PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGSARI
Alamat : Jl. Raya Bojongsari No.28Telp.(0281) 659681
Email: pkm_bojongsari@yahoo.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Farhatun S

NIP : 19750928 201412 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Anggi Pradita K, S.Kep.Ns.
NIP :-
Jabatan : PERAWAT

Untuk melakukan :
1. Memberikan terapi sederhana sesuai dengan SOP yang ada di Puskesmas Bojongsari
dengan menggunakan obat obatan formularium obat untuk PKD
2. Pengisian Rekam Medis sesuai dengan SOAP
3. Melakukan tindakan medis sederhana tanpa penyulit ( jahit luka, insisi, excisi,
ekstraksi) di ruang tindakan

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Bojongsari, 19-2-2017
Penerima Dokter Puskesmas

Anggi Pradita K, S.Kep.Ns.

dr. Siti Farhatun S
NIP - NIP. 19750928201412 2 001

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bojongsari

Sujarwo, SIP, SKM

NIP: 19621003 198309 1 001