RENAUD Floriane
Juin 2014
Prsentation du lieu de stage :
Jai effectu mon stage mmoire du 2 septembre au 25 octobre 2013 au sein du Centre
de Rducation Fonctionnelle (CRF) de Navenne.
Le CRF de Navenne, issu de la plus ancienne branche du Groupe Accueil, est situ
proximit de Vesoul dans un parc amnag de 7 hectares. Ltablissement prsente une
capacit de 75 places, dont 60 lits en hospitalisation complte et 15 places en hospitalisation
de jour).
Les pathologies rencontres sont varies et sont inclues dans quatres principaux
champs cliniques :
La neurologie : hmiplgie, paraplgie, ttraplgie
La traumatologie : amputation, ligamentoplastie, prothses
La rhumatologie : lombalgie chronique, paules opres
La griatrie.
Je remercie galement mon directeur de mmoire, Mme Marie-Pierre JUSOT, pour ses
conseils qui mont t trs utiles pour la ralisation de ce travail crit.
Mme M, pour sa gentillesse et pour mavoir fait confiance tout au long de sa prise en
charge.
Sans oublier ma famille et mes amis, pour leur soutien durant toute cette anne.
Sommaire :
Introduction ..................................................................................................................................... 1
Cas clinique ...................................................................................................................................... 2
I- Recherche bibliographique pralable ............................................................................. 2
A. Anatomie et physiologie du genou .................................................................................... 2
B. Gonarthrose ....................................................................................................................... 2
C. Arthroplastie totale ............................................................................................................ 3
D. dme post traumatique ................................................................................................... 4
E. Taping................................................................................................................................ 5
II- Bilan kinsithrapique initial du 17/09/13..................................................................... 7
A. Prsentation du patient ...................................................................................................... 7
B. Bilan structurel .................................................................................................................. 9
C. Bilan fonctionnel ............................................................................................................. 10
D. Projet du patient .............................................................................................................. 10
E. Bilan diagnostique kinsithrapique ............................................................................... 11
F. Objectifs thrapeutiques et principes de prise en charge ................................................ 11
III- Traitement ........................................................................................................................ 11
A. Traitement de la douleur ................................................................................................. 12
B. Traitement des troubles cutans trophiques .................................................................... 13
C. Rcupration des amplitudes articulaires ........................................................................ 14
D. Renforcement musculaire ................................................................................................ 15
E. Traitement vise fonctionnelle ..................................................................................... 17
IV- Bilan kinsithrapique final du 11/10/13 ..................................................................... 18
V- Discussion ........................................................................................................................ 20
Initiation la recherche ........................................................................................................... 21
I- Introduction ..................................................................................................................... 21
II- Mthode ........................................................................................................................... 24
A. Population cible ............................................................................................................. 24
B. Echantillon slectionn ................................................................................................... 24
C. Description de lintervention ........................................................................................... 25
D. Description des tests statistiques ..................................................................................... 26
III- Rsultats .......................................................................................................................... 27
IV- Discussion ....................................................................................................................... 28
Conclusion....................................................................................................................................... 30
1
Introduction :
La chirurgie des prothses du genou est une chirurgie pratique depuis environ un
sicle. Les prothses sont trs diversifies et peuvent remplacer un ou plusieurs
compartiments du genou. Dans tous les cas, la rducation tient un rle important pour
redonner lindolence, la mobilit, la stabilit et la fonction au genou. (1)
Parmi la multitude des complications qui peuvent mailler les suites dun traumatisme
comme larthroplastie du genou, ldme est lventualit la plus constante. Malgr les
apparences, il constitue une famille htrogne tant dans ses formes que dans sa gense. Sa
pathognie nest pas univoque, les acteurs et les interactions sont nombreux. (2)
Cas clinique :
I- Revue bibliographique pralable
B. Gonarthrose
1. Dfinition
La modification des forces, des formes ou bien des structures articulaires est
responsable de larthrose. Deux articulations tant prsentes au niveau du genou, il existe
donc deux types darthrose.
Larthrose fmoro tibiale est galement due, pour les mmes raisons que larthrose
fmoro patellaire, une modification des forces. Cette modification entraine une translation
en dedans de la rsultante des forces, ce qui surcharge principalement le compartiment interne
du genou.
Elle peut galement tre cause par une modification des formes. Les genu varum, genu
valgum genu recurvatum, genu flexum et la menisectomie sont des facteurs de risques de
larthrose.
Et enfin larthrose fmoro tibiale comme larthrose fmoro patellaire peut tre cause par une
modification des structures articulaires, caractrise par une altration prcoce du cartilage,
que lon retrouve dans la chondromalacie. (4)
2. Symptmes
C. Arthroplastie totale
Il existe deux types de prothses totales : les prothses charnires et les prothses
glissement.
Les prothses charnires ne possdent quun seul degr de libert qui est la
flexion-extension. Les rotations sont impossibles puisque les deux pices prothtiques sont
runies par un axe centro-mdullaire. Ces types de prothses sont ciments, et font partie des
plus anciens types de prothses de genou. Elles sont encore utilises en cas dinstabilit
majeure ou de destructions osseuses importantes.
Les prothses glissements sont des pices prothtiques mettant en prsence lalliage
mtallique condylien avec le polythylne tibial.
4
Les prothses fmoro-tibiales sont compltes par une pice en polythylne cimente
la face profonde rotulienne, sarticulant avec les condyles fmoraux mtalliques. (4)
La quantit de liquide interstitiel est augmente, mais ldme napparat que lorsque
laugmentation de la charge de travail de drainage des macromolcules vers le lymphatique
dpasse les possibilits fonctionnelles du systme.
De plus, si une rupture importante des vaisseaux sanguins est associe au traumatisme, les
globules rouges saccumulent dans les tissus exagrant la raction inflammatoire, et pouvant
provoquer une petite augmentation de la temprature.
B. Taping
Le Taping est une nouvelle mthode, mise au point au Japon dans les annes 1970, par
le Docteur Kenso Kase. Son objectif principal nest pas dimmobiliser une articulation ou de
restreindre un mouvement, comme nous le pratiquons classiquement avec dautres types de
contention, mais au contraire de favoriser et de conserver le plus possible une mobilit
indolore, damliorer la proprioception, la circulation lymphatique et veineuse, ainsi que de
traiter les blessures musculaires et articulaires.
5
1. Matriel
Les bandes de Taping sont constitues dun polymre lastique envelopp par des
fibres 100 % coton. La respiration cutane nest donc pas gne par lapplication de cette
technique. La colle est en acrylique, elle est dispose de manire ondule, pour imiter les
caractristiques de lempreinte digitale. Elle ne contient aucun latex afin de limiter les risques
dallergie. La colle est active par la chaleur, une fois pose, il faut donc frotter les bandes sur
la peau afin den activer le collage. Pralablement la pose des bandes, la peau doit tre
propre, sche et dgraisse.
Lors du retrait de la bande, aucun rsidu de colle ne subsiste lpiderme. Trs peu de
manifestations allergiques existent, seules de rares irritations locales ont t observes. Il est
donc important dinformer le patient quen cas dventuelles ractions
dsagrables (chauffement, picotement), le retrait immdiat du montage doit tre ralis.
Il est galement noter, que les productions de bandes sont dorigines diverses, et
toutes ne rpondent pas aux normes CEE. De ce fait, il est conseill de vrifier le marquage
sur la boite, et de nutiliser que des produits rpondant aux normes CEE (exemple : Kinesio
Tape Tex).
En ce qui concerne la couleur des bandes, les proprits mcaniques sont les mmes
quelle que soit la couleur utilise, par contre selon les principes de la chromothrapie, le
rouge peut tre ressenti comme ayant un effet plutt stimulant et sutilise en pathologie
chronique, tandis que le bleu est ressenti comme ayant un effet plutt calmant, relaxant,
drainant et sutilise en pathologie aige. (6)(7)(8)
6
2. Mthode
Le Taping agit durant tout le temps de sa pose, savoir 24 h sur 24. Il ne cre rien, il
favorise et acclre des mcanismes physiologiques de rparation tissulaire prexistants. On
distingue diffrentes modalits thrapeutiques du Taping en fonction du sens, de la direction
et de llasticit de la bande : dcompression drainante, dcompression antalgique, facilitation
musculaire, inhibition musculaire, relaxation musculaire, entre autres.
Les bandes de Taping sont en fait utilises comme support externe dun tissu et
peuvent, non pas se substituer mais suppler celui ci pour optimiser les processus dauto
normalisation. Cet agent collant, une fois conditionn va rguler ou amplifier les processus
autonomes du corps humain.
3. Les proprits
Lors dun stress du tissu conjonctif, aprs un choc ou un effort, on observe une
dilatation brutale des vacuoles (dme), rendant le glissement mcanique trs difficile ainsi
que des altrations intrinsques au niveau de la fibre et du liquide intra vacuolaire. Cela
entraine des accolements responsables de lhypomobilit. De ce fait, les tractions (manuelles
ou instrumentales) exerces sur la peau, se rpercuteront sur toutes les structures du corps. Le
taping permet ainsi deffectuer des pompages intravacuolaires qui diminuent
lhyperpression interne et les tensions fibrillaires. Il permet galement damliorer les flux
vasculaires et nerveux. (6)(7)(8)
Afin dobtenir une action drainante, le tape doit tre pos sur la zone traiter de
manire former des ondulations qui vont gnrer des plis de peau. Ceux ci induiront un
pompage des vacuoles, de la superficie la profondeur. La dcompression des tissus sous
cutans facilitera la circulation de la lymphe vers les vaisseaux lymphatiques collecteurs.
Pour crer les ondulations de bande lorigine du plissement de la peau, il faut mettre les
structures traiter en tirement maximum. Si la douleur nautorise pas ltirement des tissus,
on place les tissus en tension avec la main avant de coller la bande. (6)(7)(8)
5. Contre indications
A. Prsentation du patient
1. Anamnse
Mme M ge de 82 ans, est retraite, ancien agent des PTT. Elle vit avec son mari
dans une maison qui prsente une quinzaine de marche descaliers pour accder aux
chambres. Leurs deux filles, ges de 52 et 65 ans, sont disponibles et toujours trs prsentes.
Mr M reste toujours trs actif, possdant le permis de conduire, il se charge de toutes les
courses de la maison depuis la dernire intervention de sa femme.
8
Depuis 3 ans, Mme M dispose dune aide mnagre, 2 heures par semaine.
Chaque jour, Mme M marche au moins 30 minutes, en compagnie de son mari. Elle
aime soccuper du jardin et de ses fleurs. Mme M nous confie quelle aimerait retrouver ses
loisirs quelle a d abandonner depuis 2010 en raison de son impotence douloureuse depuis la
dernire opration du genou.
2. Histoire de la maladie
PTG G en 2002
PTG D en 2004, puis reprise en 2010
5. Traitement mdicamenteux
Traitement :
Antalgiques : DAFALGAN 500mg 2/2/2, TOPALGIC 100mg 1/0/1
Anticoagulant : FRAGMINE (injection) 5000UI ANTI-XA 0/0/1
Hypolipmiants : TAHOR 40mg 0/0/1
6. Prescription mdicale
Rducation dune prothse totale du genou droit repris le 02/09/13 en raison dun
descellement, chez une patiente porteuse dune prothse du genou gauche datant de 2002.
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B. Bilan structurel
2. Bilan algique
Mme M se plaint dune lgre douleur quelle cote 3/10 au repos selon lchelle
visuelle analogique (EVA) au niveau du condyle externe du genou.
Lors de la mobilisation et de la marche, nous retrouvons une douleur diffuse sur tout le
genou, valu 6/10 selon lEVA. Cette douleur est calme lors de lapplication de froid.
Sur le plan cicatriciel : la cicatrice se situe sur la face antrieure du genou et mesure 26
cm. La patiente a bnfici de lablation de la moiti de ses agrafes la Clinique et sera revue
dans 10 jours pour lablation du reste des agrafes.
Nous retrouvons un hmatome au niveau de la face externe de son genou opr. Les
mollets sont souples et indolores la palpation bilatrale. Mme M porte des bas de contention
titre prventif.
Nous notons un dme important du membre infrieur droit (cf. tableau I). Le signe
du glaon est positif et ldme ne prend pas le godet. Nous ne notons pas de signe
dalgoneurodystrophie.
4. Bilan articulaire
5. Bilan musculaire
A la palpation, nous ne notons pas de tension des niveaux des muscles pri-
articulaires. Nous ne retrouvons pas dhypo extensibilit du triceps sural.
10
Par analogie au testing de Mme Lacote, nous cotons le quadriceps droit 3 par rapport
au cot controlatral. Les ischiojambiers, le muscle ilio-psoas et le moyen fessier droit sont
cots 4. Le triceps du membre infrieur droit ne peut tre test au del de la cotation 2 car la
position unipodale est impossible.
Les muscles des membres suprieurs ne prsentent pas de dficit significatif qui
constituerait une gne pour le bquillage.
6. Bilan sensibilit
C. Bilan fonctionnel
Mme M est autonome dans ses dplacements en dambulateur. En ce qui concerne les
activits de la vie quotidienne (AVQ) Mme a besoin daide pour la toilette et lhabillage des
membres infrieurs, ainsi que pour la pose des bas de contention.
Les transferts sont tous acquis en utilisant le membre infrieur controlatral pour
soutenir et aider llvation de la jambe opre.
D. Projet du patient
Dficiences :
Douleur du genou droit
Troubles cutans trophiques du genou droit
Limitation articulaire en flexion et en extension de ce mme genou
Dficit musculaire du quadriceps, des ischiojambiers, du moyen fessier et du psoas
Incapacits :
Aide pour les AVQ
Equilibre bipodal et unipodal dficitaire
Dficit de mise en charge sur le membre infrieur droit
Marche avec un dambulateur
Escaliers non testables en raison des douleurs
Dsavantages :
Ncessit dune aide domicile
Arrt de ses loisirs
Conduite impossible
F. Objectifs thrapeutiques
2. Objectifs thrapeutiques
Soulager la douleur
Obtenir un gain damplitude articulaire en flexion et en extension
Renforcer les muscles dficitaires
Augmenter la mise en charge sur le membre infrieur droit
Participer la diminution des troubles trophiques
Travailler lquilibre et la proprioception
Lutter contre les attitudes vicieuses
Donner des conseils dhygine de vie
III- Traitements
Mme M bnficie de deux sances de kinsithrapie, de 45 minutes chacune, en salle. Une
le matin et une laprs midi.
12
A. Traitement de la douleur
1. Massage
Ces manuvres permettent ainsi, damliorer ltat des tissus cutans et sous cutans,
dliminer les dchets musculaires accumuls et de favoriser une cicatrisation des lsions plus
rapide et de meilleure qualit. (9)
2. Physiothrapie
a. Electrothrapie
Durant la prise en charge, nous avons parfois propos Mme M, les jours o la
douleur tait importante, lutilisation de la stimulation nerveuse transcutane (TENS).
Nous avons plac 4 lectrodes de faon englober larticulation tibio fmorale. Nous
avons choisi une frquence de 50 100 Hz, faite dimpulsions brves de 30 200 micro
secondes. Le rglage de lintensit se base sur le ressenti de la patiente : nous avons augment
progressivement lintensit jusqu ce que Mme M nous dise percevoir une sensation de
paresthsie confortable (fourmillement, picotements). (10)
b. Cryothrapie
Il est admis quun effet antalgique est obtenu lorsque la temprature chute en dessous de
15C, et ce quelle que soit la vitesse dobtention de ce seuil. Leffet antalgique de la
cryothrapie rsulte de trois paramtres :
La mise en jeu, lors de lapplication dune source cryogne, du Gate control system
par stimulation des fibres rapides affrentes la corne postrieure de la moelle,
transmettant le message thermique
La diminution de la vitesse de conduction des fibres C et A delta, transmettant la
sensibilit algique. T.Einsingbach et coll. ont dmontr quune chute thermique
comprise entre 7 et 9 C tait susceptible de bloquer la conduction algique.
Des processus chimiques seraient galement voqus dans la transmission et
lacheminement du message douloureux partir des terminaisons libres : le froid
pourrait avoir un rle pour ralentir ces processus chimiques.
13
De plus il a t prouv que linterposition dun linge humide plutt que dun linge sec
entre la source cryogne et le tissu cutan permet un dlai dobtention de la temprature
efficace plus rapide.
Le Centre de Rducation tant galement muni dun dispositif jet de CO2, qui
utilise le CO2 liqufi sous pression de 50 bars, la fin de chacune de nos sances de
rducation, nous avons appliqu Mme M de la cryothrapie sous forme gazeuse afin de
soulager ses douleurs et de diminuer linflammation. La pulvrisation de froid seffectue par
un balayage lent, rgulier et permanent sur la zone douloureuse durant approximativement 60
secondes. Une distance de 15 20 cm est conserve entre la peau et le pulvrisateur. Il faut
viter de fixer un point pendant la phase de pulvrisation sans quoi lintensit du froid et de la
pression provoquerait des dommages tissulaires.
Cette technique permet une descente en temprature trs rapide de la zone traite, et
permet dobtenir des tempratures trs basses. On parle deffet choc thermique : le
gradient est de -1,87 par seconde. (11)(12)
Le drainage lymphatique manuel (DLM) est un massage lger qui permet de favoriser
et dacclrer lcoulement de la lymphe au travers des capillaires et des vaisseaux
lymphatiques en direction des ganglions.
Ce massage est constitu de deux processus distincts : la rsorption et lvacuation (ou appel).
Pour raliser lappel, nos mains entrent en contact avec la peau du patient par le bord radial de
la main, les doigts se droulent de lindex jusquau 5me doigt en prenant contact avec la peau
qui est tire en direction du proximal. Pour pratiquer la rsorption, nos mains rentrent en
contact avec la peau du membre infrieur par le bord ulnaire, et elles vont se drouler vers le
proximal. Nos mains impriment une pression dans le sens disto-proximal tout en tant
entraines par un mouvement circulaire du poignet.
Pour raliser ce DLM, nous commenons par drainer les ganglions inguinaux. Puis
nous descendons en appel jusqu ldme, nous drainons ensuite ldme laide de la
technique de rsorption. Une fois ldme drain, nous remontons en direction de la racine du
membre infrieur jusquaux ganglions inguinaux en appel.
2. Dclive
Le membre infrieur est positionn de sorte que la pesanteur facilite le retour veineux.
Cest dire que la partie distale du membre est place plus haut que la partie proximale.
3. Cryothrapie
1. Surveillance
Durant toute la prise en charge nous avons surveill quil ny ait pas dapparition de
phlbite ou de troubles algo-neuro-dystrophiques.
1. Mobilisation passive
Dans le but de lutter contre ces raideurs et de gagner en amplitude, nous ralisons des
mobilisations manuelles douces et globales fmoro-patellaire et fmoro-tibiale en flexion de
genou, en fonction des sensations du patient.
Ces mobilisations passives manuelles sont associes lutilisation dun arthromoteur, 30
minutes par jour. Lappareil permet un relchement musculaire suprieur celui obtenu lors
dune mobilisation manuelle, et donc un gain damplitude articulaire. (13)
3. Glissements
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1. Contract relch
C. Renforcement musculaire
1. Renforcement quadriceps
Mme M se place dans les barres parallles, et nous lui demandons de placer sa jambe
droite en direction de lintrieur des barres.
Nous proposons dans un premier temps Mme M de raliser des pas latraux. De manire
raliser un renforcement du moyen fessier droit en concentrique et un renforcement dans sa
fonction de stabilisateur latral de hanche gauche. En progression nous plaons un poids
dun kilo au sol, et demandons de pousser le poids avec le bord externe du pied droit tout en
continuant le pas latral afin de raliser un travail contre rsistance additionnelle.
Afin de travailler la mise en charge sur le membre infrieur opr, nous proposons
Mme M de se placer lintrieur des barres, et nous plaons deux balances sous ses pieds.
Nous demandons ensuite dessayer dquilibrer chaque balance, tout en respectant sa douleur.
Cet exercice permet de travailler la mise en charge sur le cot opr en utilisant le travail en
biofeedback.
Pour accder la chambre de son domicile, Mme M utilise un escalier dune quinzaine
de marche avec une rampe. Nous travaillons donc le passage des escaliers avec une canne
anglaise et une rampe. Pour la monte, nous expliquons la patiente quelle doit monter en
premier la jambe saine, puis dans un deuxime temps prendre appui sur la canne et la rampe
pour monter la deuxime jambe la mme hauteur que la jambe saine, et ensuite monter la
canne. Pour la descente, elle doit descendre en premier la canne, puis la jambe opre et en
dernier la jambe saine.
A. Bilan structurel
1. Inspection
Mme M se prsente nous en utilisant deux cannes anglaises. Elle ne prsente plus de
flexum au niveau du genou droit sur une vue de profil.
2. Bilan algique
Au repos, ainsi que tout au long de notre sance de kinsithrapie Mme M ne ressent
aucune douleur. Elle value sa douleur sur lchelle visuelle analogique 0/10.
4. Bilan articulaire
5. Bilan musculaire
Par analogie au testing musculaire de Mme Lacote, nous remarquons ce jour que le
quadriceps droit prsente une cotation 4. Les ischio jambiers droits sont eux cots 4. Le
psoas cot droit est 5, le moyen fessier 5, et le triceps est ct 4. Le verrouillage en
charge et en dcharge est acquis.
6. Bilan de la sensibilit
B. Bilan fonctionnel
Mme M est autonome dans tous ses dplacements. Elle est autonome dans les activits
quotidiennes en ce qui concerne lhabillage, la toilette, ainsi que pour la pose de ses bas de
contention.
La patiente marche ce jour avec deux cannes anglaises en crois (marche 2 temps),
sans boiterie. Lappui du membre infrieur droit en statique est totalis sans aucune douleur.
Le primtre de marche est de plus de 500 mtres lextrieur.
C. Devenir du patient
Mme M a quitt le CRF le 14 octobre 2013 pour rentrer chez elle. Elle poursuivra la
rducation dans un cabinet de kinsithrapie libral proximit de son domicile.
20
V- Discussion
Du fait de la grande frquence des oprations darthroplastie de genou, la prise en
charge rducative dun patient rcemment opr dune prothse totale peut savrer tre
chose facile pour la majorit des masseurs kinsithrapeutes. Mais il est important de ne pas
rsumer la personne sa pathologie, il faut au contraire la prendre dans sa globalit, en tenant
compte de ses attentes, de ses ressentis et de son histoire.
Comme nous lavons expliqu prcdemment, lhistoire de Mme M a jou une place
trs importante dans la rducation. Mme M mexpliquait tre une abonne du centre de
rducation, aprs avoir dj effectu 3 sjours pour ses genoux. Entamant son 4me sjour, et
le troisime pour son genou droit Mme M me raconta avec humour son histoire.
Quelques sances suffirent pour quelle me confie sa lassitude et de son pessimisme vis vis
de ce sjour. Elle mexpliqua que depuis 3 ans, elle vivait recluse chez elle, avec des douleurs
trs importantes lors de la marche, et quelle avait d se priver de toutes ses activits de
loisirs. De plus Mme M, prsentait dsormais une grande rticence envers le monde mdical.
Pendant 3 ans, elle avait consult plusieurs reprise son mdecin, qui navait pas remarqu
son descellement, ni lerreur opratoire qui avait t ralise lors de sa dernire opration.
Elle se sentait trs dlaisse.
Le soutient psychologique prit donc une place trs importante dans la prise en charge
rducative. Je fus durant son sjour trs son coute. Je lui fis remarquer, chaque tape de
sa rducation, les progrs quelle ralisait en lui montrant par exemple les rsultats obtenus
en goniomtrie.
Avec le recul, je me suis demande si je navais pas t trop prsente et si javais respect la
barrire patient / thrapeute. Mme M me demandait beaucoup dattention et de temps. A de
nombreuses reprises, je lui ai accord plus de temps qu mes autres patients. Peut tre aurait
il t judicieux de mettre plus de distance ? Tout en restant son coute, lui proposer plus
dexercices quelle aurait pu raliser de manire autonome ?
Au fil des semaines, jai t confronte un autre problme. Mme M sentant quelle
ralisait des progrs, voulait trop en faire en dehors des sances de rducation. Je la voyais
rgulirement faire des aller-retour dans les couloirs en dehors des sances. Elle me faisait
part quelle avait normment march pendant le week end pour ne pas perdre les effets
positifs de la kinsithrapie durant ces deux jours de repos.
Jai d par consquent lui expliquer plusieurs reprises quil y avait un temps pour tout, un
temps de repos tait galement utile son bon rtablissement. Elle avait lautorisation de
marcher en dehors des sances de rducation mais de manire raisonnable. Mme M mis du
temps comprendre cette notion. Comme elle navait pas pu marcher sans douleur depuis
longtemps, elle mexpliqua quelle voulait en profiter. Un lundi matin, en sance, elle me
confia que son genou tait douloureux, chaud, et nous avons remarqu une perte de flexion de
5 part rapport au vendredi. Ce nest que lors de cette sance quelle comprit rellement
limportance du repos le week end, et quelle en faisait trop.
De la mme manire, avec du recul, ds les premires sances, je pense que jaurais d
insister davantage sur limportance du repos durant les week ends pour la rcupration.
Lors du bilan kinsithrapique final, nous avons galement pu remarquer que des
problmes dquilibre persistaient. Peut tre nai je pas suffisamment ax la rducation sur
ce problme. Une fois des amplitudes correctes et une marche indolore acquises, le mdecin,
en accord avec lquipe, a autoris la sortie de la patiente. Jaurais d, je pense, commencer
plus tt les exercices de proprioception, ainsi que le travail de lquilibre statique et
dynamique, pour avoir plus de rsultat la sortie de la patiente.
21
Mme M fait donc partie des patients intgrant mon tude permettant de rpondre ma
problmatique : Le taping prsente til un intrt dans la prise en charge rducative de
ldme et de la douleur du genou aprs la pose dune prothse totale ?
Initiation la recherche :
I- Introduction
Comme nous avons pu le voir prcdemment, le taping est cens avoir de nombreuses
proprits : antalgiques, drainantes, relaxantes ou au contraire stimulantes. Les adeptes du
taping sont convaincus de son efficacit, les rfractaires au contraire sont persuads quil ne
prsente aucun intrt. Force est de constater qu lheure actuelle, trs peu dtudes
scientifiques ne permettent de donner raison aux uns ou aux autres.
Au sein du centre de rducation de Navenne jai pu constater que cette technique tait
utilise par la majorit des masseurs kinsithrapeute.
1. Objectivation de ldme
Les origines des oedmes sont varies. Les plus courants sont les dmes dorigine
veineux appels phlboedmes , et les oedmes dorigine lymphatiques, les
lymphoedmes .
Les phlboedmes peuvent tre causs par une augmentation de la pression hydrostatique la
suite dune insuffisance cardiaque par exemple. Ces phlboedmes peuvent galement tre
dus une diminution de la pression oncotique ou une altration de la paroi vasculaire. Ils sont
dans la majorit des cas maximum au niveau distale et peuvent tre bilatraux.
Les lymphoedmes peuvent tre primaires ou secondaires. Les lymphoedmes primaires sont,
en gnral, dus une cause congnitale, alors que les secondaires sont gnralement dus une
obstruction lymphatique. Ces derniers sont diffus surtout lorsque ce sont des oedmes
primaires.
Tout dabord, afin dobjectiver la prsence dun dme, des mesures centimtriques
ont t ralises. Cette technique a pour but de dterminer le primtre du segment du
membre infrieur, de faon tage sur lensemble du membre.
La rotule, tant considre comme centre du membre infrieur, les tages sont dtermins
partir de son milieu. Le repre du centre est dtermin par une prise pollici-digitale sur les
extrmits suprieure et infrieure de la patella, ce qui permet aisment de visualiser le centre.
A partir de ce centre, les tages sont dtermins tous les 5 cm vers les extrmits du membre.
Ce sont au total 5 tages qui ont t dtermins :
15 cm au dessus du centre de la patella (+15)
10 cm au dessus du centre la patella (+10)
5 cm au dessus du centre de la patella (+5)
Centre de la patella (0)
10 cm en dessous du centre de la patella (-10)
Pour les mesures, les sujets ont t placs en dcubitus dorsal strict sans surlvation
du membre infrieur. Afin dviter une torsion musculaire, nous avons plac le membre
infrieur avec une angulation dabduction denviron 15 degrs en rotation neutre.
A partir du point zro (centre de la patella), nous marquons les repres longitudinaux des
tages successifs. Sur le repre, chaque tage, nous installons le mtre ruban talonn en vue
de la mesure primtrique. Le mtre ruban doit tre bien plac transversalement laxe du
membre, il doit tre simplement pos sur le plan cutan sans effet de serrage de manire
obtenir un contact rgulier avec la peau, le bord (suprieur) gradu du mtre ruban est au
contact du point de repre. Le rsultat est immdiatement lu et transcrit. Une fois toutes les
mesures dun membre infrieur effectues, nous procdons aux mmes tapes sur lautre
membre infrieur pour pouvoir effectuer une comparaison. (16)
23
Toujours dans le but dobjectiver ldme, le test du choc rotulien (ou signe du
glaon) a t effectu sur chaque patient intgrant ltude. La procdure de ralisation du test
a t la mme pour chaque patient. Le patient est allong sur le dos, le cul de sac supra
patellaire est vid en plaant une main au dessus de la rotule et en refoulant le liquide vers le
bas, dans la cavit articulaire principale. Notre autre main exerce une lgre pression sur la
rotule tendant lappliquer sur les condyles fmoraux sous jacents. En prsence dun gros
panchement, nous constatons que la rotule senfonce puis soudainement vient buter sur les
condyles, cela signe un choc rotulien positif. (17)
Nous avons ensuite effectu le signe du godet en exerant une pression ferme, avec le
pouce, sur les tissus aux alentours de larticulation du genou pendant cinq secondes. Nous
observons ensuite si une dpression reste visible aprs avoir cess dappuyer. Si cest le cas,
nous notons le signe du godet comme positif. Ce test nous permet de connatre le pouvoir de
rsorption de ldme, si celui ci prend le godet, il est donc trs hydrophile et aura un pouvoir
de rsorption important. (cf. Photo 12 : exemple du signe du Godet sur la zone du pied) (18)
Nous avons galement ralis le signe de Stemmer afin de mettre en vidence les
ventuels lymphoedmes primaires. Il teste la possibilit ou limpossibilit de froncer la face
dorsale de la peau par un pincement latral de la premire phalange du deuxime orteil.
Classiquement, il est considr positif quand on ne peut raliser ce froncement et ngatif
quand cela est possible. Quand il est positif, il signe une insuffisance du systme lymphatique
du membre infrieur et donc un lymphoedme primaire (cf. photo 13). Tous les patients
intgrant ltude prsentaient un signe de Stemmer ngatif. (19)
Nous expliquons au patient que nous lui proposons dutiliser une sorte de thermomtre
de la douleur qui nous permet de mesurer lintensit de la douleur. Nous bougeons le curseur
sur la partie gauche de lchelle, tout en lui expliquant que cette partie est celle o il place le
curseur, sil na pas de douleur. Nous bougeons ensuite le curseur sur la partie droite de
lchelle, et lui expliquons que cet endroit est rserv une douleur maximale imaginable.
Une fois assur, que le patient a compris la consigne, nous lui demandons de dplacer lui
mme le curseur au niveau qui correspond la douleur quil ressent sur le moment. Nous
reprons alors la valeur chiffre indique au dos de la rglette correspondant au niveau du
curseur. Pour la retranscription, nous arrondissons au chiffre rond le plus proche. (20)
Premire
Port
dune
Signe
du
Signe
du
mesure
Sujets
Age
GROUPE
contention
godet
glaon
ralis
:
Mr
P.
72
ans
Oui
Oui
Oui
TAPING
J+12
Mme
M.
82
ans
Oui
Non
Oui
TAPING
J+15
Mme
O.
86
ans
Oui
Oui
Oui
SANS
TAPE
J+13
Mr
T.
66
ans
Oui
Non
Oui
SANS
TAPE
J+14
Mme
B.
69
ans
Oui
Oui
Oui
TAPING
J+12
Mme
Br.
66
ans
Oui
Non
Oui
TAPING
J+13
Mme
V.
65
ans
Non
Oui
Oui
SANS
TAPE
J+12
Mme
Me.
68
ans
Oui
Non
Oui
TAPING
J+13
Mme
C.
78
ans
Oui
Non
Oui
TAPING
J+14
Mme
Ma.
64
ans
Oui
Oui
Oui
SANS
TAPE
J+14
Mr
N.
78
ans
Oui
Non
Oui
SANS
TAPE
J+12
Mr
M.
66
ans
Non
Oui
Oui
SANS
TAPE
J+12
Mr
D.
64
ans
Non
Non
Oui
SANS
TAPE
J+13
Mr
R.
73
ans
Non
Non
Non
TAPING
J+12
Tableau III : Tableau rcapitulatif de lensemble des patients intgrant ltude
24
C. Hypothses
II- Mthode
A. Population cible
Critres dinclusion :
Prothse totale de genou sur gonarthrose
dme mixte de genou
Patient hospitalis au CRF durant mon stage
Signe de Stemmer ngatif
Critres dexclusion :
Traitement anti inflammatoire
Prothse uni compartimentale
dme purement lymphatique ou veineux
dme bilatrale dorigine systmique
Amyotrophie importante du quadriceps ou du triceps pouvant fausser le rsultat
Toute personne contre-indique
B. Echantillon slectionn
C. Description de lintervention
1. Protocole
Lorsque les patients sont entre le 12me et le 15me jour post opratoire, lors de la
premire sance de kinsithrapie de la journe, je ralise nouveau mes mesures (EVA et
mesures centimtriques) et les relve dans un tableau afin de pouvoir effectuer la comparaison
4 jours aprs.
Si le patient se trouve dans le groupe Taping, mon tuteur de stage form la technique
Taping applique le tape : mme technique et mme nombre de bandes pour tous les patients.
Si le patient se trouve dans le groupe sans Taping, je lui demande de continuer de respecter
le protocole encore pendant 4 jours sans varier de paramtres.
Les bandes de Taping sont appliques le lundi ou le mardi, afin que ltude se ralise hors
week-end.
Pendant 4 jours, les patients sont suivis afin de sassurer quils ne rencontrent pas de
problme particulier avec les bandes de Taping : dcollement, irritation, etc.
A lissue des 4 jours, le jeudi matin ou le vendredi matin suivant le jour dapplication
des bandes, les bandes de Taping sont enleves. Et nous ralisons nouveau pour les deux
groupes les 5 mesures centimtriques et lEVA. Les rsultats obtenus sont consigns pour
chaque patient dans le tableau o sont dj notes les premires mesures.
Ce tableau met en vidence les mesures de la jambe rcemment opre avant et aprs
les 4 jours dtude, les mesures de la jambe controlatrale pour effectuer la comparaison, la
diminution de ldme de la jambe opre obtenue lissue des 4 jours, et lEVA avant et
aprs les 4 jours dtude. (cf. Tableau IV)
Puis pour une question dquit (nous ne pouvons favoriser un groupe par rapport
lautre), nous posons, lissue des 4 jours dtude, des bandes aux personnes issues du groupe
tmoin . Ces bandes sont galement appliques pendant 4 jours avant dtre retires. Nous
prcisons que la pose de Taping au groupe tmoin survient dans un deuxime temps et ne
fait plus partie de ltude, laction du taping nest donc ici pas tudie sur le groupe tmoin.
26
Chaque angle aux extrmits est arrondi de manire conforter le collage et la dure
de vie du montage. Nous ne mettrons pas de tension au niveau des extrmits (ou embases).
Chaque bande est dcoupe en ventails. Cette forme particulire sapparente une main (5
digitations). Son objectif thrapeutique est la lutte contre ldme et les troubles circulatoires
au sens large. Chaque bande est prtendue 10 % de sa longueur relle. Pour notre montage,
nous nappliquons pas de tension supplmentaire la bande. La bande est alors colle, et au
sens propre du terme, pose sur la peau.
Nous utilisons 4 montages en ventails 5 brins chacun, 2 ventails sont placs face interne
du genou, et 2 sur la face externe. Les bandelettes des 2 ventails de chaque cot
sentrecroisent.
Les tissus au niveau du genou doivent tre en position dtirement durant la pose du
taping. Ici, il faudrait effectuer une flexion maximale du genou du patient mais cette flexion
du genou tant limite, nous nous plaons en flexion indolore maximale et nous rajoutons de
la tension des tissus laide de nos mains.
La base du Taping est alors applique sur la zone de ldme au dessus des ganglions
lymphatiques poplits : sur les faces latrales et mdiales du genou.
Les bandelettes de la premire bande sont alors poses une une, sans tension, en ventail
lgrement ouvert. Les bandelettes de la deuxime bande sont galement poses sans tension,
en ventail et viennent croiser les bandelettes de lautre bande formant ainsi un motif en
criss cross . (cf. Photo 14)
En statistique, il existe deux types de tests : les tests paramtriques, qui ncessitent une
normalit de distribution et une galit des variances des chantillons ; et les tests non
paramtriques ou tests distribution free , qui ne ncessitent pas de vrification pralable
pour tre utiliss et sont applicables partir de n suprieur ou gal 6 ( n tant la taille
de lchantillon).
Pour notre tude, nous avons souhait comparer les moyennes de deux groupes : le
groupe Taping et le groupe Tmoins . Ces deux groupes sont non apparis (ou
indpendants). Chaque groupe prsente un chantillon de 7 personnes (nTaping=7 et nTmoins=7).
Les 14 personnes de ltude ont t rparties de manire alatoire dans chaque groupe. La
distribution des chantillons ne suit pas une loi normale et les chantillons ne sont pas de
variances gales.
En raison de tous ces paramtres, nous avons donc utilis un test non paramtrique : le
test U de Mann Whitney ou test de Wilcoxon. Ce test est encore appel test de rang ,
puisque ce nest pas la valeur de chaque observation, mais son rang parmi toutes les valeurs
observes qui est utilis. Au lieu de comparer les moyennes, cest la position de toutes les
observations les unes par rapport aux autres qui est compare.
Centre +5cm +10cm +15cm -10cm Diffrence
rotule EVA
Patient 1 TAPING -1,5 * -0,5 -2 -3,5 -1 0
Patient 2 TAPING -2 -2 -1,5 0 -1 0
Patient 3 TAPING -0,5 -1 -1 -2 -1 -1
Patient 4 TAPING -2 -0,5 -1 -2,5 -1,5 0
Patient 5 TAPING 0 -2 -3,5 -1 -2 -1
Patient 6 TAPING -1 -1 -2,5 -1,5 -0,5 -2
Patient 7 TAPING -1 -1 -2,5 -3 0 -1
Patient 1 SANS TAPING -0,5 -0,5 -0,5 0 -0,5 -6
Patient 2 SANS TAPING 0 -0,5 -0,5 -0,5 0 -1
Patient 3 SANS TAPING -0,5 0 -1 -1 -1 0
Patient 4 SANS TAPING -1,5 -2 -2 -3 -0,5 0
Patient 5 SANS TAPING -0,5 -0,5 -1,5 -0,5 -0,5 0
Patient 6 SANS TAPING -1 -1 -1 0 -0,5 -1
Patient 7 SANS TAPING -0,5 -0,5 -0,5 -1 0 0
-1,5 signifie que lon a observ sur le patient 1 du groupe TAPING une diminution
de 1,5 cm entre la mesure effectu J1 et la mesure effectue J4 au niveau du
centre de la rotule de sa jambe rcemment opr.
Tableau V : Tableau prsentant les diffrences obtenues sur chaque patient lissue des 4j
0
Groupe
taping
-0,5
Groupe
tmoin
-1
-1,5
-2
-2,5
Diminution
(en
cm)
du
primtre
des
membres
infrieurs
en
fonction
des
repres
choisis
Nous avons donc cherch comparer sur les deux chantillons la diminution de
ldme du membre infrieur mais galement la douleur. Les statistiques sont donc divises
en deux parties.
Dans un premier temps, nous avons valu la diminution de ldme des membres infrieurs
tudis. Nous rappelons que ldme a t tudi au niveau de 5 mesures tages sur les
membres infrieurs des patients (au centre de la rotule, + 5 cm, + 10 cm, + 15 cm, -10 cm). Le
test statistique a donc t ralis selon ces 5 tages.
Dans un deuxime temps, nous avons souhait tudier lefficacit du Taping sur la douleur. A
cet effet, nous avons valu cette douleur laide de lEVA J1 et J4 pour les deux
groupes. Nous avons effectu un tableau reprsentant les diffrences obtenues lissue de
ltude. (Cf. Tableau V). Lensemble des rsultats est situ en III.
III- Rsultats
Rappelons quen statistiques, un rsultat est dit statistiquement significatif lorsqu'il est
improbable qu'il puisse tre obtenu par un simple hasard. Habituellement, on utilise un seuil
de signification (une probabilit note ) de 0,05, ce qui signifie que le rsultat observ a
moins de 5% de chances d'tre obtenu par hasard. Il est donc jug statistiquement significatif.
Par opposition, un rsultat statistiquement non significatif est un rsultat qui a possiblement (
plus de 5% de chances) t obtenu par hasard.
1. Rsorption de ldme
Il est important tout de mme de noter, quune diffrence significative nest observe
que 10 cm au dessus de la rotule, nous nobservons pas de diffrence significative entre les
deux groupes sur les 4 autres tages tudis. Au vu de ces rsultats, nous pouvons donc rejeter
lhypothse nulle, et affirmer quil existe une diffrence significative entre le groupe
Taping et le groupe Tmoin concernant la rsorption de ldme. Cette diffrence est
en faveur du Taping, cette mthode prsente un intrt dans la rsorption de ldme des
membres infrieurs.
28
2. Douleur
Ce graphique nous permet de constater que les rsultats sont varis, aucune diffrence
ne ressort de manire distincte entre les deux groupes. Sept patients sur les quatorze prsents
dans ltude, nont pas obtenu de diminution de leur douleur, contrario, nous remarquons
quaucun patient de ltude na vu sa douleur augmenter lissu des 4 jours dtude.
(cf. Photo 15)
Dans un deuxime temps nous avons ralis le test statistique nous permettant
dobtenir le seuil de signification p . Nous retrouvons une valeur de p de 0,779475,
cette valeur est largement suprieure au seuil de signification fix 0,05. Ceci nous permet
donc daccepter lhypothse nulle et de rejeter lhypothse alternative. Il nexiste pas de
diffrence significative entre la diminution de la douleur du groupe Taping et la
diminution de la douleur du groupe Tmoin .
En conclusion, nous pouvons dire que les rsultats dans lensemble nous autorisent
penser que le Taping prsente un intrt dans la prise en charge rducative de ldme des
membres infrieurs. Celui ci, coupl la cryothrapie, permet une diminution plus efficace de
ldme, mme sil est important noter que cette action est limite une zone prcise du
membre infrieur. A contrario, le montage utilis dans cette tude ne permet pas dobtenir un
effet antalgique efficace, et ne prsente par consquent que peu dintrt.
Nanmoins, nous tenons rajouter, quil faut rester prudent, car cette seule tude ne peut
suffire tirer des conclusions sur lutilisation et lefficacit du taping.
IV- Discussion
Il existe diffrentes mthodes de mesure des oedmes, nous avons opt pour la plus
facile mettre en place, la mesure circonfrentielle par mtre ruban. Cependant, il existe
dautres mthodes qui peuvent savrer plus prcises comme la bioimpdance, la mesure
volumtrique par immersion dans leau, ou la mesure tonomtrique.
Tous les patients intgrant ltude prsentaient encore tous un pansement recouvrant
leur cicatrice, nous empchant donc de placer des bandes transversalement sur la face
antrieure du genou. Il aurait peut tre t judicieux dattendre la cicatrisation et la dpose du
pansement pour effectuer cette tude.
Selon les principes de la chromothrapie, la couleur bleue est ressentie comme une
couleur calmante, relaxante et drainante. Il aurait t plus judicieux de privilgier cette
couleur de bande lensemble des patients intgrant ltude.
29
Dans le but de respecter une quit entre tous les patients de ltude, aprs 4 jours de
protocole, nous avons appliqu des bandes de taping aux patients du groupe tmoins pour ne
pas favoriser un groupe par rapport lautre. Mais cette deuxime pose tardive ne nous a
pas permis dtudier le maintien des rsultats dans le temps et la variation des effets les jours
suivants.
De plus, dans cette tude, nous avons dcid dappliquer les bandes de Taping 4 jours,
car entre 4 et 5 jours les bandes se dcollent et nous avons dcid de ne pas en reposer au bout
de 4 jours. Ce protocole ne nous permet donc pas de savoir durant combien de temps il est
ncessaire dappliquer les bandes de Taping pour obtenir des effets. Nous aurions pu prendre
des mesures tous les jours pour valuer sur quelle priode le taping a un effet plus important.
Nous avons expliqu prcdemment que laction du Taping tait favorise par le
mouvement. Or pendant notre tude, nous navons pas pris en compte le critre fonctionnel
des patients. Certains patients, durant les 4 jours, se dplaaient en fauteuil roulant, dautres
laide dun dambulateur ou encore de deux cannes anglaises. Le degr de mobilit du genou
des patients tait donc trs dpendant de leurs moyens de dplacements. Nous pouvons donc
imaginer que cela a pu fausser nos rsultats. Il aurait donc fallu slectionner les patients selon
leurs critres fonctionnels, et nintgrer dans ltude que des patients se dplaant avec les
mmes aides techniques.
Ltude porte sur deux groupes de 7 patients. Elle repose donc sur un chantillon de
patient limit. Il aurait t intressant de raliser ltude sur un nombre de patient plus
important.
Nous avons pu remarquer que le Taping na pas rvl avoir daction significative sur
la douleur du genou. Nous tenons rappeler que le montage choisi pour cette tude a pour
objectif la dcompression drainante. Lobjectif ntant donc pas lantalgie, nous pouvons
comprendre que nous navons pas eu de rsultat sur ce point.
Conclusion
Les rsultats de mon tude sont donc en partie positifs. Nous mettons en vidence le
fait que le taping prsente une action sur le drainage des oedmes post chirurgicaux des
membres infrieurs, mais cette action reste limite une zone prcise du membre infrieur.
Cette tude ne permet pas de dmontrer que le taping est indispensable pour obtenir
une rduction globale des dmes de membre infrieur. Mais il est tout de mme important
de souligner que tous les patients du groupe taping ont prsent une rduction importante
de leurs dmes. Lapplication du taping, coupl aux techniques de kinsithrapie actuelles,
prsente un intrt certain dans la prise en charge rducative de ldme du membre
infrieur. De plus, il est toujours intressant pour un masseur kinsithrapeute de disposer de
plusieurs outils avec des proprits similaires pour pouvoir varier les sances de rducations
et sadapter au patient.
Bibliographie :
(1) PHILIPPEAU D.
Rducation et arthroplastie de genou.
Kinsithrapie scientifique 2013 ; 548 : 17-30
(6) GEOFFROY C.
Strapping et taping, guide des contentions. Tous les montages connatre.
Cumires : Ediction C. Geoffroy ; 2012.
(11) Kin&Formations
La cryothrapie
Consult le 22/03/14.
Disponible sur : http://www.kine-formations.com/La-cryotherapie_a97.html
(12) PARIEL J-P
Cryothrapie trs basses tempratures : approche thorique et pratique des dispositifs
dynamiques jet
Kinsithrapie scientifique 2003 ; 436 : 31-37
(15) YLINEN Y
Stretching therapy for sport and manual therapies
Elsevier Limited : 2008
Ce mmoire se comporte en deux parties, une premire prsente mon cas clinique. Mme
M a bnfici dune intervention chirurgicale pour la pose dune prothse totale de genou
droit. Elle est ensuite hospitalise au centre de rducation fonctionnelle de Navenne. Jai t
responsable de la prise en charge de sa rducation qui a dbut ds le lundi 16 septembre
2013.
Ce mmoire est, dans une deuxime partie, ax sur un travail dinitiation la recherche
dont lobjectif est de dfinir lintrt de la pose de taping sur un genou oedmati et
douloureux conscutif la pose dune prothse totale. Cette technique tant rcente, peu
dtudes scientifiques permettent de prouver sa relle action. Notre tude se porte sur 14
patients rcemment oprs dune arthroplastie totale de genou et analyse la rsorption de
ldme et la diminution de la douleur.
Mots cls :
Douleur
Genou
dme post traumatiques
Prothse totale genou
Taping