POLTEKKES KEMENKES TERNATE

2016
KUESIONER PRAKTEK KERJA NYATA

1. ANJASMORO ABD SAMAD

2. RUDI CRHISTANTO
3. NURAIDA S. HAMISI
4. SYAHBUDDIN
5. ASMAWATI NURDIN

KELOMPOK 1 6.
7.
8.
RUJIA DOKULAMO
NURSAN MAULUR
NURWATI MADILAO
9. FIKRAM S. DOMO
10. DAHLAN UMASANGAJI
11. HARIATI NURDIN

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

TUJUAN KEGIATAN PKN

a. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan ilmu dan teknologi dalam memecahkan
masalah kesehatan lingkungan di masyarakat.
b. Tujuan Khusus
Setelah melakukan kegiatan PKN, mahasiswa mampu :
1) Melakukan orientasi lapangan.
2) Melaksanakan pendataan data primer dan sekunder.
3) Mengidenfikasi masalah kesehatan lingkungan.
4) Merumuskan masalah kesehatan lingkungan.
5) Menganalisis data kesehatan lingkungan.
6) Menentukan berbagai alternatif pemecahan masalah.
7) Menyusun rencana pemecahan masalah,
8) Melaksanakan kegiatan pemecahan masalah kesehatan lingkungan
dimasyarakat.
9) Menyusun laporan kegiatan.

INDIKATOR

1. Sampah
2. Air bersih
3. Pengendalian vektor
4. Limbah cair
5. Rumah sehat
6. PMM.

VARIABEL

1. Sampah
a. Jenis-jenis sampah
b. Cara pengolahan sampah
c. Cara penanggulangan sampah
d. Manfaat pengolahan sampah
2. Air bersih
a. Sumber air
b. Weater borne deases
3. Pengendalian vektor
 a. Pengertian vektor
b. Jenis vektor
4. Limbah cair
5. Rumah sehat
6. PMM
Penyakit berbasis lingkungan
 BIODATA RESPONDEN

KARAKTERISTIK UMUM

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

No Urut Responden :

Ternate,..2016
Mengetahui

Responden
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE
(DBD)

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PENGETAHUAN TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
No Pertanyaan Jawaban
Apakah anda pernah mendengar penyakit Demam Berdarah Ya
1
Dengue (DBD)? Tidak
Ya
2 Apakah anda mengetahui penyebab dari penyakit DBD?
Tidak
3 Penyebab DBD adalah Virus
Bakteri
Cacing
4 Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit DBD? Ya
Tidak
5 Cara penularan DBD adalah: Gigitan nyamuk
Gigitan tikus
Gigitan lalat
6 Apakah anda mengetahui gejala-gejala penderita DBD? Ya
Tidak
7 Gejala-gejala DBD adalah Demam, sakit di tenggorokan, pusing, muntah,
nyeri pada perut, hilang nafsu makan.
Bintik merah, demam, sakit di tenggorokan,
pusing, muntah, nyeri pada perut,hilang nafsu
makan, mimisan, gusi berdarah, air seni disertai
darah.
Demam, menggigil, pusing, muntah, nyeri pada
perut,hilang nafsu makan.
8 Apakah anda mengetahui cara pencegahan penyakit DBD? Ya
Tidak
9 Cara pencegahan DBD Penghijauan, pembakaran, penggunaan abate,
adalah kelambu
3M, penggunaan kelambu, penggunaan anti
nyamuk, penggunaan abate, predator larva
nyamuk, fogging.
Penyemprotan, penggunaan parfum, pencahayaan,
penggunaan AC atau kipas angin.
KONDISI RUMAH DAN LINGKUNGAN
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Terdapat Keberadaan jentik Pada Tempat Penampungan Ya
Air? Tidak
2 Terdapat pakaian yang digantung di rumah Ya
Tidak
3 Terdapat ventilasi udara Ya
 Tidak
4 Ventilasi memungkinkan sebagai jalan masuk nyamuk Ya
Tidak
5 Kondisi pencahayaan mendukung keberadaan nyamuk Ya
Tidak
6 Kondisi kelembaban mendukung keberadaan nyamuk Ya
Tidak
7 Kondisi suhu mendukung keberadaan nyamuk Ya
Tidak
PERILAKU PENGOBATAN
1 Tindakan apa yang anda lakukan jika menderita penyakit BDB? Berobat ke
dokter
Beli obat di
Apotik
Dukun
Meramu obat
sendiri
Diam saja
2 Dimana anda berobat jika menderita penyakit DBD? Rumah sakit
Puskesmas
Dukun
Diam saja
TINDAKAN PENCEGAHAN
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah petugas kesehatan pernah memberikan Abate ? Ya
Tidak
2 Apakah petugas memberikan penjelasan pada saat pemberian Ya
abate? Tidak
3 Apakah anda menggunakan abate yang diberikan oleh petugas Ya
kesehatan tersebut? Tidak
4 Apakah di rumah anda pernah dilakukan pengasapan (Fogging)? Ya
Jika tidak, lansung ke pertanyaan no. 6 Tidak
5 Seberapa sering pengasapan (Fogging) tersebut dilakukan? >6 bulan sekali
6 bulan sekali
3 bulan sekali
1 bulan sekali
6 Apakah di lingkungan tempat tinggal anda pernah dilakukan Ya
sosialisasi tentang penyakit DBD? Tidak
7 Apakah anda memiliki tempat penampungan air (tempayan, vas Ya
bunga, drum, bak mandi, dispenser, kulkas)? Tidak
8 Apakah anda pernah menguras tempat penampungan air? Ya
Jika tidak, lansung ke pertanyaan no.10 Tidak
9 Seberapa sering anda menguras tempat penampungan air? 1 x seminggu
2 x seminggu
 3 x seminggu
Setiap hari
10 Apakah pernah bepergian keluar kota dalam tiga bulan terakhir? Ya
Tidak
11 Jika ya, sebutkan daerah yang anda kunjungi
12 Apakah anda menggunakan kelambu? Ya
Tidak
13 Apakah anda menggunakan anti nyamuk (lotion, obat nyamuk Ya
bakar/semprot, elektrik)? Tidak
MALARIA
PENGETAHUAN TENTANG MALARIA
No Pertanyaan Jawaban
Ya
1 Apakah anda pernah mendengar penyakit Malaria?
Tidak
Ya
2 Apakah anda mengetahui penyebab dari penyakit Malaria?
Tidak
3 Penyebab Malaria adalah Virus
Bakteri
Plasmodium
4 Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit Malaria? Ya
Tidak
5 Cara penularan Malaria adalah: Gigitan nyamuk
Gigitan tikus
Gigitan lalat
6 Apakah anda mengetahui gejala-gejala penderita Malaria? Ya
Tidak
7 Gejala-gejala Malaria adalah Demam dan Menggigil, Mual-Mual dan Muntah,
Nyeri Kepala, Nyeri pada Otot, dan pegal-Pegal,
hilang Nafsu makan.
Bintik merah, demam, sakit di tenggorokan,
pusing, muntah, nyeri pada perut,hilang nafsu
makan, mimisan, gusi berdarah, air seni disertai
darah.
Nyeri pada perut,hilang nafsu makan.
8 Apakah anda mengetahui cara pencegahan penyakit Malaria? Ya
Tidak
9 Cara pencegahan Malaria Penghijauan, pembakaran, penggunaan abate,
adalah kelambu
Penggunaan kelambu, penggunaan anti nyamuk,
predator larva nyamuk, Penyemprotan.
Penggunaan parfum, pencahayaan, penggunaan
AC atau kipas angin.
KONDISI RUMAH DAN LINGKUNGAN
No Pertanyaan Jawaban
1 Ya
Apakah terdapat Keberadaan Jentik Di sekitaran rumah anda?
Tidak
2 Ya
Apakah di sekitar lingkungan rumah anda terdapat tumbuhan ?
Tidak
3 Terdapat ventilasi udara Ya
Tidak
4 Letak Rumah Anda berdekatan dengan daerah Rawa? Ya
Tidak
5 Ventilasi memungkinkan sebagai jalan masuk nyamuk Ya
Tidak
6 Kondisi pencahayaan mendukung keberadaan nyamuk Ya
Tidak
7 Kondisi kelembaban mendukung keberadaan nyamuk Ya
Tidak
8 Kondisi suhu mendukung keberadaan nyamuk Ya
Tidak
PERILAKU PENGOBATAN
1 Tindakan apa yang anda lakukan jika menderita penyakit Malaria? Berobat ke
dokter
Beli obat di
Apotik
Dukun
Meramu obat
sendiri
Diam saja
2 Dimana anda berobat jika menderita penyakit Malaria? Rumah sakit
Puskesmas
Dukun
Diam saja
TINDAKAN PENCEGAHAN
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda pernah menutup tempat yang memungkinkan adanya Ya
genangan air ketika hujan di lingkungan rumah anda? Tidak
2 Apakah ada tanaman pengusir nyamuk berupa bunga lavender? Ya
Tidak
3 Apakah di rumah anda pernah dilakukan Penyemprotan? Ya
Jika tidak, langsung ke pertanyaan no. 5 Tidak
4 Seberapa sering Penyemprotan tersebut dilakukan? >6 bulan sekali
6 bulan sekali
3 bulan sekali
1 bulan sekali
5 Apakah di lingkungan tempat tinggal anda pernah dilakukan Ya
sosialisasi tentang penyakit Malaria? Tidak
6 Apakah pernah bepergian keluar kota dalam tiga bulan terakhir? Ya
Tidak
7 Jika ya, sebutkan daerah yang anda kunjungi
8 Apakah anda menggunakan kelambu? Ya
Tidak
9 Apakah anda menggunakan anti nyamuk (lotion, obat nyamuk Ya
bakar/semprot, elektrik)? Tidak
ISPA
PENGETAHUAN TENTANG ISPA
No Pertanyaan Jawaban
Ya
1 Apakah anda pernah mendengar penyakit Ispa?
Tidak
Ya
2 Apakah anda mengetahui penyebab dari penyakit Ispa?
Tidak
3 Penyebab Ispa adalah Virus
Bakteri
Plasmodium
4 Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit Ispa? Ya
Tidak
5 Cara penularan Ispa adalah: Gigitan nyamuk
Melalui Udara
Melalui Air
6 Apakah anda mengetahui gejala-gejala penderita Ispa? Ya
Tidak
7 Gejala-gejala Ispa adalah Demam dan Menggigil, Mual-Mual dan Muntah,
Nyeri Kepala, Nyeri pada Otot, dan pegal-Pegal,
hilang Nafsu makan.
Hidung tersumbat dan Berair, kesulitan Bernafas,
batuk, tenggorokan terasa sakit, kelelahan, tubuh
terasa sakit, demam tinggi dan menggigil
Nyeri pada perut,hilang nafsu makan.
8 Apakah anda mengetahui cara pencegahan penyakit Ispa? Ya
Tidak
9 Cara pencegahan Ispa adalah Cuci tangan pakai sabun, menggunakan masker
saat beraktivitas, menggunakan tisu atau sapu
tangan saat bersin, tidak merokok.
Menggunakan baju lengan panjang, tidak keluar
rumah.
Penggunaan parfum, menanam tanaman pengusir
virus.
KONDISI RUMAH DAN LINGKUNGAN
No Pertanyaan Jawaban
1 Ya
lantai rumah anda kedap air?
Tidak
2 Ya
di sekitar lingkungan rumah anda terdapat tumbuhan ?
Tidak
3 Kayu Bakar
Jenis Bahan Bakar yang digunakan untuk memasak Minyak Tanah
Gas
4 Jika menggunakan kayu bakar sebagai bahan bakar untuk
Dalam rumah
memasak, dimanakah letak proses pembakaran tersebut
Luar rumah
berlangsung?
5 Jika proses pembakaran berlangsung di dalam rumah, apakah ada Ya
cerobong asapnya ? Tidak
6 Bagaimana kondisi letak rumah anda ?........

7 Terdapat ventilasi udara Ya

Tidak
8 Ventilasi memungkinkan terjadinya pertukaran udara secara cross Ya
ventilation? Tidak
9 Kondisi pencahayaan mendukung keberadaan penyebab penyakit Ya
Ispa Tidak
10 Kondisi kelembaban mendukung keberadaan penyebab penyakit Ya
Ispa Tidak
11 Kondisi suhu mendukung keberadaan Penyebab penyakit Ispa Ya
Tidak
PERILAKU PENGOBATAN
1 Tindakan apa yang anda lakukan jika menderita penyakit Ispa? Berobat ke
dokter
Beli obat di
Apotik
Dukun
Meramu obat
sendiri
Diam saja
2 Dimana anda berobat jika menderita penyakit Ispa? Rumah sakit
Puskesmas
Dukun
Diam saja
TINDAKAN PENCEGAHAN
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah pernah/sering menggunakan masker saat beraktifitas? Ya
Tidak
2 Apakah anda pernah/sering menggunakan tisu ataupun sapu tangan Ya
saat bersin? Tidak
3 Apakah anda pernah/sering mencuci tangan pakai sabun Ya
Tidak
4 Apakah anda sering merokok? Ya
Tidak
5 Jika ya, dimana tempat anda merokok? Luar rumah
 Dalam rumah
6 Jika tidak, apakah anda sering terpapar asap rokok? Ya
tidak
7 Apakah pada saat anda merokok selalu berdekatan dengan perokok Ya
pasif Tidak
8 Seberapa sering anda membersihkan lingkungan rumah ? Setiap hari
2 hari sekali
Seminggu
sekali
9 Apakah anda menggunakan bahan penyemprot ruangan? Ya
Tidak
10 Jika ya, bahan semprot apa yang biasa digunakan..

DIARE
PENGETAHUAN TENTANG DIARE
No Pertanyaan Jawaban
Ya
1 Apakah anda pernah mendengar penyakit DIARE?
Tidak
Ya
2 Apakah anda mengetahui penyebab dari penyakit DIARE?
Tidak
3 Penyebab DIARE adalah Virus
Bakteri
Jamur
4 Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit DIARE? Ya
Tidak
5 Cara penularan DIARE adalah: Melalui
Makanan dan
air, lalat
Melalui
nyamuk, air,
udara
Melalui udara,
tikus, tangan
6 Apakah anda mengetahui gejala-gejala penderita DIARE? Ya
Tidak
7 Gejala-gejala DIARE adalah Nyeri Perut, dehidrasi, Konsistensi tinja cair,
buang air lebih dari 3x dalam sehari.
Buang air disertai darah, konsistensi tinja padat.
Nyeri pada perut,hilang nafsu makan.
8 Apakah anda mengetahui cara pencegahan penyakit DIARE? Ya
Tidak
9 Cara pencegahan DIARE Cuci tangan pakai sabun, penggunaan jamban
adalah sehat,mengkonsumsi air yang telah memenuhi
persyaratan kesehatan,memiliki tempat sampah
yang dilengkapi dengan penutup, tempat makanan
 tidak berdekatan dengan tempat sampah serta
tempat makanan harus tertutup.
Menggunakan kelambu, menggunkan sarung
tangan saat beraktifitas
Menutup tempat penampungan air.
KONDISI RUMAH DAN LINGKUNGAN
No Pertanyaan Jawaban
1 Dari mana sumber Air yang anda gunakan..
2 Ya
Apakah anda memiliki jamban ?
Tidak
3 Jika ya, jenis jamban apa yang digunakan.
4 Jika anda menggunakan jamban leher angsa, apakah anda memiliki Ya
septic tank ? Tidak
5 <10 m
Jika sumber air yang digunakan adalah sumur, sungai, dll.
10-15 m
Berapakah jarak antara sumber air dengan septic tank?
>15 m
6 Jika tidak, dimana anda BAB..
7 Dalam rumah
Apakah anda memiliki tempat sampah
Luar rumah
8 Ya
Jika ya, apakah tempat sampah tersebut dilengkapi dengan penutup
Tidak
9 Jika tidak, dimana anda Menampung dan membuang sampah ?........

10 Terdapat ventilasi udara Ya

Tidak
11 Ventilasi memungkinkan sebagai jalan lalat sebagai vektor Ya
pembawa DIARE? Tidak
12 Kondisi pencahayaan mendukung keberadaan penyebab penyakit Ya
DIARE Tidak
13 Kondisi kelembaban mendukung keberadaan penyebab penyakit Ya
DIARE Tidak
14 Kondisi suhu mendukung keberadaan Penyebab penyakit DIARE Ya
Tidak
PERILAKU PENGOBATAN
1 Tindakan apa yang anda lakukan jika menderita penyakit DIARE? Berobat ke
dokter
Beli obat di
Apotik
Dukun
Meramu obat
sendiri
Diam saja
2 Dimana anda berobat jika menderita penyakit DIARE? Rumah sakit
Puskesmas
Dukun
Diam saja
TINDAKAN PENCEGAHAN
No Pertanyaan Jawaban
1 Dimana anda BAB? Sungai
Kebun
Jamban
2 Apakah anda mengkonsumsi air yang telah memenuhi persyaratan Ya
kesehatan? Tidak
3 Apakah anda pernah/sering mencuci tangan pakai sabun sebelum Ya
makan ? Tidak
4 Apakah makanan yang telah dimasak, dibiarkan terbuka begitu saja Ya
? Tidak
5 Jika tidak, dimana anda menyimpan makan yang telah masak
6 Berapa kali anda membuang sampah ke TPS 1x sehari
1x/2 hari
1x/3hari
SAMPAH
Pengetahuan Tentang Pengelolaan Sampah
1. Apa pengertian sampah yang ibu ketahui ?
a. Sesuatu yang tidak dipakai dan tidak disenangi dan harus dibuang yang umumnya
berasaldari kegiatan manusia
b. Sesuatu yang berasal dari kegiatan manusia termasuk kotoran
c. Tidak tahu
2. Apa yang ibu ketahui mengenai pembagian sampah menurut mudah tidaknya membusuk
?
a. Sampah organik dan anorganik
b. Sampah basah dan sampah kering
c. Tidak tahu
3. Apa yang ibu ketahui tentang sampah organik ?
a. Sampah yang berupa sisa-sisa dapur, seperti sayur-sayuran
b. Sampah plastik atau kaca
c. Tidak tahu
4. Apa yang ibu ketahui tentang dampak negatif akibat sampah ?
a. Menyebabkan penyakit, mengganggu estetika, mencerminkan status sosial
masyarakat yang rendah
b. Menyebabkan penyakit dan mengganggu estetika
c. Tidak tahu
5. Apa yang ibu ketahui tentang dampak positif akibat sampah ?
a. Dapat menghasilkan uang jika diolah menjadi barang baru serta dapat digunakan lagi
sehingga mengurangi pengeluaran
b. Sampah tidak memberikan dampak positif
c. Tidak tahu
6. Apa yang ibu ketahui tentang Reduce (mengurangi sampah) ?
a. Mengurangi jumlah sampah yang dihasilkan dari tiap rumah tangga
b. Mengurangi sampah yang dibuang ke TPA oleh rumah tangga
c. Tidak tahu
7. Apa yang ibu ketahui tentang Reuse (menggunakan kembali) ?
a. Menggunakan kembali sampah yang bisa digunakan kembali
b. Menggunakan kembali sampah yang telah didaur ulang
c. Tidak tahu
8. Apa yang ibu ketahui tentang Recycle (mendaur ulang sampah) ?
a. Mengubah sampah menjadi barang baru yang siap pakai
b. Menggunakan barang lama menjadi barang yang dipakai lagi
c. Tidak tahu
9. Apa yang ibu ketahui tentang LRB (Lubang Resapan Biopori) ?
a. Lubang yang dibuat untuk meningkatkan daya resap air tanah dengan cara
memasukkan sampah organik kedalamnya sehingga terjadi proses pengomposan
b. Lubang untuk menyerap air dari sampah yang berserakan di tanah
c. Tidak tahu
10. Berapa kedalaman lubang biopori yang ibu ketahui ?
a. 100 cm
b. 50 cm
c. Tidak tahu
Sikap
11. Apakah ibu setuju tiap rumah tangga harus mempunyai tempat pembuangan sampah
sementara ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
12. Apakah ibu setuju bahwa sampah harus dipisahkan antara yang yang mudah membusuk
dan tidak mudah membusuk ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
13. Apakah ibu setuju tiap rumah tangga harus melakukan pemisahan sampah ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
1. Apakah ibu setuju sampah yang dihasilkan tiap rumah tangga sebisa mungkin harus
dikurangi jumlahnya untuk mengurangi dampak negatif akibat sampah ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
1. Apakah ibu setuju sebaiknya ibu rumah tangga menggunakan barang-barang yang dapat
digunakan kembali untuk mengurangi produksi sampah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Apakah ibu setuju sebaiknya sampah dimanfaatkan kembali sehingga bernilai positif
untuk hal-hal tertentu?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Apakah ibu setuju sebaiknya sampah yang masih bisa dipakai tidak dibuang tetapi
dimanfaatkan kembali?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Apakah ibu setuju untuk meminimalisasi terjadinya banjir, dibuat lubang resapan untuk
meningkatkan daya resap air ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Apakah ibu setuju untuk mengatasi sampah organik, dilakukan pengomposan dalam
lubang resapan biopori ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
20. Apakah ibu setuju sebaiknya lubang resapan dibuat di halaman atau pekarangan rumah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
RUMAH SEHAT
Pengetahuan Tentang Pengelolaan Sampah
1. Apa pengertian sampah yang ibu ketahui ?
a. Sesuatu yang tidak dipakai dan tidak disenangi dan harus dibuang yang umumnya
berasal dari kegiatan manusia
b. Sesuatu yang berasal dari kegiatan manusia termasuk kotoran
c. Tidak tahu
2. Apa yang ibu ketahui mengenai pembagian sampah menurut mudah tidaknya membusuk ?
a. Sampah organik dan anorganik
b. Sampah basah dan sampah kering
c. Tidak tahu
3. Apa yang ibu ketahui tentang sampah organik ?
a. Sampah yang berupa sisa-sisa dapur, seperti sayur-sayuran
b. Sampah plastik atau kaca
c. Tidak tahu
4. Apa yang ibu ketahui tentang dampak negatif akibat sampah ?
a. Menyebabkan penyakit, mengganggu estetika, mencerminkan status sosial
masyarakat yang rendah
b. Menyebabkan penyakit dan mengganggu estetika
c. Tidak tahu
5. Apa yang ibu ketahui tentang dampak positif akibat sampah ?
a. Dapat menghasilkan uang jika diolah menjadi barang baru serta dapat digunakan lagi
sehingga mengurangi pengeluaran

b. Sampah tidak memberikan dampak positif

c. Tidak tahu

6. Apa yang ibu ketahui tentang Reduce (mengurangi sampah) ?

a. Mengurangi jumlah sampah yang dihasilkan dari tiap rumah tangga
b. Mengurangi sampah yang dibuang ke TPA oleh rumah tangga
c. Tidak tahu
7. Apa yang ibu ketahui tentang Reuse (menggunakan kembali) ?
a. Menggunakan kembali sampah yang bisa digunakan kembali
b. Menggunakan kembali sampah yang telah didaur ulang
c. Tidak tahu
8. Apa yang ibu ketahui tentang Recycle (mendaur ulang sampah) ?
 a. Mengubah sampah menjadi barang baru yang siap pakai
b. Menggunakan barang lama menjadi barang yang dipakai lagi
c. Tidak tahu
9. Apa yang ibu ketahui tentang LRB (Lubang Resapan Biopori) ?
a. Lubang yang dibuat untuk meningkatkan daya resap air tanah dengan cara
memasukkan sampah organik kedalamnya sehingga terjadi proses pengomposan
b. Lubang untuk menyerap air dari sampah yang berserakan di tanah
c. Tidak tahu
10. Berapa kedalaman lubang biopori yang ibu ketahui ?

a. 100 cm

b. 50 cm

c. Tidak tahu

Sikap
1. Apakah ibu setuju tiap rumah tangga harus mempunyai tempat pembuangan sampah
sementara ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Apakah ibu setuju bahwa sampah harus dipisahkan antara yang yang mudah membusuk
dan tidak mudah membusuk ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Apakah ibu setuju tiap rumah tangga harus melakukan pemisahan sampah ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Apakah ibu setuju sampah yang dihasilkan tiap rumah tangga sebisa mungkin harus
dikurangi jumlahnya untuk mengurangi dampak negatif akibat sampah ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Apakah ibu setuju sebaiknya ibu rumah tangga menggunakan barang-barang yang dapat
digunakan kembali untuk mengurangi produksi sampah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
6. Apakah ibu setuju sebaiknya sampah dimanfaatkan kembali sehingga bernilai positif
untuk hal-hal tertentu?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
7. Apakah ibu setuju sebaiknya sampah yang masih bisa dipakai tidak dibuang tetapi
dimanfaatkan kembali?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
8. Apakah ibu setuju untuk meminimalisasi terjadinya banjir, dibuat lubang resapan untuk
meningkatkan daya resap air ?

a. Setuju

b. Kurang setuju

c. Tidak setuju

9. Apakah ibu setuju untuk mengatasi sampah organik, dilakukan pengomposan dalam
lubang resapan biopori ?

a. Setuju

b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

10. Apakah ibu setuju sebaiknya lubang resapan dibuat di halaman atau pekarangan rumah?

a. Setuju

b. Kurang setuju

c. Tidak setuju
AIR BERSIH
1. Menurut bapak/ ibu apakah kegunaan air bagi tubuh kita?
a. Melarutkan dan membawa sari-sari makanan, oksigen dan hormon ke seluruh
tubuh yang membutuhkan.
b. Melarutkan sari-sari makanan
c. Hanya untuk menghilangkan haus
d. Untuk menjaga kesegaran tubuh
e. Tidak tahu
2. Menurut bapak/ibu dari mana sumber air untuk kehidupan sehari-hari?
a. Air hujan dan air permukaan
b. Air sungai
c. Air sumur
d. Air danau dan mata air
e. Tidak tahu
3. Menurut bapak/ibu apakah yang dimaksud dengan air bersih?
a. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi syarat
kesehatan
b. Air yang kelihatan jernih
c. Air yang tidak berbau
d. Air yang tidak berasa
e. Tidak tahu
4. Menurut bapak/ ibu apa saja penyakit yang bersumber dari air?
a. Gatal-gatal, bentol-bentol merah pada kulit
b. Diare
c. Sakit perut
d. Dysentry
e. Tidak Tahu
5. Menurut bapak/ ibu bagaimana caranya air dapat menjadi penyebab terjadinya penyakit?
a. Masuknya bakteri atau virus ke dalam air yang digunakan
b. Ada binatang pengganggu (serangga) yang hidup dalam air
c. Kurangnya air untuk kebersihan
d. Ada binatang perantara pembawa penyakit di dalam air
e. Tidak tahu
6. Menurut bapak/ibu apa cara yang dilakukan untuk penanggulangan pencemaran air
sungai ?
 a. Mengurangi beban pencemaran badan air oleh industri dan domestik.
b. Mengurangi beban emisi dari kendaraan bermotor dan industri.
c. Mengawasi pemanfaatan b3
d. Mengurangi pemakaian pestisida
e. Tidak tahu
7. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air
yang kotor?
a. Ya
b. Tidak
10. jika ada anggota keluarga yang sakit kemana bapak/ibu berobat?
a. Puskesmas
b. Balai pengobatan
c. Bidan Desa
d. Lain-lain (sebutkan.)
MAKANAN & MINUMAN
1. Apakah bapak/ibu mencuci tangan sebelum mengolah makanan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak/ibu pada saat mengelola makanan menggunakan alat bantu (
sarung tangan, penjepit makanan)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bapak/ibu pada saat bekerja memakai celemek?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bapak/ibu pada saat bekerja memakai tutup kepala?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu pada saat bekerja memakai sepatu dapur?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bapak/ibu bekerja sambil merokok?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bapak/ibu menggunakan perhiasaan saat bekerja (cincin,gelang) kecuali
cincin kawin?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah bapak/ibu sesudah keluar dari kamar mandi mencuci tangan pakai
sabun?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah bapak/ibu memakai pakaian kerja yang bersih?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah bapak/ibu memiliki sertifikat kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
PENGENDALIAN VEKTOR
1.Apakah terdapat vektor?
a. Ya
b. Tidak
2. Tempat-tempat mana saja yang sering dijadikan sebagai sarangvektor?
a. Tempat sampah
b. Gudang
3. Jenis vektor apa saja yang terdapat di Rumah ?
4. Apakah orang yang ada/ yang berada di Rumah pernah terkena penyakit akibat adanya
vektor?
a. Pernah
b. Tidak
5. Berapa kali diadakan pengendalian terhadap vektor dalam waktu 1 tahun?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
6. Peralatan apa saja yang dimiliki dalam upaya pengendalian vektor?
7. Bagaimana cara pengendalian vektor di Rumah ?
a. Secara fisik
b. Secara biologi
c. Secara kimia d.Secara lainnya