Actualizacin
2015
diagnstico y tratamiento
DEL TRASTORNO DEPRESIVO
en el adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-161-09
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. El personal de salud que particip en
su integracin han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo
que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y, en
caso de haberlo, lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de
las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
En la integracin de esta Gua de Prctica Clnica se ha considerado integrar la perspectiva de gnero utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (nios y nias, los/las
jvenes, poblacin adulta y adulto mayor) y condicin social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad as como
el respeto a los derechos humanos en atencin a la salud.
Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto. Mxico: Secretara de
Salud; 1 de diciembre de 2015
Actualizacin: total
Esta gua puede ser descargada de internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
2
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
3
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
4
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
VALIDACIN
Dr.Alejandro Psiquiatra Instituto Mexicano UMAE, Hospital Sociedad Mexicana
Crdoba del Seguro Social Psiquitrico, San de Psiquatra
Fernando,
Delegacin Sur,
DF
Dr. Jos Luis Psiquiatra Instituto Mexicano Consulta Sociedad Mexicana
Esquinca del Seguro Social especializada e de Psiquiatra
Ramos interconsultante.
HGZ No. 24,
Delegacin No. 1
Noroeste.
5
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 7
2. Preguntas a Responder .......................................................................................................................... 8
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................ 9
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................ 9
3.2 Justificacin ............................................................................................................................................ 11
3.3 Actualizacin del Ao 2009 al 2015 .............................................................................................. 12
3.5 Objetivo ................................................................................................................................................... 13
3.5 Definicin ................................................................................................................................................. 14
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................................................ 15
4.1 Diagnstico ............................................................................................................................................. 16
4.2 Tratamiento Farmacolgico .............................................................................................................. 19
4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................................ 22
4.3 Criterios de Referencia y Contrarrefencia..................................................................................... 24
4.4 Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................................... 25
5. Anexos...................................................................................................................................................... 27
5.1 Protocolo de Bsqueda........................................................................................................................ 27
5.1.1 Estrategia de bsqueda ...................................................................................................................... 27
5.1.1.1 Primera Etapa ........................................................................................................................................................... 27
5.2 Escalas de Gradacin ........................................................................................................................... 29
5.3 Cuadros o figuras .................................................................................................................................. 32
5.4 Diagramas de Flujo ............................................................................................................................... 42
5.5 Listado de Recursos ............................................................................................................................. 46
5.5.1 Tabla de Medicamentos ..................................................................................................................... 46
5.6 Cdula de verificacin de apego a las recomendaciones clave de la Gua de Prctica
Clnica 53
6. Glosario .................................................................................................................................................... 55
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 57
8. Agradecimientos ................................................................................................................................... 61
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................... 62
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 63
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.............................................................................. 64
6
<Trastorno depresivo en el adulto>
1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-161-09
Profesionales <Psiquiatras, Psicolgos, Mdicos generales,Mdicos familiaresCdigo del Profesional de la salud que desarrolla la gua de
de la salud acuerdo a su especialidad (ver Anexo IX Esquema de clasificacin de las GPC para su archivo y difusin
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ANEXOS_METODOLOGIA_GPC.pdf.
Clasificacin CIE-10:
de la enfermedad F32 Episodio depresivo
F33 Trastorno depresivo recurrente
F34.1 Distimia (Depresin persistente)
Categora de GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico, Tratamiento,
Usuarios(as) Enfermeras
potenciales Trabajadores Sociales
Personal de salud en formacin y servicio social
Psiclogos
Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos Psiquiatras y de otras especialidades Cdigo de usuario(a) (ver Anexo IX
Esquema de clasificacin de las GPC para su archivo y difusin)>.
Tipo de organizacin <Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica
Hospital General de Zona 27, Hospital Psiquitrico 10 con UMF Guillermo Dvila, Hospital Psiquitrico San Fernando, -Hospital
de Especialidades Antonio Fraga Mouret CUMAE, CMNLa Raza. Cdigo de Organizacin(es) gubernamental(es), no
gubernamental(es) o privada(s) en donde labora el personal de salud que particip en el desarrollo de la gua (ver Anexo IX
Esquema de clasificacin de las GPC para su archivo y difusin). Nombre de Instituciones que desarrollan, entidades federativas
y hospitales que participan.
Poblacin blanco Mujeres y Hombres de 18 a 59 aos de grupo poblacional (ver Anexo IX Esquema de clasificacin de las GPC para su archivo y
difusin)> <Grupo poblacional: sexo, edad, grupo etario, etc.
Fuente de Instituto Mexicano del Seguro SocialCdigo de Organizacin(es) gubernamental(es), no gubernamental(es) o privada(s) que
financiamiento / participan proporcionando financiamiento para el desarrollo de la gua (ver Anexo IX Esquema de clasificacin de las GPC para
Patrocinio su archivo y difusin). Solo Gobierno Federal e Institucin desarrolladora.
Intervenciones Identificacin de poblaciones en riesgo
y actividades Escrutinio por medio de dos preguntas y escala auto aplicable
consideradas Identificacin de los criterios Diagnsticos CIE 10 y uso de nemotecnia PSICACES
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
Seguimiento
Impacto esperado en Mejorar la calidad de la atencin en los tres niveles en el diagnstico oportuno y manejo del trastorno depresivo
salud Referencia y contrarefencia oportuna y adecuada
Optimizar uso de recursos teraputicos y diagnsticos
Optimizar el uso de servicios de hospitalizacin psiquitrica y de urgencias
Disminuir recadas y recurrencias
Mejorar la calidad de vida del paciente con depresin
Disminuir la discapacidad secundaria al trastorno depresivo
Metodologa1 Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas clnicas
estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o meta anlisis, o ensayos
clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se
seleccionarn las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluacin de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a
gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodo Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integracin Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros
elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web especializados y bsqueda
manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: <nmero total de fuentes utilizadas:36
Guas seleccionadas: 7.
Revisiones sistemticas: 3
Ensayos clnicos aleatorizados: 2
Estudios observacionales: 22
Otras fuentes seleccionadas: 2
Mtodo Validacin por pares clnicos
de validacin Validacin del protocolo de bsqueda: <Instituto Mexicano del Seguro Social>.
Validacin de la gua: <Instituto Mexicano del Seguro Social >.
Conflictode inters Quienes participan en el grupo de trabajo han declarado conflictos de inters.
Registro IMSS-161-09
Actualizacin Fecha de publicacin: 1 de diciembre de 2015
Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a
la publicacin.
1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC-
Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/
7
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
2. Preguntas a Responder
8
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
En los estudios en gemelos reportan una heredabilidad de hasta el 40%, con un incremento de 2-3
veces el riesgo de presentar depresin en familiares de primer grado.
La prevalencia la depresin es variable segn el pas y as, el National Comorbidity Survey
Replication ( www.hcp.med.harvard.edu/ncs/Americano observ que un 16,2% de las personas
presentan depresin mayor en algn momento de su vida (prevalencia-vida) y un 6,6% en los
ltimos 12 meses (prevalencia-ao)
La prevalencia calculada de trastorno depresivo mayor o distimia a lo largo de toda la vida es del
4,2-17% (media ponderada: 12,1%). (Programa de Accin para mejorar la brecha de salud mental
OMS)
Segn el estudio ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) la prevalencia
en Espaa es inferior a la de otros pases europeos, con una prevalencia-vida del episodio depresivo
de 10,6% y una prevalencia-ao del 4,0%, aunque una de las caractersticas ms notables es que
presenta una edad de inicio ms temprano y altas tasas de comorbilidad y cronicidad. (The
ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators,2004)
En Mxico segn la encuesta epidemiolgica de salud mental en adultos 2003 (revisada en 2010),
refiere que la depresin tiene una prevalencia del 7.9% con importantes diferencias entre sexos,
grupos de edad y lugar de residencia. En el pas, el porcentaje de mujeres que refieren una
sintomatologa compatible con depresin es de 5.8% (IC 95%=5.2, 6.5). La cifra correspondiente en
los hombres es de 2.5% (IC 95%=2.2, 3.0).7
Complementario a lo anterior, en la Encuesta Nacional de Comorbilidad 2005 se reporta una
Prevalencia General de 7.2%.
Entre las variables psicosociales asociadas con la depresin destacan: a) ser mujer (ms an si se
es jefa de familia), dedicarse exclusivamente a las labores del hogar y si se ha adquirido la
responsabilidad de cuidar a algn enfermo; b) tener un bajo nivel socioeconmico; c) estar
desempleado (ms en hombres); d) aislamiento social; e) tener problemas legales; f) experiencias
de violencia; g) consumir sustancias adictivas, y h) la migracin. Factores del entorno como la
violencia, la inseguridad o las crisis econmicas incrementan el riesgo de que se presente la
sintomatologa depresiva. As mismo al incrementar el nivel de escolaridad, disminuye la
9
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
prevalencia de depresin. Entre los individuos sin educacin formal, la prevalencia fue de 8%,
disminuyendo hasta 2.1% en aquellos con educacin superior o mayor. La asociacin entre
escolaridad y depresin fue similar en hombres y mujeres.
A pesar de la evidencia, en nuestro pas, menos del 20% de quienes presentan un trastorno
afectivo buscan algn tipo de ayuda, y se estima que quienes lo hacen tardan hasta 14 aos en
llegar a un tratamiento especializado. Aunado a lo anterior, cuando los pacientes acceden a los
servicios de salud, solamente 50% de ellos reciben algn tipo de tratamiento mnimo adecuado.
Una de las principales barreras para la identificacin de casos de depresin es la presencia de
estigma, que afecta a quienes padecen trastornos mentales, tanto por la discriminacin y maltrato
en las relaciones interpersonales, como por la auto-segregacin que genera en los enfermos.9
La incapacidad laboral media para todos los trastornos depresivos y de ansiedad es de 7 das al
mes superior a la de cualquier otra enfermedad crnica como el caso de las enfermedades
reumticas. (Universidad complutense de Madrid, tesis de grado de doctor Ricardo Omaa Palanco
2008, Estudio sobre la depresin segn la encuesta nacional de salud: 1995-2003).
En Mxico la ENEP encontr que los das de actividad perdidos por depresin fueron 25.5 mayor
que los das de actividad perdidos por enfermedades crnicas .10
10
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
3.2 Justificacin
La creciente prevalencia de depresin en los ltimos aos la posicionan como un problema de salud
pblica en nuestro pas, ya que se asocia con una elevada morbi-mortalidad, generando a su vez
elevados costos en los sistemas de salud. La importancia de una identificacin oportuna y
establecimiento de un tratamiento adecuado, genera la necesidad de elaborar una herramienta
accesible a todos los profesionales de la salud y en todos los niveles de atencin para mejorar la
calidad de la atencin a los usuarios.
11
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud, as como las
diferencias entre los grupos poblacionales tratados en esta gua.
De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
12
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
3.5 Objetivo
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo o tercer nivel (es) de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales para:
Identificar en los pacientes los criterios clnicos que se deben cumplir para
establecer el diagnstico de trastorno depresivo en el adulto
Proponer el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico ms efectivo en el
manejo del mismo .
13
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
3.5 Definicin
La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor en el que
predominan los sntomas afectivos (sentimientos de dolor profundo, de culpa, de soledad, tristeza
patolgica, decaimiento, irritabilidad, desesperanza, sensacin subjetiva de malestar e impotencia
frente a las exigencias de la vida) adems, en mayor o menor grado, estn presentes sntomas de
tipo cognitivo (baja atencin, concentracin y memoria, pensamientos de muerte o ideacin
suicida), volitivo (apata, anhedonia, retardo psicomotor, descuido en sus labores cotidianas) y
somtico (cefalea, fatiga, dolores, alteraciones del sueo, somatizaciones, propensin a
infecciones, etc.), por lo que es una afectacin global de la vida psquica.
14
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo
y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): NICE.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica
15
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
4.1 Diagnstico
C
En pacientes con riesgo de depresin preguntar si en SIGN
el ltimo mes: Major Depressive Disorder
Ha perdido inters o placer por las cosas que Diagnosis and management.
antes disfrutaba? Guideline & Protocols. Canadian,
Tiene problemas para conciliar el sueo o 2013
mantenerse dormido?
16
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
17
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
18
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
1+
El tratamiento farmacolgico esta indicado en todos SIGN
los casos de depresin, de leve a grave. Ningn Cameron IM et al.
antidepresivo ha demostrado superioridad sobre los J Affect Disord. 2014
otros Sep;166:48-58
1++
SIGN
Borges S, et al. J Clin Psychiatry.
2014 Mar;75(3):205-14
1+
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Machado M, Einarson TR. J Clin
Serotonina (ISRS) tienen mayor tolerabilidad por Pharm Ther. 2010 Apr;35(2):177-
menores efectos colaterales que el resto de los 88.
antidepresivos. 1+
GPC _534 Depresin adulto 2014
1+
de Silva VA, et al. Int Clin
Psychopharmacol. 2012
Jan;27(1):8-16
1++
SIGN
Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Guideline & Protocols. Canadian,
2013
La meta del tratamiento es la remisin total de los 1++
sntomas y el restablecimiento funcional. GPC. Manejo de la Depresin
La remisin disminuye el riesgo de recadas y Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
recurrencias mejorando el pronstico. IV
Los frmacos antidepresivos no generan adiccin. NICE, 2009
1
Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Guideline & Protocols. Canadian,
2013
19
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
1++
SIGN
La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la Major Depressive Disorder
tercera semana de recibir el frmaco a dosis Diagnosis and management.
teraputica. Guideline & Protocols. Canadian,
2013
Se debe mantener la misma dosis con la que se 1++
obtuvo la remisin durante todo el tratamiento. GPC. Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
Los dos errores ms frecuentes en el tratamiento IV
farmacolgico de la depresin son la utilizacin de NICE, 2009
dosis insuficientes y durante perodos de tiempo 1
demasiado cortos. Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Guideline & Protocols. Canadian,
2013
1++
La duracin del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses
posterior a obtener remisin en un primer episodio, y GPC. Manejo de la Depresin
continuarlo por dos aos despus de 2 episodios en Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
el transcurso de 5 aos y considerar mantenerlo de IV
manera indefinida en los siguientes casos: NICE, 2009
1
Estado depresivo con una duracin superior a un Major Depressive Disorder
ao Diagnosis and management.
Dos o ms episodios durante los ltimos 5 aos Guideline & Protocols. Canadian,
2013
1
La eleccin del tratamiento se debe basar en la Major Depressive Disorder
eficacia del medicamento, experiencia del clnico, Diagnosis and management.
condiciones especiales del paciente y antecedente de Guideline & Protocols. Canadian,
respuesta a tratamiento previo personal y/o en 2013
familiares de primer grado.
1
Se recomienda iniciar el tratamiento con un inhibidor Major Depressive Disorder
selectivo de recaptura de serotonina (ISRS). Diagnosis and management.
Guideline & Protocols. Canadian,
2013
1
Proporcionar al paciente y familiares informacin Major Depressive Disorder
simple y objetiva sobre el tratamiento para promover Diagnosis and management.
su adherencia Guideline & Protocols. Canadian,
2013
20
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
1
Major Depressive Disorder
Diagnosis and management.
Se sugiere que el antidepresivo de primera eleccin en Guideline & Protocols. Canadian,
casos de pacientes con otras patologas no 2013
psiquitricas y con uso de varios frmacos sea 2+
sertralina o citalopram. Que de acuerdo a la evidencia SIGN
han mostrado menor grado de interacciones Kristen et al.
farmacolgicas y de efectos secundarios severos. BMC Psychiatry. 2010, 10:95
Uso con cautela de anfebutamona, venlafaxina, 1+
reboxetina, y los ISRS en pacientes con epilepsia Guidi J, et al.
convulsiva Psychol Med. 2011
Feb;41(2):321-31
1+
GPC _534 Depresin adulto 2014
1+
GPC _534 Depresin adulto 2014
C
La utilizacin de Anticonvulsivantes o Antipsicticos Zihyong Zhong MD, et al.
de 2. Generacin, potencian el efecto de los J. Clin. Pharmacol.34,4 Ago.2014
antidepresivos 1++
[E:Shekelle]
APA, 2010
21
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
22
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
Activacin conductual
Autoayuda guiada
B
Se debera garantizar la disponibilidad de tratamiento SIGN
psicoteraputico para los pacientes que lo necesiten. GPC _534 Depresin adulto 2014
23
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
B
Se recomienda considerar otras intervenciones SIGN
psicolgicas en el abordaje de la comorbilidad o de la GPC _534 Depresin adulto 2014
complejidad de las relaciones familiares o de pareja,
frecuentemente asociadas a la depresin.
B
Para los pacientes con depresin crnica y/o SIGN
recurrente se recomienda el tratamiento combinado GPC _534 Depresin adulto 2014
de frmacos y terapia cognitivo-conductual.
Ejercicio Fsico
B
En pacientes con depresin mayor de grado leve- SIGN
moderado, la gua del NICE recomienda realizar un GPC _534 Depresin adulto 2014
programa de ejercicio fsico estructurado y OMS
supervisado (30- 60 minutos tres veces a la semana
durante al menos 10-12 semanas), ya que podra ser
una intervencin con impacto clnicamente
significativo sobre los sntomas depresivos.
24
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
1++
GPC. Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
1
El mantener un seguimiento estructurado favorece la Major Depressive Disorder
adherencia al tratamiento, disminuir riesgo de Diagnosis and management.
recadas y recurrencias y mejora el pronstico. Guideline & Protocols. Canadian,
2014
IV
NICE, 2009
25
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
1++
GPC. Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto, Madrid, 2014
La respuesta teraputica inicia a partir de la segunda 1
a tercera semana de contar con tratamiento a dosis Major Depressive Disorder
teraputica, y la remisin puede presentarse hasta Diagnosis and management.
despus de la octava semana. Guideline & Protocols. Canadian,
2014)
IV
NICE, 2009
26
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en Ingls, espaol.
Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de encontrarse
escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados orientacin de la gua, generalmente descrita en el ttulo.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
BSQUEDA RESULTADO
Search systematic[sb] AND (depressive disorder) Filters: Systematic Reviews; 398
published in the last 5 years; Humans; Adult: 19-44 years; Middle Aged: 45-64
years .
("Depressive Disorder/classification"[Mesh] OR "Depressive 202
Disorder/therapy"[Mesh]) AND ((systematic[sb] OR Practice Guideline[ptyp])
AND "2010/03/26"[PDat] : "2015/03/24"[PDat] AND "humans"[MeSH
Terms] AND ("adult"[MeSH Terms:noexp] OR "middle aged"[MeSH Terms]))
27
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
Algoritmo de bsqueda:
"Depressive Disorder/classification"[Mesh] OR "Depressive Disorder/therapy"[Mesh] ) AND ( (
systematic[sb] OR Practice Guideline[ptyp] ) AND "last 5 years"[PDat] AND Humans[Mesh] AND
( adult[MeSH:noexp] OR middle age[MeSH] ) )
1. Depressive Disorder:[Mesh]>
2. Classification :[Subheading]
2. Diagnosis: [subheading]
4. Drug herapy:[Subheading]
5. Prevention and control : [Subheading]
6. #2 OR #3 OR #4 OR
7. #1 AND # 6
8. 2010[PDAT]: 2015[PDAT]
9. #7 AND #8
10. Humans: [MesH]
2. Martin A Katzman, Pierre Bleau, Pierre Blier, Pratap Chokka, Kevin Kjernisted, Michael Van
Ameringen, the Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group on behalf of the Anxiety
Disorders Association of Canada/Association Canadienne des troubles anxieux and McGill
UniversityCanadian clinical practice guidelines for the management of anxiety,
posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders Katzman et al. BMC Psychiatry
2014, 14(Suppl 1):S1
5. Garca- Herrera Perez B JM, Nogueras Morillas EV, Muoz Cobos F, Morales Ascencio JM.
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la depresin en atencin primaria, Distrito
Sanitario Mlaga UGC Salud Mental Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
2011
6. Marcelo P. Fleck, Marcelo T. Berlim, Beny Lafer, Everton Botelho Sougey,Jos Alberto Del
Porto, Marco Antnio Brasil, Mrio Francisco Juruena, Luis Alberto Hetem. Review of the
guidelines of the Brazilian Medical Association for the treatment of depression (Full version)
28
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
7. Eunsoo Won,1 Seon-Cheol Park,2 Kyu-Man Han,1 Seung-Hwan Sung,3 Hwa-Young Lee,3
Jong-Woo Paik,4 Hong Jin Jeon,5 Moon-Soo Lee,1 Se-Hoon Shim,3 Young-Hoon Ko,1 Kang-
Joon Lee,6 Changsu Han,1 Byung-Joo Ham,1 Joonho Choi,7 Tae-Yeon Hwang,2 Kang-Seob
Oh,5 Sang-Woo Hahn,3 Yong-Chon Park,7 and Min-Soo Lee1
Evidence-Based, Pharmacological Treatment Guideline for Depression in Korea, Revised
Edition http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2014.29.4.468 J Korean Med Sci 2014; 29: 468-
484
4 Opinin de expertas/os
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para
elaborar una recomendacin,. Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline
Development Methods-Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. London: NICE update
March 2005.The guidelines manual 2009.
29
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
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CUADRO II CRITERIO A.
En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las respuestas
positivas de cada una de las preguntas, no de los sntomas):
Sntomas Preguntas
Estado de nimo bajo con presencia de Se ha sentido triste, desanimado, sin ilusiones,
consternacin, tristeza, melancola y sin esperanza o deprimido?
pesadumbre, desesperanza y desamparo, apata,
falta de iniciativa y/o irritabilidad.
Prdida de capacidad para disfrutar actividades Ha perdido el inters en las actividades que
previamente placenteras (Anhedonia). antes le ocasionaban placer, como escuchar
msica, trabajar, pasear, el sexo, convivir con las
personas o sus pasatiempos?
Prdida de energa o fatiga; con una reduccin Se ha sentido con falta de energa o cansado
significativa del nivel de actividad. todo el tiempo, an cuando no haya trabajado
todo el tiempo?
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CUADRO II CRITERIO B.
En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las respuestas
positivas de cada una de las preguntas, no de los sntomas):
Sntomas Preguntas
Disminucin en la Se ha sentido con dificultad para concentrarse en actividades como
atencin y leer, conversar, ver la televisin, realizacin de tareas domsticas o de
concentracin. su trabajo (escuela)?
Ideas de culpa, Se ha sentido culpable por todo lo que le pasa o todo lo que sucede a
pesimismo y su alrededor?
sentimientos de Se ha sentido inferior a otras personas?
inferioridad. Ha perdido la confianza en usted mismo a un grado que no se atreve a
opinar acerca de nada?
Alteraciones en el Ha notado que ha aumentado o disminuido su apetito?
apetito y peso Ha notado que ha perdido o ganado peso por lo menos un kilogramo
(disminucin o por semana o ms sin utilizar dieta alguna?
incremento).
Insomnio. Ha presentado dificultad para empezar a dormir en el momento de
acostarse?
Ha presentado dificultad para permanecer dormido?
Se ha despertado ms temprano de lo habitual?
Agitacin o retardo Ha notado que se encuentra ms intranquilo o inquieto de lo habitual?
psicomotor. Ha notado usted que ahora habla o se mueve ms lento de lo
habitual?
Pensamientos y actos Ha tenido usted ideas de que sera mejor estar muerto por que la vida
suicidas. ya no tiene sentido?
Ha deseado usted morir o desaparecer?
Ha pensado usted en lesionarse o quitarse la vida?
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CUADRO III.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE-10 (OMS)
A
o Duracin, al menos dos semanas
o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgnico
B
o Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
o Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto presente durante
la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por
circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
o Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las actividades que
anteriormente eran placenteras
o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad
C
o Adems deben estar presentes uno o ms de los sntomas de la siguiente lista para
que la suma total sea al menos de 4
o Prdida de confianza y estimacin de si mismo y sentimientos de inferioridad
o Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesivos e
inadecuada
o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
o Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar acompaadas de
falta de decisiones y vacilaciones
o Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicin
o Alteraciones del sueo de cualquier tipo
o Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin
del peso.
D
o Puede haber o no sndrome somtico.
o Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un
significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o
endogenomorfos.
o Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades que
previamente eran placenteras
o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente
provocan una respuesta.
o Despertarse por la maana dos o mas horas antes de la hora habitual
o Empeoramiento matutino del humor depresivo
o Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
o Prdida marcada del apetito
o Prdida de peso del al menos 5% en el ltimo mes
o Notable disminucin del inters sexual
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CUADRO IV.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO
Leve: presencia de 2 a 3 sntomas del criterio B, la persona puede mantener sus actividades
cotidianas.
Moderado: estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta
sumar al menos 6 sntomas. La persona probablemente tenga dificultad para mantener sus
actividades cotidianas.
Grave: deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo
de 8 sntomas. Las personas presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la
prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes los pensamientos y
acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes, pueden aparecer sntomas
psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave
CUADRO V.
FACTORES DE RIESGO PARA SUICIDIO
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CUADRO VI.
CRITERIOS DE SELECCIN PARA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN PACIENTES CON
DEPRESIN
Pacientes con alto riesgo de suicidio (rumiacin suicida)
Pacientes con depresin refractaria que no responden al tratamiento farmacolgico
Pacientes con depresin y que presenten estados de agitacin psicomotora con alto riesgo de dao
a terceros y destructividad
CUADRO VII.
FASES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Fases Caractersticas
Aguda Duracin de 3 a 4 semanas buscando la remisin clnica
Seguimiento Duracin de un ao con la finalidad de evitar la reaparicin de los sntomas
CUADRO VIII.
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVO DOSIS INICIAL DOSIS
3 a 5 das TERAPUTICA
Imipramina 25 mg 75 -225mg/da
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3)
No me siento fracasado.
Creo que he fracasado ms que la mayora de las personas.
Cuando miro hacia atrs, slo veo fracaso tras fracaso.
Me siento una persona totalmente fracasada
4)
Las cosas me satisfacen tanto como antes.
No disfruto de las cosas tanto como antes.
Ya no obtengo una satisfaccin autntica de las cosas.
Estoy insatisfecho o aburrido de todo.
5)
No me siento especialmente culpable.
Me siento culpable en bastantes ocasiones.
Me siento culpable en la mayora de las ocasiones.
Me siento culpable constantemente.
6)
No creo que est siendo castigado.
Me siento como si fuese a ser castigado.
Espero ser castigado.
Siento que estoy siendo castigado.
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7)
No estoy decepcionado de m mismo.
Estoy decepcionado de m mismo.
Me da verguenza de m mismo.
Me detesto.
8)
No me considero peor que cualquier otro.
Me autocritico por mis debilidades o por mis errores.
Continuamente me culpo por mis faltas.
Me culpo por todo lo malo que sucede
9)
_ No tengo ningn pensamiento de suicidio.
_ A veces pienso en suicidarme, pero no lo cometera.
_ Deseara suicidarme.
_ Me suicidara si tuviese la oportunidad.
10) .
_ No lloro ms de lo que sola llorar.
_ Ahora lloro ms que antes.
_ Lloro continuamente.
_ Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque
quiera.
11) .
_ No estoy ms irritado de lo normal en m.
_ Me molesto o irrito ms fcilmente que antes.
_ Me siento irritado continuamente.
_ No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solan
irritarme.
12) .
_ No he perdido el inters por los dems.
_ Estoy menos interesado en los dems que antes.
_ He perdido la mayor parte de mi inters por los dems.
_ He perdido todo el inters por los dems.
13) .
_ Tomo decisiones ms o menos como siempre he hecho.
_ Evito tomar decisiones ms que antes.
_ Tomar decisiones me resulta mucho ms difcil que antes.
_ Ya me es imposible tomar decisiones.
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14) .
_ No creo tener peor aspecto que antes.
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FIGURA I
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Agoritmo 2.
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Algoritmo 3.
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Algoritmo 4.
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Omeprazol,
4483 Fluoxetina 20mg da 20 mg Mnimo de 8 Nerviosismo, ansiedad, Con warfarina y Riesgo en el embarazo.
capsulas, semanas insomnio, bradicardia, digitoxina se potencian Hipersensibilidad al
comprimidos, para inicio arritmias, congestin sus efectos adversos. frmaco.
solucin, envase de nasal, trastornos Incrementa el efecto
con 10, 20 y 40 respuesta visuales, malestar de los depresores del
tabletas o Mnimo de 6 respiratorio, disfuncin sistema nervioso
cpsulas meses sexual, central. Con
Capsula de 90 retencin urinaria, triptanos (eletriptn,
mg de liberacin reacciones de rizatriptn,
prolongada hipersensibilidad sumatriptn y
(dosis semanal) zolmitriptano) se
presenta el Sndrome
Serotoninrgico grave
con riesgo para la vida.
Pueden bloquear el
efecto analgsico de la
codena e incrementar
los niveles de este
frmaco, Pueden
incrementar niveles de
beta bloqueadores
Tienen efecto sobre el
sistema microsmico
heptico (citocromo
P450)
Interacciona con
hipoglucemiantes
orales, favorece
hipoglucemia por un
aumento del efecto de
hipoglucemiantes,
3302 Imipramina 100mg al dia 10mg, 25, 50 Mnimo de 8 Insomnio, sedacin, Con inhibidores de la Hipersensibilidad al
mg,/envase con semanas sequedad de mucosas, MAO aumentan los frmaco o a los
60 tabs. la de para inicio mareo, estreimiento, efectos adversos. antidepresivos tricclicos.
10 mg y de 20 de visin borrosa, Puede bloquear el Uso no aconsejado en
tabs. para las respuesta hipotensin o efecto de la pacientes con:
otras Mnimo de 6 hipertensin arterial, guanetidina y clonidina; Retencin urinaria y
presentaciones meses taquicardia, disuria. potencia estreimiento
la depresin producida Con alto riesgo suicida (
por el alcohol. por toxicidad en
sobredosis)
Cardipatas
Mltiples medicaciones
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estreimiento,
sudoracin,
retencin
urinaria,
taquicardia y
vrtigo
4484 Sertralina 100mg al dia 50 mgs y Mnimo de 8 Nusea, Con warfarina Riesgo en el embarazo.
100mg / semanas para inicio diarrea, dolor aumenta efectos Hipersensibilidad al frmaco,
envase con 14 de respuesta. abdominal, anticoagulantes epilepsia,
cpsulas o Mnimo de 6 meses mareo, por
tabletas hipotensin desplazamiento
arterial, de protenas
palpitaciones, plasmticas.
edema, Disminuye la
disfuncin eliminacin de
sexual diazepam y
masculina. sulfonilureas. Con
triptanos
(sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el
Sndrome
Serotoninrgico
Pueden bloquear
el efecto
analgesico de la
codeina e
incrementar los
niveles de este
farmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
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sanguneas
2623 Valproato de Mg Se inicia con Caja con 40 De acuerdo a Nusea, vmito, Disminuye su Hipersensibilidad al frmaco,
15mg/Kg al da tabletas de respuesta sedacin, cefalea, concentracin embarazo e insuficiencia
dividida en 3 200mg teraputica. ataxia, somnolencia, plasmtica al heptica.
tomas y debilidad, hepatitis. usarse con
ajustndose de Fenitona y con
acuerdo Fnobarbital
respuesta.
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TTULO DE LA GPC
Calificacin de
Diagnstico y Tratamiento del trastorno depresivo en el adulto las
recomendaciones
POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN
Mdicos generales, mdicos
familiares, mdicos psiquiatras y
otras especialidades, (Cumplida: SI=1,
Mujeres y hombres de 18 a Enfermeras, trabajadores Primero, segundo y tercer nivel
NO=0,
59 aos de atencin
sociales, personal de salud en No Aplica=NA)
formacin y servicio social,
psiclogos
DIAGNSTICO CLNICO
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EVALUACIN
Total de recomendaciones cumplidas (1)
Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)
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6. Glosario
Depresin crnica: aquella depresin mayor en la que se cumplen criterios diagnsticos durante
dos o ms aos.
Depresin mayor: sndrome o agrupacin de sntomas en el que predominan los sntomas
afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e
impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, tambin estn
presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico, por lo que podra hablarse de una
afectacin global de la vida psquica, haciendo especial nfasis en la esfera.
Depresin resistente o refractaria: NICE la define como aquella cuyos sntomas se mantienen
tras dos o ms ensayos con antidepresivos y considera no respondedores en tratamiento agudo a
aquellos pacientes que no responden a un nico ensayo de tratamiento. Con criterios ms
restrictivos, otros autores definen depresin resistente como el fracaso para alcanzar la remisin
tras un ensayo adecuado de tratamiento de tres clases de antidepresivos diferentes en dosis y
tiempo adecuados.
Distimia. Se caracteriza por al menos 2 aos en los que ha habido ms das con un estado de
nimo depresivo que sin l, acompaado de otros sntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo.
Duelo: Reaccin emocional y del comportamiento que es normal, y suele ser desencadenado por
prdidas significativas reconocidas por el paciente como relacionadas. Representa un proceso
adaptativo y consta de las siguientes fases: Negacin, Ira, Negociacin, Depresin, Aceptacin
(estas fases pueden ser nombradas de diferente manera por otros autores, pero son coincidentes
en lo referente. El orden de ellas es solo ilustrativo).
Se considera un duelo complicado o patolgico cuando este se acompaa de sntomas que
cumplen criterios diagnsticos para un episodio depresivo o bien la presencia de sntomas
psicticos.
Eutimia. Estado de nimo dentro de la gama normal, que implica la ausencia de nimo
deprimido o elevado.
Idea delirante. Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa
que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto
constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no est
aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el
sujeto (p. ej., no es un artculo de fe religiosa). Cuando una creencia errnea implica un juicio de
valor, slo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafa toda
credibilidad. La conviccin delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede
inferirse del comportamiento del individuo. Con frecuencia es difcil distinguir entre una idea
delirante y una idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no
razonable, pero no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante).
Ideacin suicida: pensamientos recurrentes de autodao con fines de muerte.
Intento suicida: conducta deliberada de autodao.
Psicosis: estado clnico grave con alteracin en el juicio (prdida del sentido de la realidad) con
estado de conciencia clara y alteraciones especficas en el pensamiento (ideas delirantes). Adems
puede cursar con alteraciones en la sensopercepcin (alucinaciones), conducta y afecto.
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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno depresivo en el adulto.
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones
realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente
gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,
coordinados por Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de las y
los autores.
Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE
Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
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9. Comit Acadmico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
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Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn
Director General
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