Kartu Perorangan Pegawai

Pemerintah Kota Probolinggo Lembar Pertama

Instansi : PUSKESMAS JATI
DINAS KESEHATAN KOTA PROBOLINGGO
Nama Pegawai
NIP
:
:
dr. DARA KHARISMA KPP - B
19830730 201001 2 006

A. LOKASI TEMPAT KERJA D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Propinsi : JAWA TIMUR 1. Pejabat Yang Menetapkan :

2. Kabupaten / Kota : PROBOLINGGO 2. Nomor Surat Keputusan :
3. Kecamatan / Desa : KANIGARAN 3. Tanggal Surat Keputusan :
4. Alamat : JL.HAYAM WURUK NO.2B PROBOLINGGO 4. Terhitung Mulai Tanggal :
5. Nama Instansi Induk : PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO 5. Pangkat (Gol. Ruang) :
6. Nama Unit Kerja : PUSKESMAS JATI DINAS KESEHATAN KOTA PROBOLINGGO 6. Sumpah / Janji PNS : Sudah / Belum
7. Bidang / Bagian : MEDIS
8. Sub Bidang / Sub Bagian :

B. IDENTITAS PEGAWAI : E. PANGKAT TERAKHIR

1. Nomor Induk Pegawai : 19830730 201001 2 006 1. STLUD : Tingkat I/TingkatII/TingkatIII

2. Nama Lengkap : dr. DARA KHARISMA 2. Nomor S T L U D : --
3. Tempat Lahir : PROBOLINGGO 3. Tanggal S T L U D : --
4. Tanggal Lahir : 30 JULI 1983 4. No. Nota Persetujuan BKN : AG.23574000258
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 5. Tanggal Nota BKN : 05 PEBRUARI 2010
6. Agama / Kepercayaan : ISLAM 6. Angka Kredit : -
7. Kedudukan Pegawai : 1. Pegawai Aktif 2. Cuti di luar Tanggungan Negara 7. Pejabat Yang Menetapkan : WALIKOTA PROBOLINGGO
8. 3. Perpanjangan Cuti di Luar Tanggungan Negara 8. Nomor Surat Keputusan : 813.3/027/425.203/2010
4. Tugas Belajar 5. Pemberhentian Sementara 9. Tanggal Surat Keputusan : 22 PEBRUARI 2010
6. Penerima Uang Tunggu 7. Wajib Militer 10. Terhitung Mulai Tanggal : 1 JANUARI 2010
8. PNS yang Dinyatakan Hilang 9. Pejabat Negara 11. Pangkat (Gol. Ruang) : CPNS (III/b)
10. Kepala Desa 11. Keberatan atas Penjatuhan 12. Jenis Kenaikan Pangkat : -
Hukuman Disiplin PP 30/ 1980*) 13. Masa Kerja Gol. /Ruang : 00 Tahun 00 Bulan

9. Jenis Kepegawaian : CPNSD II F. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Suku Bangsa : JAWA 1. No. Surat Pemberitahuan :
12. Golongan Darah : AB 2. Tgl. Surat Pemberitahuan :
13. Alamat Rumah / Telepon : JL.LETJEND SUTOYO II/5 /(0335)422760 3. Terhitung Mulai Tanggal :
14. RT/ RW : 04/03 4. Masa Kerja Gol./Ruang :
15. Desa / Kelurahan : TISNONEGARAN 5. Gaji Pokok Terakhir :
16. Kecamatan : KANIGARAN 6. Wilayah Pembayaran KPN :
17. Kabupaten / Kota : PROBOLINGGO
18. Propinsi : JAWA TIMUR G. PENDIDIKAN TERAKHIR
19. Kode Pos : 67211
20. Nomor Kartu Pegawai : - 1. Pendidikan Umum : S1
21. Nomor Kartu Askes : - 2. Jurusan Pendidikan : KEDOKTERAN UMUM
22. Nomor Kartu Taspen : - 3. Asal Sekolah / PT : UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR
23. Nomor Kartu Istri / Suami : - 4. Lulus Tahun : 2008
24. NPWP : -
25. No Induk Kepedudukan : 3574037307830004 H. JABATAN TERAKHIR

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI CPNS 1. Pejabat Yang Menetapkan : WALIKOTA PROBOLINGGO

2. Nomor SK Jabatan : -
1. No. Nota Persetujuan BKN : AG.23574000258 3. Tanggal SK Jabatan : -
2. Tanggal Nota BKN : 05 PEBRUARI 2010 4. Nama Jabatan (Struktural/ : DOKTER UMUM
3. Pejabat yang Menetapkan : WALIKOTA PROBOLINGGO Fungsional*) : -
4. Nomor Surat Keputusan : 813.3/027/425.203/2010 5. Eselon : -
5. Tanggal Surat Keputusan : 22 PEBRUARI 2010 6. TMT Eselon : -
6. Terhitung Mulai Tanggal : 1 JANUARI 2010 7. TMT Jabatan : 17 MARET 2010
7. Pangkat (Gol./Ruang) : CPNS (III/b) 8. No. SPMT : 876.3/027/425.203/2010
8. Tgl. Melaksanakan Tugas : 17 MARET 2010 9. Tgl SPMT : 12 MARET 2010
9. No. STTPL Pra Jabatan : -
10. Tgl. STTPL Pra Jabatan : -
 Kartu Perorangan Pegawai
Pemerintah Kota Probolinggo Lembar Kedua
Instansi PUSKESMAS JATI
:
DINAS KESEHATAN KOTA PROBOLINGGO
Nama Pegawai
NIP
: dr. DARA KHARISMA KPP B
: 19830730 201001 2 006

I. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

Tanggal
Nomor Nama Jabatan Eselon Nomor SPMT TMT Pejabat Yang Menetapkan Unit Kerja
SPMT

1. DOKTER UMUM 876.3/027/425.203/2010 12-03-2010 17-03-2010 WALIKOTA PROBOLINGGO PUSKESMAS JATI

2.
3.
4.

II. RIWAYAT PANGKAT

NOTA PERTIMBANGAN B K N SURAT KEPUTUSAN Masa Kerja Gol
Angka
Nomor Pangkat (Gol./Ruang) TMT Pejabat Yang Menetapkan
Kredit ( THN BLN )
Nomor Tanggal Nomor Tanggal

1. CPNS ( III/b ) 01-01-2010 AG.23574000258 05-02-2010 813.3/027/425.203/2010 22-02-2010 WALIKOTA PROBOLINGGO 00 THN 00 BLN
2.
.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

Nomor Tingkat Pendidikan Jurusan Pendidikan Nama Sekolah Kota Tempat Sekolah Nama Kepala Sekolah No. STTB / Ijazah Tanggal STTB

1. SD SDN SUKABUMI II PROBOLINGGO MARKASAN 04 OA oa 0061786 06 JUNI 1996

2. SMP SLTP NEGERI 1 PROBOLINGGO HARIJANTO 04 DI 0069603 25 MEI 1999
3. SMA IPA SMU NEGERI 1 PROBOLINGGO SOEDART,BA 04 DI MU 0143066 17 JUNI 2002
4. SARJANA MUDA/DIII
5. UNIVERSITAS MUSLIM MAKASSAR 035/A.08/FKD-KU/S1- 08 SEPTEMBER 2006
SARJANA / S1 KEDOKTERAN UMUM Dr. H.ABD RAZAK DATU,Ph.D
INDONESIA UMI/2006
UNIVERSITAS MUSLIM MAKASSAR 121/A.08/FKD-KU/SF-
6. PROFESI DOKTER KEDOKTERAN Dr. H.ABD RAZAK DATU,Ph.D 27 NOPEMBER 2008
INDONESIA UMI/2008

IV. RIWAYAT ISTRI / SUAMI

Nomor Kartu Tanggal TGL.
Nomor Nama Suami / Istri Tempat Lahir Tgl Kawin Agama Status Tunjangan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Suami / Istri Lahir DIBAYAR

1.
2.
3.

V. RIWAYAT ANAK
Jenis Status Tanggal
Nomor Nama Anak Tempat dan Tanggal Lahir Agama Status Anak Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tunjangan Dibayar

1.
 2.
3.

Kartu Perorangan Pegawai

Pemerintah Kota Probolinggo Lembar Ketiga

Instansi PUSKESMAS JATI
:
DINAS KESEHATAN KOTA PROBOLINGGO
Nama Pegawai
NIP
: dr. DARA KHARISMA KPP - B
: 19830730 201001 2 006

VI. RIWAYAT ORANG TUA

Alamat Lengkap
Nomor Nama Ayah / Ibu Tempat Lahir Agama Tanggal Lahir Pekerjaan
(RT / RW / Desa / Kelurahan, Kec, Kota / Kab. Prop.

1. H.ACHMAD BASUKI,SH PAMEKASAN ISLAM 02 MARET 1957 PENSIUNAN BNI JL.LETJEND SUTOYO II/5 RT.04/RW.03,KEL.TISNONEGARAN
KEC.KANIGARAN KOTA PROBOLINGGO JAWA TIMUR

2. Hj. ANNA RUFAIDA PAMEKASAN ISLAM 08 MEI 1962 - JL.LETJEND SUTOYO II/5 RT.04/RW.03,KEL.TISNONEGARAN
KEC.KANIGARAN KOTA PROBOLINGGO JAWA TIMUR

VII. RIWAYAT MERTUA

Alamat Lengkap
Nomor Nama Ayah / Ibu Tempat Lahir Agama Tanggal Lahir Pekerjaan
(RT / RW / Desa / Kelurahan, Kec, Kota / Kab. Prop.

1.

2.

VIII. RIWAYAT PENUGASAN ke LUAR NEGERI IX. PENGUASAAN BAHASA

Bahasan Daerah Bahasa Asing

Jenis Penugasan Lama Penugasan Jenis Kemampuan Bicara Jenis Kemampuan Bicara
Nomor Nama Negara Tahun Nomor
Bahasa Aktif Pasif Bahasa Aktif Pasif

1. 1. JAWA A INGGRIS A
2. 2.
3. 3.
4. 4.
 Mengetahui

KEPALA DINAS KESEHATAN PNS Yang Bersangkutan

KOTA PROBOLINGGO

dr. BAMBANG AGUS SUWIGNYO, MM.Kes dr. DARA KHARISMA

Pembina Tk.1 NIP. 19830730 201001 2 006
NIP. 19600715 198802 1 003