Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR INSPEKSI INSTALASI LISTRIK,

AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAINNYA


DI UPT. PUSKESMAS LAMPIHONG

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7
I INSTALASI LISTRIK (Bobot=15)
a. Aman (bebas cross
2
connection)
b. Kabeltidakterkelupas
2
(terlindungi)
c. Tidakadagenangan air di
2
sekitar kabel
d. Tidak ada peralatan listrik
1 Jaringan 10 2
yang rusak
e. Penyambunganperalatanlistri
kpada kotak kontak
( stopkontak)
2
dengankotaktusuktidak
lebihsatu.
(tidak bertumpuk)
a. Tidakadatempat perindukan
serangga dan tikus. 3
2 Estetika 5
b. Desainrapidanindah 2
II INSTALASI AIR (Bobot=16)
a. Tersedia air bersih> 500 5
lt/hrdantersedia air
3 Kuantitas 8 minumsesuaidengankebutuh
an
b. Air minumtersediapadasetiap 3
tempat kegiatan
a. Bakteriologis(tidakdiperiks 1
a)
4 Kualitas 3 b. Kimia 1
(tidakdiperiksa)
c. Fisika 1
(diperiksa)
a. Sumber PDAM, air tanah 3
5 Sarana 5 diolah
b. Distribusitidakbocor 2

III UDARA (Bobot=15)


a. Tinggilangit-langitdarilantai
6 Konstruksi 2 2
minimal 2,5 m.
7 Kualitas 8 a. Suhu 190C 250C 2
b. Kelembaban45% -60%
2
c. Kebisingan<55 dba 2
d. Tidak terdapat debu
2
a. Sejukdannyaman 5
b. Banyakangin 3
c. Panassampaiperlukipas-kipas
5 1
d. Sumpekpanasberbaupengapd
anbautakenaklainnya 0

IV PENCAHAYAAN (VENTILASI) (Bobot=7)


a. Ventilasimekanis (Fan, AC,
1
Exhauster)
8. Konstruksi 2
b. Lubangventilasi min 5 % x
1
luas lantai
a. Jelasuntukbacakorandenganh
5
urufkecil
b. Samar-
3
samardapatbacahurufkecil
Pencahaya- c. Hurufbesarjudulberita/artikelt
9. 5 2
an erbaca
d. Hanyanamakoranterbacasam
1
ar
e. Sukarbacanamakoran
0
V GAS PENCEMAR (Bobot=8)
a. Pertukaran udara ruang
berjalan dengan baik dan
ruang kerja tidak 2
berhubungan langsung
dengan dapur
Udara
10 8 b. bahan bangunan yang
Ruang digunakan tidak
3
mengeluarkan bau
menyengat.
c. Terpasang tanda peringatan
3
larangan merokok.

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Lampihong Petugas
Sanitarian UPT. Puskesmas Lampihong

H. Rahmat SKM
NIP. 19680928 199303 1 003

Anda mungkin juga menyukai