RM.10.

13/OK/2016
RS ISLAM MALAHAYATI MEDAN
No RM

CHECK LIST KESELAMATAN TINDAKAN Nama :

DI CATH LAB
Tgl.Lahir : L/P

No. Reg :
Nama Operator : Nama Instrumen :

Jenis Tindakan : Radiografer :

THE SIGN IN
(Dilakukan sebelum tindakan, minimalnya oleh perawat)
1. Pasien telah dikonfirmasikan Sudah Belum
Identifikasi dan gelang pasien
Lokasi tindakan
Prosedur
Surat ijin operasi
2. Mesin x-ray, defibrillator / DC Syok sudah dicek lengkap
3. Saturasi, tensimeter, EKG, IVFD, O2
sudah terpasang dan berfungsi
Ya Tidak
4. Apakah pasien memiliki riwayat alergi
5. Apakah pasien nyeri dada sebelah kiri
6. Kesulitan bernafas / risiko aspirasi?
Dan menggunakan peralatan atau bantuan

THE TIME OUT

(Dilakukan sebelum penusukan puncture di isi oleh perawat dan operator)
1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah memperkenalkan Sudah Belum
nama dan perannya masing-masing.
2. Dokter Operator dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal
Nama pasien
Prosedur
Lokasi penusukan puncture akan dilakukan
3. Apakah obat premedikasi sudah diberikan sebelumnya ?
4. Antipasi kejadian kritis
a. Review dokter operator : langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau
kejadian yang tidak diharapkan, lamanya tindakan?
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
 b. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu
diperhatikan khusus atau dalam masalah ?
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................
5. Apakah foto thorax, EKG, Angiografi Coroner / PCI dan CD
tindakan sebelumnya telah ditayangkan ?

THE SIGN OUT Sudah Belum

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang tindakan di isi oleh perawat dan operator)
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim :
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
b. Instrumen, ALKES telah dihitung dengan benar
c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama pasien
dan asal jaringan spesimen )
d. Adakah masalah dengan peralatan selama tindakan
2. Dokter Operator dan perawat melakukan review masalah utama
apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya.

Hal yang harus diperhatikan :

Tanggal :
Jam verifikasi :
Operator Perawat Chat Lab Yang Memeriksa

(............................) ( .........................) (..............................)

Penanggung Jawab Chat Lab