGD

Jumlah Biaya
NO UNIT KERJA J.Tin.Med JUMLAH
Tind.Med (Rp)
1 UGD Kunj.Rawat jalan 18 Rp 10,000 Rp 180,000
Rawat luka 18 Rp 5,000 Rp 90,000
Jahit luka 1-5 4 Rp 30,000 Rp 120,000
Jahit luka 6-10 7 Rp 60,000 Rp 420,000
Jahit luka >10 7 Rp 125,000 Rp 875,000
TOTAL Rp 1,685,000

Jumlah rawat jalan UGD : Rp.1.685.000,-

Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 4 Januari 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
JL.RAYA SITUBONDO TELP.(0332)560520 PRAJEKAN
BONDOWOSO
Nomor : 441/ /430.82.20/2013 Prajekan,4 Februariri 2013
Sifat : Penting Kepada
Prihal : Pengajuan Klaim rawat Inap (RITP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Jamkesda dan Non Maskin Kabupaten Bondowoso
Di
Bondowoso

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Perubahan kebijaksanaan ,perkenankanlah kami mengajukan Klaim pelayanan
Rawat Inap (RITP) Jamkesda dan Non maskin di Puskesmas Prajekan bulan Januari 2013

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT INAP (RITP) BULAN JANUARI 2013

PUSKESMAS PRAJEKAN

B.RAWAT INAP (RITP)

Jumlah Biaya
NO UNIT KERJA J.Tin.Med JUMLAH
Tind.Med (Rp)
1 RAWAT INAP HP 60 Rp 48,000 Rp 2,880,000
Visite dokter 60 Rp 12,000 Rp 720,000
Injeksi 133 Rp 5,000 Rp 665,000
Ps Inf Set 22 Rp 5,000 Rp 110,000
Ps.inf.Anak 3 Rp 15,000 Rp 45,000
rawat luka 2 Rp 5,000 Rp 10,000
jahit luka 2 Rp 30,000 Rp 60,000
skin tes 21 Rp 5,000 Rp 105,000
Injeksi 133 Rp 5,000 Rp 665,000
Rp 5,260,000

Jumlah rawat Inap (RITP) : Rp5.260.000,-(Lima juta dua ratus enam puluh ribu rp)
Demikian pengajuan kami mohon dipertimbangkan dan pada akhirnya harapan kami tersebut
dapat disetujui dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Prajekan, 4 Februari 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

drg.LESA LOLITA MM.Kes.

NIP.19700518200604 2 003
 RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN JAMKESDA/ NON MASKIN PUSKESMAS PRAJEKAN
USULAN BULAN JANUARI 2013
JENIS KEGIATAN
NO UNIT PELAYAAN RAWAT JALAN BP/GG RAWAT JALAN KIA TINDAKAN MEDIS
VOLUME JUMLAH VOLUME JUMLAH VOLUME
1 UGD 18 Rp 180,000 18
2 GIGI 94 Rp 470,000 94
3 BP INDUK
4 PONKESDES PRALOR 17 Rp 85,000 9
5 PONKESDES PRAKID 8 Rp 40,000 4
6 PONKESDES TARUM 27 Rp 135,000 6
7 PONKESDES CANGKRING 21 Rp 105,000 17
8 PONKESDES SEMPOL 18 Rp 90,000 14
9 PUSTU WALIDONO 37 Rp 185,000 3 Rp 15,000 31
11 KIA INDUK 121 Rp 605,000 15
12 POLINDES PRAKID 32 Rp 160,000 8 Rp 40,000 26
13 POLINDES PRALOR 16 Rp 80,000 2 Rp 10,000 4
14 POLINDES WALIDONO 32 Rp 160,000 19 Rp 95,000 12
15 POLINDES CANGKRING 2 Rp 10,000 8 Rp 40,000 10
16 POLINDES TARUM 39 Rp 195,000 5 Rp 25,000 12
17 POLINDES SEMP0L 49 Rp 245,000 35 Rp 175,000 21
18 POLINDES BANDILAN
410 Rp 2,140,000 201 Rp 1,005,000 293
19 KALIAM RAWAT INAP 39 Px. 120 Hp
20 RUJUKAN MEDIS 4 Px
21 Laboratorium RJTP 10 px
22 Laboratorium RITP Agustus 9 Px, 765.000, Sep 10 Px, 843.000, Okt 11 Px. 847.000
23 PERESEPAN Bag Bln Agustus 117 x
JUMLAH
Prajekan 4 Januari 2013
Kepala Puskesmas Prajek

Drg. Lesa Lolita, M.MKes

NIP.19700518200604.2.0

RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN JAMKESMAS PUSKESMAS PRAJEKAN

USULAN BULAN Februari 20132
JENIS KEGIATAN
NO UNIT PELAYAAN RAWAT JALAN TINDAKAN MEDIS
VOLUME JUMLAH VOLUME
I UGD 11 Rp 110,000 11
II GIGI 13 Rp 65,000 13
III BP INDUK 109 Rp 545,000 109
PONKESDES PRALOR 21 Rp 105,000 12
PONKESDES PRAKID 13 Rp 65,000 13
PONKESDES TARUM 30 Rp 150,000 18
PONKESDES CANGKRING 29 Rp 145,000 17
PONKESDES SEMPOL 19 Rp 95,000 14
PUSTU WALIDONO 92 Rp 460,000 85
PUSTU BANDILAN
268
IV KIA INDUK 6 Rp 30,000 6
POLINDES PRAKID 0 Rp - 0
POLINDES PRALOR 18 Rp 90,000 4
POLINDES WALIDONO 25 Rp 125,000 19
POLINDES CANGKRING 8 Rp 40,000 8
POLINDES TARUM 13 Rp 65,000 11
POLINDES SEMP0L 33 Rp 165,000 33
POLINDES BANDILAN 39 Rp 195,000 25
468 Rp 2,340,000 106
V KALIAM RAWAT INAP 29 Px. 76 Hp
VI RUJUKAN MEDIS 3 Px
VII Laboratorium RJTP 0
Laboratorium RITP 10 Px
VII PERESEPAN Bag Bln Agustus 123 Px
JUMLAH
Prajekan 4 Januari 201
Kepala Puskesmas Prajek

Drg. Lesa Lolita, M.MKes

NIP.19700518200604.2.0
 PUSKESMAS PRAJEKAN

TINDAKAN MEDIS JUMLAH TOTAL

JUMLAH
Rp 1,505,000 Rp 1,685,000
Rp 2,440,000 Rp 2,910,000
Rp -
Rp 70,000 Rp 155,000
Rp 20,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 165,000
Rp 245,000 Rp 350,000
Rp 70,000 Rp 160,000
Rp 155,000 Rp 355,000
Rp 225,000 Rp 830,000
Rp 210,000 Rp 410,000
Rp 40,000 Rp 130,000
Rp 70,000 Rp 325,000
Rp 130,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 310,000
Rp 255,000 Rp 675,000
Rp 8,700,000
Rp 5,555,000 Rp 8,700,000

Rp 350,000
Okt 11 Px. 847.000

Prajekan 4 Januari 2013

Kepala Puskesmas Prajekan

Drg. Lesa Lolita, M.MKes

NIP.19700518200604.2.003

ESMAS PRAJEKAN

TINDAKAN MEDIS JUMLAH TOTAL

JUMLAH
Rp 1,170,000 Rp 1,280,000
Rp 330,000 Rp 395,000
 Rp 545,000 Rp 1,090,000
Rp 60,000 Rp 165,000
Rp 65,000 Rp 130,000
Rp 90,000 Rp 240,000
Rp 85,000 Rp 230,000
Rp 70,000 Rp 165,000
Rp 425,000 Rp 885,000

Rp 1,340,000
Rp 90,000 Rp 120,000
Rp - Rp -
Rp 60,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 275,000
Rp 100,000 Rp 140,000
Rp 85,000 Rp 150,000
Rp 415,000 Rp 580,000
Rp 215,000 Rp 410,000
Rp 1,115,000
Rp 5,825,000
Rp 457,500
Rp -
Rp 752,000
Rp 123,000
Rp 13,562,500
Prajekan 4 Januari 2013
Kepala Puskesmas Prajekan

Drg. Lesa Lolita, M.MKes

NIP.19700518200604.2.003
 SUSUNAN BERKAS
1 RUJUKAN MEDIS
2 BP INDUK
3 BP GIGI
4 KIA INDUK
5 PONKESDE CANGKRING
6 PONKESDES PRAJEKAN LOR
7 PONKESDES SEMPOL
8 PONKESDES PRAJEKAN KIDUL
9 PONKESDES TARUM
10 POLINDES CANGKRING
11 POLINDES PRAJEKAN LOR
12 POLINDES SEMPOL
13 POLINDES PRAJEKAN KIDUL
14 POLINDES TARUM
15 POLINDES BANDILAN
16 POLINDES WALIDONO
17 PUSTU WALIDONO
18 LABORATORIUM