Ujian Akhir Semester Genetika Klinik

31 Desember 2010

Felix 20100704

Kasus
Seorang anak perempan usia 18 bulan dirujuk oleh dokter puskesmas dengan dugaan penyakit
genetik. Buatlah rancangan konseling genetik pada kasus ini.

Dugaan penyakit genetik: sindrom Alport

Pendahuluan
Sindrom Alport (SA) adalah penyakit keturunan yang mengenai ginjal dan juga dapat menimbulkan
gangguan pada telinga (koklea) dan mata. Insiden sekitar 1:5000. SA Disebabkan karena mutasi
genetik pada famili kolagen tipe IV. Kolagen tipe IV berperan penting dalam struktur membran basal
ginjal, telinga dalam, dan mata. Sekitar 80% SA diturunkan secara X-linked, dan sisanya diturunkan
secara autosom dominan atau resesif. Terdapat 3 kromosom yang mengode kolagen tipe IV yaitu
gen COL4A1 dan COL4A2 pada kromosom 13, COL4A3 dan COL4A4 pada kromosom 2, dan
COL4A5 dan COL4A6 pada kromosom X.

Elemen dalam konseling genetik

1. Mendapatkan diagnosis yang akurat
2. Memperkirakan risiko rekurensi atau kekambuhan
3. Konseling genetik
4. Penentuan keputusan

Ad.1. Mendapatkan diagnosis yang akurat

1. Anamnesis:
Apakah ada buang air kecil berdarah? Apakah buang air kecil berdarah terjadi 1-2 hari
setelah infeksi pernafasan atas?
Apakah ada gangguan pendengaran? Kapan mulai terjadi gangguan pendengaran tersebut?
Di awal usia remaja?
Apakah ada gangguan penglihatan?
Apakah ada hematuri dalam riwayat keluarga?
Apakah ada keluarga dengan kelainan serupa?

2. Pemeriksaan fisik:
Gangguan ginjal: hipertensi, edema, pucat
Gangguan mata: anterior lenticulous pada regular conical protrusion pada lensa, erosi
kornea.
Gangguan telinga: tuli sensorineural bilateral frekuensi tinggi
Lain-lain: leiomiomatosis pada esofagus dan cabang trakeobronkial
3. Laboratorium:
Urinalisis: hematuri mikroskopik dan masif, proteinuria. Urinalisis juga dilakukan pada first-
degree relatives.
Darah: elektrolit serum, BUN, kreatinin (untuk melihat derajat kerusakan ginjal),
hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, dan dapat juga ditemukan trombositopeni, giant
platelet, dan inklusi granulosit (pada autosom dominan). Audiogram: gambaran tuli
sensorineural
Pemeriksaan oftalmologik temuan lenticonus anterior pada lensa adalah lesi
patognomonik.
Biopsi ginjal analisa imunohistokimia terhadap ekspresi membran basal kolagen tipe IV
4. Analisis molekular
Analisis targeted mutation (untuk COL4A5)
Analisis sekuensing
Analisis delesi/duplikasi pada kromosom

Diagnosis SA dapat ditegakkan bila terdapat 3 dari 4 gejala sebagai berikut:

1. riwayat keluarga hematuri, yang progresif menuju end stage renal disease (ESRD)
2. penebalan dan spiltting pada membran glomerular yang terdeteksi melalui mikroskop
electron.
3. tuli sensorineural progresif pada frekuensi nada tinggi
4. anterior lentikonus dan perimakular flecks pada mata.

Ad.2. Memperkirakan risiko rekurensi atau kekambuhan

Silsilah keluarga
SA dapat diturunkan secara X-linked, autosom dominan dan resesif.

Autosom resesif
Autosom dominan

X-linked
 Keterangan:

Individu yang menderita SA

Individu yang karier/pembawa sifat SA

Individu sehat

Ad.3. Konseling genetik

1. Perjalanan penyakit
Setelah mendapat konfirmasi diagnosis SA dari langkah 1 dan 2, maka keluarga perlu diberi
penjelasan mengenai penyakit tersebut. SA adalah penyakit ginjal yang diturunkan. Tidak hanya
ginjal yang terkena tetapi juga mata dan telinga. Penyakit ini disebabkan oleh mutasi genetik pada
kolagen famili tipe IV yang berperan dalam pembentukan membran pada ginjal, telinga dalam, dan
mata. SA dapat diturunkan secara X-linked (hanya mengenai anak laki-laki), dan autosom
dominan/resesif (dapat mengenai anak laki-laki dan perempuan).
Gangguan ginjal yang dialami bermula dari hematuri dan dapat progresif menjadi gagal ginjal
(end stage renal disease/ESRD). ESRD terjadi di usia 30 tahun pada 75% X-linked. Faktor risiko
progresifitas adalah hematuri masif pada anak-anak, sindrom nefrotik, penebalan glomerular base
membrane.

2. Pengobatan
Tidak ada terapi definitif untuk SA. Terapi yang dianjurkan bersifat suportif untuk menangani gejala
yang timbul seperti hipertensi, anemia, ketidakseimbangan elektrolit, gangguan pendengaran dan
gangguan mata. Beberapa studi menganjurkan siklosporin dan angiotensin converting enzyme
inhibitor atau angiotensin receptor blocker dapat menghambat progresifitas.
Pasien dengan ESRD dapat diterapi dengan dialisis atau transplantasi ginjal. Sekitar 5% dari
pasien yang menjalani transplantasi ginjal mengalami anti-GBM nefritis. Intervensi bedah untuk
mengangkat leiomioma. Pencegahan pada komplikasi sekunder: melindungi kornea dari trauma
minor untuk mencegah erosi kornea berulang.

3. Follow-up
Pemantauan pasien SA sebaiknya dilakukan oleh nefrologis. Pemantauan berupa pengukuran
tekanan darah dan fungsi ginjal; pemeriksaan audiologi setiap 1-2 tahun mulai sejak usia 6-7 tahun;
monitor efek samping transplantasi pada pasien yang menjalani transplantasi ginjal.
4. Kalkulasi risiko
Edukasi mengenai tiga macam penurunan SA yaitu X-linked, autosom dominan, dan autosom resesif.
Pada penurunan X-linked, ibu karier berisiko 50% menurunkan SA pada setiap kehamilannya; anak
laki-laki yang akan mengalami SA tersebut; sedangkan anak perempuan menjadi karier dan bisa
mengalami hematuri asimtomatik.
Pada penurunan autosom resesif, kedua orang tua yang heterozigot akan menurunkan satu
alel mutan sehingga 25% keturunannya akan mengalami SA, 50% karier yang bisa atau tidak
simtomatik; dan 25% sehat. Pada penurunan autosom dominan, 50% keturunannya mengalami SA.

5. Uji karier dan uji prenatal

Uji prenatal dilakukan pada perempuan hamil yang karier (X-linked sindrom Alport) dengan
melakukan analisa kromosom dari sel janin yang diambil dari sample vili korialis pada usia gestasi 12
minggu atau dari amniosintesis pada usia gestasi 15-18 minggu.

Ad.4. Pengambilan keputusan

Pada kasus ini, anak perempuan yang diduga mengalami kelainan SA. Oleh karena itu, kemungkinan
besar metode penurunannya adalah autosom dominan atau resesif. Ketiga langkah diatas dijelaskan
kepada orang tua pasien dengan memperhatikan status sosial dan ekonomi dari keluarga. Perlu
ditekankan kepada orang tua bahwa sampai saat ini tidak ada terapi yang dapat menyembuhkan SA.
Terapi yang dianjurkan bersifat suportif terhadap manifestasi yang dialami. Pemantauan secara rutin
juga perlu untuk mengobservasi progresifitas.
Perlu dijelaskan juga mengenai prognosis pasien. Prognosis pasien dengan SA mengalami
gagal ginjal tergantung dari metode penurunannya. Prognosis pada X-linked dan autosom resesif
lebih buruk. Pasien SA yang diturunkan secara X-linked dan autosom resesif biasanya mengalami
gagal ginjal pada usia remaja/dewasa muda, sedangkan yang diturunkan secara autosom dominan
mengalami gagal ginjal pada usia pertengahan.

Daftar Pustaka
1. Kashtan CE. Collagen IV-related nephropathies (alport syndrome and thin basement
membrane nephropathy). Diunduh dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1207/#alport.T.selected_col4a5_pathologic_alle.
Diakses pada tanggal 31 Desember 2010.
2. Alport Syndrome Foundation. What is alport syndrome? Diunduh dari
http://www.alportsyndrome.org/what-is-alport-syndrome/. Diakses pada tanggal 31 Desember
2010.
3. Devarajan P. Alport syndrome. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/981126-
overview . Diakses pada tanggal 31 Desember 2010.