Vertex99 PDF

PANTONE 206
VERTEX
Volumen XXII - N 99 Septiembre - Octubre 2011
99
15 CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRA

BUENOS AIRES, ARGENTINA
Revista de Experiencias Clnicas y Neurociencias / Dossier / El Rescate y la Memoria / Confrontaciones / Seales
Volumen XXII - N 99 Septiembre - Octubre 2011 - ISSN 0327-6139

V ERTE X99 REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA
Director: Comit Cientco

Juan Carlos Stagnaro ARGENTINA: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetkovich Bakmas, I. Berenstein, R. H.
Director Asociado para Europa: Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. Monchablon
Dominique Wintrebert Espinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L. Ricn, S.
L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodrguez Echanda, L. Salvarezza, C. Solomonoff,
M. Surez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zpke AUSTRIA: P. Berner.
BLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANAD: B. Dubrovsky. CHILE:
A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcn, O. Kernberg, R. A. Muoz, L.
F. Ramrez. ESPAA: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrn. FRANCIA: J. Bergeret, F.
Caroli, H. Lo, P. Nel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E.
Zarian. ITALIA: F. Rotelli, J. Prez. PER: M. Hernndez. SUECIA: L. Jacobsson.
URUGUAY: A. Lista, E. Probst.
Comit Editorial
Martn Agrest, Patricio Alba, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Claudio
Gonzlez, Gabriela Silvia Jufe, Eduardo Leiderman, Santiago Levin, Daniel
Matusevich, Alexis Mussa, Martn Nemirovsky, Federico Rebok, Esteban Toro
Martnez, Fabin Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.
Corresponsales
CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Garca);
N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (AP de
BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Gimnez (A.P.A.); N. Koldobsky (La Plata); A.
Mantero (Hosp. Francs); E. Mata (Baha Blanca); D. Millas (Hosp. T. Alvarez);
L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. para Grad.); J.
M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); H. Reggiani (Hosp. B.
Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R. Gutirrez); E.
Diamanti (Hosp. Espaol); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernndez). CRDOBA: C. Curt,
J. L. Fit, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tun. ENTRE ROS: J. H. Garcilaso. JUJUY:
C. Rey Campero; M. Snchez. LA PAMPA: C.Lisofsky. MENDOZA: B. Gutirrez;
J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUN: E. Stein. RO NEGRO: D. Jerez.
SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN LUIS: J. Portela. SANTA FE: M.
T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO: R. Costilla. TUCUMN: A. Fiorio.
Corresponsales en el Exterior
ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas.
CHILE: A. San Martn. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAA:
A. Berenstein; M. A. Daz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro; D.
Mirsky; C. Toppelberg (Boston); A. Yaryura Tobas (Nueva York). FRANCIA: D.
Informes y correspondencia: Kamienny. INGLATERRA: C. Bronstein. ITALIA: M. Soboleosky. ISRAEL: L. Mauas.
VERTEX, Moreno 1785, piso 5 MXICO: M. Krassoievitch; S. Villaseor Bayardo. PARAGUAY: J. A. Arias. SUECIA:
(1093), Buenos Aires, Argentina U. Penayo. SUIZA: N. Feldman. URUGUAY: M. Viar. VENEZUELA: J. Villasmil.
Tel./Fax: 54(11)4383-5291 - 54(11)4382-4181
E-mail: editorial@polemos.com.ar
Objetivo de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra
www.editorialpolemos.com.ar
El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el rea de Salud Mental
y promover el intercambio y la reexin acerca de la manera en que dichos conocimientos
En Europa: Correspondencia modican el corpus terico en que se basa la prctica clnica de los profesionales de dicho conjunto
Informes y Suscripciones disciplinario.
Dominique Wintrebert, 63, Bv. de Picpus,
(75012) Pars, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22 Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nro. 207187 - ISSN 0327-6139
Fax.: (33-1) 43.43.24.64 Hecho el depsito que marca la ley.
E.mail: wintreb@easynet.fr VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XXII Nro. 99 SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2011
Diseo Todos los derechos reservados. Copyright by VERTEX

Marisa G. Henry * Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Polemos, Sociedad Annima.
marisaghenry@gmail.com
Impreso en: Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su
Sol Print SRL, Editor Responsable. Los artculos rmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan
Araoz de Lamadrid 1920, Avellaneda necesariamente la opinin de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
Volumen XXII - No 99 - SEPTIEMBRE - OCTUBRE 2011
SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS

Primera investigacin epidemiolgica multicntrica
utilizando la Gua Latinoamericana
de Diagnstico Psiquitrico (GLADP) en la Argentina
Elas Klubok, David Huanambal,
Hctor Rubinetti, Juan Carlos Stagnaro pg. 325
Prevalencia y tamizaje del Trastorno
por Dcit de Atencin con Hiperactividad en Costa Rica
Mnica Berrocal, Viviana Peskin, Nicholas Weiss,
Jovita Schuler, Silvia Monge, James J. McGough, Denise Chavira,
Mnica Bagnarello, Luis Diego Herrera, Carol A. Mathews pg. 337
Evolucin del concepto de calidad de vida:
la dimensin subjetiva como factor
relevante en las drogodependencias
Carlos Roncero, Sira Daz-Morn, Marina Comn,
VERTEX
Laia Miquel, Begoa Gonzalvo, Miguel Casas pg. 343
Revista Argentina de
Psiquiatra Alcances y lmites del efecto placebo
Sergio Anbal Halsband pg. 350
Aparicin La interconsulta y las actividades de enlace
Bimestral en el Hospital General: estrategias para su efectividad
Javier H. Fabrissin pg. 356
Indizada en el
acopio bibliogrco DOSSIER
Literatura 150 Congreso Mundial de Psiquiatra
Latinoamericana en "Nuestro legado y nuestro futuro" pg. 368
Ciencias de la Historia de los Congresos Mundiales
Salud (LILACS) y de Psiquiatra pg. 375
MEDLINE. La formacin de mdicos residentes de Psiquiatra pg. 376
ENTREVISTAS
Para consultar Entrevista a Graham Thornicroft
listado completo Por Martn Agrest pg. 377
de nmeros anteriores: Entrevista a Luis Salvador Carulla
Por Ernesto Wahlberg pg. 380
Entrevista a Michel Thase
Por Silvia Wikinski pg. 382
Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL)
Illustracin de tapa Declaracin del Ro de la Plata pg. 385
EL RESCATE Y LA MEMORIA
Obra: "Insistirse" Dos psiquiatras argentinos en el
Artista: Pablo Kontos 1er Congreso Mundial de Psiquiatra:
Tcnica: Acrlico y tinta sobre tela Enrique Eduardo Krapf y Carlos R. Pereyra pg. 386
Tamao: 150 cm x 150 cm CONFRONTACIONES
Ao: 2011
Historia del publicitado "manicomio" de Allen,
Ro Negro
pablokontosbsas@yahoo.com.ar
Jorge Pellegrini pg. 392
http://pablokontos.artelista.com/
Platn y los mdicos y sus pacientes
http://pablokontos.blogspot.com/
Elpidio Olivera pg. 396
V ERTE X REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA
99
E
EDITORIAL ntre el 18 y el 22 de septiembre de este ao la ciudad de Buenos
Aires ha sido sede del principal evento cientco de la especialidad
en el mundo: el 15 Congreso Mundial de Psiquiatra, organizado
por la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA), con el apoyo de
las asociaciones psiquitricas argentinas miembros de ese orga-
nismo internacional.
Como informamos en las pginas de este nmero de Vertex, el Con-
greso convocado en Buenos Aires, congreg a 14.000 especialistas mdicos psiquiatras y
otros profesionales del campo de la Salud Mental. Psiclogos, trabajadores sociales, terapistas
ocupacionales asistieron en gran nmero y compartieron investigaciones, teoras psicopatol-
gicas, tcnicas teraputicas y experiencias sanitarias en todos los dominios de su quehacer.
Fue muy importante el espacio dedicado por los participantes a las tcnicas de rehabilita-
cin y reinsercin social, y a los problemas derivados de las dicultades generadas por las
carencias presupuestarias en tiempos de crisis nanciera de muchos pases, tanto de altos
como de bajos ingresos. Hubo consenso en muchas de las ponencias en la necesidad de
acentuar el trabajo comunitario, pero tambin preservar las unidades de internacin espe-
cializadas, o monovalentes, para la atencin de los casos de trastornos mentales severos.
Este Congreso multitudinario hace serie con el Congreso Latinoamericano organizado por
la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) que tendr lugar tambin en Buenos
Aires en octubre de 2012, marcando a nuestro pas como un punto de referencia de la
especialidad a nivel regional y mundial.
Ambos eventos constituyen puntos de llegada de los desarrollos que los psiquiatras argen-
tinos vienen realizando en las ltimas dcadas, y tambin puntos de partida de nuevos
logros que desafan su capacidad terica y tcnica.
Si algunas enseanzas iniciales corresponde rescatar de los intensos intercambios que
surgieron en las sesiones del Congreso es que para mejorar el nivel local debemos enca-
rar decididamente estudios epidemiolgicos, profundizar las caractersticas nosogrcas
aplicadas a la clnica de nuestra realidad cotidiana, interrelacionar profundamente la
psiquiatra del nivel asistencial con las expresiones de la especialidad a nivel universita-
rio, organizar la formacin de postgrado homogneamente a nivel nacional e incidir ms
directamente en la formulacin de los planes estatales de Salud Mental apuntando a una
transformacin, modernizacin y ampliacin del sistema de atencin en el campo de la
Salud Mental, tanto a nivel de la prevencin como en el de la asistencia y la rehabilitacin
brindadas por la psiquiatra clnica.
Este programa de trabajo requiere ser comunicado sistemticamente a la comunidad cien-
tca argentina por va de la publicacin de los resultados de las experiencias, criterios y
principios que rijan nuestro quehacer. Tal accin es indispensable para registrar y pensar
la realidad de nuestra Salud Pblica de manera autocentrada y corregir la marcha de los
planes iniciados. Las pginas de Vertex intentan reejar esa produccin y estn siempre
disponibles para albergarla. En ese sentido hace falta una poltica vigorosa de estmulo
a la publicacin en la especialidad: desde siempre nos caracteriz el mucho hacer y poco
publicar lo hecho. Un dcit crnico que es necesario corregir. En los pases en los que
este problema no es tan evidente la comunidad psiquitrica est sujeta a la necesidad de
publicar porque ese rubro adquiere una gran importancia en los concursos de las carreras
hospitalaria y universitaria. Por otro lado, los autores se sienten imbuidos de la capacidad
degenerar conocimientos y no solamente ser consumidor de ellos, actuando como meros
repetidores en eco de lo que se produce en otras latitudes
Juan Carlos Stagnaro

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Los artculos que se enven a la revista deben ajustarse a las normas de publicacin que se especican en el sitio
MTODO DE ARBITRAJE
Los trabajos enviados a la revista son evaluados de manera independiente por un mnimo de dos rbitros, a los que por otro lado se les
da a conocer el nombre del autor. Cuando ambos arbitrajes son coincidentes y documentan la calidad e inters del trabajo para la revista,
el trabajo es aceptado. Cuando hay discrepancias entre ambos rbitros, se solicita la opinin de un tercero. Si la opinin de los rbitros
los exige, se pueden solicitar modicaciones al manuscrito enviado, en cuyo caso la aceptacin denitiva del trabajo est supeditada a la
realizacin de los cambios solicitados. Cuando las discrepancias entre los rbitros resultan irreconciliables, el Director de VERTEX toma
la decisin nal acerca de la publicacin o rechazo del manucrito.
TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2011
Vertex 95 / Enero - Febrero

SERVICIOS DE SALUD MENTAL.
LA PERSPECTIVA DEL USUARIO
Vertex 96 / Marzo - Abril

PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL
Vertex 97 / Mayo - Junio

PSICOPATOLOGA Y VIOLENCIA:
TICA Y PSIQUIATRA
Vertex 98 / Julio - Agosto

HISTORIA DE LA PSIQUIATRA EN
AMRICA LATINA
Vertex 99 / Septiembre - Octubre

XV CONGRESO MUNDIAL DE
PSIQUIATRA.
BUENOS AIRES, ARGENTINA
Vertex 100 / Noviembre - Diciembre

DOS DCADAS DE PSIQUIATRA.
NMERO ANIVERSARIO
revista de
experiencias
clnicas y neurociencias
Primera investigacin epidemiolgica

multicntrica utilizando
la Gua Latinoamericana
de Diagnstico Psiquitrico (GLADP)
en la Argentina
Elas Klubok
Mdico Psiquiatra y Psicoanalista. Director a cargo de Programas Especiales de Salud Mental de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
E-mail: esklubok@gmail.com
David Huanambal
Mdico Psiquiatra. Mdico del Servicio de Neurologa del Hospital Dr. J.T. Borda
E-mail: dhuana@intramed.net
Hctor Rubinetti
Mdico Psiquiatra y Psiclogo. Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina y Psicologa Familiar
E-mail: hrubinetti@yahoo.com.ar
Juan Carlos Stagnaro

Profesor Regular Titular y Director del Departamento de Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
E-mail: stagnaro@speedy.com.ar
Resumen
Los sistemas clasicatorios de uso corriente para realizar comunicaciones cientcas y estudios epidemiolgicos, presentan diferencias
y caractersticas particulares. En nuestra regin se ha desarrollado la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico [GLADP], que
si bien respeta caractersticas generales de la propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud, contiene algunas diferencias. Esta
Gua se ha empleado en estudios clnicos y epidemiolgicos en Mxico y en Per. En este artculo se presenta un estudio epidemiol-
gico sobre el diagnstico psiquitrico de personas que solicitan atencin en Servicios de psiquiatra, psicopatologa y centros de Salud
Mental en seis distritos de la Repblica Argentina empleando la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico. Se incluyeron 374
pacientes de primera consulta en centros de atencin pblicos. Los diagnsticos ms prevalentes fueron los trastornos de ansiedad,
los trastornos del humor con predominancia de las depresiones, las psicosis y las adicciones. Entre los datos contextuales, el ms
frecuentemente mencionado como agravante fue la familia. Un 25% de la muestra estaba desocupada al momento de la entrevista.
Una caracterstica original de la GLADP es la inclusin de informacin cualitativa, la que revel resultados sobre las relaciones entre
ocupacin y calidad de vida y entre educacin y calidad de vida dando un promedio ms favorable a los profesionales y comerciantes
independientes sobre las personas que trabajan en relacin de dependencia, y de los individuos con estudios secundarios y universi-
tarios y otros terciarios sobre los que alcanzaron solamente educacin primaria. Este primer estudio epidemiolgico empleando este
instrumento clasicatorio deber ser replicado en distintos lugares a n de contrastar su validez.
Palabras clave: Sistemas clasicatorios - Diagnstico psiquitrico - Epidemiologa de los trastornos mentales - Gua Latinoamericana
de Diagnstico Psiquitrico - GLADP
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

326 Klubok, E.; Huanambal, D.; Rubinetti, H.; Stagnaro, J.C.
FIRST MULTICENTER EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH USING THE LATIN AMERICAN GUIDE FOR PSYCHIATRIC DIAGNOSIS
(GLADP) IN ARGENTINA
Summary
Classifcations systems usually employed in clinical investigation as well as for epidemiological purposes present different characteristics.
In latinamerican region it has been developed a Guide called Gua Latinoamericana para el Diagnstico de las Enfermedades Mentales
(GLADP), originally based on the one proposed by the World Health Organization with several modications. It has been employed
in investigations performed in Mexico and Peru. In this work we inform the epidemiological results obtained by the employment of
the GLADP in a sample of 374 patients consulting in public hospitals or mental health services in different regions of Argentina. Most
prevalent disorders were anxiety and mood disorders (depressive disorders), psychosis and addictive disorders. Among context factors
reported as having impact in mental health status, the more frequently mentioned was the family. 25% of the sample was unemployed.
An original characterist of GLADP is the inclusion of qualitative data. By the qualitative interview it became clear a relationship between
occupation and education status and quality of life, being more favorable for proffesionals and business men in comparison with people
employed by a third party. People with tertiary or secundary studies reported also a better quality of life than people with primary stu-
dies. These preliminary data, obtained for the rst time by the employment of the GLADP in Argentina should be further conrmed.
Key words: Classication systems - Psychiatric diagnosis - Epidemiology of mental disorders Latin American Guide for Psychiatric
Diagnosis - GLADP
Introduccin del comportamiento) de dicha clasicacin internacional.

La GLADP incluye los tres ejes de la CIE 10 multiaxial:
Los sistemas clasicatorios son formas de producir y asentar Eje I (diagnsticos psiquitricos y clnicos), Eje II (discapa-
diagnsticos, con criterios y parmetros que permiten denir y cidades) y Eje III (factores contextuales relacionados con
diferenciar cuadros sintomticos (categorizados en trastornos o los problemas mentales); a lo cual agrega un IV Eje (calidad
sndromes), y en algunas ocasiones enfermedades. de vida) donde se expresa numricamente en una escala,
Actualmente hay consenso en que los sistemas gra- las condiciones y la satisfaccin o insatisfaccin personal
quen distintas variables, dada la complejidad del fenmeno en relacin a como vive la persona que consulta. Adems
psicopatolgico, puesto que este incluye en s mismo, no consta de un segundo componente llamado formulacin
solo aspectos psicolgicos o biolgicos, sino tambin micro- idiogrca consistente en tres secciones que recogen la
sociales, macrosociales y culturales especcos para cada opinin e ideas del consultante sobre su padecimiento,
regin y grupo tnico. Por lo tanto, los sistemas tienden a origen y capacidades (debilidades y fortalezas) para su reso-
ser multiaxiales para intentar dar cuenta y registro, aunque lucin; permitiendo as, entre otras virtudes, adentrarse en
sea aproximado, de los factores en juego de quienes pade- las creencias, costumbres y modos de enfermar tpicos del
cen patologa o trastornos que habitualmente se incluyen rea latinoamericana. A diferencia del DSM respeta todos
en el rea de lo psquico. los criterios contenidos en la Clasicacin Internacional de
A pesar de las crticas intrnsecas que se le han formu- Enfermedades versin dcima, y realiza recomendaciones
lado en estas ltimas dcadas en nuestro medio al Manual para su utilizacin en Latinoamrica.
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la La GLADP ya ha sido utilizada en estudios epidemiol-
American Psychiatric Association (DSM IV), esa clasicacin gicos en otros pases de la regin.
ha sido utilizada como sistema de referencia por muchos La Argentina posee un territorio vasto en tamao y con
profesionales e instituciones en la Argentina. Sin embargo, climas y geografas muy diferentes. Su poblacin esta com-
el DSM, concebido para los EE. UU., orienta y propone sus puesta, en gran parte, por inmigrantes que llegaron en los
categoras allende las fronteras de su pas de origen, aunque dos ltimos siglos desde Europa, y tambin, ms reciente-
frecuentemente no contempla categoras de diagnstico mente, por otros movimientos migratorios, desde pases
habituales en nuestro pas. limtrofes. Estos se han sumado a las poblaciones originarias
La CIE, Clasicacin Internacional de Enfermedades, de las distintas regiones del pas en combinaciones tnicas
publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), abiertas y profundas y se han desplazado por el territorio
la primera clasicacin consensuada a nivel mundial, ha mediante fuertes movimientos migratorios internos en dife-
sido el producto de diversos esfuerzos realizados principal- rentes pocas. El acceso al sistema sanitario es desigual en las
mente por pases europeos que participaron activamente en distintas zonas del pas. Se mencionan estas caractersticas
el origen de la misma y es el antecedente e inspiracin de demogrcas y sanitarias porque es esperable su incidencia
algunas clasicaciones regionales o zonales, entre ellas la en la conguracin epidemiolgica local en Salud Mental.
propia clasicacin norteamericana (DSM). A pesar de su larga tradicin en el campo de la psiquiatra
La Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico y la Salud Mental, de la existencia de un nmero signica-
(GLADP) publicada en 2004, es un derivado zonal latino- tivo de instituciones de esa especialidad en su red sanitaria
americano de la Clasicacin Internacional de las Enfer- y pese al numeroso caudal de profesionales en ese dominio,
medades versin dcima (CIE 10 ICD 10 en sus siglas en nuestro pas adolece de una carencia de registros y estudios
ingls), que ha sido creada por psiquiatras latinoamericanos epidemiolgicos de los trastornos mentales y los motivos de
tomando como base el Captulo V (trastornos Mentales y consulta en el rea de la Salud Mental.

Primera investigacin epidemiolgica multicntrica utilizando la Gua Latinoamericana de Diagnstico... 327
Esa es una de las causas que condujo a realizar el presen- Tipo de investigacin
te trabajo en la admisin a Servicios y equipos de psiquiatra La investigacin que se presenta es de tipo descriptiva,
y psicopatologa, de instituciones monovalentes (hospita- cualicuantitativa y prospectiva.
les psiquitricos y centros de salud mental) y polivalentes
(hospitales generales) pertenecientes a seis provincias de la Objetivo
Argentina. Las instituciones que participaron del estudio die- Relevamiento de datos epidemiolgicos de poblacin
ren en su talla, infraestructura edilicia, cantidad de profesiona- consultante a servicios de salud mental en la Argentina uti-
les que trabajan en ellas y nmero de consultas anuales. lizando la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitri-
Para registrar las categoras diagnsticas se utiliz como co (GLADP).
instrumento la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psi-
quitrico (GLADP). Materiales y mtodos
La investigacin comenz con la produccin de un
Estudio de campo y primera experiencia de diseo de entrevista que luego sera aplicado tomando pri-
investigacin utilizando la GLADP en la Argentina meras entrevistas en servicios hospitalarios de psiquiatra,
psicopatologa y centros de salud mental. Continu con la
A n de complementar los estudios tericos realizados bsqueda de efectores que fueran adecuados y estuvieran
por sus miembros con experiencias de campo, y producir dispuestos a participar en la investigacin. Luego se realiza-
investigaciones epidemiolgicas originales en la Argentina, ron reuniones a n de familiarizar a quienes iban a entrevis-
el Captulo de Clasicacin y Diagnstico de la Asociacin tar los pacientes consultantes con la GLADP y con aspectos
de Psiquiatras Argentinos (APSA), con la colaboracin de de la puesta en comn para completar las planillas con los
diversos centros asistenciales, realiz una investigacin, uti- datos imprescindibles para poder realizar luego la investiga-
lizando como sistema de diagnstico la Gua Latinoameri- cin sobre las muestras de campo obtenidas.
cana de Diagnstico Psiquitrico (GLADP). La segunda etapa consisti en la toma de entrevistas diag-
Primero se evalu la factibilidad y su aplicacin en nsticas en forma aleatoria, sobre la demanda de admisin
entrevistas diagnsticas piloto realizadas por profesionales de los distintos servicios participantes; teniendo en cuenta la
psiquiatras con pacientes del rea de la Capital Federal y el modalidad de admisin de cada uno de los efectores.
Gran Buenos Aires, y a partir de sus resultados se formaliz Se practicaron:
un protocolo que fue aplicado en doce centros asistencia-
les de nuestro pas, ubicados en la Ciudad Autnoma de a. Entrevistas realizadas por mdicos psiquiatras y
Buenos Aires y cinco provincias (Buenos Aires, Neuqun, otros expertos en salud mental familiarizados con la rea-
Jujuy, Santa Fe y San Luis). La toma de las entrevistas en esas lizacin del diagnstico y manejo de la Gua Latinoame-
localidades y centros se realiz en forma aleatoria entre los ricana de Diagnstico Psiquitrico (GLADP).
meses de octubre y diciembre de 2009, respetando la moda- b. Confeccin de las respuestas al cuestionario, de
lidad de admisin de cada centro de referencia. En algunos la Formulacin Idiogrca (CFDI), utilizando la GLADP
distritos se otorg una prrroga para completar los datos para codicar los diagnsticos.
hasta el 31 de enero de 2010.
Haba al menos dos objetivos diferentes: en primer lugar Muestra
realizar un trabajo de campo y de investigacin autctono Se tomaron muestras de poblaciones en distintas pro-
sobre la demanda poblacional y los problemas de atencin vincias y ciudades de la Repblica Argentina segn diseo
frecuentes en psicopatologa y psiquiatra en la Argentina. de investigacin.
En segundo lugar utilizar un sistema clasicatorio alterna- La poblacin encuestada estuvo conformada por con-
tivo a los ya conocidos, para registrar las problemticas en sultantes espontneos o derivados a servicios de psicopato-
salud mental en nuestra poblacin. Como se seal en la loga, psiquiatra y salud mental.
Introduccin, la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psi- La experiencia multicntrica realizada tom casos surgidos
quitrico GLADP nos pareci un instrumento interesante de la demanda espontnea en distintos efectores de salud en
a utilizar para relevar adems, factores culturales locales y servicios monovalentes, polivalentes y centros de salud con
problemticas ambientales particulares en la Argentina. Su servicio de psiquiatra incluidos en los mismos, ubicados en
utilizacin en otros pases como Mxico, Ecuador y Per, y las provincias de Buenos Aires, Santa Fe, San Luis, Neuquen,
la posibilidad de hacer una experiencia local en Argentina Jujuy y Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA). Por no ser
nos alent a los que participamos en esta experiencia. enviados a tiempo no se pudieron incluir los datos de entre-
Su segunda parte idiogrca, de carcter narrativo y rela- vistas realizadas en la provincia de Jujuy. Centros participan-
tada por el paciente, resalta aspectos de las creencias y cultu- tes: hospitales J. T. Borda, C. Grierson, I. Pirovano, B.
ra de quienes consultan, lo cual no es un hecho menor a la Rivadavia y Centro de Salud Mental N 3 (CABA); hospitales
hora de entrevistarlos, pues busca relevar nada menos que Castro Rendn y Cutral C (Provincia de Neuqun); hospital
la idea de salud, salud mental, de enfermedad y la idea de Eva Pern (Provincia de Santa Fe); Centro de Salud Mental
su curacin, as como los prejuicios e ideas sobre los mto- Physis (Provincia de San Luis); hospitales Central de San Isidro,
dos de tratamiento, las creencias sobre la propia dolencia, Paroissien y Centro de Psicopatologa de Ramos Meja (Provin-
y hasta aspectos poco relevados habitualmente como son cia de Buenos Aires).
la religiosidad y las cosmovisiones de quienes nos con- Los datos relevados que presentamos gracados y com-
sultan. parados en esta primera comunicacin incluyen:

a. Lugar de consulta. to y el tratamiento de datos se hicieron bajo normas de con-

b. Lugar de residencia. dencialidad preservando la identidad de los consultantes.
c. Edad.
d. Sexo. Resultados
e. Estado civil.
f. Nivel educacional. La Ciudad Autnoma de Buenos Aires relev en sus
g. Empleo. cinco centros el 33,2% de la muestra, correspondiendo la
h. Utilizando la GLADP se relevaron: Diagnsticos clni- mayora a poblacin residente en la misma ciudad salvo
cos (Eje I), Discapacidades (Eje II), Factores contextuales (Eje en los efectores ubicados en la zona sur de la ciudad, con
III) y Calidad de vida (Eje IV). un porcentaje importante proveniente de la zona sur del
Para el eje IV se utiliz como escala el ndice de Calidad conurbano. La provincia de Neuquen aport el 13,4% de la
de Vida con 10 tems con puntuacin arrojando un valor muestra, Rosario y zona de inuencia el 7,7%, Villa Merce-
numrico que se promedia y vuelca a una escala entre 0 a 10 des, provincia de San Luis, el 8,8% y el Gran Buenos Aires
con intervalos puntuables tabulados de 0,5 puntos. provincia de Buenos Aires, el 36,9%.
Criterios de inclusin Es interesante analizar las muestras estraticadas segn
1) Consultantes de primera vez al servicio o institucin regin encuestada donde aparecen problemticas zonales
de salud mental 2) con o sin antecedentes de consultas o tra- de importancia por ejemplo en el interior de Neuquen con
tamientos anteriores, 3) por demanda espontnea o por deri- el problema de las adicciones y la soledad en relacin con
vacin de otros sectores de salud, 4) con edad igual o mayor el tipo de trabajo predominante en la zona, o la demanda
a 18 aos, 5) que hayan sido entrevistados por profesionales concentrada en un efector monovalente de capital federal
entrenados en el uso de sistemas clasicatorios y conocimien- que recibe derivaciones del sur del conurbano pero tambin
tos clnicos sucientes para realizar los diagnsticos. en general de todo el pas por ser un centro de referencia.
Criterios de exclusin Se trabajaran en esta comunicacin solamente los ejes I
1) Pacientes ya en tratamiento en los servicios de psico- a IV. Los resultados se presentan en tablas uni y bivariadas.
patologa participantes, 2) menores de 18 aos, 3) pacientes Las primeras tablas muestran datos demogrcos univaria-
que no deseen participar del estudio o no se obtenga el con- dos de la poblacin encuestada de manera abreviada.
sentimiento de los mismos o familiares responsables para la
realizacin del mismo. Tabla 1. Sexo.
Perodo de realizacin Sexo
Octubre a diciembre de 2009 y por motivos de opti-
mizacin y operativos con la propuesta, se extendi has- Frecuencia %
ta el 31 de enero de 2010. Mujer 200 53,5 %
Procesamiento de datos Hombre 174 46,5 %
Los datos fueron centralizados en el Capitulo de Nomen-
Total 374 100 %
clatura Clasicacin y Diagnstico de la Asociacin de Psi-
quiatras Argentinos (APSA). Se aplicaron los estndares de
investigacin utilizando la GLADP propuestos en el marco Tabla 2. Edad
de otras investigaciones realizadas en Latinoamrica con Edad
igual propsito, en el marco de la Asociacin Psiquitrica de Frecuencia %
Amrica Latina (APAL).
18 a 30 109 29,1 %
Se tomaron y enviaron en tiempo y forma 374 entre-
vistas que cumplieron con los datos y requisitos necesarios 31 a 44 110 29,4 %
para ser procesadas en la muestra. 45 a 59 93 24,9 %
Para la ponderacin de los datos relevados y a n de homo-
60 mas 62 16,6 %
geneizar la muestra en algunos centros se utilizaron correcto-
res de muestra de acuerdo a edad, sexo, prevalencia de psicosis Total 374 100 %
y niveles de educacin. El procesamiento se realiz utilizando
el sistema SPSS versin 10.0, que permite cruzar datos y dar Tabla 3. Estado civil.
informacin para el anlisis de los datos obtenidos. Estado
Autorizaciones y normas ticas aplicadas
Se gestionaron por parte de los profesionales que parti- Frecuencia %
ciparon en la investigacin en sus correspondientes insti- Soltero 152 40,6 %
tuciones los permisos ante las autoridades de los hospitales
Casado 86 23,0 %
y ante los jefes de servicio. Los permisos para realizar las
entrevistas, fueron hechos por solicitud de APSA y su Cap- Separado 58 15,4 %
tulo de Nomenclatura Clasicacin y Diagnstico. Divorciado 30 8,1 %
En todos los casos se solicit el consentimiento previo Concubino 24 6,3 %
de los consultantes para la realizacin de la entrevista, expli-
citndoles que su objetivo tena exclusivamente nes de Viudo 25 6,6 %
investigacin diagnstica y epidemiolgica. El relevamien- Total 374 100 %

Tabla 4. Escolaridad. Tabla 5. Ocupacin.

Escolaridad Ocupacin
Frecuencia % Frecuencia %
Primaria 82 22,0 % Desocupado 103 27,5 %
Secundaria 20 55,9 % Ama de casa/Estud. /Jubil. 103 27,5 %
Terc./ Univers 82 22,0 % Empleado/ Tcnico en dep. 120 32,1 %
Total 37 100 % Comerciante/Prof. sin rel. 48 12,9 %
Total 374 100 %
A continuacin, resultados en tablas bivariadas, toman-

La hipertensin arterial, la diabetes y los trastornos
do en el eje I las enfermedades clnicas generales (Tabla 6a)
tiroideos por hipotiroidismo, han sido los trastornos cl-
comparadas segn sexo y segn edad.
nicos generales ms frecuentemente relevados en este
Tabla 6a. Enfermedades clnicas relevadas con sexo y edad.
EJE I - Trastornos Clnicos - Trastornos mdicos generales
Sexo Edad
Total
Mujer Hombre 18 a 30 31 a 44 45 a 59 60 +
Frecuencia 95 135 88 91 37 15 230
Ninguno
% columna 62,8 60,6 76,1 76,2 43,4 26,6 61,4
Hipertensin Frecuencia 15 19 2 19 14 35
arterial % columna 10,0 8,7 1,7 22,1 25,0 9,2
Frecuencia 8 18 2 6 9 9 26
Digestivas
% columna 5,3 8,0 2,0 5,1 10,1 16,6 7,0
Frecuencia 9 11 1 3 12 5 21
Reumticas
% columna 6,0 5,1 ,6 2,7 13,7 9,1 5,5
Endocrinas y Frecuencia 12 5 2 5 7 2 17
nutricionales % columna 7,7 2,4 2,0 4,6 8,3 3,8 4,5
Frecuencia 4 12 1 1 4 11 17
Cardiovascul.
% columna 2,9 5,6 ,8 ,7 4,7 20,3 4,5
Frecuencia 6 7 1 1 7 5 13
Diabetes
% columna 4,0 3,3 ,6 ,8 8,4 8,4 3,6
Genitales
% columna 2,7 3,7 1,2 1,3 9,2 2,9 3,3
Frecuencia 12 12 12
Autolesiones
% columna 5,4 10,5 3,2
Frecuencia 5 6 4 4 4 11
Neurolgicas
% columna 3,5 2,8 3,4 3,4 4,2 3,1
Quirrgicas y Frecuencia 1 9 2 8 1 10
accidentales % columna 1,0 3,8 1,5 6,3 1,3 2,7
Hipotiroidismo
% columna 5,3 ,5 ,6 1,4 5,0 4,6 2,5
Neoplasias Frecuencia 2 6 1 7 8
sistmicas % columna 1,4 2,7 ,7 8,6 2,2
Ojo/ odo
% columna 1,3 1,0 1,8 ,9 2,4 1,1

Frecuencia 2 1 0 2 3
Respiratorias
% columna 1,3 ,3 ,5 4,0 ,7
Piel
% columna 1,2 ,8 ,7 1,0 ,7
Frecuencia 1 0 1 1
Renales
% columna ,5 ,2 1,4 ,3
Frecuencia 1 1 1
Otros
% columna ,4 1,5 ,2
Frecuencia 151 223 115 119 85 55 374
Total
% columna 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
- Base: Entrevistados que sealaron Trastornos Mdicos Generales (144) - Respuestas.
Tabla 6b. Enfermedades clnicas relevadas con ocupacin y escolaridad.

EJE I - Trastornos Clnicos - Trastornos mdicos generales
Ocupacin Escolaridad
Com/ Total
No Emp/Tc en Terc./
Prof. sin Primaria Secund.
activo rel. dep. Univers.
rel. dep.
Frecuencia 119 82 29 45 127 58 230
Ninguno
% columna 57,7 68,1 60,9 54,8 60,5 70,6 61,4
Hipertensin Frecuencia 23 8 4 16 14 4 35
arterial % columna 11,0 6,5 8,8 20,0 6,6 5,1 9,2
Digestivas
% columna 10,4 3,8 5,8 8,1 5,2 7,0
Frecuencia 17 1 2 7 11 3 21
Reumticas
% columna 8,4 1,2 3,7 8,6 5,1 3,2 5,5
Endocrinas y Frecuencia 9 4 4 5 10 2 17
nutricionales % columna 4,5 3,5 7,4 5,8 4,8 2,5 4,5
Frecuencia 8 7 1 4 10 3 17
Cardiovascul.
% columna 4,0 6,1 2,8 4,8 4,8 3,6 4,5
Diabetes
% columna 3,0 4,7 3,0 8,2 1,9 3,2 3,6
Genitales
% columna 4,5 1,4 2,8 4,1 2,9 3,4 3,3
Frecuencia 12 12 12
Autolesiones
% columna 5,9 5,8 3,2
Neurolgicas
% columna 3,0 3,3 2,8 3,5 3,3 1,9 3,1
Quirrgicas y Frecuencia 2 2 6 1 8 1 10
accidentales % columna ,8 2,0 12,6 1,1 3,7 1,8 2,7
Hipotiroidismo
% columna 2,5 2,8 1,5 3,9 1,1 4,6 2,5
Neoplasias Frecuencia 8 1 6 1 8
sistmicas % columna 3,9 1,6 2,9 ,9 2,2
Ojo/ odo
% columna 1,2 1,3 ,9 1,2 1,0 1,1
Respiratorias
% columna 1,1 ,9 ,7 1,4 ,7

Emp/ Com/ Total
No Terc./
Tc en Prof. sin Primaria Secund.
activo Univers.
rel. dep. rel. dep.
Respiratorias
% columna 1,1 ,9 ,7 1,4 ,7
Piel
% columna ,9 1,8 ,8 1,1 ,7
Frecuencia 1 1 0 1
Renales
% columna 1,0 ,9 ,2 ,3
Frecuencia 1 1 1
Otros
% columna ,4 1,0 ,2
Frecuencia 206 120 48 82 209 82 374
Total
% columna 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
- Base: Entrevistados que sealaron Trastornos Mdicos Generales (144) - Respuestas.
estudio como comorbilidad de los trastornos menta- tes relevados en el eje I de trastornos mentales agrupados
les. en categorias diagnsticas generales, segn los cdigos de la
En la Tabla 7 los diagnsticos principales ms prevalen- CIE 10 y GLADP se entrecruzan con sexo y edad.
Tabla 7. Trastornos mentales relacionados con sexo y edad.

Sexo Edad
Total
Mujer Hombre 18 a 30 31 a 44 45 a 59 60 +
Frecuencia 52 67 40 28 36 16 119
F40 a F49
% columna 34,7 30,0 34,5 23,4 42,7 28,2 31,9
Frecuencia 50 52 17 22 35 29 103
F30 a F39
% columna 33,5 23,4 14,8 18,7 41,0 51,9 27,4
Frecuencia 28 56 25 40 15 4 83
F60 a F69
% columna 18,3 25,0 21,9 33,2 17,7 6,7 22,3
Frecuencia 15 37 23 23 4 2 51
F20 a F29
% columna 9,7 16,4 19,9 19,4 4,5 2,7 13,7
Frecuencia 3 31 1 18 12 3 34
F10
% columna 1,7 13,9 ,8 15,0 13,7 5,9 9,0
Trastornos Mentales
F11 a F18
% columna 15,0 15,0 6,4 8,2 2,8 8,9
F19
% columna 1,6 6,5 5,0 9,3 4,5
Frecuencia 9 8 1 1 3 11 16
F00 a F09
% columna 5,8 3,4 ,6 1,1 3,3 20,7 4,3
F50 a F59
% columna 3,6 1,0 2,7 2,4 2,0 2,0
Z63.4
% columna 2,2 ,3 1,2 ,6 1,5 1,3 1,1
F70 a F79
% columna 1,1 ,7 2,0 ,7 ,8
Frecuencia 2 2 1 2
Z63.0
% columna 1,5 1,3 ,9 ,6
Frecuencia 2 2 2
F80 a F89
% columna ,8 1,5 ,5

Sexo Edad
Total
Mujer Hombre 18 a 30 31 a 44 45 a 59 60 +
Frecuencia 1 1 1
Z63.5
% columna ,4 ,7 ,2
Frecuencia 1 1 1
Z72.0
% columna ,4 1,6 ,2
Frecuencia 1 1 1
Z03.2
Trastornos Mentales
% columna ,6 ,7 ,2
Frecuencia 1 1 1
Z63
% columna ,5 1,3 ,2
Frecuencia 1 1 1
F90 a 99
% columna ,3 ,5 ,2
Frecuencia 1 1 1
Z56
% columna ,3 ,5 ,2
Frecuencia 0
Z60.0
% columna ,3 ,8 ,1
Frecuencia 151 223 115 119 85 55 374
Total
% columna 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
- Base: Total de entrevistados (374) - Respuestas mltiples.
Referencias: F40-49: Trastornos neurticos, estrs y somatomorfos, F30-39: Trastornos del humor, F20-29: Esquizofrenia, trastornos
esquizotpicos y trastornos delusivos, F60-69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos, F10: Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al uso del alcohol, F11-18: trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de otras sustancias de abuso,
F19: trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de mltiples drogas o de otras sustancias psicoactivas, F00-09: trastornos men-
tales orgnicos, incluyendo los sintomticos, F50-59: sindrome del comportamiento asociado con alteraciones siolgicas y factores fsicos,
Z63.0: Problemas de relacin entre esposos o pareja, F80-89: trastornos del desarrollo psicolgico, Z63.5: Ruptura familiar por separacin o
divorcio, Z72.0: Uso de tabaco, Z03.2: Observacin por sospecha de trastorno mental o de la conducta; Z63: Otros problemas relacionados
con el grupo primario de apoyo, F90-99: Trastornos emocionales y del comortamiento,niez y adolescencia, Z56: Problemas relacionados al
empleo y desempleo, Z60.0: Problemas de ajuste a las transiciones de los ciclos vitales.
Aqu aparecieron en orden de prevalencia: trastornos neurticos, trastornos del humor, trastornos de personalidad, los trastornos psicti-
cos, el alcoholismo en sus distintas formas que se desagreg especialemente para mostrar su prevalencia en la muestra de otras adicciones y de
las adicciones a varias sustancias. Con frecuencia menor se diagnosticaron como problema principal, los trastornos orgnicos, los trastornos de
la alimentacin y siolgicos asi como los otros diagnsticos relevados en la muestra relacionados con problemas psicosociales.
A continuacin, se muestran los resultados presentados Tabla 9. Eje II - Discapacidades.

en forma univariada (Tablas 8, 9, 10 y 11) mostrando las
Eje discapacidad /rea
distintas reas de discapacidad en el EJE II. Ocupacional/Trabajo/ Estudio
Frecuencia %
Tabla 8. Eje II - Discapacidades.
No 122 32,5 %
Eje discapacidad/ rea Cuidado
Leve 86 23,0 %
Frecuencia %
Moderado 99 26,4 %
No 221 59,1 %
Grave 53 14,3 %
Leve 80 21,3 %
Muy 11 3,0 %
Moderado 51 13,6 %
Sin 3 0,8 %
Grave 19 5,0 %
Total 374 100,0 %
Sin 4 1,0 %
Total 374 100,0 %

Tabla 10. Eje II - Discapacidades. Tabla 11. Eje II - Discapacidades.

Eje discapacidad/ rea Familiar Eje discapacidad
rea Social
Frecuencia %
Frecuencia %
No 83 22,2 %
No 88 23,6 %
Leve 102 27,3 %
Leve 92 24,5 %
Moderado 118 31,5 %
Moderado 111 29,6 %
Grave 58 15,6 %
Grave 68 18,2 %
Muy 11 2,9 %
Muy 12 3,2 %
Sin 2 ,6 %
Sin 3 ,8 %
Total 374 100,0 %
Total 374 100,0 %
Y una Tabla bivariada en el eje III entrecruzan- dad de vida segn sexo, edad y segn tipos de ocupacin
do los factores contextuales, con sexo y edad (Tabla laboral, nivel educativo.
12). Se presentan resultados en forma univariada segn
Las Tablas 13 y 14 son bivariadas y muestran cali- ocupacin, educacin y edad (Tablas 15, 16 y 17).
Tabla 12. Factores contextuales Eje III.
Sexo Edad
Total
Mujer Hombre 18 a 30 31 a 44 45 a 59 60 +
rea Recuento 98 151 83 81 52 32 249

problemtica:
Familia % columna 81,4 84,4 89,0 85,5 70,8 87,4 83,2
rea Recuento 4 5 3 5 2 9
problemtica:
Educacional % columna 3,5 2,7 2,9 4,9 2,3 3,0
rea Recuento 83 144 78 70 59 20 227
problemtica:
Econmica % columna 68,8 80,8 83,8 73,8 79,8 53,6 75,9
rea Recuento 6 12 6 6 6 1 19
problemtica:
Legal % columna 5,2 6,9 6,5 6,6 7,6 2,0 6,2
rea Recuento 1 20 3 10 9 22
problemtica:
Cultural % columna 1,0 11,4 3,0 10,7 11,5 7,2
rea Recuento 11 15 9 7 6 4 26
problemtica:
Pareja % columna 9,3 8,2 9,2 7,4 8,0 12,0 8,7
rea Recuento 1 4 2 3 5
problemtica:
Trabajo % columna 1,2 2,2 2,2 3,5 1,8
rea Recuento 1 2 1 1 1 1 4
problemtica:
Vivienda % columna 1,2 1,2 ,6 ,9 2,0 2,0 1,2
rea Recuento 35 65 21 36 33 10 100
problemtica:
Violencia fam. % columna 29,0 36,3 22,0 37,6 45,0 27,7 33,4
Recuento 121 179 93 95 74 37 299

Total
% columna 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Tabla 13. Calidad de vida segn sexo y edad. Eje IV.

Sexo Edad
Total
Mujer Hombre 18 a 30 31 a 44 45 a 59 60 +
Eje Recuento 25 26 9 15 21 6 51
Puntaje Hasta 3
% columna 17,1 12,2 8,6 12,5 25,4 11,5 14,1
para
evaluac. Recuento 56 72 31 43 34 20 128
45
global % columna 38,8 33,2 27,8 36,8 41,6 38,9 35,5
Recuento 51 94 51 53 25 17 145
67
% columna 35,3 43,5 46,2 45,3 30,2 32,1 40,2
Recuento 13 24 19 6 2 9 37
8+
% columna 8,8 11,1 17,5 5,4 2,8 17,5 10,2
Recuento 145 216 110 116 83 52 361
Total %
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
columna
Tabla 14. Calidad de vida segn ocupacin y nivel educativo.

Empl/ Com/ Total
Terc/
No Tc. en Prof. sin Primaria Secund.
Univ.
relac. relac.
Eje Recuento 34 16 2 23 19 9 51
Puntaje Hasta 3 % columna 17,0 13,7 3,3 29,1 9,3 11,5 14,1
para
evaluac. Recuento 74 42 12 27 72 29 128
45
global % columna 36,9 37,0 25,6 34,0 35,5 36,8 35,5
Recuento 66 49 29 24 89 32 145
67
% columna 33,3 43,2 62,1 30,1 43,9 40,9 40,2
Recuento 26 7 4 5 23 9 37
8+
% columna 12,9 6,0 9,0 6,8 11,3 10,8 10,2
Recuento 199 114 47 79 202 79 361
Total
% col. 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Tabla 15. Calidad de vida segn empleo (media). Tabla 17. Calidad de vida segn edad (media).
Eje IV Puntaje para Eje IV

Ocupacin
Evaluacin global Edad Puntaje para Evaluacin
No 5,31 global
Empl./ Tc. en relac. 5,24 18 a 30 5,99
Com./ Profes. sin relac. 5,95 31 a 44 5,20
Total 5,37 45 a 59 4,68

60 + 5,48
Tabla 16. Calidad de vida segn nivel educacional Total 5,37
(media).
Eje IV
Escolaridad Puntaje para Evaluacin
global Tabla 18. Calidad de vida puntaje global de la muestra
Primaria 4,85
Desviacin
Secundaria 5,54 Media Mediana
tip.
Terc./ Universitaria 5,46 Eje IV Puntaje para
5,37 5,50 1,74
Total 5,37 evaluacin global

Anlisis de los datos correspondientes a los Ejes I y II fueron parte de las dicultades con las que tropez la inves-
En el Eje I se vericaron grandes grupos de patologas tigacin al iniciar un trabajo de estas caractersticas en nues-
predominantes en la poblacin siendo prevalentes los tras- tro pas. Por tal motivo no fue posible realizarlo en algunos
tornos de ansiedad, los trastornos del humor con predomi- centros que se iban a sumar a esta propuesta.
nancia de las depresiones, los trastornos de personalidad, El tiempo disponible para realizar las entrevistas por par-
las psicosis y las adicciones. Los otros grupos patolgicos te de los profesionales participantes por sobrecarga de tareas
presentaron, como en los estudios epidemiolgicos hom- asistenciales tambin mostr ser un escollo importante para
logos realizados en otros pases de Amrica Latina, mucha su implementacin.
menor prevalencia El traslado de los datos a formato digital para su envo
En el Eje II se constat la presencia de grados de disca- tambin requiri de esfuerzo y adecuacin. Esto fue una de
pacidad leve en gran parte de los encuestados, particular- las causas de prrrogas en la recoleccin de los mismos para
mente en el rea de las relaciones familiares ms an que en su centralizacin y anlisis que incidi en el tiempo que
las laborales, que s mostraron correlacin con gravedad de llev la preparacin de los resultados y su presentacin en
patologa mental. este artculo.
No obstante lo difcil, ha sido muy estimulante haber
Anlisis de los datos correspondientes al Eje III (Factores realizado este estudio de campo en la Argentina. Se han
contextuales) tenido que sortear y superar innumerables trabas de tipo
a) Familia: fue el factor mas frecuentemente relevado cultural, burocrtico y hasta de falta de entrenamiento y
como agravante o acompaante de los trastornos en el Eje motivacin de profesionales en tareas de investigacin;
I, ms que pareja, trabajo y econmicos que fueron en fre- son ejemplo de las difciles condiciones en las que se rea-
cuencia los siguientes ms signicativos. liza muchas veces la prctica de la atencin en el rea de la
b) Empleo: un dato preocupante es que prcticamente Salud Mental en nuestro pas. En este trabajo presentamos
el 25% de los que demandaron atencin en los servicios de solamente una parte signicativa de los datos relevados y
psicopatologa, se hallaban en situacin de desocupacin o comparados.
sea sin ingresos econmicos, y de ellos el 11,5% haca ms La segunda parte de la investigacin, centrada sobre
de un ao que se hallaban sin trabajo. Este subgrupo se los aspectos culturales, sociales y creencias utilizando la
halla relacionado en parte con patologas ms severas como GLADP, ser abordada junto con la publicacin de la for-
psicosis, trastornos graves de la personalidad y otras patolo- mulacin idiogrca en sus tres secciones en una prxima
gas discapacitantes que se maniestan en que parte de este comunicacin.
subgrupo nunca logro insertarse en un trabajo. Es evidente que una epidemiologa amplia y comple-
ta solo puede ser encarada desde los estamentos estatales
Anlisis de los datos correspondientes al Eje IV (Calidad de aplicando recursos econmicos y tcnicos sucientes e
vida) implementando esta tarea a nivel nacional como polti-
Este Eje IV es especco de la GLADP. En sus resultados se ca sanitaria. Conamos en que esta primera experiencia
observaron diferencias entre hombres y mujeres, mostrando en estudio de campo con la GLADP, sirva para motivar
una ligera tendencia de los hombres encuestados a percibir futuros estudios ms amplios, sobre demografa, per-
como mejor su calidad de vida en comparacin con las muje- les de demanda y necesidades de nuestra poblacin, en
res. En cuanto a la edad el nivel de satisfaccin fue mayor en general, y especcamente en el rea de la Salud Mental.
los jvenes o los mayores de 60 aos de la muestra que en
las edades medias de la vida, sobre todo en los puntajes extre- Participantes en la experiencia de campo
mos menores a 3 o ms de 8 (Tabla 17) dato que requerira
ulteriores estudios y, de conrmarse, merecera un anlisis ms Los siguientes profesionales participaron en el trabajo
profundo. de campo: Aprivelo, Mariana; Baldovino, Mariano; Belaga,
Iniciando un anlisis cualicuantitativo sobre el Eje IV y Guillermo; Cabezas, Natalia; Cabrera, Faustino; Chaparro,
sus distintos entrecruzamientos son interesantes los resulta- Miriam; Cilenti, Teresa; Coppola, Daniel; D inca, Diego;
dos sobre ocupacin y calidad de vida y educacin y calidad Dalessandro, Hugo; Depilato, Cristian; Echevarrieta, Pau-
de vida dando un promedio ms favorable a los profesionales la; Ferreira, Alejandro; Furman, Mariana; Giauque, Carina;
y comerciantes independientes sobre las personas que traba- Gimenez, Luis Gioffre, Paula; Goldchuk, Anbal; Griselli,
jan en relacin de dependencia, y de los individuos con estu- Sergio; Huanambal, David; Ibarguren, Patricia; Kaban-
dios secundarios y universitarios y otros terciarios sobre los chik, Alicia; Klimkiewicz, Lionel; Lema, Nora Beatriz; Leo-
que alcanzaron solamente educacin primaria (Tablas 14 ). ne, Fabian; Lupianez, Marina; Majluff, Carolina; Martn,
Tambin ver medias correspondientes (Tablas 15 y 16). Alejandra; Masramn, Juan Jos; Mndez Ribas; Mirabel,
Paula; Muzzupappa, Carolina; Onofrio, Graciela; Pastore,
Comentarios y conclusiones Martn; Patkan, Viviana; Prez, Mnica; Prez, Nadia; Pic-
cione, Maria;Pranzetti, Paula; Rico, Noelia; Romero Arena,
Los trmites y obstculos institucionales relacionados Sebastin; Rubinetti, Hctor; Sez, Anala; Saidman, Norber-
con la aprobacin de protocolos, sobre todo de tipo buro- to; Sekvidio, Maria Victoria; Silva, Romina; Socolsky, Pablo;
crtico, la poca experiencia y entrenamiento en el rea de Storani, Adriana; Stutman, Graciela, Tranier, Romina;
la investigacin epidemiolgica, adems de la ausencia o la Vaccarisi, Cinthia; Visintin, Diego; Zapatel, Julin; Zylber,
dicultad de acceso a medios de apoyo de tipo econmico, Fabiana. Coordinacin general Elas Klubok.

Agradecimientos Anbal Goldchuk, Alejandro Ferreira, Hugo D 'Alessandro,

A la Dra. Silvia Wikinski, investigadora del CONICET Julin Zapatel y Diego D'Inca, por facilitar y apoyar con
quien generosamente escuch y aport ideas para poder entusiasmo la investigacin. Al Dr. Hctor Fischer por su
realizar la investigacin. Al Lic. Jorge Vujosevich Castilla escucha y sus aportes al desarrollo del proyecto. Al equi-
quien realiz el anlisis estadigrco y la tabulacin de los po de trabajo del Captulo de Nomenclatura Clasicacin
datos y aport el asesoramiento sociolgico. y Diagnstico de APSA, especialmente a las Lics. Maril
A los Dres. Fausto Cabrera y Juan Jos Masramn, quie- Garca Colado y Cristina Di Riccio quienes ayudaron con la
nes llevaron a cabo una intensa tarea para organizar y tomar revisin y el procesamiento de los datos. A la Presidencia
la muestra en sus respectivas provincias. A las Dras. Gracie- y la Comisin Directiva de la Asociacin de Psiquiatras
la Stutman, Alicia Kabanchik, y a los Dres. Enrique Stein, Argentinos APSA, por el apoyo a la investigacin
Referencias bibliogrcas
1. Alarcn RD. Bio-cultural connections in psychopatho- 19. McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, Reed DA, Nemeroff CB
logy. First World Congress of Cultural Psychiatry, Beijing, (1995). Depression in patients with cancer. Diagnosis, biology
September 2007. and treatment. Archives of General Psychiatry, 52, 89-98.
2. Bergen H, Hawton K, Waters K, Cooper J, Kapur N. (2010) Epi- 20. Moldin SO, Scheftner WA, Rice JP, Nelson E, Knesevich MA,
demiology and trends in non-fatal self-harm in three centres in Akiskal H (1994). Association between major depressive disorder
England, 2000 to 2007. British Journal of Psychiatry, 197, 493-498. and physical illness. Psychological Medicine 23, 755-761.
3. Clasicacin China de los Trastornos Mentales (CCMDIII), Bei- 21. Mezzich JE, Ruiprez MA, Prez C, Ion G, Liu J, Mamad S (2000).
jing, 2001. The Spanish version of the quality of life index: presentation and
4. Clasicacin Internacional de los Trastornos Mentales y del validation. J Nerv Ment Dis 188:301-305.
Comportamiento con Glosario y Criterios Diagnsticos de Inves- 22. Murray CJ, Lpez AD (1997). Global mortality, disability, and
tigacin, dcima revisin, CIE 10, (OMS 1993). Madrid, 2002. the contribution of risk factors. Global Burden of Disease Study.
5. Culqui DR, Retegui S, Trujillo V, Zavaleta C, Cueva N, Surez Lancet 349:1436-1442.
Ognio L A. El Chacho (Hapiruzqa) sndrome cultural andino: 23. Murray CJ, Lpez AD (1997). Alternative projections of mortali-
caractersticas y tratamiento tradicional en Ayacucho, Per Rev ty and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease
Peruana. Med Exp y Salud Pblica 25, 1, ene./mar, 2008. Study. Lancet 349:1498-1504.
6. Gili M, Ferrer V, Roca M, Bernardo, M. (1998) Diferencias de 24. Murphy HB. Comparative Psychiatry. The International and Intercul-
gnero en un estudio epidemiolgico de salud mental en pobla- tural Distribution of Mental Illness. Berlin: SpringerVerlag, 1982.
cin general en la isla de Formentera. Actas Luso-espaolas de 25. Ortega Esteban MA, Seva Daz A, Perez Urdaniz A, Torres Bayle
Neurologa y Psiquiatra (26) vol 2, 90-96. JL, Anton Saiz JA, Senz Domnguez JP, Medina Daz C. (1995)
7. Gili M, Ferrer V, Roca M, Bernardo M. (2000) Psychiatric disor- Morbilidad psquica diagnstica en la poblacin general de la
ders and medical comorbidity in a community epidemiological Rioja. Anales de Psiquiatria, II, 9, 320-326.
study. Universitat de les Illes Balears y Universidad de Barcelona 26. Ortiz A, Rodrguez E, Galvn J, Unikel C, Domnguez MJ, Gon-
Psicothema Vol.12, no 1, pag 131-135. zlez L, Hernndez G (1994). Cocaine use in Mexico City: an
8. Goldberg DP, Hillier VF. (1979) A scaled version of the General ethnographic approach. Epidemiologic Trends in Drug Abuse.
Health Questionnaire. Psychological Medicine 9, 139-145. Community Epidemiology Work Group. NIDA, 353-366,.
9. Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico (GLADP). Aso- 27. Pichot P. El Abordaje Clnico en Psiquiatra, vol II, cap X. 1a edicin
ciacin Psiquitrica de Amrica Latina, Guadalajara, 2004. Tam- Polemos, Buenos Aires, 1995.
bin se puede consultar en su versin electrnica en: http://www. 28. Phillips J (2005). Idiographic Formulations, Symbols, Narratives,
wpanet.org/uploads/Sections/Classication_Diagnostic/gladp.pdf Context and Meaning. Psychopathology 38:180-184.
10. Goldberg D, Williams P. Efectos de las variables demogrcas y 29. Regier DA, Narrow WE, Rae DS (1990).The epidemiology of anxie-
de personalidad en las puntuaciones del GHQ. En: Goldberg D, ty disorders: The epidemiologic catchment area (ECA) experience.
Williams P (eds). Cuestionario de salud general GHQ. Gua para el Journal of Psychiatric Research Vol 24, Supplement 2, 3-14.
usuario de las distintas versiones. Masson, Barcelona, 1996. 30. Romero M, Rodrguez EM, Durand Smith A, Aguilera AM. (2003)
11. Hfner H. Contribucin de la Epidemiologa a la Psiquiatra. Veinticinco aos de investigacin cualitativa en salud mental y
En El Abordaje Clnico en Psiquiatra, vol II, cap X. Polemos. Bue- adicciones con poblaciones ocultas. Primera parte Vol Anales de
nos Aires, 1995. Salud Mental Vol. XXVI, 6, 31-38.
12. Herrera R, Autonell J, Spagnolo E, Domenech J, Martn S. Estudio 31. Saavedra J, Gonzlez S, Bernal E, Robles Y, Cutipe Y, Pomalima
epidemiolgico en salud mental de la comarca del Baix Llobregat R, Stucchi S, Vargas V, Paz V (2005). Instituto Nacional de Salud
Barcelona. Informaciones psiquitricas (1987) 107, 12-40. Mental del Per. Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en
13. IGDA Workgroup, WPA. IGDA. Introduction. Br J Psychiatry Fronteras 2005. Informe General. Anales de Salud Mental Vol.
2003; 182 (sup.45): 37-39. XXII, 1 y 2, 29-45.
14. Kessler RC, McGonale KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshle- 32. Stucchi Portocarrero S, Arellano Kanashiro M, Bernal Garca E,
man S, Wittchen HU, Kendler KS (1994) Lifetime and 12-Month Chuchn Calle V (2003). Annals of Mental Health 2003 / Volu-
Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United Sta- me XIX ,1. Ofcial Publication of the Mental Health Institute
tes. Archives of General Psychiatry 51, 8-19. Honorio Delgado - Hideyo Noguchi, Lima, Per, 2003.
15. Kessler, RC, Nelson CB, McGonale KA, Swartz M, Blazer DZ. 33. Saavedra JE, Gonzlez S, Malpartida C, Pomalima R, Cutipe Y,
(1996) Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorders in Robles Y, Daz R. Vargas Paz V, Bernal E, Kendall R (2003) Epi-
a general population: results from the US National Comorbidity demiological Study on Mental Health in the Peruvian Andes.
Survey. British Journal of Psychiatry 168 (suppl 30), 17-30. General Report. Anales de Salud Mental, Vol. 19, 60-75.
16. KH, Knapp E, Sheehan M. Mini International Neuropsychiatric 34. Salgado D, Snyder V, Maldonado M (1994). Caractersticas psi-
Interview. Versin en Espaol 5.0.0. 2001. comtricas de la escala de depresin del Centro de Estudios Epi-
17. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales demiolgicos (CES-D) en mujeres mexicanas adultas de reas
(DSM IV TR), American Psychiatric Association, 2002. 1a reedi- rurales. Salud Pblica, 36 (2); 200-209.
cin en espaol. 35. Sorel E (2010). The WHO World Mental Health Surveys: Glo-
18. Masson P, Wilkinson G. (1996) The prevalence of psychiatric bal Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders, Am J
morbidity. OPCS Survey of psiquiatric morbidity in Great Bri- Psychiatry, 167: 354-355.
tain. British Journal of Psychiatry, 168, 1-3.
Prevalencia y tamizaje
del Trastorno por Dcit de Atencin
con Hiperactividad en Costa Rica
Mnica Berrocal
Hospital Nacional de Nios, San Jos, Costa Rica
E-mail: monicaberrocal@post.harvard.edu
Viviana Peskin
Departamento de Psiquiatra, Universidad de California, San Francisco, EE. UU.
Nicholas Weiss
Departamento de Psiquiatra, Universidad de California, San Francisco, EE.UU.
Jovita Schuler
Psychology Institute, University of Zurich, Suiza
Silvia Monge
James J. McGough
Divisin de Psiquiatra Infantil y Adolescente, en UCLA Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior, EE.UU.
Denise Chavira
Departamento de Psiquiatra en la Universidad de California, San Diego, EE.UU.
Mnica Bagnarello
Luis Diego Herrera

Carol A. Mathews
Departamento de Psiquiatra, Universidad de California, San Francisco, EE.UU.
Resumen
La investigacin se propuso estimar la prevalencia del Trastorno por Dcit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Costa Rica y determi-
nar si la versin en espaol del cuestionario Swanson Nolan and Pelham Scale IV (SNAP-IV) es un instrumento de tamizaje til en una poblacin
de nios y nias escolares costarricenses. El instrumento fue entregado a padres y maestros de 425 nios entre 5 y 13 aos de edad (promedio
= 8.8). Todos fueron evaluados con el instrumento Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn and Pelham Scale (SKAMP). Su diagnstico fue conrmado
con entrevistas clnicas. La sensibilidad y la especicidad del SNAP-IV fueron evaluadas como predictores de criterios de diagnstico segn el
DSM-IV. La prevalencia puntual en la muestra del TDAH fue del 5%. La prevalencia de TDAH entre mujeres fue de 7% y entre hombres 4%.
El tamizaje ms preciso lo hizo el SNAP-IV completado por el maestro en un corte de 20%, con una sensibilidad de 96% y una especicidad
de un 82%. La sensibilidad de los instrumentos completados por los padres fue inferior. El SNAP-IV completado por las maestras con un corte
aislando el 20% de los mayores puntajes categoriz correctamente a 87% de los sujetos.
Palabras clave: Trastorno por Dcit de Atencin con Hiperactividad - Costa Rica - Psiquiatra - Epidemiologa - Tamizaje.
PREVALENCE OF AND SCREENING FOR ADHD IN COSTA RICA
Summary
This research project sought to estimate the prevalence of Attention-Decit/Hyperactivity Disorder (ADHD) and to determine if the Swanson
Nolan and Pelham Rating Scale IV (SNAP-IV) Spanish version is a useful screening tool in a population of Costa Rican school children. The
SNAP-IV Spanish version was given to the parents and teachers of 425 children aged 5 to 13 (mean 8.8). All subjects were also assessed with
the Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn and Pelham Scale (SKAMP), along with diagnostic conrmation by clinical interview. The sensitivity
and specicity of the SNAP-IV was assessed as a predictor of DSM-IV ADHD diagnosis. The point prevalence of Attention Decit Hyperactivity
Disorder (ADHD) in this sample was 5%. The prevalence of ADHD among girls was 7%, while that among boys was 4%. The optimal screen
was the teacher-rated SNAP-IV at a 20% cutoff, which had a sensitivity of 96% and specicity of 82%. Parent sensitivities were lower than
teacher sensitivities. SNAP-IV teacher ratings with a cutoff isolating the top 20% of scores correctly categorized 87% of children.
Key words: ADHD - Costa Rica - Psychiatry - Epidemiology - Screening.

338 Berrocal, M.; Peskin, V.; Weiss, N.; Schuler, J.; Monge, S.; McGough, J.; Chavira, D.; Bagnarello, M.; Herrera, L.; Mathews, C.
Introduccin sntomas de TDAH tipo inatento y los nueve sntomas

de DAH tipo combinado, tal y como son descritos en el
El Trastorno por Dcit de Atencin con Hiperactivi- DSM-IV (15). Adicionalmente, todos los sujetos fueron
dad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracte- evaluados en su ambiente escolar habitual por observa-
rizado por sntomas no esperables en ese momento del dores entrenados en utilizar el Swanson, Kotkin, Agler, M-
desarrollo, entre los cuales se encuentran: la inatencin, Flynn and Pelham Scale (SKAMP) (16). El SKAMP es una
la hiperactividad y la impulsividad (1-5). Han habido escala que contiene 13 tems sobre comportamiento y
reportes sobre la prevalencia de TDAH en nios escola- atencin, cada uno con 7 opciones de respuesta en escala
res en Venezuela (10%) (6), Puerto Rico (8%) (7), Brasil (17). El test-retest reliability del SKAMP es de 0,63 a 0,78
(9%) (8), Colombia (11%) (9) y Argentina (9%) (10). A y la validez concurrente con el Connors es de 0,77-0,83
pesar de que estos estudios sugieren que la prevalencia (17). Supuestos diagnsticos de TDAH fueron hechos
de TDAH en Amrica Latina es mayor que en Nortea- utilizando los puntajes del SKAMP. Se asumi que los
mrica (aproximadamente 6%), un meta-anlisis realiza- nios cuyos puntajes estaban por encima del percentil
do recientemente encontr que al controlarse las varia- 95 en el SKAMP tenan grandes posibilidades de tener un
ciones en las metodologas, la prevalencia de TDAH en diagnstico de TDAH. Sus padres fueron entrevistados
nios escolares a en diferentes naciones en el mundo es por un miembro del equipo de investigacin (MB) para
del 5,29%. Aunque hay reportes que indican que la pre- asignarles un diagnstico de TDAH utilizando los crite-
valencia en los hombres sera mayor que en muestras de rios diagnsticos del DSM-IV.
nias en estadounidenses; estudios de Brasil y Argentina
(pero no de Venezuela y Colombia) no arrojan nmeros Anlisis de datos. La proporcin de nios que cumplie-
ms altos para los hombres. ron con los criterios diagnsticos del DSM-IV fue calcu-
La teora parece indicar que el TDAH es causado por lado y las diferencias del trastorno por gnero, edad y la
la interaccin entre factores genticos y factores ambien- escuela fueron analizados utilizando el chi cuadrado. La
tales (13). Uno de los mtodos para identicar la suscep- sensibilidad y especicidad del SNAP-IV en varios cortes
tibilidad gentica en trastornos como el TDAH consis- fueron evaluadas como predictores de un diagnstico
te en estudiar poblaciones genticamente aisladas que de TDAH. Esto fue hecho de por separado para los cues-
cuentan con una heterogeneidad gentica reducida (14). tionarios llenados por padres y maestros. Los puntajes
Tal es el caso de la poblacin en el Valle Central de Costa de corte fueron calculados como el puntaje promedio
Rica (VCCR). No obstante, la prevalencia y otras carac- para los tems relevantes a los diferentes subtipos de
tersticas del TDAH no han sido reportadas con anterio- TDAH. Los cortes que han sido propuestos como los
ridad. representantes del 5% mayor de nios en Nortemri-
Los objetivos del presente estudio son: 1) determinar ca fueron evaluados, seguido de los puntajes de corte
si una versin en espaol de un instrumento estadouni- derivados internamente de la muestra costarricense. Se
dense, el Swanson, Nola and Pelham Questionnaire, ver- calcularon tabulaciones cruzadas y coecientes de chi
sin IV (SNAP-IV) es til para tamizajes de TDAH en esta cuadrado.
poblacin y 2) estimar la prevalencia mnima de TDAH
en nios costarricenses. A pesar de la importancia de la Resultados
poblacin investigada, este es el primer estudio emprico
de TDAH en Costa Rica y en Centroamrica, y provee El 5% de los sujetos cumplieron con los criterios
una base esencial sobre la cual continuar con estudios diagnsticos para TDAH (ver Tabla 1). Quince de los 23
genticos. sujetos diagnosticados con TDAH (65%) eran mujeres,
haciendo que su prevalencia fuera del 7% y 4% para los
Mtodos hombres. No se encontraron diferencias en las prevalen-
cias de TDAH por edades.
Sujetos. El estudio cont con 425 participantes de En la Tabla 2 se presentan asociaciones entre los pun-
entre 5 y 13 aos de edad (promedio 8,8, DS 2,2) selec- tajes de las subescalas en el SNAP-IV y diagnsticos de
cionados al azar de 3 escuelas elegidas para alcanzar una TDAH. En general, los padres evaluaron a sus hijos como
muestra representativa de nios en el Valle Central de signicativamente ms inatentos (p < 0,0001) e hiperac-
Costa Rica. Una de ellas era una escuela pblica de cla- tivos (p < 0,0001) que lo que lo hicieron los maestros,
se socioeconmica baja, otra privada, Catlica, de clase pero las sensibilidades y las especicidades de los pun-
media y una privada de clase socioeconmica alta. El tajes de los maestros fueron consistentemente ms altos
estudio fue aprobado por los comits de biotica de la que aquellos de los padres.
Universidad de California, San Francisco, y el Hospital En nuestra muestra el mejor instrumento diag-
Nacional de Nios, en Costa Rica. Se obtuvieron consen- nstico de TDAH fue el SNAP-IV completado por los
timientos y asentimientos informados de los padres de maestros en un corte del 20%, con una sensibilidad del
familia y de los sujetos de investigacin. 96% y una especicidad del 82%. Los puntajes corte
propuestos para poblaciones Norteamericanas mostra-
Instrumentos diagnsticos. El SNAP-IV, versin en espa- ron alta especicidad (82%-99%) pero baja sensibilidad
ol, fue completado por los padres y los maestros. Esta (13%-39%) tanto para los puntajes de los padres como
escala contiene 18 tems correspondientes a los nueve para los de los maestros. Este fue el caso tambin con el

Prevalencia y tamizaje del Trastorno por Dcit de Atencin con Hiperactividad en Costa Rica 339
Tabla 1. Caractersticas demogrcas de los sujetos.
Muestra Submuestra con diagnstico de

TDAH
N = 425 N = 23
Edad Rango 5-13 5-12
Promedio (DS) 8,8 (2,2) 8,5 (2,3)
Sexo Mujeres (%) 209 (93) 15 (7)
Hombres (%) 216 (96) 8 (4)
X2 =2,50; p = 0,11
Escuela NSE * alto (%) 75 (97) 2 (3)
NSE medio (%) 202 (93) 14 (7)
NSE bajo (%) 148 (95) 7 (5)
Test exacto de Fisher p = 0,39
* Nivel socioeconmico
corte del 5% derivado internamente (especicidad del completado por los maestros se muestra en la Figura
94%-96,5% y sensbilidad del 13%-48%) (18). La recei- 1. El rea bajo la curva (AUC) para esta medida es de
ver operating characteristics (ROC) curve para el SNAP-IV 0,89.
Figura 1. Receiver operating characteristics (ROC) curve de los puntajes combinados para el SNAP-IV completado por
los maestros.


Tabla 2. Caractersticas discriminativas del SNAP-IV para diferentes puntajes de corte.
Valor de corte Sensibilidad Especificidad

SNAP-IV corte del 5% sugerido por muestra de Norteamrica de Swanson
Padres Combinado > 1,67 22% 88%
Inatento > 1,78 22 % 88 %
Hiperactivo > 1,44 39 % 82 %
Maestro Combinado > 2 22 % 98 %

Inatento > 2,56 13 % 99 %
Hiperactivo > 1,78 35 % 96 %
Corte del 5% de una muestra de la poblacin de Costa Rica

Padres Combinado > 2,11 13 % 95 %
Inatento > 2,33 13 % 94 %
Hiperactivo > 2,11 9% 94 %
Maestro Combinado > 1,83 30 % 97 %

Inatento > 2 48 % 97 %
Hiperactivo > 1,88 26 % 97 %

Inatento > 1,89 17 % 89 %
Hiperactivo > 1,78 13 % 90 %
Maestro Combinado > 1,39 57 % 93 %

Inatento > 1,56 52 % 92 %
Hiperactivo > 1,44 52 % 91 %

Inatento > 1,67 30 % 87 %
Hiperactivo > 1,56 35 % 88 %
Maestro Combinado > 1,22 78% 89 %

Inatento > 1,33 74 % 87 %
Hiperactivo > 1 74 % 85 %

Inatento > 1,44 57 % 79 %
Hiperactivo > 1,22 44 % 75 %
Maestro Combinado >1 96 % 82 %

Inatento > 1,11 78 % 80 %
Hiperactivo > 0,89 74 % 85 %
Inatento > 1,33 74 % 87 %
Hiperactivo > 1,33 57 % 91 %

Prevalencia y tamizaje del Trastorno por Dcit de Atencin con Hiperactividad en Costa Rica 341
Discusin En general, el acuerdo entre los padres y los maes-

tros con respecto a sntomas de inatencin e hiperacti-
Este estudio intentaba estimar la prevalencia y vidad fue bajo. Los padres evaluaron a los nios como
epidemiologa de TDAH en nios escolares en Costa manifestantes de ms sntomas que las maestras. Las
Rica, al igual que evaluar la utilidad del SNAP-IV, una evaluaciones de los maestros mostraron una mejor
herramienta de tamizaje de TDAH altamente utiliza- correlacin con los diagnsticos de TDAH, aunque esto
da. Encontramos que la prevalencia de TDAH en esta podra ser esperado parcialmente cuando se usa un ins-
muestra (5%), es, a pesar de hallarse ms baja que otras trumento basado en lo que sucede en el aula para hacer
reportadas en Amrica Latina, consistente con la pre- diagnsticos. La alta utilidad de las evaluaciones que
valencia mundial (5,3%). El hallazgo que el TDAH es hacen los maestros es particularmente relevante para
tan prevalente en nios escolares costarricenses como los profesionales clnicos que examinan a nios costa-
en Norteamrica es de gran relevancia, no solo porque rricenses que han sido trados por sus padres para ser
contribuye al conocimiento cientco de la epidemio- evaluados. Sugiere que obtener informacin colateral
loga y la presentacin del TDAH a nivel mundial, sino de las maestras es crucial en evaluar adecuadamente
porque establece una base sobre la cual realizar estu- sntomas de TDAH.
dios genticos de TDAH y trastornos relacionados en un La principal limitacin de nuestro estudio se rela-
futuro en el VCCR. ciona con el uso del SKAMP y la entrevista clnica para
En contraste con estudios norteamericanos, encon- el diagnstico de TDAH. Debido a que solamente eva-
tramos una proporcin mayor de mujeres afectadas luamos a individuos que obtuvieron puntajes que los
que de hombres afectados en nuestra muestra (12). situaban en el 5% ms alto de acuerdo al SKAMP, esta
Este hallazgo podra reejar diferencias culturales en la metodologa falla en incluir individuos con un puntaje
expresin de este trastorno, ya que es consistente con ms bajo en el SKAMP que igualmente cumplen con los
hallazgos de al menos dos estudios llevados a cabo en criterios diagnsticos del DSM-IV para TDAH, al igual
otros dos pases latinoamericanos: Argentina y Brasil (8, que podra subestimar la prevalencia de TDAH en esta
10). Tambin se podran atribuir estos resultados a que muestra.
la observacin sistemtica de aulas mejora la identica- En resumen, los resultados de este estudio sugieren
cin de nias con TDAH. que el TDAH es altamente prevalente en nios escolares
Nuestra evaluacin sugiere que el SNAP-IV es un costarricenses, y que el SNAP-IV, especcamente en la
instrumento de tamizaje de TDAH til para Costa Rica, parte completada por los maestros, es una herramien-
particularmente en un contexto en el cual el tamizaje ta adecuada de tamizaje en esta poblacin tan impor-
puede ser complementado con otras fuentes de infor- tante, tanto para identicar posibles sujetos de estudio
macin. Especcamente, la escala combinada utilizada para diferentes estudios, incluyendo estudios genticos,
por los maestros utilizando un corte al 20%, que logr de nios con diagnsticos de TDAH, como para inter-
clasicar correctamente al 87% de los nios, fue identi- venciones educativas y de salud pblica en Costa Rica
cado como el que tuvo mayor utilidad en esta pobla- y Latinoamrica.
cin. El AUC, de 0,89, est por encima del corte que
determina si un instrumento de tamizaje es til o no.
Una tasa de falsos negativos del 4% es tambin acep-
table cuando el tamizaje se hace principalmente para Esta investigacin fue nanciada por el
reclutar sujetos de investigacin para estudios genti- National Institute of Neurological Disorders and
cos, en los cuales los falsos negativos son menos pre- Stroke Grant Number R01 NS048376. No se decla-
ocupantes que los falsos positivos. ran conictos de intereses

1. Klassen AF, Miller A, Fine S. Health-related quality of life in bian sample. Int J Neurosci 2003; 113: 49-71.
children and adolescents who have a diagnosis of attention- 10. Michanie C, Kunst G, Margulies DS, Yakhkind A. Symptom
decit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2004; 114: e541- prevalence of ADHD and ODD in a pediatric population in
547. Argentina. J Atten Disord 2007; 11: 363-367.
2. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and 11. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA.
correlates of adult ADHD in the United States: results from The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review
the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychia- and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007; 164: 942-
try 2006; 163: 716-723. 948.
3. Biederman J, Petty CR, Fried R, et al. Educational and occu- 12. Cuffe SP, Moore CG, McKeown RE. Prevalence and corre-
pational underattainment in adults with attention-decit/ lates of ADHD symptoms in the national health interview
hyperactivity disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry survey. J Atten Disord 2005; 9: 392-401.
2008; 69: 1217-1222. 13. Mick E, Faraone SV. Genetics of attention decit hyperac-
4. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. Young adult tivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2008; 17:
outcome of hyperactive children: adaptive functioning in 261-284.
major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 14. Mathews CA, Reus VI, Bejarano J, et al. Genetic studies of
45: 192-202. neuropsychiatric disorders in Costa Rica: a model for the
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisti- use of isolated populations. Psychiatr Genet 2004; 14: 13-23.
cal Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM-IV). Was- 15. Swanson JM, Kraemer HC, Hinshaw SP, et al. Clinical rele-
hington, D.C., American Psychiatric Association, 1994. vance of the primary ndings of the MTA: success rates
6. Montiel C, Pena JA, Montiel-Barbero I, Polanczyk G. Preva- based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end
lence rates of attention decit/hyperactivity disorder in a of treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:
school sample of Venezuelan children. Child Psychiatry Hum 168-179.
Dev 2008; 39: 311-322. 16. Swanson JM. School-based assessments and intervention
7. Canino G, Shrout PE, Rubio-Stipec M, et al. The DSM-IV for ADD students. Irvine, CA, KC Publishing, 1992.
rates of child and adolescent disorders in Puerto Rico: pre- 17. Wigal SB, Gupta S, Guinta D, Swanson JM. Reliability and
valence, correlates, service use, and the effects of impair- validity of the SKAMP rating scale in a laboratory school
ment. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 85-93. setting. Psychopharmacol Bull 1998; 34: 47-53.
8. Pastura G, Mattos P, Araujo AP. [Prevalence of attention de- 18. Swanson JM. Disponible en: http://www.adhd.net/snap-iv-
cit hyperactivity disorder and its comorbidities in a sample instructions.pdf. (Acceso: 19/01/09).
of school-aged children]. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65: 1078- 19. Holmes WC. A short, psychiatric, case-nding measure for
1083. HIV seropositive outpatients: performance characteristics of
9. Pineda DA, Lopera F, Palacio JD, Ramrez D, Henao GC. Pre- the 5-item mental health subscale of the SF-20 in a male,
valence estimations of attention-decit/hyperactivity disor- seropositive sample. Med Care 1998; 36: 237-243.
der: differential diagnoses and comorbidities in a Colom-

Evolucin del concepto de calidad de vida:
la dimensin subjetiva como factor relevante
en las drogodependencias
Carlos Roncero
Psiquiatra
Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal. Instituto de Neurociencias. Universidad Autnoma de Barcelona
Coordinador CAS Vall de Hebrn, Hospital Universitario Vall de Hebrn-Agencia de Salud Pblica de Barcelona (ASPB)
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Vall de Hebrn de Barcelona. CIBERSAM
E-mail: croncero@vhebron.net
Sira Daz-Morn
Psicloga, Investigadora pre-doctoral
CAS Vall de Hebrn, Hospital Universitario Vall de Hebrn-Agencia de Salud Pblica de Barcelona (ASPB). CIBERSAM
Marina Comn
Psicloga
Laia Miquel
Psiquiatra
CAS Vall de Hebrn, Hospital Universitario Vall de Hebrn-Agencia de Salud Pblica de Barcelona (ASPB)
Begoa Gonzalvo
Mdica especializada en drogodependencias
Miquel Casas
Catedrtico de Psiquiatra
Resumen
Objetivo: analizar el concepto de calidad de vida que se aplica actualmente en drogodependencias. Se revisaron los trabajos publicados
hasta abril del 2010, empleando dos bases de datos internacionales: PubMed (palabras clave: quality of life, addiction, drug dependence,
dual diagnosis and mental disorders) y Web of Knowledge (a partir de bsqueda por autor); identicando 1486 trabajos sobre calidad
de vida y sustancias de abuso, 433 sobre calidad de vida y adicciones, y 37 de calidad de vida en patologa dual. Resultados: el concepto,
que ha evolucionado desde la dcada de los cuarenta hasta la actualidad, es controvertido y est sujeto an a cambios. Se acepta su
multidimensionalidad, incluye mayoritariamente la dimensin fsica/biolgica, psicolgica y social. Actualmente est emergiendo el
concepto de satisfaccin del paciente. Se conoce que hay discrepancias en la percepcin de calidad de vida entre los profesionales y
los pacientes adictos, especialmente en los que presentan patologa dual. Conclusiones: el estudio conceptual de la calidad de vida es
importante. Componentes de la calidad de vida, como la percepcin de la enfermedad, se han relacionado con la adherencia al tra-
tamiento y con la evolucin, por este motivo se debe incorporar la evaluacin sistemtica de la calidad de vida en drogodependientes.
Palabras clave: Calidad de vida - Adiccin - Dependencia de sustancias - Patologa dual - Multidimensionalidad.
QUALITY OF LIFE CONCEPT EVOLUTION : THE SUBJECTIVE DIMENSION AS A RELEVANT FACTOR ON DRUG ADDICTION
Summary
Aim: to analyze the Quality of Life Concept, is which currently used in drug addiction. We reviewed the studies published until April
2010, using two international databases: PubMed (key words: quality of life, addiction, drug dependence and dual diagnosis) and the
Web of Knowledge (search by author). We identied 479 papers on quality of life and drugs abuse, of which were on: quality of life and
addictions (433) and quality of life and dual pathology (37). Results: the quality of life concept has evolved, from the forties decade
till the present time, remains controversial and still subject to change. Most authors accept the multidimensionality of the quality of
life concept, that includes the physical/biological, psychological and social dimension. Currently the patients satisfaction concept is
emerging. On the other hand, it is known that there are discrepancies in the patients and therapists view on the patients quality of
life, especially in dually diagnosed patients. Conclusions: The conceptual study of the quality of life is important. Quality of life com-
ponents, as the perception of the disease, have been associated with treatment adherence and the diseases progress. For the previous
reasons we believe Quality of Life should be included in the regular evaluation.
Key words: Quality of life - Addiction - Drug dependence - Dual diagnosis - Multidimensionality

344 Roncero, C.; Daz-Morn, S.; Comn, M.; Miquel, L.; Gonzalvo, B.; Casas, M.
Introduccin nados con la intimidad (70%) y el trabajo y las actividades

relacionadas con la productividad, representando el 56%.
La primera denicin ocial sobre el concepto de la Gill y Feinstein (25) incorporan el sistema de valores del
calidad de vida (CV) fue realizada por la Organizacin sujeto, la percepcin del paciente, la reactividad sobre su
Mundial de la Salud (OMS) en 1947. Durante la dcada estado de salud y los aspectos de la vida que se pueden
de los aos 50 e inicio de los 60 del siglo XX, se detect atribuir a la enfermedad o su tratamiento. Posteriormen-
la necesidad de medirla objetivamente y se comenzaron te Lehman (37), incorpora al Modelo general de calidad
a desarrollar indicadores sociales y estadsticos, que per- de vida, la subjetividad denida como, los sentimientos
mitieran evaluar el bienestar social de la poblacin (26). que expresan los pacientes sobre sus experiencias vitales,
Inicialmente reejaban nicamente condiciones objeti- agrupando el constructo en dos dimensiones: la objetiva
vas (econmicas y sociales) y posteriormente comenza- y la subjetiva.
ron a contemplar elementos subjetivos (2). A mediados En la actualidad, se podra emplear la denicin del
de los aos 70 y comienzos de los 80, se empez a inte- grupo WHOQOL de la OMS (67), que considera la CV
grar dentro del concepto de CV todas las reas de la vida, como la expresin de la satisfaccin y expectativas que
incluyendo condiciones objetivas y componentes subje- tiene cada persona sobre su propia vida, incluyendo la
tivos y no fue hasta la dcada de los 80 que se inicia el situacin de presentar un trastorno mental. Otros estu-
despegue de la investigacin en torno a este trmino (26). dios (40) han sugerido que el concepto incluye un mni-
Borthwick-Duffy (12) propuso que la CV deba incluir las mo de tres dominios esenciales: el fsico, el psicolgico y
condiciones de vida, la satisfaccin experimentada con el social; siendo sin embargo, las reas fsica y psicolgica
dichas condiciones, y la combinacin de componentes sucientes para algunos autores (19). Por otro lado, Anger-
objetivos y subjetivos, ponderados por la escala de valo- meyer y Kilian (1) revisaron los modelos de CV en salud
res, aspiraciones y expectativas. El grupo WHOQOL, de la mental, El modelo de la satisfaccin (38), El modelo
OMS (67) deni CV como la percepcin individual de combinado de importancia/satisfaccin (6) y El modelo
la posicin en la vida, en el contexto del sistema cultural del funcionamiento del rol (10), y nalmente aceptaron
y de valores, en relacin a sus objetivos, expectativas, nor- la conceptualizacin de Borthwick-Duffy (12). En la Tabla
mas y preocupaciones, describindolo como un concep- 1, se presentan los factores o componentes ms importan-
to multidimensional, compuesto por aspectos de la salud tes del constructo.
fsica, psicolgica, relacional, ambiental y espiritual. Esta La dimensin autopercibida es bsica en salud mental,
conceptualizacin de la CV como concepto dinmico y porque contribuye en la mejora por parte de los pacientes,
el aumento de la importancia de la dimensin subjeti- de la comprensin de las consecuencias negativas de los
va, favorecieron al inicio de planteamientos tericos que sntomas que presentan; y este tipo de informacin podra
defendieron su empleo como indicador de cambio (31). inuir en la valoracin sobre la calidad de su estado de
Tambin se impuls el concepto de Calidad de Vida salud, as como de la necesidad de recibir tratamiento (4).
Relacionada con la Salud (66), denida como la percep- Incluso se ha sugerido que las caractersticas personales,
cin que tiene el paciente de los efectos de una enferme- clnicas y el autoconcepto, eran factores mediadores que
dad, la aplicacin de tratamientos y las consecuencias que inuiran en la percepcin subjetiva de la CV, as como
provoca sobre su bienestar fsico, emocional y social. Estu- tambin en las circunstancias objetivas negativa asociadas
dios en los que se analizaba este concepto mostraron que, al trastorno (20, 29, 34, 44, 55). En salud mental existe
a medida que la enfermedad avanza, se producen ajustes inters por estudiar las diferencias entre las evaluaciones
internos que preservan el grado de satisfaccin vital; per- objetivas y subjetivas de un mismo sujeto, ya que se han
sonas con importantes limitaciones fsicas presentaban descrito discrepancias en la percepcin de la CV entre
una buena consideracin de su CV (39) o al contrario, pacientes y clnicos (37, 50). Ello podra deberse a que el
pacientes que padecen enfermedades crnicas, con mejo- estado mental modula la percepcin del bienestar, como
ra clnica demostrable pero que de forma paradjica, se ha demostrado al comparar las diferencias en la valo-
no perciben cambios notables favorables en su calidad racin de la CV, por ejemplo entre pacientes que padecen
de vida (33). Schwartzmann (58) seal que la valora- esquizofrenia y sus terapeutas; observndose como el gra-
cin personal de la CV, depende de los mecanismos de do de diferencias estaba relacionado directamente con la
afrontamiento que posee cada persona, para asumir las gravedad psicopatolgica (8). Actualmente los enfoques
diferencias potenciales entre sus expectativas vitales, la de investigacin de la CV en salud mental se pueden sin-
situacin actual, y la capacidad para reducir estas diferen- tetizar en: los enfoques cualitativos, que atienden al relato
cias. En salud mental el concepto de CV, no se desarroll de las experiencias y problemas expresados por los pacien-
de forma sistemtica hasta los aos sesenta del siglo XX, tes, y los enfoques cuantitativos, que pretenden operati-
tras las crticas al sistema sanitario, por perpetuar las de- vizar la CV estudiando indicadores sociales, psicolgicos
ciencias en los cuidados que se pretendieron corregir con y ecolgicos (14, 18, 24). Se ha sugerido (7, 9, 11), que
la desinstitucionalizacin de los pacientes psiquitricos era necesaria mayor investigacin sobre la metodo-
(35, 48); aunque posteriormente se ha intentado adaptar loga del estudio de la CV percibida en pacientes que
su estudio y conceptualizacin a las caractersticas de los padecen trastornos mentales severos, y recomendaron
enfermos mentales (13). completar la percepcin subjetiva de los pacientes
Cummins (17) concluye que el 85% de las denicio- con las evaluaciones del clnico y/o con informacin
nes de CV incluyen el bienestar emocional, temas relacio- objetiva.

Evolucin del concepto de calidad de vida: la dimensin subjetiva como factor relevante... 345
Tabla 1. Conceptos y modelos de calidad de vida.
Autor Ao Definicin/componentes
Modelo de satisfaccin. La CV incluye tres aspectos: caractersticas
personales, condiciones objetivas de vida y satisfaccin con las
Lehman 1982
condiciones de vida. El nivel de CV experimentado depende de si sus
condiciones reales de vida satisfacen sus necesidades, deseos y carencias.
Modelo del funcionamiento del rol. Plantea que la felicidad y la satisfaccin

se relacionan con las condiciones sociales y ambientales requeridas para
Bigelow 1982
cubrir las necesidades humanas bsicas. Las necesidades psicolgicas de
orden superior surgen cuando las bsicas estn cubiertas.
Compuesta por tres factores: funcin fsica, funcin social (familia, vida
Stevens 1986 social y dependencia) y funcin emocional (aislamiento, depresin y
ansiedad).
Interpretan el concepto en relacin a la salud como un continuum dentro

de una escala de bienestar que cubre aspectos tales como satisfaccin,
Walker y Asher 1986
percepcin de la salud general, bienestar psicolgico, bienestar fsico y
limitacin de roles, enfermedad y muerte.
El concepto de CV en relacin a la salud se refiere al bienestar subjetivo
Bech 1993 del paciente dentro del contexto de su enfermedad, accidente o
tratamiento.
La CV relacionada con la salud representa el efecto funcional de una
Rvlander 1992 enfermedad y su teraputica consecuente, tal y como es percibido por el
individuo.
Modelo combinado de importancia/satisfaccin. Incorpora tanto la
satisfaccin subjetiva del paciente como la importancia que tienen para la
Becker 1993 persona las dimensiones de vida. Hay diferencias interpersonales en los
valores y preferencias, y considera que las condiciones objetivas de vida
afectan de forma diferente a la CV subjetiva.
Considera dentro del concepto de CV: el bienestar emocional (85%),
Cummins 1993 temas relacionados con la intimidad (70%) y factores relacionados con el
trabajo (productividad) representando un 56%.
La CV es un concepto que engloba la capacidad funcional de cada persona
de actuar, resolver problemas, aplicar los recursos propios o externos
disponibles y bienestar. Diferencia entre la Calidad de vida objetiva
Lehman 1995
y subjetiva. Distingue tres perspectivas de estudio: marco general de
la CV, Calidad de vida Autopercibida y diferencias en funcin de cada
enfermedad.
Medidas de la CVRS, deben ser: subjetivas (recoger la percepcin de los
OMS (grupo
pacientes), multidimensional, incluir sentimientos positivos y negativos
de trabajo 1995
y registrar la variabilidad en el tiempo (edad, etapa vital, momento de la
WHOQOL) enfermedad,...).
Bobes 1999 Recomienda completar la evaluacin objetiva de la CV con la subjetiva.

CV es un concepto que refleja las condiciones de vida deseadas por una
persona en relacin a ocho necesidades que representan el ncleo de
1996
Schalock las dimensiones de vida: bienestar emocional, relaciones interpersonales,
2002
bienestar material, desarrollo personal, bienestar fsico, autodeterminacin,
inclusin social y derechos.
Constructo multidimensional, relacionado con las caractersticas
Bengtsson-Tops 2005 personales, roles sociales, condiciones vitales y la percepcin subjetiva de
la persona en las diferentes esferas vitales
Drummond 2007 Considera que slo las reas fsica y psicolgica son suficientes.
- CVRS: Calidad De vida Relacionada con la Salud.

Calidad de vida en trastornos por uso de drogas sus condiciones vitales, del consumo de sustancias, sus
consecuencias y los tratamientos que recibe (ver Tabla
En el campo de las drogodependencias el estudio y la 2). Se ha demostrado que la CV en pacientes drogode-
investigacin del concepto de CV se inici en la dcada pendientes est claramente alterada (3, 47), incluso en
de los noventa del siglo XX y aunque es una cuestin las fases iniciales del trastorno (43), estando el grado de
de actualidad, hay pocos estudios especcos. En la pre- afectacin de la CV relacionado con el nivel de sinto-
sente revisin, se realiz una bsqueda de los trabajos matologa que presentan las personas con trastornos por
relacionados publicados hasta abril del 2010, en las bases uso de sustancias (30, 36). Carpio (15) plantea un mode-
de datos: PubMed y Web of Kownledge, utilizando las lo conceptual y lo deni como la resultante funcional
siguientes palabras clave: quality of life, addiction, drug de las condiciones biolgicas, socioculturales y psicol-
dependence, dual diagnosis and mental disorders y, en gicas de las personas, ms all de las puras condiciones
la que se realizaron bsquedas por autor, utilizando los materiales o biolgicas. El constructo CV autopercibi-
principales autores identicados en la primera bsqueda en personas con trastornos por uso de sustancias, se
da. Se identicaron 1486 trabajos sobre CV y abuso sus- entiende como un indicador de las alteraciones fsicas,
tancias de ellos 433 eran sobre CV y adicciones, y 37 psquicas y sociales (22). Moons, Budts y De Geest (43),
sobre CV y patologa dual, y estaban relacionados con el revisaron los trabajos publicados sobre la percepcin de
estudio del concepto de CV en drogodependencias. la CV en drogodependientes y encontraron ocho con-
En el rea de las adicciones el concepto de CV, ha ceptualizaciones que se solapan. Otros autores describie-
sido aplicado en trminos de funcionamiento, bienestar ron que la satisfaccin es el concepto ms adecuado para
y satisfaccin con la vida. No se dispone de una deni- englobar los diversos aspectos de la CV autopercibi-
cin operativa del concepto, aceptndose la denicin da (46). Finalmente en algunos trabajos se destaca la
del grupo de la OMS (67), que incluye la multidimensio- inuencia e importancia de las alteraciones psicopatol-
nalidad y la inuencia de la percepcin del paciente de gicas sobre la CV en drogodependientes (43).
Tabla 2. Conceptos y modelos de calidad de vida en drogodependencias.
Autor Ao Definicin/componentes
En el rea de los trastornos adictivos el concepto de CV ha sido

aplicado en trminos de funcionamiento, bienestar y satisfaccin con la
Torrens 1999 vida.
El objetivo de su evaluacin en poblacin drogodependiente trasciende
de la presencia y severidad de los sntomas.
Necesidad del estudio del constructo CV autopercibida como

Fernndez 2003
indicador de alteraciones fsicas, psquicas y sociales en los pacientes.
Efecta una revisin de trabajos referidos a la percepcin de la CV

publicados en las ltimas dcadas, y encuentra 8 conceptualizaciones
Moons 2006 que se solapan: vida normal, competencia social, utilidad, felicidad,
satisfaccin con la vida, satisfaccin con dominios inespecficos,
consecucin de metas personales y capacidad natural.
Describe que la satisfaccin es el concepto ms adecuado para

Pedrero 2007
englobar los diversos aspectos de la CV autopercibida.
Importancia del concepto de calidad de vida en vida diaria (63, 64). Se debe considerar que frecuentemen-
drogodependencias te no es el propio consumo sino los problemas asociados,
los que motivan a los usuarios de drogas a solicitar ayuda
El uso del concepto de CV en pacientes drogodepen- y a seguir un tratamiento. Tambin se ha propuesto que
dientes es bsico; aunque su denicin no est totalmente la informacin acerca de la CV puede ser usada tanto por
consensuada, existen acuerdos sobre sus caractersticas y clnicos como por los pacientes, para tomar decisiones
sus implicaciones en el tratamiento (Tabla 3). Se conoce relevantes respecto al tratamiento (42, 49). Algunos de los
que la evaluacin en poblacin drogodependiente tras- componentes de la CV (ej.: autoconcepto, autoecacia,
ciende a la presencia y severidad de los sntomas del tras- afrontamiento a situaciones estresantes, caractersticas de
torno (3, 28), los efectos adversos del tratamiento, o de personalidad, expresin de la emocin y apoyo social), se
cmo el paciente percibe y experimenta sus efectos en la han relacionado con la adherencia al tratamiento (50). En

drogodependientes se han descrito dos factores implica- de explicar las resistencias al tratamiento. En este sentido,
dos en la adherencia y en el abandono del tratamiento: una de las razones por las que se empezaron a conside-
la gravedad de la adiccin y la psicopatologa (59). Se ha rar las experiencias de los pacientes drogodependientes
sugerido que los que abandonan el tratamiento tienen durante los tratamientos, fue por la disociacin frecuente
una adiccin ms severa que los que nalizan. La grave- que apareca entre las percepciones de pacientes y de los
dad de la adiccin se podra operativizar atendiendo a profesionales (20), fenmeno ya descrito en pacientes con
variables como: ser policonsumidor, tener psicopatologa otro tipo de trastornos mentales (8). Esto era especialmen-
asociada, menor apoyo familiar y un mayor periodo de te notable en pacientes drogodependientes que adems
consumo (47). Segn Secades, Garca-Rodrguez, Fernn- padecan otros trastornos mentales (patologa dual) (23).
dez-Hermida y Carballo (59), el bajo nivel de adherencia La existencia de otros trastornos mentales en dependien-
al tratamiento, se relaciona con la falta de conciencia de tes de cocana (52) o de opiceos (53), es una situacin
enfermedad y del balance que realizan, entre los efectos muy frecuente.
positivos al acudir a tratamiento (medio-largo plazo en su Por los motivos anteriormente descritos, actualmente
mayora) y los refuerzos positivos inmediatos en el man- los objetivos teraputicos no slo se denen por los pro-
tenimiento del consumo de drogas. fesionales sino que tambin se recomienda incluir la pers-
Tanto en pacientes dependientes de cocana como de pectiva del propio paciente (49). Por ello es muy impor-
herona, existe reduccin en la capacidad de percepcin tante evaluar las expectativas teraputicas, en la mejora de
de la enfermedad (61). En concreto, los pacientes depen- la adherencia y aumento de la motivacin. Adems, para
dientes de cocana, presentan ausencia de conciencia de mejorar y optimizar los programas teraputicos es bsico
enfermedad, y representa el factor principal relacionado estudiar los factores que inuyen en las reas subjetivas
con las dicultades de acceso al tratamiento, por encima del bienestar fsico/mental de los pacientes, ya que estos
de otros factores extrnsecos, estigmatizadores y de res- factores tienen relacin con la evolucin. Recientemente,
puesta al entorno (61). se ha iniciado la incorporacin de la CV, como variable
El estudio de la valoracin que presentan los adictos resultado en estudios de evaluacin teraputica de pacien-
sobre su estado personal (mbito fsico, social y de salud tes con trastornos mentales (8), incluyendo los programas
mental) y de las reas que necesitan cambiar, aporta infor- de tratamiento en adicciones (32). Sin embargo, an en la
macin valiosa para mejorar el proceso teraputico y as mayora de los trabajos, ni las experiencias vitales de los
reducir el abandono. Las discrepancias entre la situacin pacientes, ni la percepcin subjetiva del grado de bienes-
de consumo activo y la percepcin de enfermedad, pue- tar son utilizadas (49).
Tabla 3. Calidad de vida (CV) en Drogodependencias.
An es un concepto cambiante.
Las dimensiones habitualmente integradas son: fsica, psicolgica y social.
La satisfaccin vital relacionada con los consumos, es un factor emergente.
Existen discrepancias en la evaluacin paciente-clnico de CV.
Las discrepancias estn relacionadas con la presencia de patologa dual.
Hay relacin gravedad de la adicin- nivel de calidad de vida.

Componentes como la percepcin de la enfermedad (conciencia de enfermedad), est relacionado con la
bsqueda y adherencia al tratamiento.
La CV es til en la evaluacin de programas de tratamiento.
Conclusiones sobre sus problemas cotidianos, el padecer problemas de

salud y la necesidad de tratamiento, estn relacionados
En la actualidad el concepto y las dimensiones de la con la adherencia y por lo tanto con el pronstico del tra-
CV, no estn todava totalmente denidos, aunque existen tamiento.
aspectos de acuerdo bsicos. Se considera muy importante Dada la inuencia de la CV sobre la evolucin de los
la percepcin subjetiva de la persona adicta. pacientes con drogodependencias, incluso en etapas ini-
Es fundamental el estudio de la dimensin subjetiva de ciales, se deben realizar esfuerzos clnicos en su aplicacin
la CV, debido a su posible inuencia en la bsqueda y adhe- operativa y evaluacin sistemtica, lo que podra mejorar
sin a los tratamientos; ya que la percepcin del paciente la efectividad de las intervenciones. Tambin, se debera

valorar su aplicabilidad como indicador de calidad de los Agradecimientos: este artculo se realiz gra-
programas de tratamiento, debido a su componente longi- cias a una subvencin concedida por la Subdireccin
tudinal intrnseco. General de Drogodependencias (Departamento de
A pesar de que actualmente no exista una denicin Salud. Generalitat de Catalunya), para el estudio de la
consensuada en drogodependencias, se incluyen como dependencia de cocana
componentes esenciales del concepto de CV: las condicio-
nes fsicas/biolgicas, la dimensin psicolgica y el entor-
no social; ocupando un papel fundamental en los estudios
actuales, la satisfaccin vital del paciente. Los autores declaran no tener conictos de inters.
1. Angermeyer M, Kilian R. Calidad de vida en los trastornos mental retardation. En: Rowitz L (ed.). Mental retardation
mentales. En: Katschnig H, Freeman H, Sartorius N (eds.). in the year 2000. Berln: Editorial Springer-Verlag; 1992. p.
Modelos tericos de calidad de vida en los trastornos men- 52-66.
tales. Barcelona: Editorial Masson S.A.; 2002. p 3-16. 13. Bousoo M, Gonzlez P, Pedregal J, Bobes J. Calidad de vida
2. Arostegui I. Evaluacin de la calidad de vida en personas relacionada con la salud. Monografas de Psiquiatra 1993; 5
adultas con retraso mental en la comunidad autnoma del (6): 12-17.
Pas Vasco. Pas Vasco, Universidad de Deusto, 1998. 14. Bowling A, Windsor J. Towards the good life: a population
3. Astals M, Domingo-Salvany A, Buenaventura CC, Tato survey of dimensions of quality of life. J Happinness Stud
J, Vzquez JM, Martn-Santos R. et al. Impact of substan- 2000; 2: 55-82.
ce dependence and dual diagnosis on the quality of life of 15. Carpio C. Calidad de vida, psicologa y salud. Ponen-
heroin users seeking treatment. Subst Use Misuse 2008; 43 cia presentada en la Facultad de Psicologa, UNFV. Lima,
(5): 612-32. 2000. Disponible en: http://www.cedro.org.pe/ebooks/
4. Ay-Woan P, PeiYing C, LyInn C, Tsyr-Jang C, Ping-Chuan H. Psicoactiva19p7_28.pdf
Quality of life in depression: Predictive models. Quality of 16. Chen K, Scheier LM, Kandel DB. Effects of chronic cocai-
life research 2006; 15 (1): 39-48. ne use on physical health: A prospective study in a general
5. Bech P. Quality of life measurementsin chronic disorders. population sample. Drug Alcohol Depend 1996; 43: 23-37.
Psychother Psychosom 1993; 59: 1-10. 17. Cummins RA. Comprehensive Quality of Life Scale for adul-
6. Becker M, Diamond R, Saintort F. A new patient focused ts. Manual ComQol-A4. Deakin University, School of Psy-
index for measuring quality of life in person whith severe chology. Australia; 1993.
and persistent mental illness. Quali Life Res 1993; 2: 239- 18. Dennis R, Williams W, Giangreco M, Cloninger Ch. Calidad
251. de vida como contexto para la planicacin y evaluacin de
7. Bello I, Steffen J, Hayashi K. Cognitive motivational systems servicios para personas con discapacidad. Siglo Cero 1994; 25
and life satisfaction in serious and persistent mental illness. (155): 5-18.
Qual Life Res 2011; 20: 1061-1069. 19. Drummond M, OBrien B, Stoddart G, Torrance G. Methods
8. Bengtsson-Tops A, Hansson L, Sandlund M, Bjarnason O, for the economic evaluation of healthcare programmes.
Korkeila J, Merinder L. et al. Subjective versus interviewer Oxford, Editorial Oxford University Press, 2007.
assessment of global quality of life among persons with 20. Eklund M, Backstrom M, Hansson L. Personalidy and self-
schiphrenia living in the community: A Nordic multicentre variables importants of subjective quality of life ischizo-
study. Qual Life Res 2005; 14: 221-229. phrenia out-patients. Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 134-
9. Bergsma A, Veenhoven R, ten Have M, de Graaf R. Do they 143.
know how happy they are? on the value of self-rated hap- 21. Felce D, Perry J. Quality of life: Its Denition and Measure-
piness of people with a mental. J Happiness Stud 2010; DOI: ment. Res Dev Disabil 1995; 16 (1): 51-74.
10.1007/s10902-010-9227-5. 22. Fernndez J, Lpez C, Arim MJ, Alameda J. Cambios en la
10. Bigelow DA, Brodsky G, Stewart L, Olson M. The concept va de administracin de drogas en heroinmanos. Rev Clin
and measurement of quality of life as a depedent variable Esp 1993; 193: 76-77.
in evaluation of mental health services. En: Stahler GJ & 23. Foster JH, Powell JE, Marshall EJ, Peters TJ. Quality of life in
Tash WR (eds.). Innovative approaches to mental health alcohol-dependent subjects a review. Qual Life Res 1999; 8:
evaluation. Nueva York: Editorial Academic press; 1982. p. 255-261.
345-366. 24. Gerhards S, Evers S, Sabel P, Hubers M. Discrepancy in rating
11. Bobes J, Gutirrez M, Gibert J, Gonzlez MP, Herraiz ML. health-related quality of life of depression between patient
Calidad de vida y discapacidad en pacientes esquizofrnicos and general population. Qual Life Res 2011; 20: 273-279.
crnicos en tratamiento con risperidona y previamente tra- 25. Gill TM, Feinstein AR. A critical appraisal of the quality of
tados con neurolpticos depot. Actas Esp Psiquiatr 1999; 27: Quality-of-life Measurements. JAMA 1994; 272 (8): 619-25.
229-234. 26. Gmez-Vela M, Eliana N. Calidad de vida. Evolucin del
12. Borthwick-Duffy SA. Quality of life and quality of care in concepto y su inuencia en la investigacin y la prctica.

Instituto Universitario de Integracin en la Comunidad, 47. Puigdollers E, Domingo-Salvany A, Brugal MT, Torrens M,
Facultad de Psicologa, Universidad de Salamanca; 2006. Alvars J, Castillo C. et al. Characteristics of heroin addicts
27. Ghodse AH, Clancy C, Oyefeso, A, Rsinger C, Finkbeiner T, entering methadone maintenance treatment: quality of life
Schifano F, et al. The impact of methadone substitution the- and gender. Subst Use Misuse 2004; 39 (9): 1353-68.
rapy (MST) on illicit drug use and drug abuse-related quality 48. Reich R, Siegel L. The chronically mentally ill shufe to
of life: A European Study. Heroin Add & Rel Clin Probl 2003; oblivion. Psychiatric Annals 1973; 3: 35-55.
5: 5-15. 49. Revicki DA, Osoba D, Fairclough D, Barofsky I, Berzon R.
28. Habrat B, Chmielewska K, Baran-Furga H, Keszycka B, et al. Recommendations on health-related quality of life
Taracha E. Subjective Quality of Life in opiate-dependent research to support labelling and promotional claims in the
patients before admission after six months and one-year United States. Qual Life Res 2000; 9 (8): 887-900.
participation in methadone program. Przegl Lek 2002; 59 (4- 50. Richter D, Eikelmann B, Berger K. Use of the SF-36 in the
5): 351-4. evaluation of a drug detoxication program. Qual Life Res
29. Holoway F, Carson J. Subjective quality of life, psychopa- 2004; 13: 907-914.
tology, satisfaction with care and insight: an exploratory 51. Ring L, Gross C, McColl E. Putting the text back into con-
study. Int J Soc Psychiatry 1999; 45: 259-267. text: toward increased use of mixed methods for quality of
30. Iraurgi I, Casas A, Celorio MJ, Daz-Sanz M. Calidad de vida life research. Qual Life Res 2010; 19: 613-615.
relacionada con la salud en usuarios de un programa de 52. Roncero C, Daigre C, Gonzalvo B, Valero S, Castells X, Grau-
metadona. Adicciones 1999; 24: 131-47. Lpez L, Casas M. Risk factors for cocaine-induced psycho-
31. Iraurgi I, Jimnez-Lerma JM, Landabasco M. Anlisis de las sis in cocaine dependent patients. Eur Psychyatry 2011.
caractersticas psicomtricas del ndice de salud SF-36 como DOI10.1016/J.EUROPSY.2011.06.012.
indicador de resultados en drogodependencias. (serial on- 53. Roncero C, Fuste G, Barral C, Rodrguez-Cintas L, Martnez-
line) 2005 (citado 1/08/2010). Disponible en: http://www. Luna N, Eiroa-Orosa FE, Casas M, on behalf of the PROTEUS
psiquiatria.com. study investigators. Therapeutic management and comor-
32. Iraurgi I, Po M, Mrquez I. Valoracin del ndice de salud bidities in opiate-dependent patients undergoing a repla-
Sf-36 aplicado a usuarios de programas de metadona. Valo- cement therapy programme in Spain: the PROTEUS study.
res de referencia para la comunidad autnoma vasca. Revista Heroin Add & Rel Clin Probl 2011b; 13 (3): 5-16.
espaola de salud pblica 2004; 78: 609-621. 54. Rudolf H, Watts J. Quality of life in substance abuse and
33. Kievit W, Hendrikx J, Stalmeier P, Van de Laar M, Van Riel dependency. Int Rev Psychiatry 2002; 14 (3): 190-197.
P, Adang E. The relationship between change in subjective 55. Rylander A. Impacto del Tratamiento Antipsictico en la
outcome and change in disease: a potential paradox. Qual Evaluacin de la Calidad de Vida. Consideraciones Metodo-
Life Res 2010; 19: 985-994. lgicas. Sexto Congreso Europeo de la Asociacin Europea
34. Kostka T, Jachimowicz V. Relationship of quality of life to de Psiquiatra. Barcelona; 1992.
dispositional optimism, health locus of control and self-ef- 56. Schalock RL, Editores. Quality of life. Vol. 1: Its conceptua-
cacy in older subjects living in different environments. Qual lization, measurement an use. Washington, D.C.: American
Life Res 2010; 19: 351-361. Association on Mental Retardation; 1996.
35. Lamb HR. The new asylums in the community. Arch Gen 57. Schalock R, Verdugo MA. Quality of life for human service
Psychiatry 1979; 36: 129-134. practitioners. Washington, DC: American Association on
36. Laudet A, Becker JB, White WL. Dont Wanna Go Through Mental Retardation. Calidad de vida. Manual para profe-
That Madness no More: Quality of Life Satisfaction as Pre- sionales de la educacin, salud y servicios sociales. Madrid,
dictor of Sustained Remission from Illicit Drug Misus. Subst Alianza Editorial, 2003.
Use Misuse 2009; 44: 227-252. 58. Schwartzmann L. Calidad de vida relacionada con la salud:
37. Lehman AF. Measuring quality of life in a reformed health aspectos conceptuales. Ciencia y enfermera IX 2003; 2: 9-
system. Health Affairs 1995; 14 (3): 90-101. 21.
38. Lehman AF, Ward NC, Linn LS. Chronic mental patients: 59. Secades R, Garca-Rodrguez O, Fernndez-Hermida JR,
The quality of life issue. Am J Psychiatry 1982; 139: 1271- &Carballo JL. Fundamentos psicolgicos del tratamiento
1276. con drogodependientes. Papeles del psiclogo 2007; 28 (1).
39. Lplege A, Hunt S. El problema de la calidad de vida en 60. Slevin ML, Plant H, Lynch D. Who should measure quality
medicina. JAMA 1998; 7 (1): 19-23. of life, the doctor or the patient? Br J Cancer 1988; 57: 109-
40. Leidy NK, Elixhauser A, Vickrey B, Means E, Willian MK. 112.
Seizure frequency and the health-related quality of life of 61. Stevens J. Applied Multivariate Statistics for the Social Scien-
adults with epilepsy. Neurology 1999; 53 (1): 162-166. ces. London, LEA, 1986.
41. Lozano OM, Domingo-Salvany A, Martnez-Alonso M, Bru- 62. Toms S, Samper T, Torrijo MJ, Vidal A, Aguilar R, Val-
gal MT, Alonso J, de la Fuente L. et al. Health related quality derrama JC. Barreras de accesibilidad al tratamiento: dife-
of life in young cocaine users and associate factors. Qual Life rencias entre adictos a la herona y adictos a la cocana de
Res 2008; 17 (7): 977-85. la Comunidad Valenciana. Trastornos Adictivos 2007; 9 (3):
42. Miller PG & Miller WR. What should we be aiming for in 206-214.
the treatment of addiction? Addiction 2009; 104: 685-686. 63. Torrens M, Domingo-Salvany A, Alonso J, Castillo C, San L.
doi:10.1111/j.1360-0443.2008.02514.x. Methadone and quality of life. Lancet 1999; 353: 1101.
43. Moons P, Budts W, De Geest S. Critique on the conceptuali- 64. Torrens M, San L, Martinez A, Castillo C, Domingo-Salvany
sation of quality of life: a review and evaluation of different A, Alonso J. Use of the Nottingham Health Prole for mea-
conceptual approaches. Int J Nurs Stud 2006; 43 (7): 891- suring health status of patients in methadone maintenance
901. treatment. Addiction 1997; 92 (6): 707-16.
44. Nishiyama T, Ozaki N. Measurement limit of quality-of-life 65. Ware JE. Methodological considerations in the selection of
questionnaires in psychiatric settings. Qual Life Res 2010; health status assessment procedures. En: Wenger NK, Mat-
19: 25-30. son ME, Furberg CD, Elinson J (eds.). Assessment of quality
45. Pearlman RA, Uhlman RF. Quality of life in chronic diseases: of life in clinical trials of cardiovascular disease, LeJacq Pub.
perceptions of elderly patients. J Gerontol 1988; 43 (2): 25- Co. New York; 1984. p. 87-111.
30. 66. Walker SR, Asscher W. Medicine and Risk/Benet Decisions.
46. Pedrero EJ, Olivar A, Chicarro J. Cuestionario CAD-4: una Lancaster, MTP Press Limited, 1986.
medida biopsicosocial de la calidad de vida autopercibida 67. WHOQOL GROUP. The World Health Organization Quality
en pacientes drogodependientes. Trastornos adictivos 2007; of life assessment. Position Paper from the World Health
10(1): 17-31. Organization. Soc Sci Med 1995; 41 (10): 1403-1409.

Alcances y lmites del efecto placebo
Sergio Anbal Halsband
Mdico Psiquiatra (UBA)

Magister en Psiconeurofarmacologa (Universidad Favaloro)
Presidente Honorario del Captulo de Psicofarmacologa de APSA
Coordinador del Programa de Educacin Mdica Continua de APSA
Docente Titular de Teraputica II del Curso de Posgrado para Mdicos Psiquiatras de la UBA
Profesor Titular Interino de Psicofarmacologa I del Curso de Posgrado para Mdicos Psiquiatras de APSA
E-mail: sergiohalsband@gmail.com
Introduccin
Placebo es una palabra latina que signica com- decir que las cuestionadas profesionales rezaban pla-
placer, lo que sugiere que tiene origen en la medicina cebos. Ya no haba mucha distancia para la incorpo-
por aludir a una prescripcin destinada a complacer racin del trmino a la medicina, con la connotacin
al paciente. Sin embargo, el trmino tiene ms riqueza de engao por parte del mdico o curandero para apro-
histrica y semntica de lo que aparenta. Este vocablo vecharse de la credulidad del paciente. Y el trmino de
es difundido por primera vez en la versin latina de placebo continu siendo peyorativo hasta bien entra-
la Biblia (la Vulgata, atribuida a San Jernimo), en el do el siglo XX. Se presupona que un placebo era una
Salmo 116, que curiosamente es un agradecimiento al sustancia supuestamente inerte que se administraba en
Seor por proporcionar alivio en la aiccin y salvacin forma deliberada, y el mdico saba positivamente que
de la muerte. no estaba prescribiendo una sustancia activa.
Como bien recuerda Shapiro (21) en uno de sus ver- El concepto cambi sustancialmente a partir de la
sculos aparece Etalej lifnei Adonai..., literalmente: dcada del 50, rica en avances de la medicina, entre
caminar delante del Seor, y fue traducida al latn ellos la Revolucin Psicofarmacolgica, y la prolife-
como Placebo Dominum..., o sea complacer al racin de ensayos clnicos controlados, en los que el
Seor. Una traduccin falsa est en el origen de un comparador paradigmtico era el placebo. Paralela-
concepto que hace alusin a un remedio falso. mente, apareci un nuevo concepto, el de efecto pla-
Este salmo formaba parte del repertorio litrgico de cebo. Este concepto, adems de ms moderno, es ms
las lloronas, que desde la Edad Media se contrataban complejo y sutil. Para intentar dar cuenta de l tene-
para honrar a los difuntos en los funerales. Teniendo en mos tres tareas: denirlo, medirlo, y explicarlo. De este
cuenta que los lamentos proferidos en dichas ceremonias modo, nos orientaremos al cumplimiento del objetivo
rara vez eran sinceros, en algn momento se comenz a de esta revisin, que bsicamente consiste en brindar
Resumen
El efecto placebo resulta difcil de medir, ya que toda respuesta favorable al placebo puede ser relacionada con otros factores, por ejem-
plo la remisin espontnea. Existen teoras complementarias para explicarlo, como el condicionamiento y la expectativa. Adems,
el efecto placebo induce cambios neurobiolgicos en el cerebro. Sin embargo, el elemento ms importante es la interaccin entre el
mdico y el paciente.
Palabras clave: Placebo - Condicionamiento - Expectativa - Neurobiologa - Vnculo.
SCOPE AND LIMITATIONS OF PLACEBO EFFECT
Summary
The placebo effect is difcult to measure, since any favorable response to placebo may be related to other factors, such as spontaneous
remission. There are complementary theories to explain it, such as conditioning and expectancy. In addition, the placebo effect indu-
ces neurobiological changes in the brain. However, the most important element is the interaction between doctor and patient.
Key words: Placebo - Conditioning - Expectancy - Neurobiology - Link.

Alcances y lmites del efecto placebo 351
herramientas para reconocer este fenmeno, precisar la acupuntura con acupuntura placebo, con puncio-
sus alcances y brindar elementos tericos que ayuden nes en puntos anatmicos diferentes a los prescriptos
a su implementacin en el contexto teraputico de la por dicha disciplina, sin resultados claros (20). Como
psiquiatra. observa Evans, los supuestos efectos de la acupuntura
podran ser especcos, o bien deberse al simple hecho
Denirlo de la puncin, independientemente del punto en el
cual se la practica (9). Es interesante sealar que para
Como reere Shapiro (22), las primeras deniciones distintas patologas, el efecto placebo de la acupuntura
de placebo, empleadas a nes del siglo XIX y prime- falsa parece ser mayor que el del placebo farmacolgi-
ras dcadas del XX apuntaban a una sustancia inerte co (16, 18). En denitiva, no sabemos si la acupuntura
o inactiva, que se utilizaba para complacer, como es o no un placebo.
sugiere su etimologa. Denicin imprecisa e inexac- Las investigaciones en torno a la falsa ciruga o
ta para el uso que actualmente le damos al trmino. ciruga placebo son ms escasas an, por las impli-
En primer lugar, es problemtica la existencia de algo cancias ticas del hecho de anestesiar a un paciente,
as como una sustancia inerte: la pldora de azcar abrirlo, y luego cerrarlo. Esto ha sido planteado, por
o almidn de hecho no lo es, o al menos no podemos ejemplo, en el uso de esta prctica para conformar un
estar absolutamente seguros de que lo sea. Tampoco es grupo control en el estudio de la ciruga de la enferme-
necesario que el placebo sea inerte; bastara con que se dad de Parkinson (11). Existe el antecedente, como lo
lo considere inecaz para la condicin para la cual se seala Wikinski (27), de una operacin de ligadura de
lo emplea. En cuanto a la otra parte de la denicin, la arteria mamaria interna para la angina de pecho cuya
el requisito de que el placebo sea administrado en for- inecacia slo pudo ser demostrada mediante la com-
ma intencional para complacer tampoco tiene vigen- paracin con ciruga placebo. Como consecuencia, se
cia, ya que como puntualiza Wikinski (27), tambin se han evitado a posteriori miles de operaciones intiles.
considera placebo a toda sustancia que no demuestre Como curiosidad, tambin se ha reportado efecto place-
ser mejor que un placebo, o sea que toda droga que se bo en la terapia electroconvulsiva falsa (10).
proponga como tal es placebo hasta que se pruebe lo El placebo psicolgico tambin constituye un tema
contrario. complejo. La psicoterapia, junto con la farmacoterapia,
Los placebos suelen clasicarse en: farmacolgico, es uno de los pilares fundamentales de la teraputica
psicolgico y fsico. Obviamente, el placebo farmaco- psiquitrica. El procedimiento adecuado sera comparar
lgico es el placebo por excelencia, ya que no slo es los resultados de una serie de conversaciones de otro
de uso ms difundido y frecuente, si no tambin el ms paciente con una persona no entrenada en la prcti-
estudiado. Cuando no se aclara a qu tipo de placebo ca psicoteraputica. Si no hay diferencias signicativas
nos referimos, se presupone que se trata del placebo far- entre la psicoterapia y la psicoterapia placebo, como
macolgico. Adems es el nico tipo de placebo que, lo sostiene Shapiro (21), entonces la psicoterapia sera
en el contexto de una investigacin, es apto para ser un placebo. Otro punto a tener en cuenta es la ecacia
administrado a doble ciego. Las caractersticas del pla- comparativa entre psicoterapias de diferentes escue-
cebo farmacolgico no son neutras. Desde hace varias las. Aqu comienzan las dicultades, porque la mane-
dcadas se conoce que la forma, el color, el nombre y ra de evaluar distintos tipos de psicoterapia puede ser
otros atributos inuyen en el resultado, y esto lo saben inadecuada. Por ejemplo, no podemos aplicar la misma
bien los diseadores industriales. As, por ejemplo, se escala a una terapia que tenga como objetivo el alivio
encontr que el lorazepam en comprimidos verdes fue de los sntomas que una que apunte a la resolucin de
ms ecaz que la misma dosis en tabletas amarillas, que conictos. Esto nos remite al concepto de Kuhn de la
a su vez eran mejores que las rojas (21). inconmensurabilidad de los paradigmas.
El placebo fsico, como su nombre lo indica, tie- Hecha esta salvedad, se expondrn las conclusio-
ne que ver con prcticas teraputicas, o prcticas con nes de algunas revisiones sobre el tema que se vienen
propsitos teraputicos, como la ciruga, la acupuntu- realizando desde hace dcadas. Un meta-anlisis de
ra, la digitopuntura, el lser, la masoterapia, etc. Los Smith y Glass (23) compara gran cantidad de estudios,
resultados de los que disponemos no son concluyen- muy heterogneos entre s. El resultado nal fue que
tes, en parte debido a limitaciones metodolgicas. Un la psicoterapia fue mejor que el placebo, pero los pla-
meta-anlisis reciente encuentra a la acupuntura tan cebos no siempre fueron psicolgicos y efectuados con
efectiva como los antidepresivos en depresin mayor y la misma tcnica. Incluso, en algunos casos se trat de
depresin post-accidente cerebrovascular (28). Aunque placebos farmacolgicos: aqu debemos tener en cuenta
no se tenga en cuenta la pequeez y la heterogeneidad que, como ya se ha sealado, aparentemente hay pla-
de los estudios considerados, este resultado no puede cebos ms potentes que otros. Otro resultado obtenido
considerarse denitivo: la depresin es una patologa en este estudio fue que no hubo diferencias de ecacia
muy respondedora al placebo y los antidepresivos no entre distintos tipos de psicoterapia, lo cual merece la
aventajan al placebo en un porcentaje elevado, por siguiente reexin: cada escuela psicoteraputica justi-
eso son necesarios estudios con muestras grandes para ca tericamente su efectividad en lo que cada una tie-
encontrar signicacin estadstica. Por otra parte, se ne de particular, entonces la falta de diferencias apun-
ha intentado comparar los resultados analgsicos de tara a valorar lo que todas tienen en comn, es decir

352 Halsband, S. A.
la interaccin humana entre el terapeuta y el paciente. Por eso bien dice Bgel (7) que la medicina conoce tres
Ms ordenado es un pequeo estudio en el cual se com- explicaciones posibles a la relacin entre tratamiento y
para un grupo de 15 pacientes con depresin o ansie- curacin:
dad tratados por psicoterapeutas entrenados con otro
grupo similar asignado a profesionales universitarios 1) Los factores especcos del tratamiento.
sin entrenamiento psicolgico alguno. No aparecieron 2) El poder curativo de la naturaleza.
diferencias signicativas entre los dos grupos (25). 3) El efecto placebo.
Una posible conclusin es que la psicoterapia no
sirve, es placebo, pero tambin que el factor ms El primer elemento, en las drogas, se calica con los
importante que benecia al paciente es, de nuevo, la estudios controlados a doble ciego, que para eso estn
interaccin humana con el terapeuta, entrenado o no, diseados. Ms complicado es deslindar los otros dos
que los autores llaman factores inespeccos de la psi- puntos. La nica manera imaginable es asignar un gru-
coterapia. po de pacientes al placebo y otro grupo a no trata-
Un meta-anlisis ms reciente, circunscrito a la miento, por ejemplo incluirlos en una lista de espera.
terapia cognitiva comportamental para los trastornos Esta comparacin fue estudiada por Hrbjartsson y
de ansiedad, encuentra a la primera ms ecaz que el Gotzche, quienes recopilaron este tipo de estudios rea-
placebo, aunque nuevamente la naturaleza de los pla- lizados en 40 patologas diferentes que incluan las con-
cebos diere en los distintos estudios: se han usado diciones ms heterogneas, como hipertensin, asma,
relajacin, counseling, grupos de discusin, terapias anemia, hipercolesterolemia, alcoholismo, tabaquismo,
grupales, placebo farmacolgico y un largo etctera. La depresin, esquizofrenia, insomnio, ansiedad, fobia,
diferencia ms signicativa apareci en el tratamiento onicofagia compulsiva, enuresis, epilepsia, enfermedad
del trastorno obsesivo compulsivo, que precisamente es de Parkinson y enfermedad de Alzheimer.
el trastorno de ansiedad menos respondedor al placebo Los resultados se clasican en continuos (cuan-
(13). do se poda consignar si un sntoma haba remitido
De modo que podemos inferir que la presencia de mucho o poco) y binarios (lo que nosotros llamamos
la persona cuya funcin es asistir o curar puede generar discretos), cuando se responde por s o por no. Sorpren-
efectos teraputicos. Pero debemos aadir una diferen- dentemente, los resultados mostraron ventajas para la
cia: la psicoterapia, an la psicoterapia placebo brin- medida continua de dolor y fobias pero ninguna signi-
da al paciente algn tipo de informacin, en principio cacin para todo el resto de las patologas. Y para todas
beneciosa. El placebo farmacolgico, no. las medidas binarias no aparecieron diferencias esta-
dsticamente signicativas (13). Estos hallazgos fueron
Medirlo replicados por los mismos autores en un meta-anlisis
posterior que inclua nuevos estudios (15).
A priori, parecera que la medicin del efecto pla- Este artculo de Hrbjrtsson tuvo un profundo
cebo es una tarea sencilla. En primer lugar, debemos impacto sobre la concepcin que se tena del placebo,
diferenciar en qu patologa vamos a efectuar la evalua- que vena de su edad de oro iniciada en la dcada del
cin, ya que sabemos que no podemos esperar la misma 50, con las publicaciones de Henry Beecher, anestesis-
magnitud de efecto placebo en una depresin que en ta americano, en las que atribua, basado en algunos
una demencia. Supongamos que en un estudio, o pro- datos verdicos y otros adulterados, una gran ecacia
medio de estudios controlados sobre la farmacoterapia al placebo.
de la depresin, encontramos un 60% de respuesta a la Precisamente, su trabajo ms famoso se denomina
droga activa versus un 40% de respuesta al placebo, y The powerful placebo (4), el poderoso placebo, y el
entonces inferimos que en la depresin, la magnitud de Hrbjartsson Is the placebo powerless? (14): Es
del efecto placebo es del 40%. el placebo inecaz?.
Pero, lamentablemente, esto es una simplicacin Pero el trabajo de Hrbjartsson tampoco est exento
excesiva: el efecto placebo no es lo mismo que todo lo de posibles cuestionamientos. Adems de la observa-
que sucede despus de la administracin del placebo. cin de Evans (9) de que la gran heterogeneidad de las
Existen otros factores, como las remisiones espontneas condiciones tratadas y la divisin de las mediciones en
y el curso natural de la enfermedad. Se puede argumen- continuas y binarias diluye los resultados positivos
tar que es igualmente probable que un paciente de un que se han presentado en algunos sntomas, como el
estudio mejore o que empeore, pero eso no es cierto. dolor, en un promedio no signicativo, considero que
Cuando, por ejemplo, un paciente que padece una el no tratamiento, aparentemente nico comparador
depresin recurrente de evolucin cclica ingresa en posible del placebo, dista mucho de ser perfecto y libre
un estudio seguramente lo har en su peor momento, de contaminacin. El mensaje No le voy a dar nin-
no en el mejor, y por lo tanto ser ms probable que gn tratamiento ahora. Inscrbase en la lista de espera y
mejore y ms improbable que empeore, de la misma ser llamado cuando corresponda no es neutro. En pri-
manera que un ascensor detenido en un noveno piso mer lugar porque ya hay una interaccin humana del
de un edicio de diez pisos tiene mayor probabilidad de paciente (o candidato a paciente) y el mdico o auxiliar.
ser llamado desde abajo que desde arriba. Esto se deno- En segundo lugar, esta persona puede conocer, o intuir
mina, en trminos estadsticos, regresin a la media. mediante el sentido comn, que si no lo tratan y lo

hacen esperar, es porque su patologa no es grave o por co, da la medida de la expectativa, pero en algunos
lo menos no es urgente, y esto lo puede tranquilizar, y casos la expectativa puede activarse sin la presencia de
aqu se ltran componentes de la que llamamos efecto esta segunda persona. Sera el caso, por ejemplo, de un
placebo. Quines trabajan en servicios sobresaturados, medicamento adquirido sin receta, cuyo prospecto, o a
que deben recurrir a esta instancia, saben que muchos veces solamente el nombre de su marca, alusivo a su
pacientes de lista de espera despus no concurren, sea supuesta accin teraputica, es suciente para inducir
gracias a la accin curativa de la sabia naturaleza, y en el doliente expectativas de obtener benecios.
tambin a la tranquilidad de saberse incluidos en una De acuerdo al anlisis de ambas posturas realizado
lista. Con benevolente irona, algunos denominan a por Stewart-Williams y Podd (24), las dos teoras, lejos
esto cronoterapia. de ser antagnicas o excluyentes, son complementa-
Tambin se ha criticado el confuso signicado de los rias en la mayor parte de los casos. El origen del efecto
resultados binarios; por ejemplo, en el consumo de placebo puede ser el condicionamiento clsico u otras
tabaco una reduccin del 50% es reportada como no fuentes, como el aprendizaje verbal. Este ltimo provo-
curacin, a pesar de la importancia que tendra ese ca una expectativa conciente, mientras que el condicio-
resultado en trminos de la Salud Pblica (12). namiento puede producir tanto aprendizaje conciente
como no conciente. Ambas formas de aprendizaje, la
Explicarlo conciente y la no conciente, pueden dar lugar a efecto
placebo subjetivo (sobre la ansiedad, el dolor, etc.) o
Se considera que, para que el efecto placebo tenga a efecto placebo siolgico (sobre la ebre, la tensin
lugar en el humano, existen tres condiciones bsicas. arterial, etc.).
La primera es que el organismo preserve, total o par- Las teoras del condicionamiento clsico y la expec-
cialmente, la capacidad autocurativa de mantener, o tativa tambin son utilizadas para explicar el fenmeno
tender a mantener, cierta homeostasis al servicio de la contrario al efecto placebo: el efecto nocebo (del latn
conservacin de la vida. Como veremos ms adelante, nocre = daar), que consiste en experimentar los espe-
el sistema inmunitario est comprometido en esto. rados efectos colaterales de un medicamento (u otro
La segunda es la capacidad simblica de represen- tratamiento): dolores, nuseas, fatiga, etc. Estos efectos
tarse la curacin o el alivio de un padecimiento y por colaterales pueden ser anunciados por el experimenta-
lo tanto desearla, e interpretar que el espacio de dicha dor que administra el placebo, pero en nuestra prctica,
curacin es el contexto clnico. Hasta donde sabemos, lo ms usual es que se produzcan como consecuencia de
un individuo en estado de coma no puede experimen- la lectura del prospecto de un medicamento prescripto
tar el efecto placebo. por un profesional que no se ha tomado la molestia de
La tercera condicin es que dicho contexto psicoso- realizar una adecuada psicoeducacin con el paciente
cial en donde tiene lugar el efecto placebo concuerde (2).
con el paradigma cultural del momento y sea compar- Otra ptica adecuada para visualizar este fenmeno
tido por el sujeto. Por eso, en nuestra sociedad positi- la brinda el psicoanlisis, a travs de la nocin de trans-
vista funciona el placebo administrado por el mdico, ferencia. La transferencia es entendida como la funcin
en cambio en otro contexto la gura que impulse la mediante la cual un sujeto transere inconcientemente
ecacia de la prctica placebo puede ser el hechicero o y revive, en sus vnculos nuevos, sentimientos y expec-
el sanador. tativas infantiles reprimidos. Si la transferencia hacia el
Desde el punto de vista psicolgico, las dos grandes mdico es positiva, se favorece el efecto placebo, pero
teoras que intentan dar cuenta del efecto y placebo son tambin la dependencia del frmaco. Si hay transferen-
la del condicionamiento clsico y la de la expectativa. cia negativa u hostil, el paciente rechazar la droga, ese
El condicionamiento no requiere necesariamente objeto intermediario que se le ofrece, y habr menor
una operacin cognitiva consciente. As, por ejemplo, efecto placebo o incluso efecto nocebo. La palabra pla-
en una experiencia en la cual se administraba bupre- cebo se asemeja etimolgicamente a otra tomada de la
norna a una serie de sujetos, stos experimentaron jerga diplomtica: placet (me complace). Cuando
una leve depresin respiratoria, no registrada concien- el gobierno de un pas recibe un embajador de otro,
temente, pero s en forma objetiva, al constatarse la dis- con el cual existe una buena relacin, y por lo tanto el
minucin de la cantidad de respiraciones por minuto. diplomtico es bienvenido, le otorga el placet. Si el
Al reemplazar la buprenorna por placebo, se mantiene medicamento es un embajador del mdico ante su
esa diferencia por algn tiempo (5). Tambin se consti- paciente, si ste le concede el placet al frmaco, habr
tuye en la explicacin ms adecuada para lo que puede efecto placebo.
llamarse efecto placebo en animales, obviamente a Particularmente interesante es el aporte terico de
travs de mediciones objetivas como frecuencia cardia- Dylan Evans. Este autor parte de la base que los snto-
ca, tensin arterial, etc. (1). mas ms sensibles al placebo son el dolor, la inama-
La teora de la expectativa presupone una disposicin, la ebre, la depresin y la ansiedad. Esto, si bien
cin cognitiva conciente para obtener el efecto ben- no lo podemos dar por absolutamente demostrado, no
co de un tratamiento, pero no necesariamente haber aparece desmentido por los trabajos de Hrbjartsson
tenido experiencias previas condicionantes. En general, y Gotzche. Son los fenmenos que se producen en la
la conanza en el prescriptor, habitualmente el mdi- reaccin inmunitaria inespecca inmediata ante una

354 Halsband, S. A.
noxa, y desde el punto de vista adaptativo, sirven para dio por Tomografa por Emisin de Positrones (PET),
contener el ataque mientras el sistema inmunitario en el que se comparaban pacientes respondedores a la
toma su tiempo para identicar el antgeno y producir uoxetina y al placebo, encontr alteraciones comunes
el correspondiente anticuerpo, o sea, la reaccin inmu- en los dos grupos, como aumentos metablicos en las
nitaria especca. Pero la reaccin inespecca es muy cortezas prefrontal, parietal, cingulada posterior y la
costosa, y parece ser que, evolutivamente, los animales nsula posterior, y disminuciones en la corteza cingula-
superiores y el hombre disponemos de recursos para da subgenual, parahipocampo y tlamo. Privativos de
atemperarla o suprimirla. Uno de ellos podra ser que los respondedores a la uoxetina fueron ciertos cam-
la percepcin de que algo o alguien acta en nuestra bios subcorticales y lmbicos a nivel del tronco cere-
ayuda puede ejercer una fuerza inhibitoria sobre dicha bral, estriado, nsula anterior e hipocampo. Los autores
reaccin, como si existiera el mensaje de que no es sugieren que los primeros deberan ser una condicin
necesario un gran despliegue de recursos defensivos necesaria para todo tipo de mejora clnica de una
(9) depresin (19).
Si bien esta teora no explica algunos fenmenos, Si as fuese, razona Benedetti, las imgenes de los
como el ya mencionado efecto nocebo, es perfectamen- pacientes mejorados con psicoterapia deberan ser
te compatible con las observaciones biolgicas que se similares, pero si se comparan imgenes de pacientes
han hecho sobre el efecto placebo. depresivos respondedores a la uoxetina, al placebo far-
En concordancia con esta visin, el fenmeno cl- macolgico y a la psicoterapia cognitivo- conductual,
nico ms estudiado en relacin al efecto placebo es en el ltimo grupo se encuentran patrones diferentes,
el dolor. Ya en 1978, Levine y cols. postulaban que la como disminucin de la actividad en corteza dorsola-
analgesia inducida por placebo, especialmente si el teral y frontal medial y aumento en el hipocampo (6).
dolor est acompaado de estrs, es revertida total o Esto conrma que es diferente la impronta cerebral
parcialmente por la naloxona, lo que implicara que el de la expectativa pasiva que induce el placebo con res-
placebo activa endornas (17). pecto a los cambios que causa el aprendizaje activo que
Estudios posteriores sugieren que el mecanismo es se da en el curso de una psicoterapia.
ms complejo. La intervencin del sistema opioide es Por ltimo, como la expectativa se asocia a mayor
ms relevante cuando el paciente recibe estmulos que liberacin de dopamina, como se observa en los adic-
le despiertan una elevada expectativa. Cuando no, la tos a drogas que esperan recibir una dosis inmediata-
prueba con naloxona tiene menos efectividad. En cam- mente, se ha observado una respuesta positiva en la
bio, se ha probado la implicancia de otras sustancias enfermedad de Parkinson, tanto con placebos farmaco-
no opioides, como la colecistoquinina (5). Algunos lgicos como con falsas cirugas, aunque es de supo-
estudios por imgenes tienden a ser conrmatorios. ner que este efecto sea poco duradero (8).
Por ejemplo, con resonancia magntica funcional, se
ha visto que la administracin de placebo en indivi- Consideraciones nales
duos con elevada expectativa de analgesia aparece aso-
ciada con reduccin de la actividad de zonas como la Aunque el efecto placebo sea un fenmeno elusivo
corteza cingulada ventral anterior, la corteza insular y para su medicin y su explicacin, su manifestacin es
el tlamo, implicados en la respuesta al dolor y ricos en un hecho incontrastable para todo mdico en la prc-
receptores opioides de tipo mu (26). tica cotidiana.
Otras prcticas utilizadas en el tratamiento del Su correlato biolgico es desconocido, ya que no
dolor tambin comprometen la actividad del sistema es posible que sea endorfnico en el dolor, serotonr-
opioide, como la acupuntura, como desarrollan Aders- gico en la depresin y dopaminrgico en la enferme-
son y Lundeberg (2), que sugieren la posibilidad de que dad de Parkinson; sino que es de suponer que existe
acte un mecanismo similar a la liberacin de endor- un mecanismo comn subyacente a su manifestacin
nas activada por ejercicio fsico. Pero faltan pruebas en las diferentes patologas. En ese sentido, parece pro-
concluyentes, ya que se requiere que los estudios estn misoria la hiptesis de Evans, que hace gravitar su pro-
validados por controles contra placebo, y el placebo duccin en los fenmenos defensivos del organismo, y
debe ser acupuntura placebo, que, como hemos es as que el efecto placebo es ms maniesto cuando
dicho, puede ser ms potente que el placebo farmaco- la enfermedad se produce ms a expensas del com-
lgico. Pero el uso de este placebo, en el mejor de los portamiento defensivo del organismo que a la accin
casos, garantiza slo un simple ciego, ya que quien lo directa de la noxa.
practica sabe si est punzando los puntos especcos o El marco conceptual desde el cual pretendemos
no. Las evidencias disponibles todava no nos permi- comprender este fenmeno tambin puede hacer variar
ten aseverar si la liberacin de opioides se debe a esta el sentido que le asignemos.
tcnica milenaria o al efecto placebo. El idioma ingls tiene dos vocablos para designar
Se sabe, como se ha dicho, que la depresin es el concepto de enfermedad: Illness y Disease.
altamente respondedora al placebo. Los estudios con- Illness es la construccin que hace el paciente de su
trolados con antidepresivos arrojan, en el mejor de padecimiento para hacerlo inteligible y comunicable;
los casos, una respuesta modestamente mejor que el por ejemplo: estoy enfermo: tengo ebre, falta de fuer-
placebo, al menos en las primeras semanas. Un estu- za y tos. Disease es la construccin que efecta el

mdico, o la ciencia mdica, para conceptualizar un sistemtico como verdadera herramienta teraputica,
diagnstico y al cual dirigir el tratamiento apropia- ya que a menudo los clnicos lo empleamos sin saber-
do. Por ejemplo Usted tiene una gripe estacional, y lo en los diversos tratamientos que administramos,
el tratamiento correspondiente es un antipirtico y un teniendo en cuenta que el efecto placebo parece estar
antihistamnico. Pero el placebo acta sobre Illness, en el mismo centro de la relacin afectiva que se da
no sobre Disease, que a veces coincide, pero muchas entre el sufriente y la gura que se propone para asis-
otras veces no. Es posible que este sea uno de los moti- tirlo.
vos de las dicultades para evaluar este fenmeno.
En denitiva, el efecto placebo ha sido estudiado
como comparador de drogas consideradas tiles y,
cuando se lo utiliza con otros nes, mantiene an sus El autor declara no tener conictos de intereses en rela-
connotaciones negativas. Resta profundizar su estudio cin al tema desarrollado
1. Ader R. Conditioned immunopharmacological effects in comparing placebo with no treatment. J Int Med 2004; 256:
animals: implications for a conditioning model of pharma- 91-100.
cotherapy. En: White L, Tursky B y Schwartz G (eds.): Pla- 16. Kaptchuk T, Stason T, Davis R, et al. Sham device vs inert
cebo: Theory, research and mechanisms. New York: Guilford pill: randomised controlled trial of two placebo treatments
Press; 1985. p. 306-323. BMJ 2006; 332: 391-397.
2. Andersson S, Lunderberg T. Acupuncture - From Empiricism 17. Levine J, Gordon N, Fields H. The mechanism of placebo
to Science: Functional Background to Acupuncture Effects analgesia. Lancet 1978; 2: 654-657.
in Pain an Disease. Medical Hypotheses 1995; 45: 271-281. 18. Lind CK, Niemann K, Meissner K. Are Sham Acupuncture
3. Barsky A, Saintfort R, Roger M, Borus J. Nonspecic Medica- Interventions More Effective than (Other) Placebos? Re-
tion Side Effects and the Nocebo Phenomenon. JAMA 2002; Analysis of Data from the Cochrane Review on Placebo
287: 622-627. Effects. Forsch Komplementarmed 2010; 17: 259-264.
4. Beecher H. The powerful placebo. JAMA 1955; 159: 1602-6. 19. Mayberg H, Silva J, Brannan S et al The Functional Neu-
5. Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, et al. Inducing placebo res- ronatomy of the Placebo Effect. Am J Psychiatry 2002; 159:
piratory depressant responses in humans via opioid recep- 728-737.
tors. Eur J Neurosci 1999; 11: 625-631. 20. Musial F, Tao I, Dobas G. Ist die Analgeische Wirkung der
6. Benedetti F, Mayberg H, Wager T, et al. Neurobiological Akupunktur ein Placeboeffekt? Schmerz 2009; 23: 341-346.
Mechanisms of The Placebo Effect. J Neurosci 2005; 25 (45): 21. Schapira K, Mc Clelland H, Grifths N, Newell D. Study on
10390-10402. the effects of tablet colour in the treatment of anxiety sta-
7. Bgel P. The Many Meanings of Placebo. Forsch Komplemen- tes. BMJ 1970; 2: 446-449.
tarmed 1998; 5 (Suppl S1): 23-30. 22. Shapiro A. The semantics of the placebo. En: Shapiro A, Sha-
8. De la Fuente-Fernndez R, Ruth T, Sossi V, et al. Expectation piro E. The powerful placebo: From Ancient Priest to Modern
and Dopamine Release: Mechanism of the Placebo Effect in Physician. London: Johns Hopkins; 1997. p. 28-42.
Parkinson`s Disease. Science 2001; 293: 1164-1166. 23. Smith M, Glass G. Meta-analysis of psychotherapy outcome
9. Evans D. Placebo. 2nd ed. London, Oxford Univ. Press, 2004. studies. Am Psychol 1977; 32: 752-760.
10. Fox M. Natural Course, Placebo effect and Sham Electrocon- 24. Stewart-Williams S, Podd J. The Placebo Effect: Dissolving
vulsive Therapy. J ECT 2010; 26 (1): 76. the Expectancy Versus Conditioning Debate. Psychol Bull
11. Frank S, Wilson R, Holloway R, et al Ethics of sham surgery: 2004; 130 (2): 324-340.
perspective of patients. Mov Disord 2008; 23 (1): 63-8. 25. Strupp H, Hadley S. Specic versus non-specic factors in
12. Greene P, Wayne P, Kerr C, et al. The powerful placebo: psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 1125-1136.
Doubting the doubters. The doubters. Advances in Mind- 26. Wager T, Rilling J, Smith G, et al. Placebo-induced changes
Body Medicine 2001; 17: 298-307. in FMRI in the anticipation and experience of pain. Science
13. Hofmann S, Smits J. Cognitive-Behavioral Therapy for Adult 2004; 303: 1162-1167.
Anxiety Disorders: A Meta-Analysis of Randomized Placebo- 27. Wikinski S. Qu sabemos acerca del mecanismo de accin
Controlled Trials. J Clin Psychiatry 2008; 69: 621-632. del placebo? Vertex 2003; 14 (51): 59-64.
14. Hrbjartsson A, Gotzsche P. Is the placebo powerless? N Engl 28. Zhang-Jin Zhang, Mai -Yong Chen, Ka-Chee Yip, et al. The
J Med 2001; 344 (21): 1594-1602. effectiveness and safety of acupuncture therapy in depres-
15. Hrbjartsson A, Gotzsche P. Is the placebo powerless? Upda- sive disorders: Systematic review and meta-analysis. J Affect
te of a systematic review with 52 new randomized trials Disord 2010; 124: 9-21.

La interconsulta y las actividades de enlace
en el Hospital General:
estrategias para su efectividad
Javier H. Fabrissin
Mdico especialista en Psiquiatra

Vice-presidente del Captulo de Interconsulta y Psiquiatra de Enlace (APSA)
Miembro del Captulo de Psiquiatras en Formacin (APSA)
E-mail: jfabrissin@gmail.com
I) Introduccin
Desde que la psiquiatra fuera reconocida, o histori- Diversos factores favorecieron este pasaje al HG, pero fue
zada, como especialidad mdica, hito situado a comien- decisivo el hecho de contar con las conceptualizaciones del
zos de 1800 (1), debieron transcurrir ms de cien aos psicoanlisis y la medicina psicosomtica, sta ltima con
para que su ejercicio pasara de las puertas cerradas y leja- su concepcin de los vnculos recprocos entre la enferme-
nas de los manicomios a disponer de un lugar en los Hos- dad somtica y la psquica (2). Dichas disciplinas, nacien-
pitales Generales (HGs). Durante el s. XIX eran escasos tes en los comienzos del siglo XX, permitieron incluir en
los HGs que contaban con servicios de psiquiatra (2), su la prctica psicopatolgica hospitalaria situaciones que no
establecimiento era menos un lineamiento programado que implicaban una patologa psiquitrica propiamente dicha.
una eventualidad, y su actividad estaba dedicada al trata- As, reacciones adaptativas de los pacientes a la enferme-
miento de situaciones puntuales (intoxicaciones, cuadros de dad clnica, a la hospitalizacin o acto quirrgico; los con-
abstinencia, estados confusionales) (3). El ingreso sistem- ictos en la relacin mdico-paciente que comprometen
tico de la prctica de la psiquiatra en los HGs y, a partir de el tratamiento; los efectos de la institucin o del medio
esto, el desarrollo de la interconsulta, fue un fenmeno cuya social sobre el paciente, la afectacin del mdico debido a
expansin se situ en la primera mitad del siglo pasado (4). la naturaleza de su trabajo, etc., pasaron a ser consideradas
Resumen
El objetivo de esta revisin es la bsqueda de factores que favorezcan el cumplimiento de las indicaciones dadas por un equipo de inter-
consulta y psiquiatra de enlace (ICyPE). Se menciona el desarrollo histrico de la interconsulta como sub-especialidad de la psiquiatra
y su importancia en el marco del Hospital General (HG), sealando la baja frecuencia y lo tardamente que se solicitan las interconsul-
tas. Se formulan varias estrategias para un mejor funcionamiento de los equipos de ICyPE, tales como una mayor integracin con los
mdicos y el personal de las salas no psiquitricas del HG, el empleo de un lenguaje ms comprensible, la identicacin de pacientes
por los cuales el pedido de interconsulta es ms probable, y una optimizacin en la conformacin del equipo de ICyPE. Finalmente, se
enfatiza la importancia de las tareas de enlace como la funcin esencial y primordial del equipo de ICyPE.
Palabras clave: Interconsulta - Psiquiatra de enlace - Historia - Estrategias - Efectividad.
CONSULTATION-LIAISON ACTIVITIES IN GENERAL HOSPITAL: STRATEGIES TO IMPROVE THEIR EFFICACY
Summary
This review is aimed at identifying strategies that favor compliance with the indications provided by a consultation-liaison team (C-L
team). A reference is made to the development of consultation liaison as a psychiatry sub-specialty to point out reasons that justify
its relevance to the General Hospital (GH) setting. Attention is drawn to the few and late referrals to CLT teams despite the high pre-
valence of mental disorders among medical inpatients. We propose several strategies that could be useful for improving CLT team
functioning: a better integration with physicians and personnel from non-psychiatric wards; use of a more comprehensible language);
identication of patients whose characteristics make them more likely to be referred to a CLT team; and optimization of the CLT make-
up. Lastly, we emphasize the great importance of liaison activities as the essential and paramount function of CL Teams.
Key words: Consultation-Liaison psychiatry - History - Strategies - Effectiveness.

La interconsulta y las actividades de enlace en el Hospital General: estrategias para su especicidad 357
circunstancias pasibles de ser abordadas por el psiquiatra interconsultor determinar si su tarea se ajustar a la nocin
(5). Paralelamente, surgen las primeras nociones de lo que de la consulta o la interconsulta (13). Dicho de otro modo,
posteriormente se formalizara como actividades de enlace, deber discriminar si las circunstancias sugieren aplicar un
y que inicialmente fueron asociadas al rol de la psiquiatra abordaje eminentemente tcnico-asistencial (tratamiento
como un enlace (liaison) entre la medicina y los problemas de un episodio psictico, de un sndrome confusional, etc.)
sociales (Barrett, 1922) o como un agente de enlace [...] que o responder a una posible trama subyacente, latente, que se
unica, clarica y resuelve todo el conocimiento mdico dispo- despliega detrs de ese pedido concreto. Se propugnara que
nible (Pratt, 1926) (2). Adicionalmente, el inters puesto el especialista en salud mental pueda tener la capacidad de
en la enseanza y en la transmisin de conocimientos, en leer qu es lo que la situacin requiere. El enlace exige un
parte ligado a un intento por reducir el estigma hacia los papel activo del profesional de psicopatologa, buscando la
sntomas mentales (2), otorgaron a estas tareas del intercon- emergencia de alguna situacin que amerite su participa-
sultor el perl educativo del cual se nutren las actividades cin, operando con una lectura institucional y de preven-
de enlace. De este modo, el psiquiatra no slo reingresaba cin y promocin de la salud mental.
al ejido de la medicina sino que su funcin se diversica- Estas disquisiciones, no obstante, reejan cierta perspec-
ba. Su prctica pasaba a incluir tanto al paciente aquejado tiva local acerca de la interconsulta y no pretenden ser gene-
de un problema psiquitrico o de un malestar psquico no ralizables al resto de los pases. Aunque puedan sealarse
necesariamente patolgico, como a su familia o al personal puntos de contacto (por ejemplo: sus bases tericas) entre el
hospitalario (6, 7). modo en que se desenvolvi y perl la interconsulta en los
As, se iran delineando los roles del psiquiatra que traba- diferentes pases, cada uno de ellos sigui su propio derrote-
ja en las salas del HG. Segn Lipowski, stos consisten en la ro. En los EE.UU., posiblemente el pas donde ms tempra-
consulta y el enlace. La consulta sera la opinin experta, diag- namente progresaron la insercin del psiquiatra en el HG y
nstica, y de consejos en el manejo de la conducta de un paciente la interconsulta (2), su desarrollo fue favorecido por impor-
a requerimiento de otro profesional mdico (8). Por su parte, el tantes inversiones econmicas para la creacin de servicios
enlace radicara en [la] interpretacin y mediacin, [en] man- de psiquiatra en los hospitales generales, priorizando esta
tener la comunicacin y suprimir conictos entre el paciente y los especialidad por encima de los dems miembros del equipo
encargados de asistirlo (9). Segn una denicin ms actual, de Salud Mental. En Italia, el auge de la interconsulta se con-
las actividades de enlace comprenden el trabajo educacional, solida recin a partir del ao 1978, con la Ley 180 (14, 15); en
de investigacin y clnico, llevado a cabo con el personal Dinamarca, la interconsulta tuvo un enfoque sensiblemente
hospitalario, con el paciente y sus familiares, propiciando diferente, ya que provino principalmente de la psiquiatra
una facilitacin en la comunicacin y una mejora en la cali- social (16); en el Reino Unido, las Guerras Mundiales fueron
dad de la atencin (4, 10). determinantes para que el psiquiatra tuviera su lugar en el
Si se vuelve a la denicin de consulta referida anterior- HG (4); en Alemania, la teora que sustent la interconsulta
mente, se podr apreciar que se trata de una conceptuali- se sigui basando en la medicina psicosomtica (5, 10).
zacin amplia, aplicable a cualquiera de las especialidades Por su parte, en Argentina, la interconsulta comienza
mdicas que efecte este tipo de tarea asistencial y que, de a instalarse en la dcada del 60. De forma ms o menos
hecho, es lo que se suele denominar habitualmente como simultnea, psiquiatras con formacin psicoanaltica, el Dr.
interconsulta. Hay aqu un solapamiento de trminos. La Krapf, en el Hospital Britnico, el Dr. Insa, en el Hospi-
palabra interconsulta no se suele utilizar en la literatura tal Nacional de Clnicas, y el Dr. Goldemberg, en el Poli-
anglosajona, donde se emplea el vocablo consulta (consul- clnico Aroz Alfaro, impulsan la institucin de servicios
tation). En nuestro uso local y corriente, la palabra inter- de psiquiatra en dichos HGs y, gradualmente, la puesta en
consulta adquiere un signicado que no distingue entre, marcha de equipos de interconsulta (17, 18), destacndose
por ejemplo, la intervencin meramente asistencial de un la creacin del Departamento de Interconsulta, alrededor
endocrinlogo y la intervencin de un especialista en salud del ao 1962 (19) en el mencionado Policlnico. Su seminal
mental (psiclogo o psiquiatra) cuando, sin responder de propuesta se fundament en la teora psicoanaltica como
manera directa al pedido explcito, discierne la existencia mtodo de comprensin de las dicultades suscitadas en el
de un problema latente, no explicitado en el pedido, o esta- acto mdico (12), poniendo el acento en sus aspectos sub-
blece un diagnstico situacional, sin realizar una asistencia jetivos y procurando comprender las intersecciones transfe-
propiamente dicha sobre el paciente. Desde una perspectiva renciales y contratransferenciales.
psicoanaltica o psicodinmica, el interconsultor de psico- Esta impronta originaria, esa prctica con la huella
patologa es llamado a operar cuando se produjo una frac- del psicoanlisis, y se debera agregar del anlisis insti-
tura en la estructura del acto mdico (11, 12). Por lo tanto, tucional, contina en la actualidad, y marca cierto dis-
en tales circunstancias, interconsulta implica estar entre los tanciamiento de los lineamientos que la interconsulta
diferentes actores (mdicos, enfermeros, familia, pacientes, fue tomando a nivel internacional, ya que esta ltima
personal auxiliar, etc.), donde se cruzan las diferentes trans- se asent ms en las nociones de la medicina psicoso-
ferencias que se establecen en el mbito de la salud (13), mtica (5), en la psiquiatra social (16), en la psiquiatra
procurando establecer un diagnstico situacional y distin- biolgica (20), otorgndole ms preeminencia al lugar
guiendo la posible existencia de una demanda latente. del psiquiatra por encima de los dems integrantes del
Consecuentemente, se podran establecer tres trminos, equipo psicopatolgico (los nombres que se emplean
y funciones, complementarios: consulta, interconsulta y para su denominacin en la literatura fornea dan cuen-
enlace. Con respecto a los dos primeros, le correspondera al ta de ello: medicina o psiquiatra psicosomtica, inter-

358 Fabrissin, J. H.
consulta psiquitrica, interconsulta mdico-psicolgica, un 10,1% de prevalencia. Finalmente, los trastornos relacio-
psiquiatra de enlace, consulta psiquitrica, psiquiatra nados con el consumo de alcohol fueron detectados en el
mdico-quirrgica). 5,1% de los pacientes (3,3% de prevalencia en la poblacin
Sea como sea, aunque la interconsulta psicopatolgica general).
lleve ms de un siglo de desarrollo, contina signada por Otro estudio, ms reciente, realizado en Dinamarca
viejos lastres. Como se ver a continuacin, la dimensin sobre 294 pacientes internados en un HG, detect que la
del padecimiento psquico del paciente internado en los prevalencia de trastornos psiquitricos oscil entre el 15 y el
HGs no siempre es reconocida por el personal de la sala, a 75%, cuya amplia variacin responda a las diferencias et-
menudo la labor del interconsultor es resistida, su participa- reas, siendo los pacientes ms jvenes y las mujeres quienes
cin es requerida tardamente o en situaciones de evidente presentaban mayor prevalencia de patologa mental (24).
urgencia. Inversamente, no todos los servicios de psicopa- Bourgeois y cols. (25) evaluaron las sucesivas derivaciones
tologa de los HGs cuentan con un equipo de interconsul- a psiquiatra en un Hospital General en los EEUU. Sobre
ta operativamente organizado y el interconsultor de Salud 901 pacientes admitidos, los diagnsticos ms prevalentes,
Mental no siempre logra posicionarse armnicamente en de acuerdo al DSM IV-TR, correspondieron en un 40,7% a
el contexto hospitalario ni operar de forma que a la institu- Trastornos del Estado del nimo y, en segundo trmino, los
cin le resulte eciente (14). Trastornos Cognitivos (incluyendo Delirium) con un 32%.
La presente revisin se centrar primordialmente en la En general, la mayora de los trabajos resaltan la alta
interconsulta psiquitrica. Se abordarn aquellos factores comorbilidad con trastornos depresivos en los pacientes
que justican su prctica en el HG, cules son los obstculos internados en los HGs, con valores que oscilan entre el 16
con que se enfrenta y de qu manera se podra incrementar y el 43% (23, 26-30). Llamativamente, tanto en el estudio
la efectividad de las intervenciones indicadas por el inter- de Bourgeois como en el de Silverstone, los trastornos de
consultor. Aunque se corre el riesgo de soslayar, precisamen- ansiedad tuvieron una baja prevalencia. Sin embargo, varios
te, los resaltados aspectos subjetivos de la interconsulta, en estudios evaluaron la presencia de ansiedad en proporcio-
este caso se aportar un enfoque basado en datos estadsti- nes mayores, por encima del 15%, y hasta el 30% o ms,
cos. No es la intencin sucumbir ante un reduccionismo de variando en funcin del cuadro clnico de base (24, 31-34).
la salud mental. An si se considera que el modelo ideal de La prevalencia de los trastornos de ansiedad y depresivos
la interconsulta debera ser una asistencia discriminada (21), en los pacientes internados, a su vez, depende considera-
es decir, el abordaje de una situacin clnica, que partiendo blemente de la patologa clnica. As, en los pacientes con
de un anlisis situacional especco, se centre en la singu- enfermedad cardiovascular o con problemas neurolgicos,
laridad del paciente y establezca la prctica ms convenien- la comorbilidad con enfermedad psiquitrica puede ser an
te (sea tratamiento individual, familiar, reuniones con los mayor (35). Por otra parte, algunos estudios encontraron
mdicos tratantes, derivacin a trabajo social, etc.) los datos que la gravedad de la patologa clnica inuye en el desarro-
estadsticos, por ms fros que resulten, tienen su razn de llo de un cuadro psiquitrico (23), sin embargo, no todos los
ser. Se los puede considerar como puntos de referencia que trabajos corroboraron este hallazgo (36, 37).
sugieren, que orientan, que alertan, que ofrecen un punto
de vista sobre el cual se podr poner el foco del caso indi- Consecuencias de la enfermedad psiquitrica
vidual. Independientemente de las razones que podran
explicar esta mayor comorbilidad (ver Cuadro 1), una de
II) Por qu es necesario un equipo de sus consecuencias ms patentes es una peor evolucin a
interconsulta y psiquiatra de enlace en un la enfermedad clnica. En efecto, la coexistencia de ambas
Hospital General? patologas se asocia a mayores tiempos de internacin (30,
38), a un aumento en el nmero de rehospitalizaciones, a
Prevalencia enfermedad psiquitrica en pacientes interna- mayor incapacidad funcional y mayor morbimortalidad
dos en Hospitales Generales (39, 40). Adems, desde una perspectiva econmica, la
La principal razn que respalda la importancia de un comorbilidad incrementa los costos del tratamiento duran-
equipo de interconsulta y psiquiatra de enlace (ICyPE) en te la internacin pero tambin los asociados al tratamiento
un HG tiene que ver con la prevalencia de los trastornos una vez el paciente es dado de alta (41, 42).
psiquitricos en los pacientes internados en los HGs (22).
Desde hace tiempo se acepta que la patologa clni- III) El panorama estadstico: el lugar secundario
ca es un factor de riesgo para el desarrollo de un cuadro de la Interconsulta y la Psiquiatra de Enlace
psiquitrico. Silverstone y cols. aplicaron un cuestionario
semiestructurado para evaluar prevalencia de trastornos Aunque el potencial rol y utilidad de la ICyPE parece
psiquitricos en 313 pacientes admitidos consecutivamen- disponer de una slida base para reclamar su lugar den-
te durante 4 semanas en un HG de Oxford (23). El 27,2% tro del HG, los datos que aportan algunas investigaciones
de los pacientes present un cuadro psiquitrico, siendo el en las que se consideran diferentes variables asociadas
Trastorno Depresivo Mayor el diagnstico ms prevalente al funcionamiento de los servicios de ICyPE, no reejan
(5,1% versus 2,3% de prevalencia en la poblacin general). este pretendida relevancia. Veremos algunos ejemplos:
Los Trastornos de Ansiedad tuvieron una prevalencia del - Bajos ndices de derivacin. Si se asume que la patolo-
6,5%, comparable a la de la poblacin general, mientras ga psiquitrica es comn en los pacientes internados en
que el Trastorno Adaptativo con nimo ansioso present HGs (recordemos: hasta el 46%) y que esa comorbilidad

Cuadro 1. Asociacin entre patologa clnica y patologa mental (Hansen y cols. 2001).
- Reaccin afectiva al distrs provocado por la enfermedad clnica, por el padecimiento de una enfermedad terminal o
por la severidad de los sntomas clnicos.
- Menor umbral de tolerancia o mayor percepcin de la enfermedad clnica por parte de los pacientes con patologa
psiquitrica, con una mayor consulta.
- Presentacin de los trastornos ansiosos o depresivos con sntomas somticos.
- Factores etiolgicos o de riesgo en comn (vg.: diabetes secundaria al uso de antipsicticos, sntomas psiquitricos
por el uso de corticoides).
- Mayor probabilidad de derivacin a un especialista en pacientes con dos patologas comrbidas.
aporta complicaciones adicionales, se esperara que los - Enfermera diagnstica mejor. En 1996 Silverstone
pedidos de Interconsulta tiendan a ir, ms o menos, en public un artculo en el que, entre otros aspectos, evalu
relacin con ello. Sin embargo, los ndices de derivacin si el personal mdico o de enfermera haban detectado
(es decir, los pedidos de intervencin del profesional de la presencia de patologa psiquitrica en pacientes inter-
salud mental) son mucho menores de lo esperable. En nados en un HG de agudos (23). Los resultados indican
un importante estudio del ao 2001, que involucr a 56 que mientras que enfermera identic la presencia de
hospitales generales de 11 pases europeos, y que evalu patologa psiquitrica en el 72% de los pacientes que, pos-
a 10.560 pacientes internados por causa no psiquitrica teriormente, fueron diagnosticados con algn trastorno
a lo largo de un ao, revel que slo para el 1,4% del psiquitrico por parte del especialista, slo el 50% de los
total de estos pacientes se solicit la interconsulta con el pacientes fueron identicados por los mdicos. Este ndi-
equipo de ICyPE (35). En otro estudio similar, realizado ce diagnstico, incluso, decreci cuando se excluy a los
en un nico centro de los EEUU a lo largo de un ao, pacientes que fueran diagnosticados de Trastorno Mental
el porcentaje de derivacin fue del 4.2% (901 pedidos de Causa Orgnica, pasando de ser del 61% para enferme-
de interconsulta psiquitrica para un total de 21.164 ra versus 41% para los mdicos.
pacientes internados (25). Este porcentaje de pedidos de - Derivaciones tardas. Tambin se pudo observar que
interconsulta para los pacientes internados por causas los mdicos no psiquiatras efectan las derivaciones tar-
clnicas no slo es relativamente bajo, sino que en estu- damente. En un estudio realizado en Brasil (45), el tiem-
dios que comparan las variaciones en los porcentajes de po promedio hasta que se pidi la interconsulta fue de
derivacin al equipo de ICyPE a lo largo de los aos, este 13 das. De igual manera, otro estudio que compar los
ndice se mantiene estable (43, 44). cambios en la atencin por parte de un equipo de ICyPE
- Baja sensibilidad y alta especicidad. Una posible en un Hospital de Nueva York a lo largo de 10 aos, esti-
explicacin para lo anterior podra ser la dicultad de los m que el tiempo hasta la derivacin (lag time) se redujo
mdicos no psiquiatras para reconocer el padecimiento de 10 das en 1988 a 7,8 das en 1997 (44). En el trabajo de
mental y emocional primario o secundario a los proce- Huyse y cols., el tiempo promedio que transcurri entre
sos vinculados con la internacin del paciente, quizs el ingreso de un paciente en la internacin y la solicitud
debido a una formacin decitaria durante la carrera de de la interconsulta fue de 8,7 das (46). Lo remarcable es
grado sobre temas relacionados con la salud mental. Sin que este plazo fue igual al promedio de das que perma-
embargo, los estudios muestran un perl de derivacin necieron internados los pacientes que no requirieron la
muy tpico, caracterizado por una alta especicidad. intervencin del equipo de psiquiatra.
Dicho de otro modo, los pacientes por los cuales se soli- La demora en los tiempos para pedir la interconsul-
cit la interconsulta muy probablemente presentaron un ta podra sugerir que las manifestaciones psiquitricas se
diagnstico psiquitrico. En uno de los estudios ya men- producen por primera vez durante la internacin, que los
cionados, Bourgeois y cols. efectan una extensa revi- problemas asociados a la enfermedad mental se vuelven
sin, que incluye 19 estudios, englobando ms de 20.000 una complicacin a la hora de pensar la externacin del
pacientes, y encuentran que, en promedio, en ms del paciente, o que la salud mental sigue ocupando un lugar
85% de los casos, se realiz, al menos, un diagnstico marginal para el resto de las especialidades mdicas.
psiquitrico (25). Estos datos estaran sugiriendo, por un - El estigma. El estigma asociado con la enfermedad
lado, que la gran mayora de los pacientes internados psiquitrica, o con los psiquiatras, tanto del personal de
que presentan sntomas mentales, no son derivados, ya la sala (incluyendo al mdico) como del propio paciente,
sea porque no detectan la patologa mental o porque no es otra posible causa para esta baja derivacin (6, 47-50).
la consideran relevante. Por otra parte, indica que los Distintas atribuciones se han realizado para explicarlo.
pacientes que s son derivados, probablemente presentan Segn un trabajo que abord este tema desde un punto
algunas caractersticas inconfundibles o ineludibles para de vista cualitativo, las creencias y/o prejuicios asociados
el mdico no psiquiatra que obligan a su derivacin. con la derivacin a psiquiatra eran compartidos tanto

por el mdico como por el paciente. Estas creencias inclu- algunos factores que podran optimizar el rol de la ICy-
yeron el miedo a la enfermedad mental y que sta resulta PE.
una patologa enigmtica, impredecible y emocionalmen- a) Factores relacionados con el paciente de la interconsulta:
te demandante. Desde el punto de vista del paciente, ser existen varias caractersticas del paciente por el cual se soli-
derivado al psiquiatra fue interpretado como que el mdico cita la interconsulta que tienden a repetirse en la mayora
tratante descrea de sus sntomas (no estar genuinamente de los estudios.
enfermo) o que ya no saben qu hacer con l (51). Un - Diagnstico psiquitrico. En alguna medida, los diagns-
metaanlisis del 2009, que evalu 37 estudios publicados ticos psiquitricos ms comunes entre los pacientes ingre-
que comparaban la calidad de la atencin recibida en los sados en las salas de los HGs se corresponden con la pre-
pacientes con enfermedad psiquitrica versus pacientes sin valencia de los mismos en la poblacin general: Trastornos
tal comorbilidad, observa que el primer grupo obtendra Depresivos, Trastornos Mentales Orgnicos y Trastornos por
una atencin mdica de menor calidad (52). consumo de sustancias (23, 25, 43, 44, 46). (ver Cuadro 2).
- Bajo cumplimiento de las indicaciones. La palabra concor- En este punto, conviene hacer una digresin de relevan-
dancia hace referencia al cumplimiento, por parte del mdi- cia. Estas estadsticas dan cuenta del diagnstico psiquitri-
co que solicit la interconsulta, de las indicaciones efectua- co efectuado por el profesional de salud mental. Por consi-
das por el interconsultor (53). Algunas investigaciones que guiente, varios contextos clnicos que motivan el pedido de
se ocuparon de este tema, encontraron que cuando el psi- interconsulta (intentos de suicidio, problemas en la relacin
quiatra interconsultor realiza una indicacin psicofarmaco- mdico-paciente, evaluacin de medicacin psicofarmaco-
lgica, los ndices de concordancia oscilan entre el 86% (54) lgica, conictos familiares, etc.) no son catalogados como
y el 68% (55). An ms interesante resulta un trabajo que tales. Slo en la medida en que se pueda realizar un diag-
compar el grado de concordancia entre las indicaciones nstico estandarizado, dicha circunstancias sern incluidas
psiquitricas y las cardiolgicas (56). De acuerdo al mismo, en estos porcentajes, auque, claro est, bajo otra denomina-
las indicaciones farmacolgicas por parte de los cardilogos cin. Indudablemente, se trata de una limitacin importan-
obtuvieron un mayor ndice de concordancia que las dadas te de este tipo de estudios, ya que camua o soslaya situa-
por los psiquiatras. ciones tpicas de la interconsulta.
En conclusin, se piden menos interconsultas de lo que se A este respecto, se puede mencionar un trabajo reali-
esperara, se lo hace tardamente y no siempre se cumple con zado en el Hospital Interzonal de Agudos General San
las indicaciones dadas por el interconsultor psiquiatra. Tales Martn de La Plata (Bs. As.) (58). Se examinaron las deri-
postulados, no obstante, seran objetados por un estudio chile- vaciones al equipo de interconsulta realizadas durante
no en el que se evala cul es la percepcin de los mdicos no un ao, agrupndose los pacientes en 5 categoras: 1)
psiquiatras acerca de la inuencia de los factores psicosociales Delirium, demencia y deterioro cognitivo, 2) Intentos de
en las patologas clnicas de los pacientes internados (57). La Suicidio, 3) Solicitudes de evaluacin y apoyo psicotera-
casi totalidad de los encuestados (99,5%) consider que los putico (vinculadas a la relacin mdico-paciente, con-
factores sociales y emocionales tienen un rol importante en su ictos familiares, ocasionados por el proceso de enfer-
prctica, la gran mayora (87,3%) que dichos factores inuen- mar, desequilibrios emocionales ligados a la irrupcin de
cian la evolucin del cuadro clnico, pero, curiosamente, un la enfermedad, inadaptacin a la internacin, etc.), 4)
20% consider que un equipo de ICyPE no es indispensable. Otras patologas psiquitricas (resto de las patologas psi-
quitricas del Eje 1 y 2 del DSM IV, 5) Abusos de sustan-
IV) Cmo mejorar la efectividad de la cias. Del total de 407 pacientes, los porcentajes se agru-
Interconsulta y la Psiquiatra de Enlace? paron en las siguientes categoras: 37% Otras patologas,
23% Evaluacin y Apoyo, 20% Delirium, 14% Abuso de
En funcin del panorama que se acaba de esbozar y Sustancias y 6% Intento de Suicidio. Si bien el estudio
que, basado en la recopilacin de datos estadsticos, podr adolece de algunas fallas metodolgicas, es posible apre-
coincidir en mayor o menor medida con la experiencia ciar la alta frecuencia con que el interconsultor es lla-
clnica de cada uno en su lugar de trabajo, se apuntarn mado por circunstancias que no involucran un cuadro
Cuadro 2. Diagnsticos psiquitricos en pacientes internados en salas de Hospitales Generales.
Bourgeois y cols., 2005 (n= 901, criterios DSM-IV) Huyse y cols., 2001 (n=12.279, criterios CIE-10)
-Trastornos del Estado de nimo: 35,4% -Trastornos del Estado de nimo: 18,7%
-Trastornos Cognitivos: 20,1% -Trastornos mentales orgnicos: 17,7%
(Delirium: 12,7%, Demencia: 6,0%) -Trastornos por abuso de sustancias: 13,3%
-Trastornos por uso de Sustancias: 10,2%
psiquitrico propiamente dicho. de base y/o de las variables psicosociales (25, 35, 59). La
-Diagnstico de la situacin general del paciente. Existe una complejidad agrupa una suma de variables que incluyen:
mayor probabilidad de que se pida la IC si existe una com- -El estado clnico general: pacientes aosos, con pro-
plejidad desde el punto de vista de la enfermedad clnica blemas neurocognitivos y que padecen una enfermedad

terminal sern ms proclives a necesitar la atencin psi- dores encuentran que los residentes con menor formacin
quitrica (24, 35, 59, 60). emplean este recurso con mayor frecuencia, fundamental-
-El diagnstico psiquitrico: vinculado con lo anterior, mente debido a una menor conanza y pericia en el mane-
los problemas cognitivos (ya sea en la forma de demencia o jo de pacientes graves y de alto riesgo (la observacin cons-
confusin), as como los trastornos depresivos, ocupan un tante consiste en la permanencia de personal de enfermera
lugar primordial dentro de las causas por las cuales se soli- junto a pacientes con ideacin suicida, descompensacin
citan las IC a salud mental (25, 46) y tienden a mantenerse psictica, agitacin, etc.). La disminucin de la indicacin
a lo largo de los aos (44, 59). Con respecto a los trastornos de observacin constante reduce costos pero, adems, da
cognitivos, valores bajos en el Mini-Mental Test Examina- cuenta de un manejo del paciente ms efectivo por medios
tion permiten predecir algunas variables tales como la dura- no restrictivos. Adicionalmente, el hecho de que sean resi-
cin de la internacin (61), y acenta la importancia de la dentes quienes formen parte de las atenciones de la IC, inci-
psicogeriatra como una sub-especialidad o una materia de de negativamente en la visin que las especialidades no psi-
relevancia en la formacin del equipo de ICyPE (44). quitricas tienen acerca del equipo de ICyPE. En efecto, se
-Variables psicosociales: el desempleo, la pobreza, la fal- ha vinculado la IC realizada por residentes con una menor
ta de cobertura mdica, los problemas en el grupo primario aceptacin de las indicaciones (20, 68), sugirindose que la
de apoyo, el estado civil (solteros, divorciados y viudos), son tarea del residente debera estar acompaada y/o supervisa-
las principales caractersticas sociales que se relacionaron da de manera continua por psiquiatras de planta (69).
con la necesidad de la interconsulta (43). -Conformacin del Equipo: existe un consenso con res-
b) Factores relacionados con el equipo: en varios artculos pecto a ciertas caractersticas ideales del equipo de intercon-
se hace notar que los Servicios de ICyPE fueron creciendo sulta. Dicha conformacin respondera a las necesidades y
menos como consecuencia de una planicacin o necesidad realidades que se vienen enumerando. Dos de las principa-
institucional que a causa de esfuerzos e intereses individuales Guas Clnicas sobre Interconsulta psiquitrica (68, 69),
les (6, 10). Un efecto de ello es que el staff de estos equipos as como artculos de expertos en el campo (6, 46) tienden
de ICyPE se componga con profesionales no sucientemen- a coincidir sobre el modo en que estos equipos deberan
te formados. El estudio multicntrico (46) que involucr 56 estructurarse de la siguiente manera:-Equipo Multidiscipli-
servicios de psiquiatra de enlace de pases europeos detect nario: Psiquiatras, Psiclogos, Trabajadores Sociales
que, en promedio, slo un tercio del personal de los equipos -Disponer de una secretaria
de ICyPE tenan ms de tres aos de experiencia, con una -2 ms mdicos de planta
tendencia a tener una alta rotacin, es decir, a permanecer -Residentes de 4to. Ao (en el caso de tratarse de Resi-
poco tiempo en dichos equipos. Asimismo, se evalu que, dentes de Ao inferiores con supervisin diaria de mdico
a menudo, se carece de consensos que orienten la prctica, de planta)
y que sta se basa ms en la formacin terica del profe- -Disponibilidad de 24hs.
sional de turno que en protocolos segn el diagnstico del -Realizacin de, por lo menos, 2 seguimientos del
paciente o en la aplicacin de lineamientos acordados pre- paciente
viamente (20). -Realizar las consultas tan pronto cuando se pueda
-Formacin del Interconsultor: teniendo en cuenta -Indicaciones pragmticas, escribiendo las indica-
lo dicho sobre las caractersticas del paciente derivado, es ciones en la Historia Clnica, en la Hoja de Enfermera y
entendible la importancia que tiene una adecuada forma- en las notas para el alta (discharge letter).
cin en el diagnstico de la enfermedad clnica (6, 46), por Este ltimo punto, el de las indicaciones escritas, es un
lo menos no perder el contacto con las patologas de la medi- detalle de relevancia mayscula, ya que se admite como el
cina general. Este posicionamiento en relacin a la prctica principal factor que asegura el cumplimiento de las indi-
psiquitrica debe ser enfatizado en el entrenamiento de los caciones. No slo del las consultas psiquitricas sino de las
profesionales dedicados a la realizacin de la interconsulta. interconsulta realizadas por cualquier especialidad (66).
Adquiere una especial signicacin la formacin en algu- -Actividades del Equipo: nalmente, lo que termina
nos cuadros especcos, tales como la psicogeriatra (44) y deniendo la adecuada articulacin de un equipo de ICy-
el diagnstico y evaluacin de los Trastornos Somatomorfos PE psiquitrico, tanto desde su funcionamiento interno
(62). El primero debido a la estrecha relacin existente entre como desde su efectividad para con el Hospital General
las descompensaciones clnicas y los sntomas psiquitricos son las actividades de enlace (liaison). Los aspectos que
(por ej.: sndrome confusional); el segundo, debido a que se han ido reseando abogan por que los interconsultores
exige el trabajo conjunto para dirimir la liacin de los sn- fomenten las tareas de enlace ya que seran stas las que
tomas somticos que un paciente puede presentar. El rol del permitiran incrementar su efectividad, promoviendo un
psiquiatra en este caso puede reducir los tiempos y los cos- mayor nmero de derivaciones por parte de los mdicos
tos asociados a estudios diagnsticos innecesarios (62-66). de las dems especialidades, as como a un mayor cumpli-
La reduccin de costos tambin se puede apreciar en miento y mayor satisfaccin con las indicaciones (68, 70).
funcin de las indicaciones que realiza el interconsultor. Se recordar que una denicin de lo que implican las
Un ejemplo de ello aparece en un estudio de Jin y cols. Los tareas de enlace consiste en la realizacin de actividades
autores comparan la frecuencia con que se recomienda una diagnsticas, teraputicas y de docencia e investigacin
medida teraputica, la observacin constante del paciente, por en reas no psiquitricas. Esta denicin supone que la
parte de residentes poco entrenados en IC contra residen- prctica de la interconsulta debera incluir un acercamien-
tes con un mayor nivel de formacin (67). Los investiga- to del equipo de Salud Mental a las dems especialidades

en una bsqueda por derribar posibles mitos y prejuicios pacientes derivados al equipo de ICyPE tuvieron contacto
que se puedan tener sobre los padecimientos mentales, los por primera vez con algn miembro del equipo de psico-
psiquiatras o los psiclogos. Tambin debera procurarse patologa (75). En el estudio de Huyse y cols., slo el 15%
que su prctica se integre como una especialidad a la altura de los pacientes derivados al equipo de ICyPE haban reali-
de cualquier otra, con sus fundamentos tericos, clnicos y zado una consulta psiquitrica en los 5 aos previos (46).
teraputicos, y transmitiendo una concepcin ms global Se sabe que las personas con padecimientos men-
sobre el proceso de la enfermedad, que tenga en cuenta los tales consultan en menos proporcin que la esperada.
aspectos biopsicosociales del paciente. En la labor cotidiana, Una Encuesta Nacional sobre salud mental efectuada en
queda claro que cuanto mayor es la cercana entre el equipo Australia revel que, para una prevalencia anual de tras-
de ICyPE y el servicio para el cual se solicita su accionar, es tornos mentales en la poblacin general del 14%, slo
ms precoz y mayor el nmero de pedidos de IC, as como el 35% realiz una consulta (76) por sus sntomas psi-
mejor el trabajo conjunto. Cuando la tarea en colaboracin quitricos durante ese periodo. Paralelamente, muchos
resulta ms fructfera, permite otras acciones, tales como pacientes realizan consultas con otros especialistas antes
intervenir sobre el cuerpo de profesionales. Los grupos de que con un miembro del equipo de Salud Mental por
reexin o los grupos Balint, conformados por profesiona- sntomas psiquitricos que se atribuyen a problemas de
les de la institucin, son dispositivos que permiten elaborar otra ndole (77). En otros casos, los pacientes asisten a un
las dicultades inherentes a la prctica asistencial, analizar medio clnico por sntomas distintos al de su patologa
el impacto contratransferencial que produce el encuentro psiquitrica, tal como se observa en el estudio de Huyse,
con el paciente, trabajar sobre el vnculo mdico-paciente, en el que el 60% haban sido internados en el HG en los
etc. (71). Consiste en un aporte frtil que puede ofrecer la 5 aos previos a la derivacin psiquitrica (46).
interconsulta pero que suele ser bastante resistido o no teni- La derivacin a psiquiatra en el marco del HG es una va
do en cuenta. regia de entrada para recibir atencin por parte del equipo
De ah que varios autores toman como ejemplo la estra- de Salud Mental. A su vez, la mayora de los pacientes vistos
tegia de funcionamiento de los equipos de psicopatologa por el equipo de ICyPE necesitarn continuar su atencin
infantiles, por cuanto en stos la integracin y el contac- psicopatolgica (75). As, las medidas tendientes a incre-
to estrecho de los trabajadores de la Salud Mental con los mentar la adhesin posterior al alta adquieren relevancia.
pediatras est mucho mejor establecido (72). Otros autores, En tal sentido, hay varios elementos que puede servir de
quizs con una posicin ms controvertida, y por ello inte- gua para facilitar, mejorar o trabajar la continuidad del tra-
resantes, maniestan que la psiquiatra de enlace debera tamiento psiquitricos por consultorios externos.
actuar menos bajo las premisas del rol de mdico, evaluando Los factores asociados a la no adherencia son nume-
y tratando pacientes, y convertirse en una suerte de gestor, rosos y, como es habitual, varan de acuerdo a los diferen-
de manager del sistema hospitalario (73). Desde luego, esta tes trabajos publicados. Un seguimiento de tres meses de
postura extrema el concepto del enlace, pero no deja de ser pacientes ingresados en un Departamento de Urgencias de
demostrativa del reconocimiento del rol del enlace por enci- un HG por los cuales se solicit la interconsulta con el equi-
ma de la consulta. Incluso podra considerarse cercana a la po de ICyPE y a los cuales se les indic continuidad de tra-
idea que proponen Ferrari y cols., quienes con un enfoque tamiento por consultorios externos de salud mental, revel
institucional ligan el funcionamiento de la interconsulta con que slo el 56% de ellos sigui esta indicacin (78). El nico
la parte administrativa y organizativa del hospital (74). factor estadsticamente signicativo asociado con la adhe-
En resumen, el modo de trabajo del equipo de ICyPE rencia a dicha indicacin fue el estar familiarizado previa-
debera ser activo, no esperar que el paciente sea derivado mente con el servicio de psiquiatra. En cuanto a pacientes
por una eventualidad aguda o cuando est por ser externa- internados en salas de psiquiatra que son dados de alta y
do y no se consigue hacerlo por circunstancias psquicas o que luego no cumplieron con el tratamiento ambulatorio
sociales. Las tareas de enlace posibilitan anticipar y, sin que indicado, se constat que tuvieron una mayor probabilidad
necesariamente implique prevencin, destinar una mayor de recadas y reingreso hospitalario (79-81). Para el caso de
atencin a aquellos pacientes o situaciones potencialmen- los pacientes con sntomas mentales externados de salas no
te conictivas, antes de que se presenten las dicultades o psiquitricas, es posible suponer que la no continuidad del
las urgencias. Para ello se debera trabajar en los servicios, tratamiento tuviera semejantes efectos.
junto con el especialista correspondiente para identicar Dentro de los factores que predicen una baja adherencia a
precozmente al paciente que se pueda beneciar de la aten- la continuidad del tratamiento y al seguimiento de las indica-
cin psicopatolgica, procurando establecer un vnculo de ciones dadas por el equipo de ICyPE podemos mencionar:
conanza y colaboracin. En tal caso, es indudable que - El tipo de indicacin: en trminos generales, cuando las
la comunicacin, especialmente el modo de transmitir la indicaciones teraputicas brindadas por el equipo de ICyPE
informacin, debe aspirar a emitir consignas claras, prcti- incluyen la toma de psicofrmacos, los pacientes son ms
cas, y dejando por escrito todo lo actuado. proclives a respetarlas (82) que cuando se sugiri otra moda-
lidad teraputica, como la psicoterapia.
c) Factores relacionados con el alta del paciente: la - La satisfaccin con el pedido de IC: el acuerdo del paciente
interconsulta es, a menudo, el primer encuentro de los con que el mdico del servicio correspondiente haya indicado
pacientes con la atencin psicopatolgica, la cual, en los la evaluacin por parte del equipo de ICyPE aumenta el cum-
casos que lo amerite, debera continuarse luego del alta. plimiento con las indicaciones del equipo e incrementa las
Rigatelli y cols. encuentran que alrededor del 60% de los chances de que siga el tratamiento ambulatoriamente (75).

- Caractersticas del paciente: la presencia de problemas en Resumiremos algunas de las potenciales contribuciones que
el grupo primario, relacionados con la falta de apoyo fami- dichos equipos pueden brindar:
liar, as como el hecho de que haya sido el propio pacien- - Aumentando la adherencia a los tratamientos clnicos
te quien solicitara el alta (es decir: alta voluntaria o contra (88), lo cual, desde luego, redita en una mejor evolucin
opinin mdica) fueron factores que se vincularon con una de la enfermedad clnica.
menor adherencia a las indicaciones (78, 83). - Disminuyendo los tiempos de internacin. Distintos estu-
- Factores institucionales: cuanto mayor es el plazo entre dios informan acerca de la mayor duracin de las interna-
el alta del HG y el turno de la entrevista ambulatoria en un ciones en los HGs para aquellos pacientes que presentan
servicio de Salud Mental, ms probable es que el paciente una comorbilidad psiquitrica. Fulop y cols. compararon
no respete la cita acordada. De igual manera, que el pacien- los das de internacin en dos centros clnicos y encontra-
te sea externado sin un turno previo para consultorios ron que la media en la estada fue de 19 y 13 das, respec-
externos (o la modalidad de tratamiento convenida), tiene tivamente, para los pacientes con morbilidad psiquitrica,
el mismo efecto (80, 84). contra 9 y 8 das para aquellos pacientes sin patologa men-
En la misma lnea, pero en sentido inverso, existen una tal (38). Varios estudios informan que el pedido oportuno
serie de factores que se han asociado a una mejor adheren- de una interconsulta psiquitrica reduce aproximadamente
cia a las indicaciones y, especcamente, a la continuidad a la mitad los das de internacin en pacientes con sntomas
del tratamiento ambulatorio: psiquitricos comparados con aquellos para los cuales, an
- Trabajar el alta durante la internacin: es importante que padeciendo sntomas psiquitricos, no se solicit la inter-
se adopten medidas activas que favorezcan la insercin del consulta o se hizo de manera tarda (38, 46, 61).
paciente en el servicio de Salud Mental donde continuara - Colaborando con el diagnstico clnico cuando hay snto-
el tratamiento. Obtener un turno previamente, establecer mas somticos inexplicables o incongruentes con el diag-
contacto con el profesional que seguir su tratamiento, nstico de base. Algunos autores proponen que entre el 25 y
involucrar a la familia del paciente en el contexto terapu- el 50% de los sntomas somticos que presenta un paciente
tico, as como el conocimiento del lugar en que este trata- internado en un medio clnico podran ser atribuidos a cau-
miento se llevar a cabo, son algunos de los recaudos que se sas psiquitricas (6). As, los trastornos somatoformes son
pueden tomar para incrementar la adherencia (75, 84). un foco especial de abordaje psiquitrico (6, 64, 68, 89).
- Nota psiquitrica: un recurso ampliamente utilizado en - Disminuyendo los costos asociados con los tratamientos cl-
varios pases es la llamada nota psiquitrica (psychiatric letter). nicos. Una apropiada intervencin psiquitrica favorecera
sta consiste en una devolucin escrita dirigida al mdico algunos ndices vinculados con la enfermedad clnica, ya
solicitante de la IC, redactada por el interconsultor, y que sea porque el alivio de los sntomas psiquitricos favorece la
incluye la informacin acerca de lo actuado (diagnstico, mejora de la enfermedad clnica y, en consecuencia, dismi-
recomendaciones, tratamiento, etc.), que luego se adjunta a nuye la utilizacin de los servicios de salud (90, 91), porque
la historia clnica. Una vez que el paciente es dado de alta, reduce los costos asociados a los tiempos de internacin en
la nota psiquitrica se incluye en la epicrisis para que sea un HG (25, 43, 65, 66), o porque, al ayudar con el diagns-
presentada al profesional que seguir su tratamiento ambu- tico, se disminuye el pedido de estudios complementarios
latoriamente. Esta modalidad de comunicacin fue el factor innecesarios (63). Un estudio de Inoyue y cols. demuestran
que ms se asoci con la adherencia del paciente a las indi- el considerable ahorro que se logra con la aplicacin de un
caciones dadas por el interconsultor (68, 75, 85, 86). protocolo de screening y tratamiento no farmacolgico en
- Otras: existen numerosas estrategias que se han pro- pacientes con riesgo de o que padecen delirium (82). Dicha
puesto para incrementar el cumplimiento de las indicacio- estrategia adquiere una relevancia mayor si se tiene en cuen-
nes, especialmente si se tiene en cuenta que los pacientes ta que los trastornos cognitivos, y en especial el delirium,
derivados a servicios de Salud Mental tienen una menor son las patologas psiquitricas que ms se asociaron con el
adherencia que los derivados a otras especialidades (87). incremento de la mortalidad (61). Igualmente, habra que
Algunas de las tcticas adicionales seran alentar a que los sealar que otros estudios no sustentan esta hiptesis de
mdicos tratantes expliquen a los pacientes las razones por reduccin de costos (32, 45, 92). Andreoli y cols. ponen en
las cuales deben continuar con el tratamiento psiquitrico, duda la reduccin de costos asociada al accionar del inter-
brindar la alternativa de turnos vespertinos, ofrecer una consultor (45). Estos autores analizan aquellos artculos en
visita al hogar del paciente en caso que no se encuentre los que se evala el perl de costo-efectividad del equipo
en condiciones de asistir, llamar por telfono el da previo de ICyPE. Su revisin termina centrndose en slo dos tra-
al turno programado (81). Finalmente, es necesario poner bajos, que son aquellos que, metodolgicamente, permiten
el acento en la importancia de trabajar con la familia o el valorar los costos y los ahorros asociados a la variable de la
entorno del paciente ya que es una rbrica indeleble de las intervencin del equipo de ICyPE. Encuentran que, si bien
tareas de enlace. la interconsulta reduce algunos parmetros como el uso
de analgsicos y psicofrmacos o los sntomas depresivos,
V) Utilidad de la interconsulta y la psiquiatra de incrementa los gastos derivados de los honorarios profesio-
enlace nales. Desde luego, la perspectiva econmica no necesaria-
mente transita los mismos caminos que la clnica.
Los artculos reseados sustentan la importancia de los Sin embargo, y a pesar de lo dicho, la situacin local de
servicios de Salud Mental en un Hospital General y, pun- los equipos de ICyPE no termina de encontrar su lugar vali-
tualmente, del funcionamiento de los equipos de ICyPE. dado por parte de la comunidad hospitalaria. Una encues-

ta, actualmente en curso y elaborada por el Captulo de que involucren la queja por esta falta de aceptacin. Los
Interconsulta de APSA1, que evala las caractersticas y el primeros desarrollos de la interconsulta en Argentina mos-
funcionamiento de estos equipos en diferentes hospitales traban un empeo por situar la salud mental prxima al
de Argentina, pone en evidencia algunas de las dicultades resto de las especialidades mdicas y del personal de la ins-
de la interconsulta. Particularmente, se sealarn dos aspec- titucin. Posiblemente, con los aos, parte de esa intencin
tos. En primer lugar, que en muchos hospitales las tareas de inicial fue cediendo paso a posiciones que no son conside-
ICyPE son llevadas a cabo por profesionales de servicios de radas tiles o ecientes por la institucin hospitalaria. Se
Salud Mental pero sin constituirse en un equipo de ICyPE desatendieron estrategias de trabajo tales como los disposi-
propiamente dicho. El hecho de no contar con un equipo tivos grupales, la prevencin, y, en cierto modo, las tareas de
de interconsulta consolidado, segn vimos, va en detrimen- enlace. El desafo actual de la interconsulta recae en los pro-
to del propio funcionamiento y xito de la ICyPE. Adems, pios profesionales de la salud mental, quienes deberamos
la tarea queda supedita a la aparicin del pedido puntual abandonar posturas de aislamiento y, activamente, procurar
de interconsulta, sin que se establezcan tareas de enlace. En una mayor integracin con la comunidad hospitalaria. Para
segundo lugar que, independientemente de que exista o no ello, establecer una relacin ms activa y llana con los pro-
un equipo de ICyPE, el nivel de aceptacin que tienen las fesionales y el personal de los diferentes servicios, acercarse
indicaciones realizadas por el equipo de ICyPE por parte de a las salas sin esperar que las derivaciones tengan lugar, y
los mdicos de las salas es entre mediano y bajo. adaptar nuestro lenguaje y nuestras tcnicas a la actividad y
Evidentemente, no basta con sealar cules son las razo- a los tiempos propios de las instituciones hospitalarias, son
nes que justicaran el funcionamiento de la ICyPE. Mucho medidas convenientes a poner en prctica para superar los
menos conveniente es resguardarse detrs de justicativos obstculos que se le presenta a la ICyPE
1
Datos no publicados.

1. Stagnaro JC. Nosografas en Psiquiatras. En: Surez Richards vas P. Niveles de ansiedad y depresin en enfermos hospita-
M (comp.). Introduccin a la Psiquiatra. 3a ed. Buenos Aires: lizados y su relacin con la gravedad de la enfermedad. Med
Editorial Polemos; 2002. p. 171-190. Clin 2003; 120: 370-375.
2. Schwab JJ. Consultation-liaison psychiatry: a historical 27. Kunsebeck H, Lempa W, Freyberger H. Identication of
overview. Psychosomatics 1989; 30: 245-54. psychosomatic and psychic disorders in non-psychiatric in
3. Lipsitt D. Psychiatry and the general hospital in an age of patients. Psychother Psychosom 1984; 42; 187-194.
uncertainty. World Psychiatry 2003; 2: 87-92. 28. Levenson J, Hamer R, Rossiter L. Relation of psychopatholo-
4. Leigh H. The Functions of Consultation-Liaison Psychiatry. gy in general medical inpatients to use and cost of services.
En: Leigh H & Streltzer eds. Handbook of Consultation- Am J Psychiatry 1990; 147: 1498-503.
Liaison Psychiatry. New York: Springer Science + Business 29. Lykouras E, Ioannidis C, Voulgari A, Jemos J, Tzonou A.
Media; 2008. p. 12-15. Depression among general hospital patients in Greece. Acta
5. Lipsitt D. Consultation-Liaison Psychiatry and Psychoso- Psychiatr Scand 1989; 79: 148-152.
matic Medicine: The Company They Keep. Psychosom Med 30. Saravay S, Steinberg M, Weinschel B, Pollack S, Alovis N.
2001: 63:896909. Psychological comorbidity and length of stay in the general
6. Creed F. Liaison psychiatry for the 21st century: a review. J hospital. Am J Psychiatry 1991; 148: 324-329.
R Soc Med 1991; 84: 414-417. 31. Fulop G. Anxiety disorders in the general hospital setting.
7. Lipowski ZJ. Consultation-liaison psychiatry: the rst half Phychiatr Med 1990; 8: 187-195.
century. Gen Hosp Psychiatry 1986; 8: 305-15. 32. Hengeveld M, Ancion F, Rooijmans H. Psychiatric consulta-
8. Lipowski ZJ, citado por Ferrari H, Luchina IL, Luchina N. tions with depressed medical inpatients: a randomized con-
Asistencia institucional. Nuevos desarrollos de la Intercon- trolled cost-effectiveness study. Int J Psychiatry Med 1988; 18:
sulta mdico-psicolgica. Buenos Aires: Nueva Visin; 1979. 33-43.
p. 22. 33. Hernndez G, Orellana G, Kimelman M, Nuez MC, Ibez
9. Op. Cit. C. Trastornos de ansiedad en pacientes hospitalizados en
10. Mayou R. The Developmental of general hospital psychia- Medicina Interna. Rev Med Chile 2005; 133: 895-902.
try. En: Lloyd G & Guthrie E, eds. Handbook of Liaison 34. Huffman J, Pollack M. Predicting Panic Disorder Among
Psychiatry. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. Patients With Chest Pain: An Analysis of the Literature. Psy-
p. 3-23. chosomatics 2003; 44: 222-236.
11. Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA). Libro de las 35. Huyse FJ, De Jonge P, Slaets J, Herzog T, Lobo A, Lyons J,
Sub-Especialidades. Captulo de Interconsulta y Psiquiatra Opmeer B, Stein B, Arolt V, Balogh N, Cardoso G, Fink P,
de Enlace. En prensa. Rigatelli M. COMPRIAn Instrument to Detect Patients
12. Criscaut JJ. Una gua bsica para la interconsulta. Clepios With Complex Care Needs. Results From a European Study.
2000; VI (4): 189-192. Psychosomatics 2001; 42: 222-228.
13. Tenconi JC. El abordaje de las crisis: urgencias y emergen- 36. Feldman E, Mayou R, Hawton K, Ardern M, Smith EBO.
cias en la psiquiatra de enlace. Vertex 2003; 13: 97-102. Psychiatric disorders in medical inpatients. Q J Med 1987;
14. Brignolo A, Lerda S, Villari V, Angelini G. Gli svantaggi della 63: 405-412.
psichiatria di liaison: quali i possibili rimedi? Disadvantages 37. Silverstone PH. Depression increases mortality and morbidi-
of consultation-liaison psychiatry: what strategies are possi- ty in acute life-threatening medical illness. J Psychosom Res
ble? Rivista di psichiatria 2007; 42 (2): 108-113. 1990; 34: 651-657.
15. Rigatelli M, Ferrari S. The Modena ConsultationLiaison 38. Fulop G, Strain J, Vita J, Lyons J, Hammer J. Impact of
Psychiatry Service, Italy. Br J Psychiatry 2004; 84: 268-269. psychiatric comorbidity on length of hospital stay for medi-
16. Huyse FJ, Hengeveld MW. Development of consultation- cal/surgical patients: a preliminary report. Am J Psychiatry
liaison psychiatry in The Netherlands. Its social psychiatric 1987; 144: 878-882.
heritage. Gen Hosp Psychiatry 1989;11(1): 9-15. 39. Furlanetto LM, Cavanaugh SA, Bueno JR, Creech SD, Powell
17. Carole A. Enrique Eduardo Krapf. Un psiquiatra alemn LH. Association between depressive symptoms, and morta-
en la Argentina. Temas de historia de la Psiquiatra Argentina lity in medical inpatients. Psychosomatics 2000; 41 (5): 426-
2001; 11: 302-307. 432.
18. Fahrer R. Psiquiatra de Enlace. En: Marchant N, Moncha- 40. Jiang W, Alexander J, Christopher E, Kuchibhatla M, Gaul-
blon Espinoza A (comp.). Tratado de Psiquiatra. Tomo II. den L, Cuffe MS, et al. Relationship of depression to increa-
Buenos Aires: Grupo Gua; 2005. p. 1257-1269. sed risk of mortality, and rehospitalization in patients with
19. Neuburger R. De este lado del ocano. Pequea historia de la congestive heart failure. Arch Intern Med 2001; 161: 1849-
interconsulta (2da. parte). Psicoanlisis y el Hospital 1999; 15: 56.
138-150. 41. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, Masson A, Juneau
20. Malt U. The Future of consultation-liaison psychiatry: pros- M, Talajic M, Bourassa MG. Depression, and health-care
per or perish? World Psychiatry 2003; 2 (2): 95. costs during the rst year following myocardial infarction. J
21. Luchina I, Ferrari H, Luchina N. La interconsulta mdico Psychosom Res 2000; 48: 471-478.
psicolgica en el marco hospitalario. Op. Cit. p. 155. 42. Simon G, Revicki D, Heiligenstein J, Grothaus L, VonKor-
22. Mayou RA: Psychiatry, medicine and consultation-liaison. ff M, Katon W, Hylan T. Recovery from depression, work
Br J Psychiatry 1997; 171: 202-204. productivity, and health care costs among primary care
23. Silverstone PH: Prevalence of psychiatric disorders in medi- patients. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22 (3): 153-62.
cal inpatients. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 43-51. 43. Christodoulou C, Fineti K, Douzenis A, Moussas G, Micho-
24. Hansen MS, Fink P, Frydenberg M, Oxhoj ML, Sondergaard poulos I, Lykouras L. Transfers to psychiatry through the
L, Riksen M. Mental disorders in medical inpatients and the consultation-liaison psychiatry service: 11 years of expe-
association to severity of illness, Self-Rated physical disabi- rience. Ann Gen Psychiatry 2008; 14: 7-10.
lity, and health perception. Psychosomatics 2001; 42: 41-47. 44. Diefenbacher A, Strain J. Consultation-liaison psychia-
25. Bourgeois J, Wegelin J, Servis M, Hales R. Psychiatric diagno- try: stability and change over a 10-year-period. Gen Hosp
ses of 901 inpatients seen by Consultation-Liaison psychia- Psychiatry 2002; 24: 249-256.
trists at an academic medical center in a managed care envi- 45. Andreoli P, de Mari J. Assessment of a consultation-liaison
ronment. Psychosomatics 2005; 46: 47-57. psychiatry and psychology health care program. Avaliao
26. Grau Martn A, Suer Soler R, Abul Picart P, Comas Casano- do programa assistencial de um servio de interconsulta psi-

quitrica e psicolgica. Rev Sade Pblica 2002; 36 (2). outcomes at reduced costs. Gen Hosp Psychiatry 1994; 16:
46. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, Malt U, Opmeer B, Stein B, de 381-387.
Jonge P, van Dijck R, Creed F, Crespo M, Cardoso G, Gui- 66. Jin C, Novik S, Saravay S. ConsultationLiaison Psychiatry
maraes-Lopes R, Mayou R, van Moffaert M, Rigatelli M, Training and Supervision Results in Fewer Recommendatio-
Sakkas P, Tienari P. Consultation-Liaison psychiatric service ns for Constant Observation. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22:
delivery: results from a European study. Gen Hosp Psychiatry 359-364.
2001; 23: 124-132. 67. Strain J, Lyons J, Hammer J, Fahs M, Lebovits A, Paddison
47. Graber M, Bergus G, Dawson J, Wood GB, Levy BT, Levin I. P, Snyder S, Strauss E, Burton R, Nuber G, Abernathy T,
Effect of a patients psychiatric history on physicians esti- Sacks H, Nordlie J, Sacks C: Cost offset from a psychiatric
mation of probability of disease. J Gen Intern Med 2000; 15: consultation-liaison intervention with elderly hip fracture
204-6. patients. Am J Psychiatry 1991; 148: 1044-1049.
48. Lawrie S, Martin K, McNeill G, Drife J, Chrystie P, Reid A, et 68. Leentjens A, Boenink A, Sno H, Strack van Schijndel R, van
al. General practitioners attitudes to psychiatric and medi- Croonenborg J, van Everdingen J, van der Feltz-Cornelis C,
cal illness. Psychol Med 1998; 28: 1463-1467. van der Laan N, van Marwijk H, van Os T. The guideline
49. Mukherjee R, Fialho A, Wijetunge A, Checinski K, Surgenor consultation psychiatry of the Netherlands Psychiatric
T. The stigmatisation of psychiatric illness: the attitudes of Association. J Psychosom Res 2009; 66: 531-535.
medical students and doctors in a London teaching hospi- 69. Bronheim H, Fulop G, Kunkel E, Muskin P, Schindler B,
tal. Psychiat Bull 2002; 26: 178-181. Yates W, Shaw R, Steiner H, Stern T, Stoudemire A. The Aca-
50. Solar A. Factors contributing to difculty with psychiatric demy of Psychosomatic Medicine Practice Guidelines for
disorder among junior medical staff. Aust Psychiatry 2002; Psychiatric Consultation in the General Medical Setting.
10 (3): 279-282. Psychosomatics 1998; 39: S8S30.
51. Liggins J, Hatcher S. Stigma toward the mentally ill in the 70. Schubert D, Billowitz A, Gabinet L, Friedson W. Effect of
general hospital: a qualitative study. Gen Hosp Psychiatry liaison psychiatry on attitudes toward psychiatry, rate of
2005; 27: 359-364. consultation, and psychosocial documentation. Gen Hosp
52. Mitchell A, Malone D, Doebbeling C. Quality of medical Psychiatry 1989; 11: 77-87.
care for people with and without comorbid mental illness 71. Edelman L, Kordon D. A Manera de Introduccin a la Teora
and substance misuse: systematic review of comparative y Prctica de los Grupos. Vertex 1992; 3 (7): 25-31.
studies. B J Psych 2009; 194 (6): 491-499. 72. Mayou R, Anderson H, Feinmann C, Hodgson G. The pre-
53. Huyse FJ, Lyons JS, Strain JJ. Evaluating psychiatric consul- sent state of consultation and liaison psychiatry. Psychiat
tations in the general hospital. Multivariate prediction of Bull 1990; 14: 321-325.
concordance. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14 (6): 363-9. 73. Luchina I, Ferrari H, Luchina N. La interconsulta mdico
54. Seward L, Smith G, Stuart G. Concordance with recommen- psicolgica en el marco hospitalario. Op. Cit. p. 191.
dations in a consultation-liaison psychiatry service. Aust N 74. Ramchandani D, Lamdan R, ODowd M, et al. What, why,
Z J Psychiatry 1991; 25 (2): 243-254. and how of consultation-liaison psychiatry: an analysis of
55. Popkin MK, Mackenzie T, Hall R, Garrard J. Physicians the consultation process in the 1990s at ve urban teaching
concordance with consultants recommendations for psy- hospitals. Psychosomatics 1997; 38: 349-55.
chotropic medication. Arch Gen Psychiatry 1979; 36 (4): 386- 75. Rigatelli M, Casolari L, Massari I, Ferrari S. A follow-up Stu-
389. dy of psychiatric consultations in the general hospital: what
56. Popkin MK, Mackenzie TB, Callies AL, Cohn JN. An inter- happens to patient after discharge? Psychother Psychosom
disciplinary comparison of consultation outcomes. Psychia- 2001; 70: 276-282.
try vs cardiology. Arch Gen Psychiatry 1981; 38 (7): 821-825. 76. Andrews G, Henderson S, Hall W. Prevalence, comorbidity,
57. Gonzlez M, Caldern J, Olgun P, Flores JL, Ramrez S. disability and service utilisation. Overview of the Australian
In the general hospital: A doctorsperception survey. Eur J National Mental Health Survey. Br J Psychiatry 2001; 178:
Psychiat 2006; 20 (4): 224-230. 145-153.
58. Abait E, Alvarez J. Interconsultas a salud mental. Comuni- 77. Kennedy B, Schwab J. Utilization of Medical Specialists by
cacin presentada en: 3o Congreso Virtual de Psiquiatra. anxiety disorder patients. Psychosomatics 1997; 38: 109-
Interpsiquis 2002. Psiquiatria.com. Febrero de 2002. Dispo- 112.
nible en: http://www.bibliopsiquis.com/bibliopsiquis/bits- 78. Agyapong VI, Rogers C, Machale S, Cotter D. Factors pre-
tream/10401/2036/1/interpsiquis_2002_5236.pdf (ltimo dicting adherence with psychiatric follow-up appointments
acceso: 28/05/2011). for patients assessed by the liaison psychiatric team in the
59. Jonge P, Huyse F, Herzog T, Lobo A, Malt U, Opmeer B, emergency department. Int J Psychiatry Med 2010; 40 (2):
Kuiper B, Krabbendam A. Referral pattern of neurological 217-228.
patients to psychiatric Consultation-Liaison Services in 33 79. Kruse GR, Rohland BM, Wu X. Factors associated with mis-
European hospitals. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23: 152-157. sed rst appointments at a psychiatric clinic. Psychiatr Serv
60. Devasagayam D, Clarke D. Changes to inpatient consulta- 2002; 53: 1173-1176.
tion-liaison psychiatry service delivery over a 7-year period. 80. Nelson E, Maruish M, Axler J. Effects of discharge planning
Australas Psychiatry 2008; 16 (6): 418-422. and compliance with outpatient appointments on readmis-
61. Furlanetto L, da Silva R, Bueno J. The impact of psychiatric sion rates. Psychiatr Serv 2000; 51: 885-889.
comorbidity on length of stay of medical inpatients. Gen 81. Olfson M, Mechanic D, Boyer CA. Linking inpatients with
Hosp Psychiatry 2003; 25: 14-19. schizophrenia to outpatient care. Psychiatr Serv 1998; 49:
62. Creed F, Mayou R, Hopkins A. Medical Symptoms Not 911-917.
Explained By Organic Disease. London: Royal College of 82. Inouye S, Bogardus S, Charpentier P, Leo-Summers L, Acam-
Psychiatrists & Royal College of Physicians of London, pora D, Holford T, Cooney L. A multicomponent interven-
1992, citado por Lloyd GG. A sense of proportion: the place tion to prevent delirium in hospitalized older patients. N
of psychiatry in medicine. J R Soc Med 1995; 89: 563-567. Engl J Med 1999; 340 (9): 669-76.
63. Larsen E, Omenn G, Lewis H. Diagnostic evaluation of hea- 83. Compton M, Rudisch B, Craw J, Thompson T, Owens D. Pre-
dache; impact of computerised tomography and cost-effec- dictors of Missed First Appointments at Community Mental
tiveness. JAMA 1980; 243: 359-62. Health Centers After Psychiatric Hospitalization. Psychiatr
64. Raheja SK, McDonald PJ, Taylor I. Non-specic abdominal Serv 2006; 57: 531-537.
pain - an expensive mystery. J R Soc Med 1990; 83: 10-11. 84. Boyer C, McAlpine D, Pottick K, Olfson M. Identifying risk
65. Rost K, Kashner T, Smith G. Effectiveness of psychiatric factors and key strategies in linkage to outpatients psychia-
intervention with somatization disorder patients: improved tric care. Am J Psychiatry 2000; 157: 1592-1598.

85. Mitchell AJ, Selmes T. Why dont patients attend their appo- dardized psychiatric consultation on health outcomes and
intments? Maintaining engagement with psychiatric servi- costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:
ces. Adv Psychiatr Treat 2007; 13: 423-434. 238-43.
86. Van Hoof T, Schwartz H. When consultants write orders: 90. Mayou R, Seagroatt V, Goldacre M. Use of psychiatric servi-
physicians atttitudes, beliefs, and practices. Gen Hosp ce by patients in a general hospital. BMJ 1991; 303: 1029-
Psychiatry 1999; 21: 333-339. 1032.
87. Department of Health. Hospital Activity Statistics, Lon- 91. Simon G, Manning W, Katzelnick D, Pearson S, Henk H,
don. 2003. Department of Health. Disponible en: http:// Helstad C. Cost-effectiveness of Systematic Depression
www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/ Treatment for High Utilizers of General Medical Care. Arch
AnnualReports/Browsable/DH_5217175 (ltimo acceso: Gen Psychiatry 2001; 58: 181-187.
28/05/11). 92. Levenson J, Hamer R, Rossiter L. A randomized controlled
88. Ciechanowski P, Katon W, Russo J. Depression, and diabe- study of psychiatric consultation guided by screening in
tes: impact of depressive symptoms on adherence, function, general medical inpatients. Am J Psychiatry 1992; 149: 631-
and costs. Arch Intern Med 2000; 160 (21): 3278-3285. 637.
89. Smith G, Rost K, Kashner T. A trial of the effect of a stan-

15 Congreso Mundial de Psiquiatra
Buenos Aires, Argentina

CONGRESO MUNDIAL DE
PSIQUIATRA EN ARGENTINA
15 Congreso Mundial de Psiquiatra

Nuestro Legado y Nuestro Futuro
18 al 22 de septiembre de 2011
Buenos Aires, Argentina
En la ciudad de Buenos Aires tuvo lugar entre el 18 ms prometedoras (nuestro futuro) en las diferentes reas de
y el 22 de septiembre de 2011 el 15 Congreso Mundial investigacin y prctica psiquitrica, con la contribucin de
de Psiquiatra, organizado por la Asociacin Mundial los expertos mundiales ms destacados en diversos temas.
de Psiquiatra (WPA). Estos congresos que se realizan El presidente del evento fue el Dr. Mario Maj repre-
cada tres aos, constituyen el principal evento cientco sentante de Italia, simultneamente presidente de la
internacional en el campo de la psiquiatra. WPA, y estuvo acompaado en la organizacin general
El acontecimiento, declarado de Inters Nacional por del congreso por un Comit Supervisor conformado por
el Poder Ejecutivo y de Inters Sanitario por el Gobierno el profesor Pedro Ruiz de los EE.UU., y el profesor Juan
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y cont con el Carlos Stagnaro y el Doctor Nstor Marchant de Argen-
auspicio de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, contina. Los dos ltimos participaron de pleno derecho ya
voc a 14.013 especialistas de la psiquiatra de ms de que los estatutos de la WPA preven que los presidentes
cincuenta pases. Tal concurrencia lo erigi en el ms de las asociaciones locales ocupen esos lugares de apoyo
numeroso en toda la historia de los Congresos de la en la preparacin del Congreso. Juan Carlos Stagnaro lo
WPA, y uno de los ms grandes en toda la historia de la hizo en nombre de la Asociacin de Psiquiatras Argenti-
psiquiatra desde que existe como especialidad mdica. nos (APSA), de la que fue presidente en el perodo 2008-
En esa masiva concurrencia se destac la presencia de 2011 y Nstor Marchant en nombre de la Asociacin
una gran cantidad de psiquiatras latinoamericanos. Argentina de Psiquiatras (AAP).
En su folleto de presentacin las autoridades de la El Comit Supervisor recibi la contribucin de otros
WPA explicaron el lema del Congreso en los trminos tres estamentos: el Comit Organizador, el Comit Cien-
siguientes: El 15o Congreso Mundial pretende brindar un tco y el Consejo Asesor Internacional, constituidos por
panorama abarcativo de aquellos logros que han trascendido representantes de muchos pases (Vase la lista detallada
el paso del tiempo (nuestro legado) y las tendencias actuales de sus integrantes en la Tabla 1).

370 15o Congreso Mundial de Psiquiatra
Tabla 1. Estamentos organizativos y cientcos del 15 Congreso Mundial de Psiquiatra.
Comit Organizador
T. Okasha (Egipto) (Presidente), T. Akiyama (Japn) (Co-Presidente), A. Ca (Argentina) (Co-Presidente),

L. Key (Turqua) (Co-Presidente), T. Rosan (Argentina) (Co-Presidente), P. Ruiz (EE.UU.) (Co-Presidente),
M.A. Materazzi (Argentina), A. Monchablon (Argentina), H. Vommaro (Argentina), F. Antun (Lbano),
E. Camarena (Mxico), E. Belfort (Venezuela), H. Chaudhry (Pakistn), R. Crdoba (Colombia), W. Gaebel
(Alemania), J.A. Gomes de Carvalho (Brasil), J. Raboch (Repblica Checa)
Comit Cientfico
P. Ruiz (EE.UU.) (Presidente), H. Herrman (Australia) (Co-Presidente), M. Jorge (Brasil), (Co-Presidente),

A. Tasman (EE.UU.) (Co-Presidente), M.A. Adad (Brasil), A. Bellack (EE.UU.), M. Benyakar (Argentina),
D. Bhugra (Reino Unido), B. Birmaher (EE.UU.), G. Brarda (Argentina), M. Cetkovich Bakmas (Argentina),
R.M. Corral (Argentina), N. Craddock (Reino Unido), R. DSouza (Australia), R.I. Dunbar (Reino Unido),
R. Fahrer (Argentina), R. Garca Novarini (Argentina), O. Gureje (Nigeria), R. Jenkins (Reino Unido), S. Kapur
(Reino Unido), A. Lpez Mato (Argentina), P. McGorry (Australia), H.-J. Mller (Alemania), A. Monchabln
(Argentina), K.T. Mueser (EE.UU.), G. Onofrio (Argentina), V. Patel (Reino Unido/India), I.J. Puig (Argentina),
S. Rojtenberg (Argentina), H. Sackeim (EE.UU.), S. Saxena (Suiza), H. Vommaro (Argentina).
Consejo Asesor Internacional
S.M. Abdel Azim (Egipto), M. Abou-Saleh (Reino Unido), J. Adeyemi (Nigeria), D. Anagnostopoulos
(Grecia), N.C. Andreasen (EE.UU.), C. Baddoura (Lbano), D. Baron (EE.UU.), M. Bassi (Italia), M. Berger
(Alemania), P. Berner (Francia), G. Berrios (Reino Unido), M. Bertelli (Italia), J. Biederman (EE.UU.), V. Camus
(Francia), G.A. Chiarenza (Italia), B. Coskun (Turqua), J.A. Costa e Silva (Brasil), J. Cox (Reino Unido),
F. Delgado (Ecuador), P. Deva (Malasia), M.L. Figueira (Portugal), J. Freidin (Australia), P.M. Furlan (Italia),
S. Galderisi (Italia), N. Garret (Francia), L. Gask (Reino Unido), T.A. Gawad (Egipto), L. Grassi (Italia), L. Hardi
(Hungria), G. Invernizzi (Italia), S.A. Jalili (Irn), L. Janiri (Italia), V.P. Kontaxakis (Grecia), V. Kovess (Francia),
T. Kurimay (Hungra), D. Lecic-Tosevski (Serbia), F. Lieh-Mak (Hong Kong-China), J.J. Lopez-Ibor (Espaa),
J.P. Macher (Francia), M. Madianos (Grecia), W. Maier (Alemania), J.S. McIntyre (EE.UU.), J. Mezzich (EE.UU.),
F.G. Moeller(EE.UU.), E. Mohandas (India), A. Mohit (Egipto), P. Monteleone (Italia), D. Moussaoui (Marrue-
cos), N. Mueller (Alemania), C.B. Nemeroff (EE.UU.), U. Niaz (Paquistn), A. Okasha (Egipto), S. Opjordsmoen
(Noruega), S.V. Parikh (Canad), E. Pi (EE.UU.), P. Pichot (Francia), F. Quartier (Suiza), S. Rajkumar (Australia),
S. Rataemane (Sudfrica), M.B. Riba (EE.UU.), L. Risco (Chile), M. Roca Bennasar (Espaa), M. Sadre-Chira-
zi-Stark (Alemania), I.M. Salloum (EE.UU.), M. Snchez (Nicaragua), N. Sartorius (Suiza), F.M. Schulsinger
(Dinamarca), S. Shima (Japn), A. Soghoyan (Armenia), G. Stanghellini (Italia), V. Starcevic (Australia),
C. Stefanis (Grecia), H. Stuart (Canad), J.G. Taborda (Brasil), R. Tempier (Canad), H.-O. Thomashoff
(Austria), S. Tyano (Israel), P. Tyrer (Reino Unido), H.M. van Praag (Holanda), H. Wahlberg (Suecia), R. War-
ner (EE.UU.), D. Wasserman (Suecia), D.R. Wilson (EE.UU.), R. Wintrob (EE.UU.), J. Zohar (Israel), S. Zuvekas
(EE.UU.).
El idioma ocial del Congreso fue el ingls, pero, a sios Regulares (65) y Workshops (20) en idioma espaol
diferencia de otros similares, y por la intensa gestin lle- o portugus.
vada a cabo por los representantes locales, se decidi que El contenido de las Conferencias Centrales y la seleccin
una traduccin simultnea en espaol y portugus estu- de los conferencistas, as como los de las Sesiones Especiales
viera disponible para las Conferencias Centrales, Sesiones fueron jados por el presidente del Congreso. En esas ins-
Especiales y un cierto nmero de Simposios Regulares. tancias hubo una mayoritaria representacin de guras del
Asimismo se dispuso un segmento en el programa espacio anglosajn, con particular cantidad de representan-
cientco con Simposios y Sesiones de Comunicaciones tes de la psiquiatra de los EE. UU. y del Reino Unido. Los
Orales en espaol o portugus. dems pases de Europa, los latinoamericanos, los asiticos
Las actividades cientcas se dividieron de esta mane- y los africanos estuvieron all poco presentes.
ra en: Conferencias Centrales (24) (ver ttulos y exposi- Por el contrario una mayor proporcin de esas zonas
tores de las mismas en la Tabla 2); Sesiones Especiales del mundo present ponencias en las dems activida-
(15) (ver temas desarrollados en la Tabla 3); Simposios des cientficas. All se pudo asistir a una nutrida can-
Regulares (94); Workshops (17); Simposios y Workshops tidad de actividades en las que presentaron ponencias
de Secciones de la WPA (70); Comunicaciones Orales los psiquiatras argentinos quienes mostraron el exce-
(150) y Posters (1232) todos en idioma ingls, y Simpo- lente nivel de las producciones locales.
15o Congreso Mundial de Psiquiatra 371
Tabla 2. Conferencias centrales.
N. Sartorius (Suiza) W.T. Carpenter Jr. (EE.UU.)

Sistemas de clasicacin y diagnstico en Esquizofrenia: los comienzos, los cambios,
psiquiatra: nuestra herencia y nuestro futuro. el futuro.
P. McGuffin (Reino Unido) E. Vieta (Espaa)

Pasado, presente y futuro de la gentica de los Abordaje clnico de los trastornos bipolares.
trastornos mentales.
M.E. Thase (EE.UU.)

G. Thornicroft (Reino Unido) Abordaje clnico de la Depresin Mayor.
Tratamientos comunitarios en Salud Mental:
desarrollos recientes y nuevas tendencias.
D.J. Stein (Sudfrica)
Trastornos de ansiedad: una aproximacin
R.E. Drake (EE. UU.) integrativa.
Trabajo protegido para personas con enfermeda-
des mentales severas.
C.P. OBrien (EE.UU.)
Avances en la comprensin y el tratamiento de
P. Fonagy (Reino Unido) los trastornos adictivos.
Terapia psicodinmica basada en la evidencia.
A.C. McFarlane (Australia)

K. Shear (EE.UU.) La lesin indeleble del trauma: la propensin a
Psicoterapias cognitivo-conductuales: su heren- recordar y olvidar.
cia y su futuro.
J. Rapoport (EE.UU.)
B. Kirkpatrick (EE.UU.) Plasticidad neuronal en nios sanos,
La heterogeneidad de la esquizofrenia: implica- hiperactivos y psicticos.
ciones para la investigacin de biomarcadores.
D. Stewart (Canad)
P. McGuire (Reino Unido) Herencia y futuro de la salud mental de la
Neuroimgenes en psicosis: nuestro pasado y mujer.
nuestro futuro.
T.N. Wise (EE.UU.)

R.C. Kessler (EE.UU.) Psiquiatra y medicina general: de la teora
Epidemiologa de los trastornos mentales: heren- a la prctica.
cia y futuro.
D. Jeste (EE.UU.)
M. Phillips (China) Una vejez cognitiva y emocionalmente exitosa.
Suicidio en un mundo en cambio.
R.D. Alarcn (EE.UU.)

A.E. Skodol (EE.UU.) Cultura y salud mental: realidades y promesas.
Trastornos de la personalidad: pasado, presente
y futuro.
F. Lolas (Chile)
tica y derechos humanos en psiquiatra:
J. Treasure (Reino Unido) una red axiogrca.
Avances en los fundamentos de los trastornos
alimentarios.

Las sesiones del congreso se desarrollaron en los problemticas (ver lista de Conferencias Centrales).
salones del Sheraton Buenos Aires Hotel & Conven- Psiquiatras que sostienen un profundo compromiso
tion Center, sito en San Martn 1225, y en los del con las personas que sufren, ms que con las patolo-
Hotel Melia, ubicado en Reconquista 945, ambos de gas que portan, que centran sus preocupaciones en
la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, que resultaron los factores culturales que condicionan el devenir de
por momentos insuficientes para albergar a la canti- la enfermedad; que denuncian la falta de polticas de
dad de oyentes, crendose en ciertos horarios dificul- salud mental o de la opresin que producen los siste-
tades para entrar en lo salones, a tal punto el nmero mas. Ellos relataron en sus distintas conferencias, pro-
de asitentes super las expectativas de la organiza- gramas que buscan evitar personas en condicin de
cin. calle o reinternaciones, buscando el apoyo de sus fami-
Una faceta importante del Congreso fue la presen- lias, de la sociedad civil e inclusive de otros pacientes
cia de importantes actividades dedicadas a la Salud como agentes del cambio. Otras conferencias versa-
Pblica, la epidemiologa, los derechos humanos de ron en proyectos en colaboracin entre varios pases,
los pacientes, los sistemas de salud, la lucha contra de evaluacin de las internaciones segn la opinin
el estigma: desarrolladas por especialistas de primer de los usuarios, u otro proyecto sobre la reubicacin
nivel, como es el caso Norman Sartorius, Graham de pacientes crnicos en mbitos enriquecidos como
Thornicroft (ver Entrevistas), Ezra Susser, Ronald Kes- estmulo para salir de la posicin pasiva de falta de
sler, por nombrar algunos de los especialistas de estas trabajo y contacto social.
Tabla 3. Simposios centrales.
1. Servicios de Salud Mental en pases de bajos ingresos
2. Tratamientos somticos no farmacolgicos en Psiquiatra
3. Provisin de calidad en los servicios de Salud Mental
4. Promocin de la salud mental y prevencin de los Trastornos Mentales
5. Cerebro social y cognicin social
6. Farmacoterapia en Psiquiatra: herencia y futuro
7. Proporcionando acceso y adherencia a los servicios de Salud Mental
8. Conflictos, terrorismo y Salud Mental
9. Globalizacin y Salud Mental
10. Intervenciones tempranas en psiquiatra
11. La familia de las personas con enfermedades mentales severas
12. Interacciones genes-medio ambiente en los trastornos mentales
13. Nios con trastornos mentales en su edad adulta
14. Resiliencia y recuperacin de personas con trastornos mentales
15. Psicopatologa funcional

15o Congreso Mundial de Psiquiatra 373
Acto de apertura del 15 Congreso Mundial de Psiquiatra. En el podio el presidente del Congreso
Dr. Mario Maj. A su izquierda los representantes argentinos Dr. Nstor Marchant, Dr. Tito Rosn, Dra.
Mara Grosso, Dr. Alfredo Ca y Dr. Juan Carlos Stagnaro, junto a otras guras internacionales.
La preocupacin por sostener la clnica y la psi- familias. En ese sentido fue sumamente importante
copatologa como ejes ordenadores y gua del traba- la sntesis que el doctor Fernando Lolas, miembro de
jo en el campo de la Salud Mental fue enfatizada en nuestro Comit Cientfico, present en su Conferen-
muchas ponencias, como tambin lo fue la decidida cia Central sobre el tema.
toma de posicin del mundo psiquitrico en relacin Otro de los tpicos fundamentales fue la necesidad
a la defensa de las garantas de un trato tico y de res- de tomar en cuenta los factores culturales en el diseo de
peto de los Derechos Humanos de los pacientes y sus las acciones en nuestra especialidad, habida cuenta de la
Conferencia Central durante el 15 Congreso Mundial de Psiquiatra

magnitud de las corrientes migratorias actuales que circu- La organizacin, como ocurre en estos eventos
lan en el planeta que trasladan problemticas polifacti- por razones de esponsorizacin, otorg un espacio
cas del enfermar y se expresan en niveles lingsticos, en a los Simposios de la industria farmacutica. Pero
concepciones culturalmente determinadas sobre la locura en esta ocasin su cantidad fue limitada: su nmero
y la salud, y en mltiples otras facetas que inciden sobre la total fue de 13, cada uno de una hora de duracin y
relacin entre los equipos de salud y sus consultantes. Este todos, excepto uno de ellos, se celebraron en horas
fenmeno, explicado brillantemente por el doctor Renato del medioda y simultneamente.
Alarcn, tambin miembro de Vertex, en otra de las Confe- En general, hubiera sido deseable que hubiera habi-
rencias Centrales, se ve ampliado por el hecho que los mis- do ms tiempo para debates y, aunque hubo profusin
mos psiquiatras pertenecientes a diferentes culturas migran de aportes de tipo farmacolgico -que no aportaron
-en general desde pases perifricos a pases centrales- y se novedades importantes- tambin existieron espacios
encuentran en su trabajo profesional con pacientes perte- que concitaron gran inters para la discusin clnica
necientes a la cultura local. y epistemolgica, como fue el caso de los organizados
Si bien los congresos han dejado de ser lugares don- en torno a la clnica francesa, en los que descoll la
de se comunican las novedades realizadas en los lti- presencia de Jean Garrab, y las conferencias del pro-
mos tiempos (desde hace ms de una dcada se empe- fesor Germn Berrios de Cambridge.
z a masificar el uso de Internet y la informacin est Muchos otros nombres podran citarse Cada uno
fcilmente disponible, lo cual hace que todo lo que de los participantes de un evento de esa magnitud
se dice en los congresos ms tarde o ms temprano se podra relatar su propio Congreso, de acuerdo a su
publica) siguen siendo un espacio para intercambiar recorrido y preferencias, pero, en su conjunto la opi-
con colegas de otras latitudes y establecer proyectos nin generalizada de los asistentes fue que el progra-
comunes. En una poca donde la globalizacin es una ma tuvo de todo y para todos los intereses presentes,
parte habitual de lo que pasa en nuestro mundo cer- mostrando la dilatada extensin de las temticas que
cano o lejano, los congresos permiten establecer con- abarca la psiquiatra contempornea
tactos con personalidades de todas partes.

Historia de los Congresos Mundiales
de Psiquiatra
El gran psiquiatra francs Henri Ey (1900-1977) orga-

niz el 1 Congreso Mundial de Psiquiatra en Paris, del
18 al 27 de septiembre de 1950. Ese evento, del cual sur-
gi transitoriamente, la Asociacin de Congresos Mun-
diales, fue el primer paso hacia la constitucin de la Aso-
ciacin Mundial de Psiquiatra (WPA), fundada en 1961,
de la cual Ey fue el impulsor y primer Secretario General.
La WPA en el momento de su creacin reuna ms de
60.000 psiquiatras de 75 Sociedades de la especialidad
presentes en 63 pases diferentes.
Durante el Congreso Internacional de Neurologa
presidido por Ludo Van Bogaert de Amberes, que tuvo
lugar en Paris en 1946, un neuropsiquiatra peruano,
Oscar Trilles, muy amigo de Ey, le sugiri al maestro
francs la idea de convocar un congreso similar pero de
psiquiatra. Ey medit mucho esa idea. Europa sala lenta
y penosamente de la catstrofe blica de la Segunda Gue-
rra Mundial. Finalmente se decidi y comenz a convo-
car a diferentes guras europeas y americanas para poner Henri Ey (1900-1977)
en marcha el proyecto que le haba sugerido Trelles.
En un folleto editado en marzo de 1950 convocando
al Primer Congreso Mundial se precis su objetivo: Pre- Seccin del 1 Congreso dos autores argentinos, Carlos
tendemos la confrontacin de diversos puntos de vista sobre Pereyra y Enrique Eduardo Kraft presentaron sendos tra-
los grandes temas clsicos o de actualidad, que atraviesan las bajos sobre la clnica la psicopatologa de la desperso-
diversas escuelas nacionales o los grupos lingsticos. Que- nalizacin (ver en este nmero de Vertex la Seccin El
remos tambin fomentar los contactos personales entre los Rescate y la Memoria).
psiquiatras que, en cada pas, se interesan por cada tema en El 2 Congreso Mundial de Psiquiatra tuvo lugar
particular. El Congreso ofrecer un panorama vasto y varia- entre el 1 y el 7 de septiembre de 1957 en Zurich bajo la
do, del cual cada uno podr tomar lo que desee. presidencia de Manfred Bleuler. El 3 Congreso Mundial
El 1 Congreso Mundial de Psiquiatra tuvo como se organiz en Montreal del 4 al 10 de junio de 1961 pre-
Presidentes de honor a Pierre Janet (in memoriam), y a los sidido por Ewen Cameron. Del 5 al 11 de septiembre de
profesores Maxime Laignel-Lavastine y Jean Lhermitte; 1966, bajo la presidencia de Juan Jos Lpez Ibor, tuvo
como Presidente al profesor Jean Delay, como Secretario lugar el 4 Congreso Mundial en Madrid.
general a Henri Ey y como Tesorero a Paul Sivadon. Del 1 al 5 de diciembre de 1972 tuvo lugar en la
Seis Rapports fueron publicados antes del Congreso: ciudad de Mxico 5 Congreso Mundial de Psiquiatra
uno sobre las teraputicas de shock, uno sobre las lobo- sucedindose los siguientes en Honolulu (1977) 6, Vie-
tomias y topectomias (Freeman) y cuatro sobre la psico- na (1983) 7, Atenas (1989) 8, Ro de Janeiro (1993) 9,
patologa de los delirios (Guiraud, Mayer-Gross, Morselli Madrid (1996) 10, Hamburgo (1999) 11, Yokohama
y Rmke). Estos ltimos de una riqueza clnica incom- (2002) 12, El Cairo (2005) 13, Praga (2008) 14 y Bue-
parable y an hoy documentos para volver a leer. En esa nos Aires (2011) 15
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 375 -375

La formacin de mdicos
residentes de Psiquiatra
El 21 de septiembre se reuni el Consejo de Jvenes Psiquiatras de la WPA (WPA Early Career

Psychiatrists Council) con el n de discutir los aspectos formativos y laborales de los residentes de
psiquiatra y los noveles psiquiatras que ya han concluido su residencia.
En la mesa redonda se expusieron los datos provenientes de los cinco continentes, de lo cual result claro
que:
1. La mayora de las residencias en psiquiatra incluyen una formacin de 4 aos.
2. La mayora de las residencias incluyen formacin en clnica mdica y neurologa, a diferencia de lo que
ocurre en muchas residencias de nuestro pas (especialmente Ciudad de Buenos Aires).
3. La mayora de las residencias en psiquiatra incluyen una formacin psicoteraputica al menos catalogada
de satisfactoria por los noveles psiquiatras, siendo las terapias de corte psicoanaltico y cognitivo-conductual
las mayormente incluidas en la etapa formativa (muy por detrs se sitan la sistmica y la interpersonal). En
este sentido, pases como Blgica y la Argentina presentan programas en los que no se espera que el psiquiatra
tenga algn tipo de formacin psicoteraputica, relegando su accionar exclusivamente a las teraputicas
biolgicas (principalmente psicofarmacolgicas).
4. Las residencias bsicas de psiquiatra (psiquiatra general) suelen contemplar mayoritariamente una
formacin en adultos, y las residencias infanto-juveniles suelen ser post-bsicas, a diferencia de lo que sucede
en nuestro pas.
5. Las residencias bsicas de psiquiatra (psiquiatra general) suelen contemplar mayoritariamente una
formacin en adultos, y las residencias infanto-juveniles, en gerontopsiquiatra, adicciones, y otras (ej.
medicina psicosomtica) son post-bsicas, o al menos requieren un cierto nmero de aos (por lo general,
2 3) de formacin en psiquiatra general.
6. Existen residencias hospitalarias y universitarias en la mayora de los pases. Tambin las hay privadas.
La formacin vara entre aquellos programas que hacen hincapi en la actividad asistencial, aquellas con
importantes intervenciones comunitarias, hasta las volcadas mayormente al campo de la investigacin
clnica/psicofarmacolgica. No existe uniformidad transnacional al respecto.
7. Existe un marcado dcit laboral en la transicin desde el nal de la residencia hasta la insercin
completa del novel psiquiatra.
8. Existe una marcada estigmatizacin no solo del paciente psiquitrico sino tambin del psiquiatra en
pleno ejercicio de su profesin

Entrevistas
El estigma y la discriminacin son comunes y

bastante similares en muchos pases del mundo
Entrevista a Graham Thornicroft

Por Martn Agrest
Graham Thornicroft es profesor de Psiquiatra Comunitaria y Director del Servicio de Salud y del
Departamento de investigacin poblacional del Instituto de Psiquiatra del Kings College, de Londres.
Es consultor psiquitrico y Director de Investigacin y Desarrollo en South London and Maudsley NHS
Foundation. Sus reas de especializacin comprenden el estigma y la discriminacin, la evaluacin
de las necesidades en salud mental, el desarrollo de escalas de evolucin, la evaluacin costo-
benecio de tratamientos de salud mental y servicios de Salud Mental en pases menos desarrollados
econmicamente. Es autor y co-autor de 23 libros y ms de 215 artculos en revistas con referato.
Vertex: Cmo piensa que cambi la Psiquiatra la provisin de los servicios en funcin de las necesi-
en los ltimos 10 aos? dades y no solo de las demandas.
Graham Thornicroft: Creo que hay una conciencia

creciente de la brecha de la salud mental. Por ejemplo, Vertex: Cmo cree que la prensa puede ser
que tratamos a lo sumo a un tercio de las personas con modificada respecto de cmo comunica,
enfermedades mentales del mundo y que en los pases reproduce o genera el estigma? Cmo piensa
de ingresos bajos y medios es posible que este porcen- que los profesionales de la salud mental
taje baje a un 10% aproximadamente. pueden cambiar ellos mismos algo de eso y a
su vez contribuir a un cambio de la sociedad
en su conjunto?
Vertex: Cules cree que son los prximos
desafos de la Psiquiatra para el futuro
cercano? GT: Ya sucede que en muchos pases las celebri-
dades estn apareciendo respecto de la enfermedad
mental, como es el caso de Catherine Zeta Jones y
GT: Primero, trabajar con socios no profesionales Kirsten Dunst hace pocas semanas. Por lo tanto, pien-
para normalizar las enfermedades mentales de modo so que esto ser til para hacer de la enfermedad men-
que, por ejemplo, tener depresin sea similar a tener tal algo de lo que la gente comn puede hablar y se
diabetes y, as, derrotar el estigma y promover el acce- humanice la experiencia de la enfermedad mental y
so a la atencin. Segundo, trabajar con los financia- se vea como posible la plena recuperacin, como en el
dores de los servicios de salud, quienes los planifican caso de Serena Williams y de Britney Spears.
y toman decisiones al respecto, de modo de organizar

378 Agrest, M.
Vertex: Qu pueden hacer los psiquiatras y Vertex: Parecera que ha pasado de una
qu est verdaderamente fuera de su alcance perspectiva ms conceptual de la evaluacin
en el problema del estigma? de los servicios de salud a un trabajo ms
fuerte en la reduccin del estigma y su
evaluacin. Al menos eso me parece si
GT: Podemos hacer asociaciones fuertes con, por observamos el cambio entre The Mental
ejemplo, ONGs y con grupos de usuarios de servicios Health Matrix y Shunned, su ltimo libro...
para impulsar pblicamente una cobertura meditica Es as? Si lo es, a qu se debi?
ms equilibrada, para una aplicacin de la ley de la
discriminacin de la discapacidad en las personas con
enfermedad mental, y dejar bien claro que no acepta- GT: Porque estoy ms interesado en descubrir mto-
mos una mala calidad o muy limitada provisin de la dos que funcionen para mejorar la cobertura de trata-
atencin para estas personas. miento y su efectividad que lo que estoy en modelos
conceptuales.
Vertex: Cules son los efectos de las

campaas masivas sobre el estigma? Vertex: Estamos alentando a la gente que
busque ayuda en cuestiones de su salud mental
pero nuestro mensaje suele ser bastante poco
GT: Hay evidencia creciente de que el estigma y la especco en cuanto a los destinatarios.
discriminacin son comunes y bastante similares en Hay alguna posibilidad de que logremos que
muchos pases del mundo. Pese a que hay diferencias busquen ms ayuda quienes menos necesitan
menores, son la similitud en la ocurrencia y el impac- la asistencia y sigamos sin llegar a aquellos que
to aquello que me parece ms contundente. Las cam- tienen las mayores necesidades? Por ejemplo,
paas que se hicieron en Nueva Zelanda, Australia, en Buenos Aires tenemos una gran poblacin de
Escocia e Inglaterra fueron evaluadas y se vio que un psicoterapeutas (se calcula que hay un psiclogo
cambio era efectivamente posible. cada menos de 200 habitantes) y el psicoanlisis
tiene enorme difusin y es ampliamente
consumido. Sin embargo, la poblacin que
ellos atienden no es principalmente gente con
Vertex: Por qu son menos los psiquiatras problemas severos de salud mental. Le parece
que concurren a conferencias sobre estigma posible que los tengamos sobrecargados de
que los que concurren a las que son sobre trabajo y aun as la gente con mayores problemas
cuestiones farmacolgicas? siga sin acceso a los tratamientos?
GT: Tal vez se trata de que pensamos nuestro rol GT: Creo que especicar el destinatario del mensaje
principalmente o nicamente en trminos de tratar es importante. De este modo, la idea sera que lo ser-
individuos en vez de pensar que proveemos salud vicios atiendan primeramente a la gente con la mayor
mental pblica. discapacidad y con las necesidades ms complejas.
Vertex: Por qu este tema tiene menos rele- Vertex: Qu nos puede decir de la salud mental
vancia durante el grado y el posgrado de mdi- en el trabajo? Cmo se interes por este tema?
cos y psiquiatras que tantos otros temas? En
dnde cree que estn los obstculos?
GT: El tema principal es la exclusin de la gente que
se sabe que tiene un trastorno mental de su puesto de
GT: Existe una discriminacin institucional en trabajo. Un tema es el presentismo con desempeo de-
muchas escuelas de medicina que ven a la Psiquiatra ciente debido a enfermedad mental y otro es el ausentis-
como una especialidad de bajo valor. mo debido a causas mentales. En ambos casos, el estig-
ma juego un rol predominante en tanto constituye una
barrera para los empleadores y para los empleados para
Vertex: Cmo es que se interes en las reconocer el problema y acceder a tratamientos efecti-
personas que viven en crceles? vos.
GT: Porque son personas que experimentan mlti-
ples niveles de exclusin social.

Entrevista a Graham Thornicroft 379
Vertex: Cules son segn su punto de vista Vertex: Qu cree que estara investigando si
las lneas principales de financiacin para viviese en la Argentina?
la investigacin en la OMS? Cules las
esperables para los prximos 10 aos?
GT: Probablemente sobre estigma y cmo adecuar los
servicios para reas remotas y rurales
GT: En realidad, la OMS casi no nancia investiga-
cin pero otras agencias como el National Institute of
Health y el Wellcome Trust estn crecientemente inte-
resados en nanciar investigaciones globales en salud
mental.
Desde 1989
CASA DE MEDIO CAMINO Y HOSTAL
CON UN PROGRAMA DE REHABILITACIN
Y RESOCIALIZACIN PSIQUITRICAS
Directores: Dr. Pablo M. Gabay - Dra. Mnica Fernndez Bruno
Paysand 661 - (C1405ANE) Ciudad Autnoma de Buenos Aires -

Tel. (011)4431-6396 Web: www.centroaranguren.com.ar
Correo Electrnico: info@centroaranguren.com.ar

Trastorno del Desarrollo Intelectual (TDI)
Entrevista a Luis Salvador Carulla

por Ernesto Wahlberg
El 23 de septiembre de 2011 durante la realizacin del Congreso Mundial de Psiquiatra en la sede

de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA), se celebr un encuentro del Grupo de Trabajo
sobre la Clasicacin de los Trastornos del Desarrollo Intelectual en la revisin de la Clasicacin
Internacional de Enfermedades CIE 10 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), coordinado
por el Prof. Dr. Luis Salvador Carulla, Doctor en Medicina y Psiquiatra, Profesor titular de Psicologa
Mdica de la Universidad de Cdiz y Secretario de la Seccin de Retraso mental de la Asociacin
Mundial de Psiquiatra. En esa ocasin, participando de evento tuvimos oportunidad de actualizar
informacin sobre el tema.
Vertex: La reunin del Comit de revisin enfermedades y eso supondra un cambio tan profun-
de la clasificacin del CIE 10 sobre Retraso do, del abordaje de estas personas que tendra muchos
Mental, que usted coordina, tendr lugar en ms inconvenientes que beneficios.
los prximos das en Buenos Aires Cmo Teniendo en cuenta estos factores, el primer obje-
se constituy este grupo de trabajo, qu tivo del Grupo, fue encontrar un nombre que fuera
consensos han alcanzado y qu cuestiones adecuado y que lo aceptaran tanto quienes proponan
estn an pendientes de discusin? el de DI como quienes buscaban otras alternativas
y el nombre resultante es: Trastorno del Desarrollo
Intelectual (TDI), la idea es que ese trmino no sea
Luis Salvador Carulla: En el 2009 se hizo una excluyente de DI sino que los dos trminos sean com-
discusin en el Comit Asesor de Salud Mental sobre plementarios. Que uno pueda utilizar el DI y el TDI
la necesidad de crear un Grupo de Trabajo sobre este sabiendo que se refiere a la misma entidad y a dos
tema y se aprob su constitucin. Antes de esto, hubo perspectivas diferentes dentro de la misma.
una reunin preliminar en Londres para ver cules El otro tema de discusin fue la definicin. sta
eran los problemas en discapacidad intelectual y a tiene varias cosas novedosas. Una de ellas es que
partir de ah se form el Grupo de Trabajo, y despus habla de los trastornos cognitivos que ocurren en la
un grupo extenso con ms asesores. En total estn tra- DI y que menciona la necesidad de plantearlo como
bajando 35 personas de todas las regiones del mundo, un problema del desarrollo. Como sabemos, tanto en
de muy diversas procedencias, psiquiatra, psiquiatra el DSM como en el CIE no est encuadrado en los
infantil, psicologa, pedagoga, sociologa. Y la pre- Trastornos del desarrollo de inicio en la infancia y la
gunta que nos hacemos es cules son los problemas adolescencia sino que est en otra parte y otra cosa
de la antigua clasificacin, y obrar para mejorarlos. importante es volver a incorporar el tema del apren-
Un problema fundamental es el nombre, es evi- dizaje como un componente muy importante de la
dente que Retraso Mental no se puede utilizar ms, definicin.
pero el nombre que se ha propuesto a nivel general,
Discapacidad Intelectual (DI), lo que plantea es que el
retraso mental no es una condicin de salud y enton- Vertex: Entonces saldra de estar en eje aparte
ces tendra que quitarse de las clasificacin de las y pasara al eje I con todos los trastornos.

Entrevista a Luis Salvador Carulla 381
LSC: Eso va a ser en DSM, ellos han adoptado algu- Vertex: Esos seran los consensos ya logrados.
na de las cosas que hemos propuestos en la CIE por- Pero quedan por delante algunas dificultades,
que hay un proceso de convergencia de los dos siste- como quedara el subtipo con o sin problema
mas. Pero yo no estoy en el DSM. de comportamiento que existe en la
En la CIE no ha habido ejes, estaba incluido como clasificacin actual.
una categora aparte y va a estar en una nueva cate-
gora que incluye los que se van a llamar Trastornos
del Desarrollo, junto con el Trastorno Autista y otros; LSC: La CIE 10 haba incluido en la estructura lineal
con la idea de que estos trastornos van mucho mas de la denicin de retraso mental como una parte
all de la psiquiatra infantil, son trastornos que se nuclear, fundamental, del diagnstico de la DI los pro-
presentan a lo largo del ciclo vital del sujeto y as hay blemas conductuales. Lo que nosotros decimos es que el
que considerarlos como un problema de salud muy comportamiento es muy importante, pero no es nuclear
importante. a los dcits cognitivos que si bien alteran la capacidad
Se trata de encontrar la estructura jerrquica, o sea de adaptacin, en muchas personas no se acompaan
cual es la categora madre, y las categoras hijas de problemas de conducta. Los trastornos del comporta-
o los subtipos que son importantes. En esto hubo un miento pueden aparecer en cualquier trastorno mental.
gran debate porque hay tendencia en nuestro campo No denen un subtipo. Lo cual no quiere decir que no
a retirar completamente los distintos subtipos basados tengan importancia como sntomas de evaluacin de un
en el CI, y no hablar ms de leve, moderado, grave y problema.
profundo. En realidad, cuando se plante este debate,
lo que se vio, fue que no haba evidencia suficiente
para retirarlos, porque no podemos retirar una tipolo- Vertex: Qu otros temas estn trabajando?
ga solo en base a decir que lo cambiamos. Entonces,
relacionado con todo esto se decidi que deban con-
tinuar y el debate gir en torno a si se deban agrupar LSC: Estas deniciones no alcanzan para reejar todo
alguno de los subtipos o no. Haba algunas personas el contenido conceptual y de revisiones que hay que
que considerbamos que se podra simplificar, en dos hacer. Entonces, el grupo se propuso realizar artculos de
grandes agrupaciones el leve/moderado y el grave/ posicionamiento sobre areas muy especcas. Un punto
profundo. sera el de la cognicin: hemos dicho que es un proble-
ma de alteraciones cognitivas, que tiene que haber una
alternativa al CI., pero aqu lo que tenemos que hacer es
Vertex: No existe an otro mtodo validado, darnos una visin mucho ms amplia de cules son estos
para separar los subtipos? problemas cognitivos que encontramos ligados a la DI
y, por otro lado, tambin poder efectuar recomendacio-
nes de cmo valorarlos. El problema fundamental es que
LSC: La idea era que las separaciones en subti- la mayora de las escalas que se usan, tienen copyright,
pos pudieran efectuarse en base a prototipos o sea no solo est el hecho de que se valore en base al WAIS,
que definiramos las caractersticas fundamentales sino el hecho de que el WAIS es de una empresa privada,
de cada subtipo y pudiera hacerse una clasificacin cmo puede ser que estemos deniendo este tipo de pro-
fundamentalmente con una base clnica ms extensa blemas y dando unos niveles, cuando para eso hay que
para la valoracin de este problema. comprar un test y validarlo. Tendramos que tener una
escala o un test de valoracin neuropsicolgica de uso
libre y adaptado para las distintas culturas.
Vertex: En esta determinacin ms clnica se Otro punto sobre el que hay que hacer un informe
buscara alguna articulacin con la propuesta de posicionamiento, es el de funcionamiento. Decir que
de incluir los tipos de apoyo que plantea la hay un problema en comportamiento adaptativo y en
Asociacin Norteamericana para clasificar habilidades no nos es suciente Una persona puede tener
subtipos? una capacidad y un rendimiento muy diferente y eso va
ha depender de los apoyos que pueda recibir y de la inte-
gracin social. Esto lo plantea y lo valora la Clasicacin
LSC: Los subtipos quedan como estaban. Sobre el Internacional de Funcionamiento (CIF). Otro punto es la
tema de los apoyos se explica, que esta es una clasica- incidencia en el aprendizaje, respecto del cual ha mucha
cin de diagnstico, no una clasicacin para efectuar tarea a hacer. Como puede comprobarse, con este pro-
un plan teraputico o un plan de intervencin. Enton- grama de tareas hay mucho trabajo por delante
ces, lo que se dice en las propuestas de contenidos, es
que esto no es una clasicacin nica, que hay otras, y
que sta se debe complementar con otras clasicaciones
que servirn en muchos otros aspectos. Una de ellas es la
que hace al tema de los apoyos.

Interrogantes e investigaciones actuales
sobre la depresin
Entrevista a Michel Thase

Por Silvia Wikinski
Michel Thase, graduado en la Wright State University en psicologa, se recibi de mdico, en 1979,
en la Universidad de Ohio y actualmente es profesor de psiquiatra en el Medical Center de la
Universidad de Pittsburgh. Es un activo investigador en el tratamiento de los trastornos del estado de
nimo. Entre otras distinciones recibi el premio Marie Eldredge Award de la American Psychiatric
Association. Ha sido co-autor de ms de 340 artculos cientcos y captulos de libros adems de ser
autor de siete libros de la especialidad y editor jefe del Psychopharmacology Bulletin.En ocasin del
Congreso Mundial de Psiquiatra fue entrevistado por Vertex.
Vertex: La primera pregunta que quisiera Vertex: Sabe usted de molculas en

hacerle es en relacin a la serie de estudio que vayan ms all de la hiptesis
estudios STAR-D. De los resultados que van monoaminrgica?
producindose en esta serie de estudios
parece ir quedando claro que cerca del 40 por
ciento de los pacientes resultan resistentes MT: Otro blanco podra ser el BDNF. Tambin ha
al tratamiento antidepresivo Piensa que las habido algunos pocos trabajos con escopolamina.
drogas disponibles ahora pueden mejorar
en el futuro? Puede anticiparse que las
drogas centradas en el mecanismo de accin Vertex: Eso recuerda los viejos antidepresivos
monoaminrgico sern superadas? con accin antimuscarnica...
Michel Thase: Usted contest la pregunta al tiem- MT: Si, los viejos antidepresivos! Podra ser que la
po que la formulaba. Nosotros pensbamos, quince aos escopolamina, en realidad, pase por la accin monoami-
atrs, que actuando sobre los tres blancos monoamin- nrgica nalmente, indirectamente, o tal vez tenga algn
rigicos, (con la serotonina probablemente como el ms otro mecanismo involucrado, GABA.
importante), adems de la norapenifrena y la dopamina,
tendramos mejores tratamientos. Y result que haba 10
15 por ciento de pacientes que podan necesitar TEC Vertex: Tambin hay algunos pocos estudios
porque que no respondan a ningn otro de los trata- con drogas que actan sobre el sistema
mientos que haban recibido. E incluso hay pacientes melatonrgico o sobre la sealizacin de CRF...
que no responden a la TEC porque tienen depresiones
ms complicadas. Sabemos, adems, que hay pacientes
que ni siquiera son admitidos en el hospital para este MT: Si. El campo con ms expansin en los ltimos
tratamiento. La esperanza sera tener otros blancos aos es el glutamato a travs de sus receptores NMDA.
moleculares o medicamentos, o incluso recursos psico- Hay algunos trabajos pequeos y bien realizados que
teraputicos que pudieran ser aplicados a esta poblacin emplearon ketamina. Es sorprendente el intentar un
especial. tratamiento que en realidad no es posible, debido a los
efectos adversos de la ketamina. Sera algo as como suce-

Entrevista a Michel Tase 383
de con la TEC. Las personas vendran al hospital y reci- activo. Hay que continuar mejorando los estudios con
biran una infusin de ketamina o se daran por algn placebo, ms que dejar de hacerlos. De todos modos por
otro sistema de administracin, sin los efectos alucinato- qu la respuesta al placebo en 1980 era de 20 o 25 por
rios o psicomimeticos de la ketamina. Lo interesante de ciento y hoy es de alrededor del 40 por ciento? El place-
esta estrategia farmacolgica es que la latencia de accin bo no es ms ecaz hoy que antes no es verdad? Esto
prcticamente se reduce a horas o un da. puede suceder por muchas causas. En los Estados Unidos
los pacientes que son reclutados en los ensayos reciben
dinero por su participacin. Esto seguramente hace que
Vertex: Hasta lo que yo se el efecto es casi el inters en mejorar, o en participar en un ensayo cien-
inmediato. tco est en un segundo lugar. Tambin es posible que
los pacientes incluidos en los ensayos no estn tan seve-
ramente deprimidos.
MT: S, horas o incluso un da.
Vertex: Y acerca de la condicin de ciego en

Vertex: Y cunto dura el efecto? los ensayos?
MT: Nadie lo sabe. Debido a la naturaleza peligrosa MT: Los estudios han mostrado con claridad hace
del tratamiento, o a la percepcin de que el tratamiento unos aos que el placebo es menos activo en las depre-
es peligroso, los protocolos originales son de una ni- siones ms severas. Esto condujo a reclutar en los ensayos
ca dosis. Ha habido protocolos de dos o a lo sumo tres pacientes con depresiones ms severas, incluso pacientes
dosis. Por lo tanto, los protocolos de largo plazo no se internados. Lo que en realidad tambin constituye un
han realizado. Hay alguna esperanza de que medicamen- sesgo importante para comprender la accin del placebo.
tos como la lamotrigina, que tiene cierta accin gluta- Antes se reclutaban pacientes con un valor en la escala
matrgica, podran ser la continuidad del tratamiento de de Hamilton de 18 y ahora de 22. Esto constituye un
ketamina. Pero no creo que funcione. No lo creo. He vis- sesgo, ya que la generalizacin de los estudios tambin
to pacientes, no en estudios, pero uno de mis pacientes se compromete. La forma en que se recluta a los pacien-
en quien en un contexto teraputico hicimos la prueba. tes tiene mucho impacto en los resultados. Hace poco
Haba mejorado con ketamina pero tuvo una recada casi tiempo se comenz un estudio sobre depresin ansio-
inmediata a posteriori, a pesar de que lo continuamos sa. Los mdicos le decan a un grupo a quien se busca-
tratando con lamotrigina, uno de los antagonistas dbi- ba reclutar que si tenan ansiedad no podan entrar en
les del receptor NMDA. el estudio, y a otro que solo si tenan ansiedad podan
entrar. Por separado, se tomaba una escala de Hamilton
para ansiedad. Haba una diferencia de hasta 6 puntos
Vertex: Usted mencionaba BDNF como en el mismo paciente segn fuera invitado a enrolarse
posible blanco teraputico. El problema con si se le deca que deba tener ansiedad comparado con
el BDNF es que la nica forma de acceder a cuando se le deca que no deba tenerla. Esto es algo que
su estimulacin es a travs de receptores de hay que mejorar en los estudios clnicos. En los '90 las
membrana. empresas farmacuticas hicieron mucho dinero con dro-
gas que fueron autorizadas a partir de estudios que no
eran muy buenos. Ya no tienen la posibilidad de invertir
MT: Claro, es as. Pero hay otros recursos para estimu- tanto dinero. En los Estados Unidos los ISRS genricos
lar su sntesis. El ejercicio fsico, sabemos, es un medio son una plataforma tan fuerte que por buena que sea
para incrementar la sntesis de BDNF. Hay formas de esti- una droga le resultar difcil desplazar a los ISRS. Ya no
mular BDNF ms all de la estimulacin serotonrgica. hay posibilidades de ganar billones y billones de dlares
Podra ser posible estimularlo de alguna otra manera. con una nueva droga. Las compaas ya no pueden cos-
tear estudios mejores.
Vertex: Pasemos ahora al tema del efecto

placebo en los ensayos clnicos. Vertex: Qu impacto espera que tenga el
debate actual entre la perspectiva dimensional
y la perspectiva categorial en el tratamiento
MT: Para un compuesto nuevo, uno debe hacer la farmacolgico de la depresin?
prueba contra placebo. El nmero de pacientes que uno
debe reclutar para probar una droga contra placebo es
menor que la que se requiere contra un compuesto acti- MT: Creo que lo categorial nunca va a desaparecer.
vo. Pero uno tal vez necesite dos o eventualmente tres Porque aun cuando mirado en conjunto se puedan sos-
estudios contra placebo para que tenga sentido hacer un tener dimensiones amplias que incluyan distinta presen-
estudio en el que se omita el placebo o contra compuesto taciones clnicas, frente al paciente individual siempre

384 Wikinski, S.
deberemos poder decir si est o no deprimido, o si es frmaco cuando se observa depresin resistente? Para
o no bipolar. Deberemos seguir atendiendo a los ante- esto no tenemos respuesta proveniente de la eviden-
cedentes de hipomana o mana, a la severidad de la cia. Pero estos estudios cuestan dinero. Ustedes tienen
depresin, a las caractersticas del cuadro en ese paciente alguien que trae regalos en Navidad? Bueno, nosotros en
en particular. La severidad del episodio es un elemento psiquiatra no tenemos un Santa Claus que nos regale
diagnstico de gran importancia. La ansiedad tambin conocimientos. Debemos obtenerlos. Adems, dado que
es una caracterstica de gran importancia a la hora de la Psiquiatra es una especialidad muy dependiente del
denir cul es el cuadro. Los pacientes son personas que contexto cultural y social, cada pas o cada comunidad
caen o no en determinada categora diagnostica. A los deberia tener sus propias evidencias. No hay evidencias
individuos no se les pueden aplicar dimensiones. Pero el universales en nuestra especialidad. En cada parte del
vicio de cortar y cortar distintas categoras complica la mundo los colegas deberan explicar por qu creen que
nosografa. De all el inters de rescatar las dimensiones. determinada evidencia no se aplica a ellos, y deberan
obtener la propia evidencia. Por otro lado, creo que en
el futuro el peso de la industria no va a ser tan grande
Vertex: En qu medida la investigacin sobre como lo fue en dcadas pasadas. Como la industria tiene
endofenotipos podra aplicarse a la depresin ahora menos peso que antes, y no se va a permitir la
y modificar u orientar en el diagnstico y el participacin de gente muy involucrada con intereses de
tratamiento? la industria la gente no va a estar tan motivada a sesgar
sus opiniones o sus consensos en funcin de sus inte-
reses. Adems, ahora se ha vuelto una obligacin que
MT: Tal vez algunas caractersticas clnicas como el estn disponibles los ensayos no publicados. Todo esto
retardo psicomotor, la anhedonia extrema, podran estar abre a la informacin pblica datos que pasan a formar
hablando de depresin endgena, que sera distinta de parte de la evidencia. Esto no suceda hace diez aos y
la depresin reactiva. Todava no parece que tengamos ahora s.
elementos que sean de utilidad clnica directa. Tal vez
en el futuro.
Vertex: Una ltima pregunta. En todas las guas
de tratamiento los ISRS son la primera lnea.
Vertex: Cundo piensa que deben asociarse Usted trata pacientes, verdad?
psicoterapia con farmacoterpia? Hay
indicadores clnicos que orienten en estas
decisiones? MT: Claro!
MT: Las personas tienen que recibir el tratamiento Vertex: La pregunta es: Cmo elige usted cul
que desean. Si slo quieren hacer psicoterapia, ese debe- ISRS prescribe primero a sus pacientes?
ra ser el tratamiento para ellos. Lo mismo podemos
decir de cuando slo quieren tomar medicacin. Yo soy
un defensor de la decisin de cada individuo acerca del MT: No hay una respuesta racional a esa pregunta. Es
tratamiento que le resulta ms apropiado. Lgicamente como elegir qu automvil comprar. Depende de varios
esto se aplica mejor en personas con depresiones leves o factores. En primer lugar tengo en consideracin el costo
moderadas. Si uno respeta la decisin del paciente y eva- del tratamiento, en caso de que para el paciente este sea
la la respuesta al tratamiento, se pueden ir corrigiendo un aspecto importante. En ese caso elijo algn ISRS para
las estrategias junto con el paciente. el que contemos con genricos. Otro de los factores que
tengo en cuenta es la caracterstica de la depresin: si hay
ms fatiga o el riesgo de efectos adversos sexuales es muy
Vertex: Qu opina acerca de la aplicacin preocupante, tal vez elija bupropion. Si no, en general,
de los conceptos de Medicina Basada en prescribo uoxetina, sertralina o escitalopram. Hace diez
Evidencias a la psiquiatra, y en especial a la aos pensbamos que los duales eran ms ecaces y rpi-
farmacoterpia? dos que los ISRS. Hoy no estamos tan seguros. Si es difcil
diferenciar el efecto entre un antidepresivo y el placebo,
cmo podramos diferenciar antidepresivos entre s?
MT: Creo que la evidencia est contaminada por
la gran cantidad de estudios de baja calidad. Debemos
trabajar ms para mejorar la evidencia. Me gustara ver
que las asociaciones psiquitricas de cada pas promue-
van estudios para hacer cumplir los estndares de tica.
Por ejemplo, hay algunos aspectos de la farmacotera-
pia para los cuales no tenemos ninguna evidencia: es
mejor cambiar de antidepresivo o agregar un segundo
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 382- 384

Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL)
Declaracin del Ro de la Plata
18 de septiembre de 2011
Dr. Enrique Camarena

Presidente de APAL
y miembros del Comit Ejecutivo.
(La presente Declaracin fue elaborada en base a los distintos aportes de las Sociedades Nacionales titulares
y a las reuniones de las Sociedades Nacionales integrantes de APAL, en Montevideo y Buenos Aires en mayo
y septiembre de 2011). ( )
Introduccin
Los psiquiatras reunidos y organizados como entidad federativa a travs de sus asociaciones nacionales
en el seno de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL), en nuestra condicin de profesionales y
ciudadanos, concientes de los cambios necesarios en nuestro continente en materia de atencin psiquitrica
y de las condiciones de la Salud Mental de nuestros pueblos y
CONSIDERANDO:
- Que actualmente las polticas pblicas de Salud estn en revisin en todo el mundo.
- Que el Estado debe funcionar como garante de la Salud Pblica de todos los habitantes y que stos deben
gozar de su inalienable derecho a la salud.
- Que la salud mental de una poblacin est determinada por la interaccin de factores biolgicos,
psicolgicos, econmicos, sociales y culturales.
- Que la atencin en el campo de la Salud Mental debe resguardar y preservar los derechos humanos de
las personas con trastornos mentales y de sus familias.
- Que si bien los trastornos mentales son de etiologa multifactorial, bsicamente su abordaje es de orden
mdico.
- Que es responsabilidad del mdico psiquiatra lograr la mejor atencin de las necesidades de las personas
con trastornos mentales.
PROCLAMAMOS y sostenemos los siguientes principios que expresan nuestra adhesin a los fundamentos
ticos, de defensa de la Salud Pblica, del rol profesional y del compromiso social que sostiene e impulsa
nuestra entidad:
1. Implementar una Salud Pblica universal, gratuita y efectiva, que brinde todos los recursos necesarios para una
atencin integral en Salud Mental que garantice los derechos humanos y civiles de los pacientes y sus familias.
2. Basar la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin, en la clnica y la psicopatologa, y en el dilogo
permanente con los pacientes, sus familiares y sus redes de pertenencia.
3. Fortalecer el enfoque de trabajo multidisciplinario en el campo de la Salud Mental, con respeto de las
competencias e incumbencias profesionales inherentes al rol de cada uno de sus integrantes.
4. Establecer condiciones de trabajo saludables y de remuneracin justa para todos los profesionales de la
Salud Mental.
5. Incentivar una educacin universitaria de grado y postgrado, y el fomento de la investigacin, docencia
y capacitacin profesional, orientadas a las necesidades de Salud Mental de cada pas.
6. Promover la lucha contra el estigma sobre los trastornos mentales, a travs de polticas dirigidas a los medios
de comunicacin, orientadas a brindar una correcta informacin y psicoeducacin a nivel comunitario.
7. Reorganizar la atencin psiquitrica con un sistema regionalizado de dispositivos sanitarios que
conformen servicios de complejidad creciente, desde las redes primarias de Salud Mental a nivel comunitario,
hasta los hospitales psiquitricos de alta complejidad.
8. Formular una legislacin efectiva de Salud Mental, elaborada en consenso con las organizaciones
profesionales y cientcas de psiquiatra de cada pas. Dicha legislacin debe cumplir los presentes principios
sin sesgos ideolgicos.

el rescate y la memoria
Dos psiquiatras argentinos en

el 1o Congreso Mundial de Psiquiatra:
Enrique Eduardo Krapf y Carlos R. Pereyra
El Primer Coloquio del 1o Congreso Mundial de Psiquiatra tuvo lugar el viernes 22 de septiembre de
1950 en el anteatro Richelieu de La Sorbona. Su ttulo fue Psicopatologa de la despersonalizacin
y fue presidente de la sesin Benjamn Logre -quien es recordado por la descripcin de los Delirios de
imaginacin, junto a su maestro Ernest Dupr-. En el Coloquio se presentaron dos trabajos centrales
elaborados por Sven Follin psiquiatra francs, quien disert sobre El proceso de despersonalizacin
y Enrique Eduardo Krapf, que hizo lo propio con el ttulo Acerca de la despersonalizacin (que
reproducimos ntegramente a continuacin). Krapf, psiquiatra de origen alemn, debi exilarse a causa
de la persecucin nazi y, luego de una estancia en Francia e Inglaterra se radic en Buenos Aires entre
1933 y 1953, ao en el que parti a Ginebra, Suiza, para trabajar en la OMS. Durante su estancia en el
pas adopt la nacionalidad argentina y produjo una obra central para nuestra especialidad.
Ambas exposiciones fueron comentadas por varios especialistas en el tema quienes dieron sus opiniones
sobre los informes de Follin y Krapf, agregando comentarios y reexiones de sus propias perspectivas
respecto del fenmeno de despersonalizacin. La sola mencin de los nombres de los comentadores
permite apreciar la riqueza del debate que fue ntegramente publicado junto a los informes mencionadas
en las Actas del Congreso1: despus de una breve sntesis realizada por Logre, sucesivamente hicieron uso
de la palabra Victor Frankl de Viena, Juan Jos Lpez Ibor de Madrid, Wilhem Mayer Gross del hospital
de Dumfries, Inglaterra, Edouard Minkowski de Paris, Carlos R. Pereyra (el otro psiquiatra argentino
presente en el evento, cuya intervencin tambin se reproduce en esta Seccin), los ingleses Clifford M.
Scott y Hyam Joseph Shorvon, el portugus J. Seabra Dinis y el autraco Hans Strotzka.
J. C. S.
Acerca de la despersonalizacin
Enrique Eduardo Krapf (Buenos Aires)
En la actualidad es casi clsico describir la desperso- Estoy convencido de que esta nocin no es del todo
nalizacin como un sndrome doble que consistira en correcta y la estructura psicopatolgica de la despersona-
la despersonalizacin propiamente dicha y la desrealizacin. lizacin es, en realidad, mucho ms complicada.
En los dos aspectos mencionados se tratara de una expe- Es verdad que los enfermos se quejan habitualmente
riencia de extraeza, y la diferencia entre estos solo resi- y ante todo de la irrealidad y la no-familiaridad de todo lo
dira en los objetos: el yo por un lado, y el mundo por el que perciben. Pero si profundizamos el interrogatorio,
otro. encontramos, en general, que existe tambin, ms all del
1
Ey H, Marty P, Dublineau J. Premier Congrs Mondial de Psychiatrie. Tome I, Psychopathologie Gnrale. Comptes rendus des sances. Hermann
diteurs, Paris, 1952.

Dos psiquiatras argentinos en el 10 Congreso Mundial de Psiquiatra... 387
trastorno perceptivo, una alteracin del yo perceptor, y en La primaca gentica de la desanimacin es resultado
este nivel los despersonalizados no se quejan de extraeza tambin, sin embargo, de la apreciacin de ciertos hechos
sino ms bien de debilidad. La auto-observacin incesante clnicos. Me parece, efectivamente, que conocemos des-
de estos pacientes cuya importancia fue demostrada por personalizaciones sin verdadera desrealizacin pero que no
SCHILDER y raticada por REIK, STOERRING, HAUG, hay despersonalizacin sin verdadera desanimacin.
SHORVON y muchos otros, est siempre, efectivamen- En cuanto a las despersonalizaciones sin desrealizacin
te, en relacin con una experiencia de insuciencia y de hay que decir que naturalmente el mundo de los enfer-
impotencia: no es raro encontrar a despersonalizados que, mos de este tipo no es del todo normal. Hay que acla-
al menos durante cierto tiempo, temen estar enfermos rar, sin embargo, el hecho de que ellos no describen esta
de los rganos sensoriales, especialmente de los ojos y anormalidad en trminos sensoriales, sino expresamente
que, por causa de esto, consultan a mdicos generalistas como una insuciencia central. Veo todo, pero no lo
o incluso a oculistas antes de hacerse examinar por un vivo, me dijo un enfermo acerca de su mundo ambien-
psiquiatra. te; y otra, al referirse a su cuerpo, formul: No es que
Hay entonces en la despersonalizacin dos tipos de mi cuerpo sea diferente; lo que pasa, es que no reacciona
alteracin del yo. La primera se refiere al yo en tanto obje- como antes. MAYER-GROSS menciona una autodes-
to y no es, en realidad, otra cosa sino una desrealizacin cripcin de este tipo que me parece especialmente na:
del cuerpo. Haciendo uso de una terminologa introdu- The world is clear to me, bu not to myself1.
cida por WERNICKE hago el paralelo entre este aspecto El hecho de que no hay despersonalizacin sin desani-
del sndrome, como desrealizacin somato-psquica, y la macin est claramente puesto en evidencia cuando se
desrealizacin alopsquica, idntica a lo que MAPHOTER estudian las desrealizaciones corticales. Hay, efectivamen-
y MAYER-GROSS llamaban simplemente la desrealiza- te, ciertas agnosias -en la esfera ptica o en el nivel de
cin. Opongo, sin embargo, esta desrealizacin del mun- la imagen del yo- que estn acompaadas por nociones
do de percepcin entero (cuerpo y medio ambiente) a la de irrealidad y no-familiaridad, muy parecidas en la
desanimacin en la cual el yo est afectado en tan- supercie a las desrealizaciones de los despersonalizados.
to sujeto y que, segn mi opinin, posee una prima- Un estudio fenomenolgico ms minucioso muestra, sin
ca gentica indiscutible sobre la desrealizacin, ya embargo, que se trata de experiencias esencialmente ins-
sea somtica o alopsquica, del cuerpo o del medio trumentales en las cuales el yo no est implicado ms
ambiente. que secundariamente. Hay que admitir que en ciertos
No soy el primero en aplicar la terminologa wernic- casos (del tipo descrito por CHARCOT y WILBRAND) la
keana a los problemas de la despersonalizacin. HAUG, diferenciacin puede ser difcil porque la agnosia llega
por ejemplo, habla ya de una divisin del sndrome a constituir el material de una despersonalizacin, de
en auto-psquico, somato-psquico y alopsquico. igual manera que una afasia amnsica leve (o, en rea-
Creo, sin embargo, que es un error tratar de querer colo- lidad, un sndrome amnsico cualquiera) entra fcil-
car fenmenos que tienen lugar en el yo psquico en el mente en una represin neurtica. En la mayora de los
mismo plano que aquellos que se reeren al yo corporal casos, sin embargo, sobre todo en aquellos de desrealiza-
y al mundo ambiente. No se trata de tres tipos compa- cin hemianpsica o hemianosoagnsica (EHRENWALD,
rables de despersonalizacin como parece creer HAUG. VON STOCKER, KRAPF), es muy evidente que la prdida
Lo que vemos es un trastorno generador, la desanima- del carcter de realidad del mundo que presentan estos
cin, y dos aspectos secundarios, las dos formas de la enfermos est mucho ms alejada del yo que aquella que
desrealizacin. acompaa a la despersonalizacin. Creo que es ms que
Esta concepcin jerrquica se basa, ante todo, un juego de palabras si decimos que el mundo de los
en el simple anlisis fenomenolgico. Mi yo sigue agnsicos es no-familiar porque es irreal, y aquel de los des-
siendo el mismo, pero no funciona normalmente, personalizados irreal por causa de su no-familiaridad2.
me dijo una de mis enfermas cuando le preguntaba a El mundo es familiar para nosotros cuando tenemos
qu atribua ella todos los cambios extraos que me con l una relacin afectiva positiva. Amar al mundo sig-
haba descrito con respecto a s misma; y formulacio- nica querer reunirse con l, y el mundo es amable en
nes similares aparecen casi siempre cuando uno insis- la medida de su reunibilidad con la persona. Creo que
te en una explicacin de la experiencia del contraste la concepcin misma del objeto nace de la experiencia
entre lo real objetivo y lo irreal subjetivo. Von GEB- precoz displacentera de que hay realidades opuestas a la
SATTEL habla en ese contexto de un trastorno de la reunin con la persona. De todos modos, todos sentimos
relacin simpattica bsica (E. STRAUSS) y, un poco una ecuacin afectiva entre el objeto no-amable, por un
ms tarde, de la prdida de la potencialidad existen- lado, y lo extrao por el otro.
cial que repercute en el mundo de la existencia Quin no tuvo la oportunidad de experimentar
(Daseinswelt). Pero esta formulacin ontolgica no es cunto cambia una persona cuando hemos dejado de
superior, en el fondo, a la que encontr uno de mis amarla? Ya no nos impresiona como la misma persona,
enfermos. No participo ms en la vida, y me siento nos parece extraa, es como si se hubiera transforma-
trasformado en espectador; es por eso que todo me apa- do de algo especial en algo corriente y vulgar. Decimos
rece como [si fuera] teatro. que ahora la miramos ms objetivamente, y con esto
1
N. del E.: El mundo est claro para m, pero no para m mismo. En ingls en el original.
2
Me parece que las despersonalizaciones que tendran nacimiento en una obnubilacin oniroide (traumhafte Benommenheit de Strring) no
son, en esencia, sino desrealizaciones corticales.

388 Krapft, E. E..; Pereyra, C. R.
expresamos muy correctamente que una persona amada en el cual nace la vida sentimental. Desde este punto de
se ha transformado, al menos parcialmente, en un obje- vista, sin embargo, me parece imposible hablar de una
to impersonal. inhibicin de sentimientos (y menos todava de una
Dado que en cierto nivel de nuestra organizacin disminucin de sentimientos de actividad) sin admitir
personal conservamos durante toda nuestra vida el ani- automticamente la naturaleza primitivamente instintiva
mismo ingenuo de nuestra infancia, hay fenmenos del desorden. Porque es evidente que solo al fundamen-
similares tambin fuera de la esfera de las relaciones tarnos en esta concepcin podemos comprender cmo
interpersonales. Estrictamente hablando, no hay para un estado (afectivo) del yo puede manifestarse en una
nosotros ningn objeto completamente impersonal. modicacin (perceptiva) del mundo.
Cuando ms positiva sea nuestra relacin con un objeto, Coneso que creo que todo estado sentimental est
ms personalidad parece este tener: los objetos tienen acompaado por una repercusin en las referencias.
una sonoma proporcional a nuestra simpata inter- No es casual que, para describir un estado de alegra o
personal con estos. de tristeza hablemos de ver el mundo a travs de ante-
El trmino mismo de no-familiaridad, indica por ojos rosas o grises. En general, sin embargo, sentimos
otra parte la naturaleza originalmente instintiva del des- que el acento fenomenolgico de un sentimiento est cla-
orden. Nuestro animismo de adultos es evidentemente ramente en el yo, y la despersonalizacin se diferencia
un residuo nostlgico de la poca en la que nuestro mun- justamente por el hecho de que en ella el acento se des-
do estaba constituido por la familia, sobre todo por la plaza de manera caracterstica hacia el mundo. Es verdad
madre, con quien aspirbamos a permanecer unidos, sin que ese desplazamiento no est siempre igualmente
la necesidad de aceptar jams un mundo objetivo y marcado, hemos visto que hay algunas despersonali-
por ende forzosamente extrao. zaciones en las cuales la desrealizacin propiamente
La desanimacin se nos presenta entonces ahora de dicha no juega ningn rol importante, y los desperso-
una manera ms concreta como una incapacidad de amar. nalizados que sufren ante todo por su desanimacin
Esto concuerda con la opinin de von GEBSATTLEL son incluso muy frecuentes. Sin embargo, esto no cam-
quien, como acabo de decir, reconoci en el fondo de bia el hecho esencial; en la despersonalizacin existe
la despersonalizacin un trastorno de la relacin sim- una tendencia a experimentar el desorden afectivo en
ptica bsica. Pero no habra que ir ms lejos y buscar las referencias.
la signicacin psicosomtica de ese desorden? Deca que Conviene ahora preguntarnos a qu se debe ese
el elemento constitutivo de la desanimacin es la expe- desplazamiento mencionado. El deprimido no podra
riencia de debilidad y de impotencia. No es sugestivo, limitarse a sentir simplemente tristeza? El fatigado no
a la luz de nuestras consideraciones acerca de las rela- podra directamente acusar [padecer] su disforia? Por
ciones entre esta y la incapacidad de amar, que SADGER qu existe la experiencia de un trastorno perceptivo
describiera a un despersonalizado que experimentaba un cuando, en realidad, se trata de una alteracin afectiva
paralelismo entre su despersonalizacin y la extensin de origen instintivo?
de su pene? Constato que un cierto grado de impotencia Creo que podemos acercarnos a la solucin de este
genital y de frigidez se observa aparentemente en todos problema si por un momento reconsideramos las des-
los casos de despersonalizacin, hecho que hasta ahora realizaciones corticales mencionadas ms arriba. Nos
no ha concitado la atencin que merece. No es por lo pareci caracterstico para estos estados que el desorden
tanto una fabricacin de teoras en el vaco el interpretar en ellos estuvo ms alejado del yo que en la despersona-
la despersonalizacin como consecuencia de una retirada lizacin, y ahora podemos comparar esta situacin con
narcisstica de la libido (SCHILDER, NUNBERG, REIK). La aquella que acabamos de vericar con respecto a la loca-
observacin clnica directa ratica el origen instintivo de lizacin de los sentimientos en [dentro de] el yo. La des-
la desanimacin de manera tan concluyente como la de realizacin tiene por lo tanto para nosotros el carcter de
la investigacin psicoanaltica. una tentativa de alejar del yo un afecto displacentero, dicho
Agrego que el estudio fenomenolgico profundo de otra manera: de un mecanismo de defensa destinado a
aporta en este mismo sentido algunos datos interesan- proteger al yo3.
tes. La mayora de los investigadores modernos est de No es dudoso, en efecto, que una disminucin de la
acuerdo en que el desorden del yo (en la terminologa: catexis instintiva pueda constituir una amenaza muy
la desanimacin) del despersonalizado se maniesta en grave para el yo. MINKOWSKI, STRAUS, VON GEBSAT-
el terreno de los sentimientos, ya sea de los sentimien- TEL y otros nos ensearon qu cantidad de angustia se
tos de actividad (LOREY, STRRING, FRIEDMAN, etc.) forma cuando hay, por una disminucin de las energas
o sentimientos en general (OESTERREICH y muchos vitales, una modicacin del tiempo personal (inhibi-
otros). A partir de SCHELER sabemos que los sentimien- cin del devenir en el sentido de HEIDEGGER). Des-
tos no son estados puros sino muchas veces expe- plazar el acento fenomenolgico hacia las referencias
riencias intencionales. Personalmente creo que no hay signica aparentemente experimentar el desorden vital,
ningn sentimiento que no se reera a un objeto, ya fundamentalmente temporal, en el dominio ms objeti-
est este en el medio ambiente o en el propio cuerpo, y vo del espacio. Alejada del yo, la impotencia puede ser
veo en esta referencia la expresin del inters instintivo tolerada. Debe ser un alivio considerable el poder decir,
3
Noto con placer que C. P. OBERNDORF que antes propagaba una teora muy diferente llega, en su ltimo trabajo (1950), a considerar la desperso-
nalizacin como una defensa contra la angustia.

como lo hizo una de mis pacientes: S que soy yo; lo en parte de naturaleza psicopatolgica: parece indiscuti-
que sucede, es que no me reconozco. ble que la regresin responsable de ello nace, en muchos
Entendemos, desde este punto de vista, por qu la casos, en un proceso psicopatolgico de naturaleza
despersonalizacin aparece sobre todo en individuos puramente somtica. Si bien es verdad que el nivel de
diferenciados. Poseen, evidentemente, una capacidad regresin no est siempre determinado por un nivel de
especial para la elaboracin espacial de experiencias fun- jacin de origen psicopatognico, sino a veces tambin
damentalmente temporales (vitales). Pero comprende- por un nivel de labilidad de naturaleza siolgica (por
mos tambin otra cosa: la limitacin de los fenmenos ejemplo hereditario), hay que recordar tambin que los
de despersonalizacin en estados psicopticos menos mecanismos puramente psicodinmicos no funcionan
intensos. Una regresin narcisstica ms profunda le sin la participacin de ciertas estructuras cerebrales. En
quitara al yo toda relacin positiva con el mundo y la ese sentido, es interesante notar que la despersonaliza-
obligara por eso mismo a mecanismos defensivos ms cin no aparece ni en las oligofrenias ms profundas
radicales. Quejarse de una no-familiaridad del mundo, ni en los estados demenciales plenamente desarrollados,
implica, despus de todo, que la categora de familiari- y es quizs especialmente caracterstico que ese sndro-
dad no est todava perdida. Cuando, por el contrario, me de ubicuidad clnica tan conocido no se haya nunca
la alienacin aumenta, hay un paso de la extraeza a la observado en la parlisis general (HAUG).
hostilidad. En otros trminos; en lugar de la despersonali- Creo que estos hechos se vuelven ms explicables si
zacin, se instala el delirio. nos acordamos de que la autocrtica bajo todas sus formas
Existe una experiencia susceptible de ser inmediata- (o el superyo, en terminologa psicoanaltica) necesita,
mente comprendida: lo extrao adquiere con cierta facili- para su funcionamiento, la conservacin de las estructu-
dad caractersticas de hostilidad. No es por casualidad que ras corticales ms desarrolladas, sobre todo en el nivel de
la literatura barata y el cine sensacionalista elijan para los lbulos frontal y orbital. No quiero decidir si el retiro
los roles terrorcos con tanta predileccin a alienados o de la libido, que es, segn mi opinin, el responsable de
extranjeros exticos. En el mismo sentido, no es tan raro la aparicin de la despersonalizacin, se debe siempre a
que un despersonalizado conciba a ciertos aspectos de la accin de un superyo de constitucin puramente psi-
su mundo no-familiar, al menos pasajeramente, como colgica. Es excesivamente probable que este sea el caso
hostiles. Es sin embargo un grave error considerar a la en las despersonalizaciones de los obsesivos y de muchos
despersonalizacin como una especie de delirio atenua- depresivos, y que la ausencia del sndrome en los mana-
do o diluido. Evidentemente no puedo discutir aqu la cos puros constituya ciertamente una contraprueba muy
psicopatologa de esos delirios, pero querra precisar que sugestiva. Ocurre probablemente lo mismo en ciertos
segn mi opinin los delirios paranoicos e hipocondra- esquizofrnicos despersonalizados. Es interesante en este
cos se constituyen como reacciones a regresiones narci- contexto que GARMA haya podido basar su teora psico-
ssticas tan profundas que al mundo amable se le ha lgica de la esquizofrenia en observaciones de este tipo4.
sustituido por completo el mundo objetivado. Como Pero incluso si este punto queda en suspenso (quizs
parece ser ms tolerable vivir en un mundo hostil que en porque es por principio imposible llegar a una decisin
un mundo que carece totalmente de relaciones interper- denitiva) tenemos siempre el hecho de que en toda des-
sonales, el yo angustiado preere proyectar al menos sus personalizacin hay un conicto entre las fuerzas (hist-
fantasas destructivas sobre los objetos, para reperso- ricas o estructurales) que inhiben o aquellas que favorecen
nalizarlos as en forma autstica. la satisfaccin vital de abrazar el mundo.
El mundo del delirante no es entonces ni familiar ni Es necesario decir expresamente que la auto-obser-
no-familiar; es un mundo privado que tiene para el yo vacin incesante y exagerada de la cual hablaba en el
patolgico una realidad indiscutible muy similar a la que comienzo, en relacin con la impotencia de la desani-
posee el sueo para el yo onrico. macin, es, a su vez, una manifestacin obligatoria de
HAUG, SHORVON y otros tienen razn, sin duda, si esta estructura? Hay algo de fro en toda observacin
insisten en el hecho de que no hay fenmenos de des- sistemtica, y no protestara si alguien tratara de tomar
personalizacin en la paranoia. Querra agregar que en ese fro como punto de partida para un anlisis exis-
mi opinin no la hay tampoco en la hipocondra sis- tencial del sndrome de despersonalizacin. La mane-
tematizada. Ocasionalmente se puede observar que en ra de existir del pensamiento puro es, segn KUNZ,
el curso de la intensicacin de un estado psicoptico, la expatriacin (Heimatlosigkeit) del hombre que pier-
a una despersonalizacin la sustituy un delirio. Pero de su seguridad de una relacin familiar con su mundo
tales cambios no son nunca de naturaleza cuantitativa, limitado. En ese sentido el acto puro del pensamiento
la despersonalizacin y el delirio se diferencian cualitati- es justamente lo contrario de la proximidad amorosa; es
vamente (por la naturaleza diferente de los mecanismos la anticipacin de la muerte posible, la existencia en
defensivos que imponen las situaciones psicolgicas res- el fro intolerable de un pas extrao. Retengamos, para
pectivas). este propsito, la na observacin de REIK: Quien no
Nos queda naturalmente el problema de saber por siente amor, no vive, es un autmata. No poder sentir
qu la libido se retira, y ese problema sin duda es solo amor es inconscientemente idntico a estar muerto.
4
La literatura psicoanaltica (REIK, SEARL, FEDERN, HENDRICK, etc.) contiene un rico material de observacin acerca de la existencia de un Super-
yo [superego] cruel y agresivo para la psicognesis de la despersonalizacin. El hecho que SHORVON encuentra, entre sus observaciones, 88% de
tipo obsesivo sirve, sin duda, de conrmacin a tales concepciones.

390 Krapft, E. E.; Pereyra, C. R.
No sera difcil pasar de aqu al terreno de la especu- lidad a la meditacin losca como al despersonaliza-
lacin pura. Se podra, por ejemplo, poner en relacin cin. Es la existencia del yo y del mundo que est en
la expatriacin del pensador auto-observador con el discusin aqu, y no es sorprendente que problemas de
sentimiento de vaco descrito en un caso interesante este tipo hagan cosquillas a nuestra inquietud ontolgi-
por von GEBSATTEL y demostrar que la existencia en el ca. Preferimos, sin embargo, no entrar en este dominio;
vaco no es sino un aspecto parcial de la existencia en el lo psicopatolgico es, ante todo, una ciencia de hechos,
exilio que es el destino de aquellos que no pueden amar. y hace bien en permanecer dentro de las fronteras de lo
Pero esto no sera sino un comienzo. No hay muchos emprico.
sndromes psiquitricos que conduzcan con tanta faci-
Referencias bibliogrficas
1. Charcot, J. M._ Progrs md. 1883, 568. 15. Nunberg, H.- Int J Psychoan. 10, 17, 1924.
2. Ehrenwald, H.- (a) Mschr Psychiatr., 75,79, 1931; 16. Oberndorf, C. P.- (a) Int J Psychoan. 15, 271, 1934;
(b) Nervenartz, 4, 681, 1931. (b) Int J Psychoan. 31, 1, 1950.
3. Federn, P.- (a) Int J Psychoan, 7, 434, 1926; 17. Oesterreich, K.- Phaenomenologie des Ich, Leipzig, 1910.
(b) Int J Psychoan, 9, 403, 1928. 18. Reik, Th.- Wie man psychologge wird (Depersonalisation und
4. Friedman, E. B.- Zbl Neur., 78, 559, 1936 (Ref.). Psychologie), Wien, 1921.
5. Garma, A.- Rev de Psicoan., 2, 56, 1944-45. 19. Sadger, I.- Int Z Psychoan. 14, 344, 1928.
6. Gebsatel, V. E. v- Nervenartz, 10, 169, 1937. 20. Scheler, M.- Der Formalismus in der Ethik. Halle, 1927.
7. Haug, K.- Depersonlisation und verwandte Erscheinungen. 21. Schilder, P.- (a) Selbstwusstsein und Persnlichkeitsbewusst-
Handb. d. Geistekr. sein. Berlin, 1914;
(Bumke) Erg.-Bd. I Berlin, 1939. (b) Entwurf zu einer Psychiatrie auf Psychoa-
8. Heidegger, M.- Sein und Zeit, Halle, 1931. nalytscher, Grundlage, Wien, 1925.
9. Hendrick, I.- Int J Psychoan. 12, 313, 1931. 22. Searl, M. N.- Int J Psychoan. 13, 329, 1932.
10. Krapf, E.- Rev. Univ. B. Aires. IIIra. poca, 59, 1944. 23. Shorvon, H. J.- Proc Roy Soc Med. 39, 779, 1945-6.
11. Kunz, H.- Die antropologische Bedeutung der Phantasie. Basel, 24. Stockert, F. G. v.- Zbl Neur. 75, 714, 1934.
1946. 25. Strring, E.- Arch f Psychiatr. 98, 462, 1933.
12. Lwy, M.- Prag Med Wschr. 1908, 443. 26. Straus, E.- (a) Mschr Psychiatr. 68, 640, 1928;
13. Mapother, E; v. Mayer Gross, W.- Brit J Med Psychol. 15, 103, (b) Vom Sinn der Sinne. Berlin, 1935.
1935. 27. Wernicke, K.- Grundriss der Psychiatrie. Leipzig, 1900.
14. Minkowski, E.- Le Temps Vcu. Paris, 1933. 28. Wilbrand, H.- Die seelenblindheit. Wiesbaden, 1887.

Carlos R. Pereyra (Buenos Aires) inicial. El sujeto vctima de un autoanlisis implacable,

viviendo en el perpetuo contralor de todas sus vivencias,
M. Dugas propuso por vez primera en la Revue de llega de algn modo a perder la espontaneidad, cuando
Philosophie este trmino para referirse a un trastorno sub- algo surge en l, por simple que sea es objeto de una cr-
jetivo, que en lo fundamental es una oscura nocin de tica desmenuzadora; por este camino se llega a la penosa
cambio de la personalidad, insuciencia de participacin dicotoma del individuo que observa y del individuo que
sentimental e incapacidad ejecutiva. experimenta. El sujeto ya no vive naturalmente. Nada
Andando el tiempo pudo vericarse la extensin de escapa a esa crtica minuciosa: las ideas, los actos, los
este cuadro en la patologa, abriendo la escena de algunas gestos, son descompuestos por el anlisis, no engranan
afecciones o caracterizando el perodo de estado de otras, uidamente y acaban por parecer articiosos y antina-
por lo que adquiere la vastedad de un sndrome; de consi- turales. Tal estado culmina en la extraeza angustiante
guiente su psicopatologa vara con el proceso clnico. de la propia personalidad. El proceso tiene aqu un subs-
Por lo general, el paciente no tiene la sensacin de tractum constitucional y deriva de hbitos morbosos.
plenitud de sus propias vivencias. Su yo comienza a serle En la esquizofrenia, ms frecuentemente que en nin-
extrao como si en l hubiera sobrevenido una trans- gn otro caso, el sentimiento de despersonalizacin, ini-
formacin indescriptible, no atribuible en el primer cia la enfermedad. El proceso invade al individuo desde
momento a causa alguna. El malestar es principal y pri- sus primeros desajustes con el mundo circundante. La
mitivamente referido a lo psquico, pero en ocasiones se falta de plenitud de los actos, la insuciencia volitiva, la
extiende a lo fsico, entonces al observarse no se recono- incapacidad de la anticipacin de los nes pragmticos,
ce o advierte cambios indenibles. Todas sus reacciones el entorpecimiento del curso del pensamiento, poco a
le parecen de autmata, la sensibilidad se halla como poco culminan en ese particular sentimiento de extrae-
embotada y la realizacin del mundo externo aparece za acompaado de la sensacin angustiante de ese cam-
como deforme y articiosa. bio, que amenaza al yo en su aspecto ms valioso de ente
Con frecuencia se trata de una melancola a forme que decide, Pero aqu lo anmico pronto se proyecta a lo
simple donde la profundidad del dolor moral es menos fsico, el sujeto no se reconoce frente al espejo, la cara,
viva que el penoso registro de su apata y embotamiento las manos o los rganos han sufrido una transformacin
de la sensibilidad. El enfermo sufre porque nada de lo y pronto la justicacin delirante entra en escena, atri-
que ordinariamente lo conmova, traspasa el umbral de buyendo al mundo de personas y cosas inuencias dele-
sus emociones, siente como un espectador inerte frente treas sobre su personalidad total. La despersonalizacin
a un mundo que se aleja, que l deja ir por incapacidad esquizofrnica deriva a m ver, de un proceso siopato-
de retenerle, de captarlo, quedndole la amarga sensa- lgico: la interceptacin.
cin de su glacial y patolgica indiferencia. En ocasiones En la transicin psquica puberal y juvenil y sin que
sus quejas, aunque paradjicas, son sobrado elocuentes: medie una enfermedad propiamente dicha, un obscu-
sufren porque no pueden sufrir. ro sentimiento de extraeza de la propia persona suele
Estos cuadros complicados a veces con ms tardas embargar a la mayora. La confrontacin de s mismo en
manifestaciones hipocondracas, pertenecen en su un mundo de valores nuevos y por consiguiente incier-
mayora a verdaderas depresiones endgenas, que pasan tos, la tendencia a las abstracciones del pensamiento, la
inadvertidas como tales, en hospitales y clnicas. impresin subjetiva de videncia frente a hechos a ideas
El proceso obedece aqu a una decadencia inicial que se le revelan por vez primera, pero que le permi-
y primitiva del tono afectivo y una cuidadosa anam- ten creer por momentos que veo y mejor que todos ; los
nesis descubre oscilaciones cclicas y peridicas del duros contrastes con la realidad y las mil alternancias de
nimo. sobrevalorizacin y minusvala, traen un azarosa incer-
La despersonalizacin aqueja tambin a los neurticos tidumbre y un frecuente estado de nimo uctuante e
agotados e hiperemotivos. Aqu no se trata sin embargo inseguro, que felizmente termina buscando apoyo en los
de una dolorosa indiferencia ni de un estado depresivo dems

confrontaciones
Historia del publicitado manicomio de Allen,

Ro Negro
Jorge Pellegrini
Mdico Psiquiatra
Ex Director del Hospital Escuela de Salud Mental, San Luis, Prov. de San Luis
Premio Geneva (WPA) al trabajo en defensa de los Derechos Humanos en Salud Mental
E-mail: pellegrini.jorge@gmail.com
Introduccin
El presente trabajo tiene por nico n tratar esclare- existencia y funcin del mismo, sus inicios y naliza-
cer la existencia en un momento concreto (1985-1993), cin. Sera justamente el eventual cierre de ese manico-
de un hospital monovalente dedicado a la atencin de mio, cuya existencia trataremos de investigar, lo que le
pacientes psiquitricos en la ciudad de Allen (Ro Negro), dara, o no, a la experiencia de Salud Mental rionegrina
sus eventuales caractersticas, tareas e historia, sus fechas su carcter antimanicomial.
de fundacin y cierre, en caso de que tales hechos hubie- Tomamos como punto de partida el inicio del Plan
ran sucedido. Al referirnos a esta indagacin sobre dicha Provincial de Salud Mental de Ro Negro en marzo de
institucin monovalente, nos estamos reriendo al 1984, fecha donde asume el Dr. Carlos Cornaglia, quien
Hospital Neuropsiquitrico o manicomio, o cualquier desempear sus funciones hasta marzo de 1985. A par-
otra denominacin sinnima con la que se haya desig- tir de entonces, y por ms de una dcada, cumplir la
nado a dicha institucin en documentos o publicacio- misma funcin el Dr. Hugo Cohen.
nes escritas de origen sanitario, profesional, ocial o En este punto de arranque coinciden todos los auto-
institucional. res consultados (Dres. Carlos Cornaglia, Luis Di Gico-
De tal modo, no forma parte de este trabajo el anli- mo, Hugo Cohen, Miguel Vera, Norberto Altamirano
sis de las concepciones, ideas, teorizaciones, experiencias y los Lics. Jos Schapapietra, Juan C. Toth y Anglica
en Salud Mental llevadas a cabo en dicha provincia, sus Guyot) (1, 3, 11, 12, 14) y tambin distintas publicacio-
planes, logros, resultados, ni la tarea realizada por pro- nes o documentos ociales a los que nos referiremos.
fesionales y trabajadores de la Salud Mental que en con- Previamente expondremos los orgenes del Hospital
diciones muy difciles (particularmente en los ltimos de Allen, y luego haremos lo propio con el Servicio de
aos) han tratado de dar cuenta de esta problemtica Salud Mental del mismo nosocomio.
sanitaria y servir en la medida de sus posibilidades a las Consideramos principalmente el perodo 1983-1993
necesidades de la poblacin atendida. ya que este decenio fue el de mayor difusin de la lla-
Dado que la tarea en dicha provincia argentina sea- mada desmanicomializacin rionegrina1. Cabe sealar
l de modo muy particular haber concluido con el mani- que las publicaciones e informaciones sobre la experien-
comio de Allen es que buscaremos precisiones sobre la cia rionegrina han ido espacindose cada vez ms en el
1
Por ejemplo la entrevista realizada al Dr. Hugo Cohen y a la Dra. Graciela Natella en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, en 1991, que tuvo con
su aparicin en esa revista difusin nacional (2). Tambin cabe citar: Cohen H. Nosotros y los manicomios. Desbordar, Abril 1992 (4); Cohen H.
Nota en Revista Zona Ergena, Buenos Aires, Julio de 1993 (5) y Cohen H. El proceso de desmanicomializacin en Ro Negro en Polticas de Salud
Mental. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1994 (6).

Historia del publicitado "manicomio" de Allen, Ro Negro 393
tiempo, hasta su casi ausencia actual. Otra razn para Segn informan el Dr. Hugo Cohen y col. en el ao
elegir esa dcada 1983-1993 como perodo de estudio 1985, en 1978 (en otras informaciones consta 1981 (3,
para esclarecer el tema de este trabajo, es que las publi- 6)) se habilita una construccin nueva hecha con fondos
caciones posteriores han ido repitiendo la armacin del federales. Dice el mencionado trabajo en su pgina 24:
cierre del manicomio de Allen sin aportar nueva infor- Se trata de una construccin del ao 1978 construida con
macin sobre ello, y dando por sentado que lo armado fondos de un programa federal. Posee internacin de hombres
en pocas frases es un hecho ya conocido, difundido y y mujeres, comedor, sala de reunin, taller de carpintera,
probado. consultorios externos, etc. Si bien la construccin es recien-
te, su calidad no es adecuada y su mantenimiento insu-
El periodo de la fundacin del hospital ciente. Previamente este servicio funcionaba en un pabelln
construido a principios de siglo. En el presente el Hospital de
Corra el ao 1912 y el primer gran sanitarista argen- Allen est constituido por varios pabellones distribuidos en
tino, Director Nacional del Departamento de Higiene, un gran parque, estando en condiciones de habitabilidad 4
el Dr. Domingo Cabred (1860-1929), determin el sitio de ellos, y un total de 7. Uno de stos pertenece al de Salud
para la construccin del primer hospital de la Patagonia Mental (1). Queda entonces claro que en la institucin
argentina en el pueblo de Allen situado en el Alto Valle sanitaria existan a nes de 1985 pabellones para distin-
del Ro Negro. Fue parte de la poltica de construccin tas especialidades mdicas, entre ellas Salud Mental. Por
de instituciones sanitarias pblicas que incluy a los lo tanto, era un hospital general, polivalente segn ree-
Hospitales Comunes Regionales de Resistencia (Chaco), ren en esta cita sus autores.
Bell Ville (Crdoba), La Rioja, Posadas (Misiones) Santa Uno de los co-autores del trabajo referido, el Dr.
Rosa (La Pampa), Concepcin del Uruguay (Entre Ros) y Miguel Vera, fue Jefe del Servicio de Salud Mental de
de Gemes (Salta), todos ellos nacidos por iniciativa de Allen desde el ao anterior en que co-escribi ese traba-
aquel sanitarista. jo. Este distinguido profesional de la psiquiatra, actual-
Este plan de construccin de hospitales generales mente profesor titular de psiquiatra en la Facultad de
pblicos se correspondi con la idea de Cabred de ocu- Ciencias de la Salud de la Universidad del Comahue, en
par el territorio nacional en sus reas ms perifricas otro trabajo abundaba en la misma direccin (13, 15).
extendiendo el dominio argentino hacia las distintas En toda la documentacin de la poca el Dr. Miguel Vera
fronteras. De tal modo el Hospital Comn Regional de rma aclarando: Jefe Interino. Servicio de Salud Mental.
Allen fue, en su momento, el ms austral del pas, y su Hospital de Allen.
denominacin de origen da cuenta que naci como un No existe constancia documental sobre fundacin
hospital general y siempre lo fue (16). por esa poca de institucin monovalente alguna. S
Gemelo del construido en el Chaco, que fue termi- aparece sealado su cierre por primera vez en la publica-
nado en 1916, el de Allen no fue habilitado sino en cin Interaccin diciembre 1988, No 2, Viedma (siendo
1925 por haberse detectado fallas en su construccin. Director Provincial de Salud Mental el Dr. Hugo Cohen).
Cubra con sus 44 camas de dotacin original las nece- En pgina 25 se puede leer: Ultimo momento! Al entrar
sidades de hospitalizacin general neuquina y rionegri- esta revista en imprenta se cerr denitivamente el neuropsi-
na. En 1928 debi doblar el nmero de lechos. Tena quitrico de Allen inicindose las obras para su transforma-
la clsica estructura en pabellones que perdura hasta cin en Hospital General. 3 de octubre de 1988 (9). Ese es
nuestros das, y cont desde sus principios con pista todo el texto.
de aterrizaje para las derivaciones a centros de mayor Al mes siguiente la revista Saludndonos del Con-
complejidad. Este era un detalle revelador de las carac- sejo Provincial de Salud Pblica de Ro Negro, Ao I,
tersticas avanzadas con las que lo concibi su recorda- No 1 de Diciembre de 1988, dedica un trabajo a Nuestra
do fundador. Apadrinaron a la institucin el entonces propuesta en Salud Mental, adonde la nica referencia
presidente Marcelo T. de Alvear junto a su esposa Regi- al cierre del manicomio es la siguiente: La decisin pol-
na Pacini. tica y el protagonismo del conjunto de los trabajadores de la
El hospital de Allen fue as durante dcadas el centro salud hicieron posible la disolucin del neuropsiquitrico en
polivalente de mayor complejidad mdica de la regin, y Ro Negro (8). Se habla as de disolucin en esta publi-
represent un gran aporte a la salud zonal. cacin ocial del Ministerio.
Pese a lo arriba documentado, en un expediente fun-
Los orgenes del Servicio de Salud Mental del damental (No 1394/93) de cinco aos despus se arma
hospital general de Allen lo siguiente: De los 14 pacientes que haba a comienzos de
1992 [se reere al Hospital de Allen] se ha logrado externar
A nes de los sesenta comenz la asistencia psiqui- 2 en 1992 y 2 en lo que va de 1993 restando an 10 perso-
trica en el hospital general. El Dr. Monetta inici la tarea nas con largos aos de internacin [...] De esta manera es de
con un consultorio externo y la interconsulta de pacien- esperar que en los prximos meses se produzcan nuevas exter-
tes generales internados. Tiempo despus lo acompaa- naciones, lo que ir disminuyendo progresivamente el nmero
ron los reconocidos especialistas Enrique Escot y Lino de los que an estn internados (10). Lo referido es parte
Guevara (en Francia hoy el primero, y en Buenos Aires el de la contestacin del Programa de Salud Mental dirigido
segundo). Sus consultorios externos funcionaban en el por el Dr. Hugo Cohen a la Legislatura de Ro Negro en
pabelln de Clnica Mdica. un publicitado pedido de informes hecho por los dipu-

394 Pellegrini, J.
tados provinciales el 21/9/93) (10). De esta manera las Nueve aos despus son once. Esto parece indicar que
mximas autoridades sanitarias y de Salud Mental rio- no haba existido cierre o disolucin y el cronicario
negrinas armaban que cinco aos despus de la diso- continuaba. El Lic. Toth era Jefe del Servicio de Salud
lucin del manicomio continuaban all recluidos 10 Mental de Viedma, y la Lic. Guyot lo era del Servicio de
pacientes crnicos de un total de 30 que haba diez aos Salud Mental de Cipolletti.
antes. Esta cifra de 30 est expuesta en el trabajo ya men- Como vemos, a nes de 1988 la Jefatura del Progra-
cionado de Cohen, Toth, Vera y Guyot, donde se escribe: ma de Salud Mental de Ro Negro anuncia el cierre-diso-
De las cuarenta camas del Servicio de Salud Mental del Hos- lucin del neuropsiquitrico, y cinco aos despus se
pital de Allen, se ocupan en la actualidad (1985) slo el 75 documenta la continuidad de su existencia.
% (1). Por causas que desconozco, el Dr. Cohen informa Por otro lado: la misma documentacin ocial no
en 1991 a la revista Vrtex que el nmero de internados habla de la existencia de manicomio en Allen durante
en Allen durante la gestin de Cornaglia (1984) era de 1984-l985-l986 (1, 11, 12, 13) y a nes de 1988 se anun-
120 pacientes, y en el comienzo de su gestin (1985) era cia el cierre Cundo fue abierto? Las hiptesis son: o en
de 80 (2). (El propio informe de Cornaglia consultado 1987, o nunca.
para este trabajo desmiente la armacin publicada en Sabemos que el Servicio como tal data de 1980, por
la entrevista de Vertex). En otra publicacin (Polticas en lo cual los tres aos previos a la llegada del Dr. Cornaglia
salud mental) del ao 1994, el mismo autor seala que no permiten pensar que all se hubiera fundado el mani-
la cantidad de pacientes internados en Allen superaba el comio, porque sino los autores sealados lo hubieran
centenar en 1985 (7). Ambos artculos son de ediciones documentado claramente, y todo lo que aportan es en
hechas en Buenos Aires, no en Ro Negro, por empresas sentido contrario: en todo momento se reeren al hos-
editoriales con importante circulacin, y no vinculadas pital de Allen y al servicio de Salud Mental.
a los poderes pblicos. La primera hiptesis de las dos arriba planteadas (que
El mismo ao la Revista CVC de Ro Negro (Ao I, No el manicomio hubiera sido abierto en 1987 y cerrado a
7, Julio, 1993) publica un reportaje coincidente con lo nes de 1988) queda invalidada por la abundante docu-
arriba transcripto. El artculo se titula: Hospital de Allen mentacin expuesta, que muestra la existencia de inter-
y entrevista al Dr. Ricardo Furque, Director del Hospital nados de larga estada desde mucho antes y tambin por
de Allen y a la Lic. Silvia Rodrguez, Jefa del Servicio de la reiterada apelacin a la existencia de pacientes de larga
Salud Mental. Entre otras cosas la Lic. Rodriguez infor- estada en 1988. Sabemos tambin por lo documentado
ma: En este momento hay 11 pacientes crnicos con largas que en 1993 haba pacientes crnicos desde 1983 (por
pocas de internacin. Hay algunos que llevan 10 aos [...] lo menos) en el Servicio de Salud Mental del Hospital
el hospital ha pasado a ser su casa [...] han quedado del viejo de Allen.
sistema (ntese que 10 aos antes ya haba comenzado
el Programa desmanicomializador) (17). Por su lado Primeras conclusiones
el Dr. Furque, Director del Htal. de Allen arma: Esta-
mos en un momento de coyuntura crtica, tenemos la misma 1. El Hospital de Allen (Ro Negro) fue fundado en
cantidad de profesionales, pero no es la deseada. El plantel 1912 como Hospital Comn (general, polivalente) y
profesional que siempre se ha manejado son dos psiclogos y como tal ha continuado sin interrupciones hasta nues-
dos psiquiatras. Tenemos slo dos psiclogas. Allen es el ms tros das.
desprovisto en todos los sentidos [...] Como siempre ocurre la 2. La actividad psiquitrica comienza a nes de los
teora es una cosa y la prctica otra [...] si no se cuenta con sesenta sin constitucin de un Servicio especco, con
el personal suciente y adecuado, si no se tienen los recursos espacio propio, recursos humanos y econmicos, y
econmicos necesarios, si no se tienen edicios para internar dependencia institucional.
pacientes crnicos [...] lamentablemente la buena voluntad 3. El Servicio de Salud Mental emplazado en un pabe-
no es suciente(17). lln nuevo y reciente, distinto de la arquitectura concre-
Ese mismo ao, el 31 de octubre de 1993, el Dr. Luis tada por Cabred, se constituye entre 1978 y 1981.
Di Gicomo publica un artculo en el diario Ro Negro 4. En 1988 la construccin ms nueva y reciente en la
intitulado: Ro Negro y el manicomio fantasma Entre que funcionaba la internacin del Servicio de Salud Men-
otras cosas dicho profesional dice all: Se comete un tal (la que Cornaglia, Toth, Guyot, Vera, Altamirano y
'error' cuando se propagandiza que se cerr un manicomio y Cohen mencionan y describen, con 40 camas, comedor,
quizs debiera decirse que se desmantel un servicio (14). El sala de reuniones, etc.) es destinada a pacientes clnicos
Dr. Di Gicomo haba sido coordinador de Salud Mental generales, y Salud Mental pasa a funcionar en uno de los
de la Zona del Valle Medio desde principio de 1984, y, pabellones antiguos fundados por Cabred. Esto es lo que
desde 1987, mdico psiquiatra del Hospital de Gral. Roca. luego se anunciar como la reconversin del manico-
En 1985 haba ganado el Premio APSA por su trabajo en mio en hospital general. El mencionado antiguo es el
administracin de servicios de Salud Mental. Actualmen- pabelln sobre el que se informa a la Legislatura, y en el
te es profesor universitario en nuestra disciplina. que son reporteados Furque y Rodrguez.
Debe recordarse que en 1984-1985 el documento de 5. La informacin ocial disponible aporta pocos
los Dres. Hugo Cohen y Miguel Vera y los Lics. Juan C. datos, muchos de ellos contradictorios. No se exhiben
Toth y Anglica Guyot, arriba mencionado, informaba estadsticas despus de 10 aos de Programa. Sobreabun-
que eran 30 los pacientes crnicos internados en Allen. dan las armaciones genricas, limitndose un programa

Historia del publicitado "manicomio" de Allen, Ro Negro 395
sanitario a declaraciones fuertemente teidas de ideolo- vertido en hospital general el manicomio aparece como
gismo. No se demuestra la existencia del manicomio temeraria y desconoce que desde Cabred esa institucin
contra el que se lucha. La armacin de haber recon- no cambi su valencia.
1) Cohen H, Toth JC, Vera M, Guyot A. Diagnsticos de Salud Saludndonos, Diciembre de 1988.
y de Salud Mental de la Provincia de Ro Negro. Monogra- 9) Departamento de Salud Mental de Ro Negro. Revista Interac-
a de Administracin de Servicios de Salud Mental, 1985. cin, 1988.
2) Cohen H, Natella G. La salud mental en la Provincia de Ro 10) Poder Ejecutivo de Ro Negro: Contesta pedido de informes
Negro. Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, (1991) II, 3: a la Legislatura sobre cumplimiento de la Ley 2440 Exp.
41-47. 1394/93, 21-9-93.
3) Cohen H. Lineamientos para un Plan de Salud Mental, 11) Cornaglia C. Plan de Salud Mental para la Prov. de Ro
1985. Negro, 1984.
4) Cohen H. Nosotros y los manicomios. Desbordar, Abril 12) Cornaglia C. Lineamientos para un anteproyecto de exter-
1992. nacin de pacientes internados en instituciones psiquitri-
5) Cohen H. Nota en Revista Zona Ergena, Buenos Aires, Julio cas, 1985.
de 1993. 13) Servicio de Salud Mental. rea Programtica de Allen. Bole-
6) Cohen H. El proceso de desmanicomializacin en Ro tin Interno. Nos.1 y 2. Aos 1984 y 1985.
Negro en Polticas de Salud Mental. Lugar Editorial, Buenos 14) Diario Ro Negro de Gral. Roca, varios nmeros.
Aires, 1994. 15) Sociedad Rionegrina de Psiquiatra. Boletn 1993.
7) Cohen H et al. Polticas en salud mental. Lugar Editorial, Bue- 16) Malamud M. Domingo Cabred. Ediciones culturales argen-
nos Aires, 1994. tinas, Buenos Aires, 1972.
8) Consejo Provincial de Salud Pblica de Ro Negro. Revista 17) Hospital de Allen. Revista CVC, Ao I, No 7, Julio, 1993.

Platn y los mdicos y sus pacientes...
Elpidio Olivera
Mdico psiquiatra. Ex Jefe del Servicio de Psicopatologa del Hospital Privado de Crdoba. Ex presidente del Comit de Psiquiatra del
Consejo de Mdicos de la Provincia de Crdoba y Director de los Cursos de Recerticacin.
E-mail: dreolivera@hotmail.com
La Medicina griega en la poca clsica (siglo V y IV poca atribuible, tal vez, a la precocidad con que se des-
a.C.) haba adquirido la calidad de excelencia tanto como prendi del cuerpo de conocimientos siolgicos es
tekhn como episteme. El saber mdico era integrante decir el estudio de la physis (entendida como naturaleza
valioso de la paideia, segn W. Jaeger. Es el momento de en su sentido ms amplio) al tiempo de haber podido ser
trnsito de las preocupaciones de los lsofos griegos de evaluado, segn algunos llogos, como un antecedente
lo cosmolgico a lo antropolgico, ya los pre-socrticos para la losofa socrtico-platnica. Y as la vemos en
haban desarrollado todo un cuerpo terico sobre la phi- Platn como una constante preocupacin evidenciada
sis, en adelante la losofa se aprestar a comprender al a travs de su evocacin en buena parte de sus textos y
hombre y sus circunstancias. que se har ms patente en el Timeo y, sobre todo, en las
La ciencia mdica estaba ms all de una profe- obras postreras como Leyes y Repblica.
sin, poda ser entendida como una fuerza cultural en La dualidad cuerpo-alma como oposicin ntica es
la vida del pueblo griego, ocupando una porcin con- una preocupacin que transita en casi todos los Dilo-
siderable del saber de la poca. La tarea de bsqueda gos, ser ejemplicada en la relacin medicina-tica y se
de la perfeccin tanto fsica como espiritual, tan cara ver resumida en la expresin el cuerpo y su salud tiene
a los ideales griegos, deba ser realizada por el mdico un alto valor si se acompaa del bien moral, tal como lo
y el gimnasta, completada por el msico, el poeta y el seala Diego Gracia(2). En Crmides insiste en la nocin
filsofo. Es el momento en que culmina su valoracin de la unidad cuerpo-mente requisito necesario para la
social y espiritual y consecuentemente la imagen del curacin cuando Scrates relata la experiencia vivida en
mdico. El mdico aparece aqu como representante de el ejrcito con el mdico tracio que le deca ...este cuerpo
una cultura especial del ms alto refinamiento metdico... a su vez no puede ser curado ms que a una con el alma....
y es, al propio tiempo, la encarnacin de una tica profe- el remedio del alma consiste en ciertas frmulas de encan-
sional ejemplar. Estaba considerada como una herra- tamiento. Estas consisten en los bellos razonamientos que
mienta de primer orden en el proceso educativo ... hacen nacer la sabidura en el alma. Cuando el alma llega
la posicin nica que ocupa el mdico en la Grecia de los a poseer una vez la sabidura y la conserva, es fcil enton-
tiempos clsicos responde principalmente la relacin en ces dar la salud a la cabeza y al cuerpo entero (Crmides
que se halla con la paideia... [y]... traspasa los linderos de 157a.)(6).
una simple profesin para convertirse en una fuerza cultu- Para Platn, la medicina, ha aparecido, primero que
ral de primer orden en la vida del pueblo griego(2). todo, como la tkhn -que no es la ciencia, sino algo menos, y
Pero, un poco ms adelante, el llogo advierte que algo ms que el arte- por antonomasia, duea de un mtodo
la medicina al ir convirtindose en prctica profesional seguro(5). El mtodo servir posteriormente como pun-
exclusivamente, aferrada a la tarea cotidiana que se le to de referencia para la sistematizacin de otros saberes,
impone, adoptando un empirismo reduccionista ve es interesante visualizar como se van constituyendo, en
perder su lugar como participante activo de la cultura esa poca, las disciplinas cientca-tcnicas. Esta correla-
general para concluir: En la cultura moderna no llegar a cin entre conocimiento losco y Medicina ha mar-
recobrar nunca este lugar(2). Su tarea se centrar ms en cado, para algunos, la diferencia en los desarrollos de
considerar lo zo que lo bios. las escuelas de Cos de la de Alejandra. sta, que para la
La medicina, tanto como conocimiento cientco poca dispona de un amplio caudal de observaciones y
que como prctica social, fue una temtica abordada con un ordenamiento pormenorizado de sus hallazgos, sin
frecuencia en los escritos de los pensadores griegos de la embargo no llegar a una formulacin cientca y a per-

Platn y los mdicos y sus pacientes... 397
durar como referente en los siglos posteriores, como la mismo y ensean a sus discpulos. Admitirs, pues, esas dos
de Cos, al no disponer de los dispositivos que le dis- categoras de mdicos?(8).
pensaban los estudios de los fisilogos. Sin embar- La disposicin de respeto a la individualidad instala-
go, se puede ver a travs del Corpus hippocrticum, da en los ciudadanos rechaza el ser tratado como persona
doctrina que se desarrolla para esa misma perodo, y de rango inferior que se patentiza cuando Eliano relata
en buena medida consecuencia del desarrollo de los la ancdota que un Aristteles enfermo vive frente a su
conocimientos y teoras fisiolgicas, un marcado mdico, increpndolo: no me trates como a un boyero ni
desden por los enunciados filosficos, un menospre- como a uno que cava la tierra, sino que, despus de ilustrarme
cio por todo aquello que sea especulativo y un reite- primero de la causa, me tendrs as presto para obedecerte.
rado afn de considerarse autnticos poseedores del El artesano de Atenas, clase bastante numerosa para
mtodo cientfico. la poca, ocupaba un espacio social que lo distingua del
La prctica mdica en la Atenas de la poca clsica esclavo y del ciudadano libre de la polis y por lo tanto
tiene una especial referencia en Leyes y est minucio- mereca que su enfermedad fuera tratada de una manera
samente descripta en algunos tramos del texto como se diferente: el proceder teraputico era necesario que fuera
podr ver a travs de las citas. Algunos comentaristas expeditivo ... si se encuentra enfermo un carpintero, juzga
han puesta en duda la veracidad de la descripcin y pro- conveniente que el mdico le d a beber un vomitivo que le
ponen que debe entenderse como una construccin ut- ayude echar afuera la enfermedad, o que le obligue a eva-
pica resultante de Ediquemos en teora una ciudad.... cuarla por abajo, e incluso que le aplique un cauterio, o una
Sin embargo estos Dilogos que fueron escritos en los incisin. Pero suponte que se le ordene un largo rgimen y se
ltimos aos de la vida del lsofo son valorados en le aconseje cubrirse la cabeza con un gorrito de lana y otras
general como una de la ms acabada crnica de la poca, cosas semejantes. Contestar en seguida que no dispone de
ms all de su valor histrico-crtico. tiempo para estar enfermo y que ni siquiera le interesa vivir
La forma de ejercer la Medicina comprende el uso de de esa manera, a vueltas con la enfermedad y sin poder pre-
recursos y dispositivos que se aplicaran de acuerdo al ocuparse del trabajo que le corresponde. Y nada ms decirlo,
estrato social a que pertenezca el paciente: ser esclavo despedir al mdico y, o bien recobrar la salud, entregado ya
u hombre libre y dentro de estos segn sean poseedo- a su normal rgimen de vida y de trabajo o, caso de que su
res de mayores o menores recursos pecuniarios: ...son cuerpo no resista la enfermedad, morir sin pena ni gloria,
los esclavos los que cuidan a sus semejantes, bien sea yendo libre ya de toda preocupacin (Repblica 406 c)(9). Dice
de un lado a otro, bien sin dejar sus dispensarios; ninguno Lain Entralgo ... es a todas luces evidente que la 'teraputi-
de esos mdicos da ni acepta explicacin alguna sobre los ca pedaggica' requiere del paciente -aparte de los honorarios
casos individuales de los distintos siervos, sino que prescribe del mdico y el pago de los remedios que este prescriba- muy
lo que el empirismo le sugiere, como si estuviera perfectamen- amplia disponibilidad de tiempo libre: ocio. Solo el rico puede
te informado, adoptando la pose de un tirano, y luego de esto comprar tiempo propio y tiempo ajeno, dir el historiador
acude con gran ligereza a atender a otro esclavo enfermo; de espaol a este propsito (4).
esta manera descarga a su dueo de la tarea de cuidar a los Ms all de esta imagen de los contrastes de la Medi-
enfermos (Leyes, 720 c)(8). cina ateniense, Platn se permite criticar y hasta ridicu-
Para luego sealar una muy distinta predisposicin lizar a aquellos mdicos o casi mdicos que abominan
cuando se la administra a un ciudadano de la polis que de los recursos de un tratamiento individualizado del
posea un buen patrimonio. Entonces ser posible la acti- paciente: ... Estos mdicos que practican la medicina de una
tud individualizadora del trastorno y consecuentemen- manera emprica, sin principios razonados, fuera a encontrar
te el diagnstico y el tratamiento adecuado construidos a un mdico libre, en el momento en que este conversa con
sobre un dispositivo persuasivo: ... El mdico libre, en su enfermo libre, empleando argumentos que estn muy cerca
cambio, cuida y examina, como cosa ordinaria, las enfer- de la losofa, estudiando la enfermedad desde sus orgenes,
medades de las gentes libres; estudia la enfermedad desde remontndose a la naturaleza general del cuerpo, se echara
sus comienzos y segn sus fundamentos naturales, cambia inmediatamente a rer y no hara otras reexiones que las
impresiones con el mismo enfermo y con los amigos y allega- que tienen en la punta de la lengua para esta ocasiones, la
dos de este y, al mismo tiempo que el personalmente aprende gran mayora de esos pretensos mdicos. Insensato dira
junto a los enfermos, va instruyendo al mismo paciente, en la este tal- lo que tu haces no es cuidar a tu enfermo; es, en una
medida en que ello le es posible, sin prescribirle nada hasta palabra, instrurlo, como si l te pidiera que hicieras de l no
tanto haya conseguido convencerlo de ello; y entonces, ayuda- un hombre sano, sino un mdico! (Leyes, 857 b)(8).
do ya por la persuasin, tranquiliza y prepara continuamente Pero en otros Dilogos sabr poner lmites al accio-
a su enfermo, hasta lograr llevarlo poco a poco a la salud nar pedaggico excesivo de algunos asclepiades y
(Leyes, 721 a)(8). mostrar una repulsa irnica a aquellos pacientes que
Esta distinta actitud ante el enfermo ser la conse- dedican su tiempo y dinero a cuidar en exclusividad a su
cuencia maniesta de la forma en que se adiestrar el cuerpo, muriendo continuamente por causa de la ciencia.
mdico de esclavos puesta en el dilogo que sostienen el (Repblica, 412 a) (9).
Ateniense con Clinias: ... se forma segn las instrucciones Adems hablar de mdicos pblicos en Gorgias,
de su dueo (el mdico de hombres libres), vindolo hacer 514 d, discurriendo con Calicles que calidades seran
a l y de una manera emprica, no aprendiendo en la cien- necesarias tener para ejercer esas tareas. En varias ocasio-
cia de la Naturaleza que los hombres libres adquieren por si nes se referir a hospitales, que seran ms bien dispensa-

398 Olivera, E.
rios, sobre todo para el tratamiento del alcoholismo, por la accin teraputica, el logos del mdico ser kals cuando
ejemplo en Leyes, 646c, y del mismo modo en Repblica, su contenido y su forma se hallen rectamente ordenados a la
405a. Para la poca tambin estaban los mdicos ambu- peculiaridad y a la situacin del paciente(2).
lantes a quienes Hipcrates en Sobre los vientos, las Dodds se referir a esta mutacin de la funcin de la
aguas y las regiones en el Corpus Hyppocraticum taxati- palabra en el acto mdico fundndola en la aseveracin
vamente les seala las condiciones a tener especialmente de ... que fue Platn mismo quien por un acto autntica-
en cuenta cuando ... llegue a una ciudad desconocida para mente creador, traspuso esta ideas denitivamente del plano
l deber precisar ante todo la posicin que ocupa ante las de la revelacin al plano del argumento racional, y va en
diversas corrientes de aire y ante el curso del sol... as como bsqueda de apoyo para este juicio y lo encuentra en
tambin observar lo que se reere a las aguas... y a la calidad una cita de Burkhardt: ... su racionalismo se vivica en
del terreno...(3). ideas que en otros tiempos fueron mgicas y, por otra parte,
En varios momentos Platn se reere a como se sus- veremos ms adelante como sus ensalmos fueron puestos al
tentaba el ejercicio de la profesin, a los esclavos lo curan servicio de nes naturales. Pero el llogo no se atendr
otros esclavos, a veces del mismo amo y que haban tra- a esta concepcin reduccionista y ver a un Platn con
bajado antes con un mdico, los mdicos de los hom- una comprensin humana ms amplia ... Tan pronto
bres libres pueden recibir paga pero por su condicin como volvi la atencin del yo oculto al hombre emprico,
econmica que le implicaba ser ciudadano de la polis se vio forzado a reconocer un factor irracional dentro de la
no le era indispensable para vivir, pero si reclamara un mente misma y a pensar as en el mal moral en trminos de
honorario deba ajustarse a normas ticas, sino le podra conicto psicolgico(1).
ocurrir como a .... Asclepio, hijo de Apolo, halagado por Platn llegar as a proponer una nueva funcin
dinero quiso curar a un hombre en trance de muerte, lo cual de la palabra, el bello discurso, ya despojada de todo
le ocasion el ser fulminado por el rayo. Pero l descree del contenido mgico, actuando en forma directa sobre el
relato mtico aunque sea referido por los poetas trgicos alma del paciente o en la profundidad de su religiosidad.
y Pndaro(8). Muy tardamente la Medicina volver a considerar este
Estos distintos dispositivos para administrar los recurso, as concebido, como vlido en el diseo de una
recursos teraputicos evidencian, por lo menos, concep- estrategia teraputica, diferenciado de los ceremoniales
ciones antropolgicas diferentes para el ciudadano y el litrgicos que an persisten en algunas prcticas mdi-
esclavo: un individuo estructurado como un sujeto, es cas sometidas a los diversos sistemas creenciales. Cabe
decir con capacidad para entablar un dilogo entre seres preguntarse, entonces, si se est frente al comienzo de
humanos y un no-sujeto, incapaz de simbolizar, algo as la historia de la Psicoterapia o si es una manifestacin
como una cosa que habla como los ver y lo nominar asimilable solamente a una actitud pedaggica.
Cicern tres siglos despus. Pero estos aportes, lamentablemente, no fueron
Tambin en la obra de Platn se pueden descubrir incorporados por los mdicos hipocrticos renuentes a
los inicios de una intencin clara de usar la palabra con todo lo que pudiera ser contaminado con formulaciones,
nes de integrarla a una estrategia teraputica racional para ellos, de corte metafsico. Sin embargo, las ideas
deslindndola de lo que se podra valorar como un con- platnicas (conjuntamente con la Lgica aristotlica y
juro, es decir hechizo o actitud mgica como haba sido la Filosofa estoica) tendrn una fuerte inuencia en la
utilizada hasta entonces en la mayora de las prcticas medicina greco-romana. Galeno recurrir reiteradamente
mdicas diferencindola del ensalmo, encantamiento o a sus conceptos y le dedicar una consideracin especial
persuasin, es la racionalizacin del ensalmo como dir en dos de sus obras: Sobre el contenido mdico del Timeo
Lain Entralgo. de Platn y Comentarios a la Repblica de Platn.
En el conjuro la palabra pretende actuar directamen- Si bien la Medicina no constituye un tema central en
te sobre la enfermedad, entendindola como algo (rei- la obra platnica, los prrafos que le dispensa hablan de
cacin) que se instala en el individuo y que hay que su preocupacin y la de la sociedad ateniense de la po-
desplazarla, eliminarla. Esta fuerza mgica, esta manera ca clsica por los problemas de la salud y, de lo que de
de energizacin del pensamiento, procura una suerte de ah deriva, sus mltiples proyecciones en la comunidad
dominacin sobre la realidad, al tiempo que trata de tanto en su vida cotidiana como en sus concepciones
encantar a las potencias divinas que la gobiernan. mticas que la reejan. A esto habra que agregarle, segn
El ensalmo, en esta nueva concepcin, dirige su el parecer de algunos llogos, la especial inuencia que
mensaje a persuadir al enfermo en forma directa o bien habra tenido como cuerpo doctrinario y prctica tica-
seduciendo a la divinidad que llevar paz y tranquilidad profesional en el ordenamiento de la Ciencia y la Filoso-
al paciente hasta volverlo receptivo a la intervencin fa de los Siglos V y IV a C. Pero esta problemtica, que
teraputica, conducindolo a la sophrosyne ese estado ya se haba manifestado en los pensadores pre-socrti-
de tranquilizacin, de serenidad, de esclarecimiento y cos, est lejos de concluir con Platn y el helenismo, se
ordenacin de sus temores y que se la buscar a travs la ver como se proyecta en los siglos venideros hasta
de la persuasin, la sugestin y la seduccin. Este esta- adquirir una notable inuencia en la Medicina medie-
do ... ser loscamente aceptable y mdicamente ecaz val especialmente en las obras de Avicena y Averroes
cuando alcance la condicin de 'logos kals, bello discurso', inuencia que llega hasta nuestros das.
y cuando el enfermo lo reciba habiendo previamente ofrecido, Visitar y reexionar sobre algunos momentos de la
entregado o presentado su alma... Desde el punto de vista de Historia de la Medicina puede provocar sentimientos y

Platn y los mdicos y sus pacientes... 399
pensamientos encontrados si se trata de confrontar su la Grecia clsica se reproducen en las prcticas de los
pasado con su presente. El ahora, tan prdigo en adqui- siglos posteriores. El desarrollo excntrico, en tanto sus
siciones, con sus paradigmas que se modican cada dos formulaciones tericas y sus adquisiciones teraputicas
o tres dcadas y sus portentosos logros tecnolgicos que se construyen, en buena medida, en mbitos que no le
se acrecientan constantemente, frente a un pasado que pertenecen, conlleva a la discordancia entre las posibili-
aparece como inmutable, se podra convertir en una dades de la Medicina contempornea y sus dispositivos
tarea anacrnica. Sin embargo se percibe que muchos asistenciales
de las contradicciones que enfrentaban los mdicos en
1. Dodds ER. Los griegos y lo irracional. Alianza Editorial, 6. Platn. Crmides o de la sabiduria moral. En: Obras comple-
Madrid, 1997. tas. Aguilar, Madrid, 1986.
2. Gracia Guillen D. La Psicoterapia verbal. En: Historia Univer- 7. Platn. Gorgias o de la Retrica. En: Obras completas. Aguilar.
sal de la Medicina. Salvat editores, Barcelona, 1972. 1986.
3. Jaeger W. Paideia. Fondo de Cultura Econmica. Buenos 8. Platn. Leyes o de la Legislacin. En: Obras completas. Agui-
Aires, 1993. lar, Madrid, 1986.
4. Lain Entralgo P. Maran y el enfermo. Revista de Occidente, 9. Platn. Repblica o de la Justicia. En: Obras completas. Agui-
Madrid, 1962. lar, Madrid, 1986.
5. Lasso de la Vega J. Los grandes lsofos griegos y la Medi- 10. Platn. Timeo o de la Naturaleza. En: Obras completas. Agui-
cina. En: Historia Universal de la Medicina. Salvat editores, lar, Madrid, 1986.
Barcelona, 1972.

IN MEMORIAM
Alejandro Lagomarsino
Alejandro Lagomarsino
[ 03/01/1951 - 18/06/2011 ]
Desde el inicio de su carrera, Alejandro mostr una congrega a pacientes bipolares y familiares como agentes
extraordinaria curiosidad. Todo era objeto de su pre- activos de su propia recuperacin. Dedic mucho de su
disposicin a examinar y conocer. Nunca una posicin tiempo personal a la instalacin y la consolidacin de
ideolgica (tan propia de los aos setenta del siglo pasa- FUBIPA en todo el pas, desde donde desarroll tareas
do) lo limit para adentrarse en cada teora. Si bien fue psicoeducativas de las que fue pionero en la Argentina.
haciendo sus propias elecciones profesionales, bien En este sentido, Alejandro era un noble. No de esa
podra decirse que fue un hombre que eligi interesarse nobleza que se hereda por linaje, sino de la que se gana
por todo. a travs de hacer algo de forma desinteresada por los
En una poca dominada por el psicoanlisis, l se dems.
acerc a la psicofarmacologa. No lo hizo desde el anta- Cada uno de los que rmamos esta nota estaramos
gonismo, sino con la libertad para indagar en recursos tentados de contar muchos momentos compartidos con
ecaces clnicamente. Junto con Julio Moizeszowicz, Alejandro. Permtasenos solamente decir que poco tiem-
particip en la creacin del Captulo de Psicofarmacolo- po antes del nal, l le record a uno de nosotros que
ga de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA), el deberamos volver a reunirnos para hablar de amor. Esta
cual se constituy desde sus inicios en una herramienta nota no es una sustitucin de ese encuentro que no fue.
de formacin objetiva para tantas camadas de psiquia- Aunque su contenido tiene que ver con lo que l propu-
tras. En ese Captulo, Alejandro fue Presidente durante so: hablar de amor
cuatro aos y, luego, Presidente Honorario. Alejandro dej a sus dos queridos hijos, Carola y Ale-
En su prctica clnica, Alejandro no era un simple jo; a la madre de sus hijos, Liliana, y a quien, en estos
prescriptor de frmacos. Sus indicaciones se enmarcaban das, era su compaera, Mara Elena. A ellos nuestra pre-
en una estrategia y las combinaba con una amplia aper- sencia y afecto
tura intelectual a las otras intervenciones teraputicas de
nuestra disciplina.
Hace ya 22 aos, Alejandro cre la Fundacin de Anbal Goldchluk, Gustavo Lipovetzky,
Bipolares de la Argentina (FUBIPA), una organizacin que Carlos Vinacour*
* Los autores hemos sido amigos de Alejandro durante muchos aos. Uno de nosotros, Anibal Goldchluk, comparti con l la Residencia en Psicopatologa en el
Hospital Pirovano; otro, Gustavo Lipovetzky, lo conoci convocndolo para la supervisin en psicofarmacologa en el Hospital Italiano de Buenos Aires y el
ltimo, Carlos Vinacour, comparti con l el consultorio durante los ltimos diez aos y largas charlas en los ltimos das.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 400

Vertex99 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Vertex99 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANTONE 206

15 CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRA

Revista de Experiencias Clnicas y Neurociencias / Dossier / El Rescate y la Memoria / Confrontaciones / Seales

Volumen XXII - N 99 Septiembre - Octubre 2011 - ISSN 0327-6139

Director: Comit Cientco

Diseo Todos los derechos reservados. Copyright by VERTEX

SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS

Juan Carlos Stagnaro

TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2011

Vertex 95 / Enero - Febrero

Vertex 96 / Marzo - Abril

Vertex 97 / Mayo - Junio

Vertex 98 / Julio - Agosto

Vertex 99 / Septiembre - Octubre

Vertex 100 / Noviembre - Diciembre

Primera investigacin epidemiolgica

Juan Carlos Stagnaro

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

Introduccin del comportamiento) de dicha clasicacin internacional.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

a. Lugar de consulta. to y el tratamiento de datos se hicieron bajo normas de con-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

Tabla 4. Escolaridad. Tabla 5. Ocupacin.

A continuacin, resultados en tablas bivariadas, toman-

Tabla 6a. Enfermedades clnicas relevadas con sexo y edad.

EJE I - Trastornos Clnicos - Trastornos mdicos generales

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

- Base: Entrevistados que sealaron Trastornos Mdicos Generales (144) - Respuestas.

Tabla 6b. Enfermedades clnicas relevadas con ocupacin y escolaridad.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

Tabla 7. Trastornos mentales relacionados con sexo y edad.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

- Base: Total de entrevistados (374) - Respuestas mltiples.

A continuacin, se muestran los resultados presentados Tabla 9. Eje II - Discapacidades.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

Tabla 10. Eje II - Discapacidades. Tabla 11. Eje II - Discapacidades.

Tabla 12. Factores contextuales Eje III.

rea Recuento 98 151 83 81 52 32 249

Recuento 121 179 93 95 74 37 299

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

Tabla 13. Calidad de vida segn sexo y edad. Eje IV.

Tabla 14. Calidad de vida segn ocupacin y nivel educativo.

Eje IV Puntaje para Eje IV

Empl./ Tc. en relac. 5,24 18 a 30 5,99

Com./ Profes. sin relac. 5,95 31 a 44 5,20

Total 5,37 45 a 59 4,68

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 325 - 336

Agradecimientos Anbal Goldchuk, Alejandro Ferreira, Hugo D 'Alessandro,

Luis Diego Herrera

PREVALENCE OF AND SCREENING FOR ADHD IN COSTA RICA

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 337 - 342

Introduccin sntomas de TDAH tipo inatento y los nueve sntomas

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 337 - 342

Tabla 1. Caractersticas demogrcas de los sujetos.

Muestra Submuestra con diagnstico de

Promedio (DS) 8,8 (2,2) 8,5 (2,3)

Sexo Mujeres (%) 209 (93) 15 (7)

Hombres (%) 216 (96) 8 (4)

Escuela NSE * alto (%) 75 (97) 2 (3)

NSE medio (%) 202 (93) 14 (7)

NSE bajo (%) 148 (95) 7 (5)