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MINISTERE DE LA SANTE
REGION FRANCHE-COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON

REEDUCATION ET VERTIGES :
AU SUJET DUN PATIENT ATTEINT DUN LACHAGE VESTIBULAIRE BRUTAL UNILATERAL

Thomas Bourdiol

2011

Travail crit ralis en vue de lobtention du diplme dEtat de masseur-kinsithrapeute

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I. Prsentation du travail crit

II. Etablissement daccueil

Ce travail crit a t ralis lors dun stage effectu au centre hospitalier spcialis en
rducation Paul Coste-Floret, Lamalou-les-Bains. Ce centre est divis en 3 pavillons, dont
le pavillon Jeanne dArc. Dans ce dernier est implant le ple rachis-molle pinire-
quilibre. Les patients accueillis sont atteints de troubles traumatiques, rhumatologiques ou
neurologiques de laxe rachidien, ou de troubles de la fonction dquilibration.

Chef de service : Dr Garlenq

Praticiens hospitaliers : Dr Picard, Dr De Lauzun, Dr Djeddour

Cadre de sant : Mme Vezinhet

Rfrent de rducation : M. Purroy

III. Encadrement du travail crit

Le professionnel rfrent qui ma encadr tout au long de ce stage est M. Daures Eric,
masseur-kinsithrapeute diplm dtat, spcialis en rducation vestibulaire. La directrice
de ce mmoire est Mme Guillaume Agns, cadre lInstitut de formation en masso-
kinsithrapie de Besanon.

IV. Priode de stage

Ce stage fut ralis du 30/08/2010 au 22/10/2010, au cours de lanne scolaire 2010-
2011.
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V. Remerciements
Je tiens remercier M.G, de mavoir permis de participer sa rducation tout au long
de son sjour Lamalou-les-bains, ainsi que pour son investissement au cours des sances.

Je remercie M. Daures pour tout ce quil ma appris au cours de ce stage, pour ses
conseils et sa disponibilit.

Je remercie toute lquipe de rducation du pavillon Jeanne dArc qui ma accueilli et

permis de profiter pleinement de ce stage.

Je remercie Mme Guillaume et M. Grapinet pour leurs conseils.

Je remercie ma famille, mes amis, et Anas pour leur soutien tout au long de mes
annes dtudes.
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VI. Sommaire
Prsentation du travail crit.2
Remerciement.3
Sommaire4
I. Introduction6
A. Vertige6
B. Probmatique6
II. Revue bibliographique pralable7
A. Lquilibre7
1. Les affrences sensorielles7
2. Les centres dintgration7
3. Les effrences neuro-motrices8
B. Lappareil vestibulaire 8
C. Le lchage vestibulaire brutal unilatral9
D. La compensation dun dficit vestibulaire unilatral10
III. Etude de lintervention masso-kinsithrapique10
A. Bilan initial10
1. Prsentation du patient10
2. Histoire de la maladie11
3. Entretien11
4. Antcdents11
5. Traitement mdicamenteux 12
6. Bilan de lattitude spontane12
7. Bilan fonctionnel12
8. Bilan orthopdique13
9. Bilan musculaire13
10. Bilan de la sensibilit14
11. Bilan visuel et de loculomotricit14
12. Bilan vestibulaire15
13. Bilan neurologique18
14. Examens complmentaires19
15. Projet du patient19
B. Bilan diagnostic kinsithrapique19
1. Dficits19
2. Incapacits20
3. Handicaps20
4. Objectifs de rducation20
5. Principes de rducation21
C. Traitements21
1. Symtriser le rflexe vestibulo-oculaire21
2. Travail de la sensibilit plantaire22
3. Travail de la proprioception du rachis cervical22
4. Optocintisme 23
5. Travail multisensoriel sur la plateforme Equitest24
6. Travail fonctionnel de lquilibre25
D. Bilan final26
1. Entretien26
2. Bilan de lattitude spontane26
3. Bilan fonctionnel26
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4. Bilan orthopdique27
5. Bilan musculaire27
6. Bilan de la sensibilit27
7. Bilan visuel et de loculomotricit28
8. Bilan vestibulaire28
9. Bilan neurologique29
IV. Discussion et analyse29
A. Difficults et bnfices de cette prise en charge29
B. Recommandations au sujet de la prise en charge de patients atteints de nvrite
vestibulaire31
1. Dure de la rducation31
2. Mthodes employes32
3. Prise en charge ambulatoire, ou en hospitalisation complte32
C. Limites de la rducation vestibulaire33
1. Couverture sanitaire33
2. Difficults de spcialisation en rhabilitation vestibulaire34
3. Pathologies ne rpondant pas la rducation vestibulaire34
V. Conclusion35
Bibliographie.36
Annexes.41
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VII. Introduction

A. Vertige

Dans le langage courant, le mot vertige recouvre la notion de malaise ressenti au

dessus du vide, et sous-entend une notion de trouble de lquilibre [1]. Mdicalement parlant,
une distinction est faite entre les termes sensation vertigineuse et vertige [2]. Le premier
dsigne un tourdissement dont lorigine peut tre cardio-vasculaire, psychiatrique ou
neurologique. Le vertige vrai tmoigne dune souffrance vestibulaire et saccompagne dun
nystagmus (Annexe I) [3]. Daprs lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en
Sant (ANAES, devenue la Haute Autorit de Sant), un vertige se dfinit par une illusion
de mouvement qui se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-brit [4].

B. Problmatique

Vertige et rducation sont priori deux termes sans lien vident. Pourtant, la
rducation vestibulaire propose une solution thrapeutique certains vertiges. Ce domaine
trs spcifique de la masso-kinsithrapie, ma ainsi intrigu et jai voulu en savoir plus sur ce
sujet. Raliser mon travail de fin dtudes dans un service de prise en charge des troubles de
lquilibre ma donc permis de my intresser. Jai pu notamment y rencontrer M. G, un
patient atteint dun lchage vestibulaire brutal unilatral, et tudier son cas pour aborder la
rducation dun dficit vestibulaire.
Tout dabord, je rappellerai les bases physiologiques de lquilibre et de lappareil
vestibulaire, ainsi que la physiopathologie et les principes de traitement dun lchage
vestibulaire brutal unilatral (LVBU). Ensuite, partir dun cas clinique, je dcrirai la
rducation que jai pu mener au sein du centre Paul Coste-Floret. Enfin, jexposerai les
bnfices et les difficults de cette prise en charge, des comparaisons avec des
recommandations de traitement, et les limites de la rducation vestibulaire.
7

VIII. Revue bibliographique pralable

A. Lquilibre

Lquilibre est la fonction qui permet le maintien de la position debout chez

lhomme et la ralisation de mouvements harmonieux dans les champs gravitationnels, en
dpit des forces en prsence [5]. Lobjectif de cette fonction est de garder le centre de
gravit lintrieur de notre polygone de sustentation dans toutes les conditions, et ainsi
dviter la chute. Cette fonction met en jeu des affrences sensorielles, des centres
dintgration et des effecteurs moteurs (Fig. 1).

1. Les affrences sensorielles

Il existe 3 types daffrence sensorielle [6]:

la vision, qui a un rle majeur dans lquilibration dune personne voyante. Elle
renseigne sur les variations environnementales. Cest surtout la vision priphrique qui
indique les dplacements du sujet par rapport son environnement, ou de lenvironnement par
rapport au sujet. Pour utiliser ce sens bon escient, il est ncessaire que la direction du regard
soit rgule en fonction des mouvements de la tte, et du dcor visuel. Pour changer la
direction du regard, les yeux sont capables de mouvements de poursuites et de saccades.
le systme vestibulaire, qui est sensible aux acclrations de la tte et sa position
dinclinaison par rapport laxe gravitaire.
la somesthsie, qui renseigne dune part sur la position et les mouvements de tout
notre corps, notamment au niveau des membres infrieurs et du rachis cervical (la
proprioception) ; et dautre part permet de percevoir les sensations dappui au niveau des
pieds (sensibilit plantaire).

2. Les centres dintgration

Au niveau du tronc crbral, les noyaux vestibulaires jouent un rle de carrefour entre
les affrences sensorielles et les effrences pour les muscles oculaires et de la posture. Ils
reoivent des informations du nerf vestibulaire et du faisceau spino-vestibulaire (informations
proprioceptives). Ils envoient des effrences pour les noyaux oculomoteurs et pour les
motoneurones via le faisceau vestibulo-spinal [7].
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Le noyau vestibulaire est aussi un carrefour pour tous les constituants centraux de la
fonction dquilibration : cervelet, thalamus, cortex crbral. Il existe de plus des connexions
commissurales entre les deux noyaux vestibulaires, permettant une inhibition rciproque [8].
Lors de latteinte dune des affrences sensorielles, le systme dintgration doit
sadapter. En effet, il y a alors une discordance entre les diffrentes informations perues
(conflit sensoriel) [9]. Le systme nerveux central devra alors se remodeler, grce la
plasticit neuronale [9], afin dlaborer une rponse motrice permettant lquilibration, malgr
des stimuli sensoriels diffrents. Le sujet de ce mmoire est la rducation dune personne
atteinte dune nvrite vestibulaire (ou LVBU). Dans ce cas, laffrence sensorielle atteinte est
donc le systme vestibulaire.

3. Les effrences neuro-motrices

Elles permettent aux muscles oculaires et de la posture dadapter leur tonus pour viter
une chute [10]. Par exemple, lors dune dstabilisation droite, la stimulation des vestibules
active les muscles extenseurs du ct droit, et inhibe leurs antagonistes ainsi que les
extenseurs gauches. Un systme similaire dinhibition/activation permet aux muscles
oculomoteurs dadapter notre regard en fonction des mouvements de la tte.

B. Lappareil vestibulaire [11]

Lappareil vestibulaire est un systme qui dtecte les variations de position et de

vitesse de la tte. Cet organe est pair et symtrique, il est situ dans le rocher de los temporal,
au sein du labyrinthe osseux. Cette cavit accueille lappareil cochlaire (organe intervenant
dans laudition) dans le labyrinthe antrieur, et le systme vestibulaire au sein du labyrinthe
postrieur. Le labyrinthe osseux est doubl lintrieur dun labyrinthe membraneux. Entre
eux se situe le liquide prilymphatique. Lintrieur du labyrinthe membraneux est rempli de
liquide endolymphatique. Lappareil vestibulaire est divis en deux parties : le systme
otolithique et les canaux semi-circulaires (Fig. 2).
Le systme otolithique est lui-mme form de deux parties, le saccule et lutricule. Ils
dtectent les acclrations, respectivement lors des translations verticales et horizontales.
Chacun deux est pourvu dune macule, qui est la zone sensible de ces organes. Celle du
saccule est verticale, et celle de lutricule est horizontale. Des cellules sensorielles cilies
tapissent cette zone, elles sont surmontes dotolithes. Les otolithes sont des cristaux de
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carbonate de calcium ayant une forte densit, donc une grande inertie lors de mouvements. De
ce fait, ils se dplacent lors de mouvements linaires dans le plan de la macule, pliant ainsi les
cils des cellules sensorielles. Ces cellules envoient alors un influx nerveux. Saccule et utricule
sont galement sensibles au degr dinclinaison de la tte.
Les canaux semi-circulaires sont au nombre de 3 de chaque ct : horizontal,
suprieur et postrieur. Ils dtectent les mouvements de rotation dans 3 plans orthogonaux de
lespace. Ils sabouchent dans lutricule par leurs deux extrmits, dont lune, dite ampullaire,
est enfle. Dans cette partie se situe une cupule, cest un diaphragme orthogonal laxe de
lampoule, contenant les cils des cellules sensorielles. Lors dune rotation dans le plan du
canal semi-circulaire, le flux de liquide endolymphatique va pousser la cupule. Ce
mouvement va ainsi stimuler les cellules sensorielles.
Linnervation de lappareil vestibulaire se fait par le nerf vestibulaire qui emprunte le
conduit auditif interne en compagnie du nerf cochlaire et du nerf facial. Il rejoint le tronc
crbral au niveau du sillon bulbo-protubrantiel et se termine au niveau du noyau
vestibulaire homolatral.
La vascularisation de loreille interne se fait grce au systme vertbro-basilaire : il
donne naissance lartre crbelleuse moyenne, puis lartre auditive interne. Cette
dernire se divise en artre cochlaire et artre vestibulaire antrieure. Une des terminaisons
de lartre cochlaire, lartre vestibulo-cochlaire, vascularise le canal semi-circulaire
postrieur et une partie du saccule et de lutricule. Lartre vestibulaire antrieure vascularise
les deux autres canaux semi-circulaires et le reste du saccule et de lutricule.

C. Le lchage vestibulaire brutal unilatral

Le lchage vestibulaire brutal unilatral (LVBU) est une atteinte virale, vasculaire ou
traumatique du nerf vestibulaire [12]. Les termes de nvrite ou neuronite vestibulaires peuvent
tre employs ; leur terminologie sous-entendrait une atteinte virale mais ils sont souvent
employs plus largement. Cest donc une atteinte vestibulaire dorigine priphrique. Elle
engendre une interruption brutale des influx vers les noyaux vestibulaires homolatraux. Ceci
a donc pour effet de perturber lquilibre des interactions au sein des diffrents centres
dintgration. Le systme nerveux central na plus dinformation du vestibule ls, et le
vestibule sain nest plus inhib par son homologue controlatral. Il en rsulte une franche
asymtrie des affrences vestibulaires. Ainsi les rponses motrices (posturales et oculaires) ne
seront plus adaptes, le droit devant est dcal vers le ct sain [13].
10
Les principaux symptmes sont : un vertige rotatoire qui peut forcer le patient rester
immobile et allong, pendant des heures, voire des jours, des nauses intenses qui peuvent
saccompagner de vomissements, un nystagmus spontan battant du ct sain (Annexe I). Les
troubles moteurs sont caractriss par une hypotonie musculaire droite. Le diagnostic est
ralis par un mdecin ORL, notamment grce lpreuve calorique [14]. Le vestibule atteint
ne retrouve pas son intgrit aprs la crise [12].
Daprs une tude allemande [15], la nvrite vestibulaire est la troisime cause la plus
frquente de vertige vestibulaire priphrique, elle a une incidence annuelle de 3,5 pour une
population de 100 000 personnes.

D. La compensation dun dficit vestibulaire unilatral [16]

Il existe 3 types de stratgies qui permettent de compenser le dficit vestibulaire

unilatral :
La stratgie dadaptation, o le systme nerveux central modifie son organisation
grce la plasticit neuronale. Ceci permet dlaborer des rponses rflexes plus adaptes.
Les stratgies de substitution, o le systme nerveux central nglige les affrences
vestibulaires, pour se fier prfrentiellement aux affrences proprioceptives et/ou visuelles.
Lquilibration prendra moins en compte les informations vestibulaires errones.
Les stratgies dhabituation, o lon apprend au patient de rpondre de faon moins
intense une stimulation rpte.

IX. Etude de lintervention masso-kinsithrapique

A. Bilan initial (ralis partir de J0, soit le 30/09/2010)

1. Prsentation du patient

M. G. est un homme g de 82 ans. Viticulteur retrait, il occupe son temps arpenter

les 55 hectares de vignes quil a cds son fils. Il est autonome, actif et ne bnfice daucune
aide. Il vit avec sa femme dans une maison laquelle on accde par un escalier extrieur. Il a
un fils et une petite fille qui habitent dans le mme village que lui. M. G. conduit
rgulirement des engins agricoles et sa voiture pour de cours trajets.
11

2. Histoire de la maladie

Le 17 aot 2010, lorsque M. G. rentre son domicile aprs une journe de travail dans
les vignes, il est victime dun grand vertige rotatoire aigu avec attraction et chute vers la
droite. Des nauses et des vomissements sont associs ce vertige durant 5h. Il reste allong
sur son canap, tout en fermant les yeux. Pendant cette crise, aucun signe cochlaire et
neurologique ne se manifeste. 22 heures, il est envoy aux urgences du Centre Hospitalier
de Bziers. Au service de cardiologie, on retrouve une hypertension artrielle de 20/13 cm Hg
chez M. G. qui est rapidement quilibre. Linterrogatoire et lexamen clinique permettent
alors de mettre en vidence un syndrome vertigineux typique. On diagnostique alors une
nvrite vestibulaire . Le 27 aot, M. G. est accueilli au centre hospitalier Paul Coste-Floret,
au sein de la filire quilibre.

3. Entretien

M. G. ressent des vertiges, surtout lors des mouvements rapides de la tte, avec
limpression que lenvironnement tourne autour de lui (oscillopsies). Les nauses sont
nettement diminues. Il na subit aucune chute depuis la crise de vertige.
Pour valuer le dficit fonctionnel ressenti par le patient, jutilise une chelle
numrique. Les capacits fonctionnelles antrieures de M.G. reprsentent 100% de cette
chelle. Il estime possder 30% de ses capacits fonctionnelles antrieures. Il espre en
rcuprer un maximum, pour retourner travailler dans les vignes. Il est du de ne pas pouvoir
participer aux prochaines vendanges.
M. G ne se plaint daucune douleur linstant de lentretien. Il dit avoir
occasionnellement des douleurs lombaires et cervicales lorsquil travail beaucoup. Ces
douleurs sont cotes 4 sur une chelle visuelle analogique, et 0 au moment de lentretien.

4. Antcdents

Hypertension artrielle, qui est un facteur de risque daccident vasculaire

hmorragique.
Hypercholestrolmie, qui est un facteur de risque dinfarctus ischmique.
Ces deux antcdents sont importants noter chez un patient atteint de nvrite vestibulaire.
En effet, ils peuvent provoquer un accident vasculaire concernant loreille interne, et tre
lorigine de la symptomatologie. [4]
12
Absence dinfection rcente des voies ariennes suprieures : une telle infection
peut tre lorigine dune atteinte virale du nerf vestibulaire. [4]
Acouphne gauche, qui na, a priori, pas de lien avec la nvrite vestibulaire.
Port de verres progressifs, uniquement pour voir de prs. Ces verres ne gnent pas
lquilibre dans les diffrentes activits de M. G car ils sont ports uniquement pour la lecture.
Au sujet du LVBU, selon les antcdents et lhistoire de la maladie, lhypothse de
ltiologie hmorragique est la plus vraisemblable, avec une atteinte complte du vestibule.

5. Traitement mdicamenteux [17]

Coversyl, Zanidip, Lasilix : Traitement de lhypertension artrielle.

Vasten : Traitement de lhypercholestrolmie.
Motilium : Traitement symptomatique des nauses et des vomissements. Ce
traitement a t arrt ds le dbut du sjour Lamalou-les-bains.
La phase aigu de la crise vertigineuse a t soigne par dautres mdicaments au
centre hospitalier de Bziers :
Solumedrol : corticothrapie, efficace dans le traitement de la nvrite vestibulaire
dorigine virale.
Nootropyl, Tanganyl, Vastarel : traitement symptomatique des crises
vertigineuses. Ces traitements anti-vertigineux sont proscrire lors de la rducation
vestibulaire [4], car le systme nerveux central doit tre sensible aux informations
vestibulaires lors de cette rducation. Ils sont donc utiliss uniquement lors de la phase aigu
pour calmer les nauses, et sont arrts ds lentre au centre de rducation.

6. Bilan de lattitude spontane

En position debout, M. G. prsente un polygone de sustentation largi : les membres

infrieurs sont carts, les membres suprieurs sont carts.
Lors du bilan morphostatique, je mets en vidence une paule droite plus basse, une
lgre inclinaison gauche de la tte, de plus lespace thoraco-brachial droit est plus large. Ceci
peut tre en relation avec une hypotonie musculaire droite.

7. Bilan fonctionnel

Lquilibre debout de M. G. est valu par une chelle. Il obtient un score dentre de
43/70 (Tab. I).
13

La marche est possible sans aide technique. Toutefois M. G a la tte et la ceinture

scapulaire figes. Les membres suprieurs sont carts et il a rgulirement besoin de
sappuyer sur un mur, le plus souvent sa droite. Le pas est court, gliss et les membres
infrieurs sont carts. Son primtre de marche est de 200 mtres, ce qui lui permet de faire
tous ses dplacements lintrieur du centre de faon autonome. Il nose toutefois pas aller
dehors et limite ses dplacements.
La marche sur une ligne est impossible. La marche arrire, les marches latrales et les
escaliers sont ralisables. Pour les demi-tours et les changements de direction, M. G. doit se
concentrer, fixer un point avec les yeux, faire des petits pas, et viter de tourner la tte
rapidement. Sasseoir et se relever dun sige, mme sans accoudoirs ne lui pose pas de
problme. Lors de la ralisation du test Get up and go, il obtient un score de -4 (Annexe II)
[18].
M. G. est capable de raliser toutes les activits de la vie de tous les jours de faon
indpendante (prendre le repas, shabiller, faire sa toilette). Toutefois, il doit bien se stabiliser
pour certaines activits (rester assis lorsquil shabille, avoir toujours un appui avec le
membre suprieur lorsquil se douche).

8. Bilan orthopdique

Aucune limitation nest retrouve en goniomtrie active et passive des membres

infrieurs et suprieurs. Le rachis cervical conserve des amplitudes articulaires actives et
passives physiologiques (Tab. II).

9. Bilan musculaire

Au niveau musculaire aucun dficit nest remarqu au niveau des membres infrieurs,
du tronc et du rachis cervical. Pour mettre en vidence une hypotonie musculaire dun
hmicorps je ralise lpreuve de Barr [7]. Je demande au patient de fermer les yeux et
tendre les deux membres suprieurs en avant. Le patient est debout. Jattends 10 secondes et
value la diffrence de hauteur entre les deux index aprs les 10 secondes. Lindex droit est
abaiss de 20cm. Je note donc une hypotonie musculaire droite.
A la palpation, je retrouve des contractures musculaires au niveau des trapzes
suprieurs de M. G.
14
10. Bilan de la sensibilit

Au niveau de la sensibilit plantaire (Fig. 3), M. G a un lger dficit au test du

pique-touche et la reconnaissance de texture. La sensibilit thermique est bonne. En
ergothrapie, un test de sensibilit au vibralgic a t effectu J1 [10]. Cet appareil produit
des vibrations 30 Hz et 256 Hz. En diffrents endroits du pied, lergothrapeute applique
le vibralgic, 30 Hz puis 256 Hz, et augmente progressivement lintensit. Le patient a les
yeux ferms. Lergothrapeute note partir de quelle intensit le patient ressent la vibration
Le dficit est plus marqu 256 Hz, et le pied droit est moins sensible que le pied gauche
pour les deux frquences.
Pour valuer la proprioception des membres infrieurs, je ralise un test de
description du placement articulaire au niveau des 2 hallux, et un test de reproduction du
placement segmentaire [19]. Le patient ne subit aucun chec.
Pour valuer la proprioception du rachis cervical (Fig. 4), je ralise un test de
repositionnement cervical J3 [20]. Je place le patient assis sur une chaise avec dossier, de
sorte que le patient soit bien install et que ses yeux se situent 90cm dun mur en face de lui.
Je dispose un casque supportant un pointeur laser sur la tte du patient, en le disposant au
niveau des arcades sourcilires. Ensuite je demande au patient de fermer les yeux, et ceci
jusqu la fin du bilan. Jattends 10 secondes pour que le patient trouve une position
confortable, non douloureuse, puis je colle la cible au mur de faon ce que le laser soit au
centre de la cible. Je demande au patient de tourner la tte droite sans compenser avec les
paules, puis de revenir au centre de la cible. Je note combien de centimtres du centre se
trouve le laser, puis je mobilise passivement la tte du patient pour replacer le laser au centre
de la cible. Je demande au patient de tourner la tte gauche et de revenir au centre, et je note
son score. Je rpte 10 fois cette manuvre. En moyenne, M. G. sest repositionn 6cm du
centre (Tab. III). Chez un sujet sain, le repositionnement a une prcision de 3,5cm [20].

11. Bilan visuel et de loculomotricit

Selon le bilan ralis par lorthoptiste J10, M. G a une acuit visuelle de 3 lil
droit et de 2 lil gauche. Avec une correction (verres progressifs), lacuit visuelle est de 8
pour les deux yeux. Les verres progressifs ne sont pas adapts la marche, car ils dforment
le dcor visuel de haut en bas. Une consultation ophtalmologique est conseille pour une
prescription de verres adapts la vision de loin.
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Une tude de loculomotricit est ralise par le mdecin oto-rhino-laryngologue

(ORL), J7, grce du matriel de vidonystagmographie (Annexe III). Il remarque une
hypomtrie gauche lors des mouvements saccadiques. Lorthoptiste estime que les troubles
oculomoteurs sont minimes et quils ne ncessitent pas de rducation.

12. Bilan vestibulaire

Bilan vestibulo-spinal J1
Le test de Romberg [8] consiste observer les oscillations du patient en station
debout, les pieds joints, les bras tendus et les yeux ferms. Si le dsquilibre est plus
important lorsque les yeux sont ferms, la cause est probablement vestibulaire ou
proprioceptive, et non pas neurologique. Si ce dsquilibre est latralis, je peux supposer
quil est d une lsion du vestibule homolatral. Chez M.G. ce test met en vidence un
dsquilibre droite, accentu lors de la fermeture des yeux. Le test de Romberg sensibilis
met en jeu une rotation de la tte. Lorsque M. G. tourne la tte gauche, le dsquilibre est
antrieur, lorsquil la tourne droite, le dsquilibre est postrieur. Je peux donc dire que le
dsquilibre est en direction de loreille droite.
Test de Fukuda [7]: je demande au patient de fermer les yeux, de tendre les deux
membres suprieurs en avant et de faire 50 pas sur place en levant bien les genoux. Ensuite je
mesure la dviation angulaire (rotation) subie par le patient lors de la ralisation des
consignes. Une dviation infrieure 30 est considre comme normale [21]. Si cette
dviation dpasse les 30, un dficit vestibulaire peut tre souponn du ct de la dviation.
Je trouve 70 de rotation droite.
La marche en toile de Babinski-Weill [8] : je demande au patient de fermer les yeux,
puis de faire 5 pas en avant et 5 pas en arrire, 5 fois. Ce test met en vidence un dficit
vestibulaire unilatral si la direction dvie progressivement du ct homolatral au dficit.
Jobserve une dviation droite de la marche, tant en arrire quen avant.
Les rsultats de toutes ces preuves sont en faveur dun dficit unilatral droit.

Bilan vestibulo-oculaire J1
Observation dun nystagmus spontan [14] : le patient porte des lunettes de
vidonystagmoscopie (Annexe IV). Je demande au patient de regarder droit devant. Je
retrouve des mouvements oculaires horizontaux, avec une phase de drive lente vers la droite
et une saccade de rattrapage rapide vers la gauche. Ces mouvements correspondent un
nystagmus gauche (Annexe I). Je demande au patient de tourner lgrement le regard vers la
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droite et vers la gauche (environ 30). Le nystagmus gauche est retrouv lorsque M. G.
regarde vers la gauche, mais pas lorsquil porte son regard droite. Le nystagmus gauche est
donc de grade II (Annexe V).
Le Head Shaking Test [14] permet de mettre en vidence une asymtrie
vestibulaire, notamment au niveau des canaux horizontaux. Pour le raliser, le patient porte
des lunettes de vidonystagmoscopie, je place mes deux mains sur la tte du patient qui est
assis. Je lui mobilise la tte en rotations rapides droite et gauche pendant 10 secondes.
Lapparition dun nystagmus aprs ce test met en vidence une hyporflexie vestibulaire du
ct oppos au sens du nystagmus. Chez M. G, on retrouve un nystagmus gauche rapide. Ceci
est donc en lien avec une hypo-rflectivit du canal horizontal droit.
Le test vibratoire [14] consiste observer lapparition de nystagmus lors de
lapplication de vibration sur le vertex du patient. Tout comme le Head Shaking Test, il met en
vidence une asymtrie vestibulaire. Je constate alors un nystagmus gauche rapide chez M. G,
qui souligne nouveau un dficit du canal horizontal droit.
La disparition dune contre-rotation oculaire linclinaison de la tte met en
vidence un dficit du systme otolithique [13]. Normalement, lorsquon incline la tte dun
ct, lil subit une rotation. Chez M.G., je nobserve pas ce rflexe sous
vidonystagmoscopie.
Le test de la verticale subjective [14] est ralis grce un laser projetant sur
un mur une barre talonne dont on connat langle dinclinaison par rapport la verticale. Il
se droule dans une pice sans aucune autre source lumineuse que le laser, le patient est assis.
Je change linclinaison de la barre et demande au patient quel moment il juge que la barre
est verticale. M. G juge quelle lest, lorsquelle est rellement incline de 5 15 vers la
droite. La prcision physiologique tant de 2, M. G a donc une perception de la verticale
significativement dvie droite. Ceci met en vidence un dficit du systme otolithique
droit. [22]
Epreuve rotatoire impulsionnelle [12] : Ce test est ralis au fauteuil rotatoire
(Annexe VI). Pour le raliser, je fais tourner le fauteuil en rotation horaire de 180 pendant 9
secondes (20 par seconde). Les acclrations et dclrations se font sur 1 seconde. Je
compte le nombre de nystagmus droits per-rotatoires et le nombre de nystagmus gauches post-
rotatoires pendant les 9 secondes aprs larrt du fauteuil. Puis je fais une rotation antihoraire,
et compte les nystagmus per et post rotatoires. Chez un individu sain, on retrouve 5 9
nystagmus per-rotatoires, et 0 2 nystagmus post-rotatoire. En reportant les rsultats sur le
diagramme, jvalue la symtrie des rflexes vestibulo-oculaires (Tab. IV et Fig. 5). Le
diagramme montre une nette prvalence gauche. Jen dduis une hyper-rflectivit du
17

vestibule gauche, par rapport au vestibule droit. Contrairement aux bilans haute frquence,
cette preuve ne tient pas compte de la compensation. Le rsultat est donc stable dans le cas
dune atteinte vestibulaire irrversible.
Tests au fauteuil rotatoire haute frquence (Fig. 6): ces tests reproduisent les
vitesses physiologiques de rotation de la tte (plus de 400/seconde). Jtudie le temps de
stabilisation du regard aprs larrt dune rotation de 5 tours en 4 secondes (475/sec). A ce
moment, le liquide endolymphatique mis en mouvement par la rotation va buter sur la cupule
dun des deux canaux semi-circulaires. A larrt de la rotation horaire, cest le vestibule
gauche qui est stimul, aprs la rotation antihoraire, cest le vestibule droit. Pour valuer la
stabilisation du regard, plusieurs examens existent (Tab.V).
-Dure du nystagmus post-rotatoire, et nombre de secousses nystagmiques : sous
vidonystagmoscopie [13].
-Vection circulaire [23]: je demande au patient de garder les yeux ferms pendant et
larrt de la rotation. Je le prviens quil va avoir limpression de tourner dans lautre sens
larrt du fauteuil. Je lui demande de me dire stop lorsque cette sensation sarrte.
-Fixation [23]: je demande au patient de fermer les yeux lors de la rotation et de les
ouvrir larrt. Jarrte le fauteuil laide du frein de faon ce que le patient soit en face
dun point fix au mur. Je lui demande de fixer le point, il aura alors la sensation que le point
bouge cause du nystagmus post-rotatoire. Je lui demande de me dire stop lorsque le point lui
semble fixe.
A ces trois preuves, jobserve des temps de stabilisation plus longs aprs la rotation
horaire. En effet son vestibule gauche est plus sensible que le droit, donc les rflexes induits
par la rotation horaire sont plus intenses et durent plus longtemps.
Tous les tests vestibulo-spinaux, et vestibulo-oculaires concordent pour mettre en
vidence un dficit vestibulaire unilatral droit total. On parle alors de syndrome vestibulaire
droit harmonieux [22].

Test dorganisation sensorielle (TOS)

Ce test est ralis sur la machine Smart-Equitest [25] (Annexe VII). Six conditions
sont tablies, permettant danalyser comment le patient utilise chacune des 3 affrences
sensorielles pour squilibrer, et sil peut se passer dune des 3 affrences (Annexe VIII).
Dans chaque condition, la plate-forme value le dplacement du centre de pression au cours
de 3 sries de 20 secondes. Plus celui-ci se dplace, plus lquilibre est prcaire, plus les
conditions imposes au patient nuisent son quilibration.
18
Tous ces tests vont pouvoir tablir la part des affrences sensorielles utilise par le
patient pour squilibrer. Pour cela, le logiciel comparera la surface de dplacement du centre
de pression dans chacune des conditions. Ces tests permettent aussi de calculer la prfrence
visuelle du patient (Annexe VIII).
Je remarque que, selon le TOS (Fig. 7 et Tab. VI), M. G utilise correctement ses
affrences somesthsiques. Il a un lger dficit dquilibration avec les affrences visuelles. Il
nest pas du tout capable dutiliser ses affrences vestibulaires pour squilibrer. Il a une
prfrence visuelle trs grande, ce qui signifie quil a un fort besoin de la vision pour
squilibrer.

Mesure dquilibre sur la plate-forme Multitest J1 [26]

La plateforme Multitest [25] permet de raliser un test similaire au TOS (Annexe
IX). Le Multitest ne possde pas de cabine mobile, les dstabilisations visuelles se font par
un gnrateur de cibles optocintiques (Annexe X), bougeant de bas en haut lors du test. Les 6
conditions de test sont similaires celles du TOS. De la mme faon, lordinateur suit les
dplacements du centre de pression du patient et en conclut la prpondrance de chaque
affrence pour lquilibration. Daprs ce test (Fig. 8), M.G a des affrences visuelles et
somesthsiques qui lui permettent une bonne quilibration. Par contre les affrences
vestibulaires ne la permettent pas du tout. La dpendance visuelle correspond la prfrence
visuelle du Test dOrganisation Sensorielle. Elle est de 100%, c'est--dire que lquilibre de
M.G dpend trs fortement des repres visuels.

13. Bilan neurologique

Je demande M.G de fermer les yeux, froncer les sourcils, plisser le front, tirer la
langue. Tous ces mouvements sont symtriques. M.G na donc pas de paralysie faciale, qui
pourrait tre lie un neurinome du nerf acoustique.
Par le test doigt-nez, je ne retrouve pas dasynergie, ni dhypermtrie. M.G est capable
de raliser des mouvements rapides de prono-supination avec ses deux membres suprieurs,
ceci prouve labsence dadiadococinsie. Je ne retrouve pas de signes de syndrome
crbelleux. Ce syndrome pourrait tre responsable de troubles de lquilibre, et pourrait tre
associ aux troubles vestibulaires de M.G si latteinte est vasculaire.
19

14. Examens complmentaires

Le scanner crbral et llectrocardiogramme raliss lors de son hospitalisation au

centre hospitalier de Bziers, ne montrent aucune lsion du systme nerveux central et aucune
anomalie cardiaque. M.G a pass un audiogramme ne rvlant aucun trouble auditif notable.
Il na pas dacouphne droite.

15. Projet du patient

M.G souhaite court terme raliser les activits de la vie de tous les jours de faon
plus aise. Il aimerait aussi pouvoir se dplacer plus loin, et atteindre la cour du centre pour se
promener. A moyen terme, il souhaite reprendre ses activits antrieures, savoir travailler
nouveau dans les vignes de son fils. M.G est en effet encore trs actif, il aime bricoler,
travailler dans les vignes, et utiliser des engins agricoles. Il compte retrouver son domicile. Il
projette toutefois plus long terme de dmnager dans un appartement de plain pied, situ au
sein de la maison de son fils, afin daccder plus facilement son domicile.

B. Bilan diagnostic kinsithrapique

1. Dficits

Dficit vestibulaire droit : arflexie vestibulaire droite, vertige rotatoire, nystagmus

spontan gauche, latropulsion droite, largissement du polygone de sustentation, hypotonie
musculaire droite, inclinaison gauche de la tte, lvation de lpaule droite.
Dficit de la sensibilit : dficit de sensibilit plantaire et de la proprioception du
rachis cervical.
Autres : nauses, douleurs lombaires occasionnelles, contractures dans la rgion
cervico-scapulaire.
20
2. Incapacits

Equilibre : dstabilisations vers la droite, quilibre unipodal gauche non maintenu.

Marche : faible hauteur et longueur de pas, absence de giration de la ceinture
scapulaire, regard fig sur un point lors de la marche et des changements de direction,
membres infrieurs et suprieurs carts, besoin dun appui potentiel porte du membre
suprieur droit, diminution du primtre de marche.
Activits fonctionnelles : Tches associant la station debout une activit manuelle
difficiles raliser, ralentissement lors de la toilette et lhabillage, conduite de vhicule
impossible.

3. Handicaps

Malgr ce que pourrait laisser penser son ge, M.G est une personne trs dynamique,
qui a vu ses capacits fonctionnelles se dtriorer brutalement aprs la crise de vertige. Ainsi,
aujourdhui, ses dplacements et ses activits sont limits ; sa participation au travail de
lentreprise viticole familiale est impossible. De plus, il devra tre pris en charge en
hospitalisation complte pendant environ un mois. Ceci lisolera un peu plus de son activit
quotidienne, quest le travail de la vigne. Du fait de la prcarit de son quilibre, M.G vite
les dplacements, et est donc contraint de passer la plupart de son temps dans sa chambre.

4. Objectifs de rducation

Diminuer lasymtrie vestibulaire, donc les vertiges, les nauses, lhypotonie droite,
le nystagmus gauche, la latropulsion droite, les asymtries morphostatiques et dynamiques.
Pour atteindre ces objectifs, il faudra favoriser la compensation vestibulaire.
Diminuer la dpendance visuelle.
Stimuler le systme vestibulaire gauche et lentraner.
Amliorer la proprioception du rachis cervical, et la sensibilit plantaire.
Retrouver lautonomie fonctionnelle antrieure, permettre M.G de retrouver ses
activits et de conduire nouveau.
Conseils de vie : tre attentif aux facteurs de risques daccidents vasculaires :
hypercholestrolmie, hypertension artrielle ; adapter sa correction visuelle ; conseiller de
rester le plus actif possible pour entretenir la sensibilit vestibulaire.
21

5. Principes de rducation

Rduquer le plus tt possible [4].

Symtriser les rflexes vestibulo-oculaires en priorit [13].
Rester vigilent par rapport aux chutes.
Personnaliser la rducation : adapter la stratgie au diagnostic tiologique.
Faire part au mdecin ORL des particularits des bilans et de lvolution du patient.
Prter attention la fatigue du patient, et aux signes dhypertension artrielle.

C. Traitements

1. Symtriser le rflexe vestibulo-oculaire

Selon Semont [27] la priorit de la rducation vestibulaire est de symtriser les

rponses vestibulaires. Lasymtrie des influx nerveux vestibulaires est en effet lorigine de
la perturbation de lquilibre. Le systme nerveux central doit apprendre utiliser autrement
les informations dont il dispose pour quilibrer le corps. Jutiliserai pour cela des exercices de
fixation au fauteuil rotatoire haute frquence. Grce la stratgie dhabituation [23], le
systme nerveux central va diminuer les rponses aux stimulations du vestibule gauche.
Paralllement, le systme nerveux va sadapter, par plasticit, afin de diminuer lintensit, la
dure de ces rflexes [28], cest la stratgie dadaptation [23].
En pratique [12], le patient est install dans le fauteuil, la tte contre lappuie-tte, les
pieds attachs et ceintur au fauteuil. Je fais tourner le fauteuil de 5 tours en 4 secondes (475
par seconde, donc une vitesse quivalente celle subie par la tte naturellement). Jarrte le
fauteuil laide du frein, en face dun point fixe au mur. Le patient doit fixer le point, et dire
stop quand le point parat ne plus bouger (ceci correspondant la stabilisation du regard,
larrt du nystagmus provoqu par la stimulation vestibulaire). Je chronomtre le temps
coul entre larrt du fauteuil et le stop du patient. Au dbut de la sance, je ralise cet
exercice avec une rotation horaire (symbolise par une croix) puis avec une rotation
antihoraire (symbolise par un rond) pour comparer le temps de stabilisation du point fixe
(Tab. VII). Classiquement, je retrouve chez M. G. un temps plus long aprs la rotation horaire,
car larrt de cette rotation stimule le vestibule gauche. Le but de ces sances est de diminuer
lcart de temps entre les deux rotations, ceci grce lhabituation : je stimule le vestibule
sain pour diminuer lintensit des rponses correspondantes. Je ralise donc des rotations
22
horaires jusqu ce que cet cart soit nettement diminu, tout en restant attentif ce que
ressent le patient. Ces sances peuvent en effet rendre le patient nauseux. M.G. ragit bien
aux sances de fauteuil rotatoire, il supporte une dizaine de rotations chaque sance, 2 3
fois par semaine.
Jarrte la sance lorsque la diffrence de temps est diminue, et que le gain
naugmente plus. Au fil des sances, le temps de fixation aprs rotation horaire diminue. A
J14 ; je retrouve des rsultats quivalents pour les 2 rotations.

2. Travail de la sensibilit plantaire

Un travail de la sensibilit plantaire est ralis quotidiennement par les

ergothrapeutes du centre, en fonction des dficits rencontrs dans le bilan (Annexe XI).

3. Travail de la proprioception du rachis cervical [29]

Lintrt de cette rducation est de prendre conscience de son rachis cervical et de sa

mobilit. Elle se pratique couramment avec les patients atteints de cervicalgie. Elle est aussi
intressante pour les patients atteints de nvrite vestibulaire, car ces patients ont souvent une
diminution de la mobilit cervicale. En effet, ils figent leur ceinture scapulaire et leur tte afin
dviter de stimuler le vestibule sain. Lors de cette rducation, le patient doit se trouver dans
un endroit calme. Cette rducation produit souvent une augmentation des amplitudes
articulaires cervicales. Les sances durent 20 minutes, et comportent chacune 3 phases. Jai
ralis 8 sances de rducation proprioceptive oculo-cervicale avec M.G, raison de 2 3
sances par semaine.

Mise en confiance du patient : Pour introduire la sance, je demande au patient de

sallonger en dcubitus dorsal. Je minstalle sa tte et ralise des mobilisations lentes du
rachis cervical. Lintrt de ces mobilisations est de mettre en confiance le patient, et de le
dtendre. Jen profite pour masser les muscles cervicaux, contracturs en dbut de prise en
charge.

Dcouplage oculo-cervical : Les exercices de dcouplage consistent dissocier les

mouvements du rachis cervical et les mouvements oculaires.
Yeux ferms, tte fixe : je demande au patient de tourner le regard droite, gauche,
en haut, en bas, en haut droite, en bas gauche, en haut gauche, en bas droite.
23

Yeux ferms : le patient doit fixer un point imaginaire au plafond, et je lui mobilise la
tte lentement en rotations droite et gauche.
Yeux ouverts, tte pose : je promne lentement mon doigt dans son champs visuel et
lui demande de suivre mon doigt du regard, sans bouger la tte. On peut raliser cet exercice
dans diffrentes positions de tte.
Yeux ouverts : le patient fixe un point au plafond, et je lui mobilise passivement la
tte.

Recouplage oculo-cervical : Le recouplage consiste combiner les mouvements

oculaires aux mouvements cervicaux. Cela permet doptimiser les mouvements cervicaux. Le
patient peut travailler avec sa vision priphrique (sans accessoire) ou avec sa vision fovale,
ou centrale (en regardant dans un tube finement perc avec son il directeur).
Je demande au patient de suivre mon doigt, avec les yeux et la tte.
Je ralise des diagonales de Kabat avec son membre suprieur : je lui demande de
suivre sa main avec ses yeux et sa tte.
Assis au bord de la table : le patient fixe un point, on fait des dstabilisations
rythmiques sur la tte, sur les paules. On peut le faire dans diffrentes positions cervicales.
Debout : fixer un point dans un couloir. Le patient avance vers le point en ne le
quittant pas du regard. Il bouge uniquement la tte et pas les paules, quand les paules
commencent bouger on arrte davancer, on recule.
Ces derniers exercices permettent aussi dhabituer le systme vestibulaire des
mouvements de tte de plus en plus rapides, afin de diminuer les rponses vertigineuses.

4. Optocintisme [30]

Un des symptmes de M. G. est la dpendance visuelle selon le test dorganisation

sensorielle. Ce symptme est d une dsorganisation neurosensorielle [31]. Pourquoi ? La
crise vertigineuse tait due un conflit sensoriel : les affrences vestibulaires tant
asymtriques, elles donnaient des informations errones au systme nerveux central. Celui-ci
a donc diminu sa sensibilit aux informations vestibulaires, au profit dune sensibilit
excessive aux affrences visuelles. Cette dpendance visuelle induit des troubles de
lquilibre lorsque ces affrences sont insuffisantes (environnement sombre, yeux ferms),
ou fausses. Aprs avoir rendu les rponses vestibulaires symtriques, il convient de diminuer
nouveau cette dpendance visuelle pour que M.G. puisse squilibrer dans toutes les
24
situations. Les stimulations optocintiques (Annexe X) permettent de diminuer cette
dpendance aux affrences visuelles. Je ralise 2 3 sances de 20 minutes par semaine.

M.G. est debout au dbut de la rducation (Fig. 9), dans une salle sombre avec un
cran blanc couvrant tout son champ visuel. Au dbut dune stimulation optocintique, le
patient est dstabilis : il subit de grandes oscillations et doit prendre un appui pour ne pas
tomber. Aprs un temps de latence, il se stabilise. Je change rgulirement la direction des
stimulations pour dstabiliser M.G., ces exercices permettent une diminution de ces temps de
latence. En progression, jaugmente la vitesse de dfilement, et la frquence de changement
de direction, je demande M.G. de se mettre en fente avant. Des tudes ont prouv que les
stimulations optocintiques permettent de diminuer les oscillations dune personne atteinte de
pathologie vestibulaire [32].
Puis en fin de rducation, je place M.G. sur la plateforme multitest et je le soumets
des stimulations optocintiques. Je laisse le plateau mobile, puis je lui impose des
mouvements dinclinaison au plateau grce aux vrins pneumatiques. M.G. doit adapter sa
posture malgr les dstabilisations optocintiques et les dstabilisations du plateau. Ces
conditions biaisent la vue et la proprioception, et M.G. les supporte en fin de rducation, il
arrive donc utiliser ses affrences vestibulaires pour squilibrer.

5. Travail multisensoriel sur la plateforme Equitest

Le but de cet appareil est de fausser la vue et la proprioception pour apprendre

utiliser les informations vestibulaires, la consigne tant simplement de rester debout. Des
exercices sur cette plateforme sont raliss 3 5 fois par semaine. Au dbut de la rducation,
la plateforme est lgrement mobile, et la cabine est fixe (Fig. 10). Si le patient se penche en
avant, la plateforme se penche en avant. Pour augmenter la difficult, je ralise des appuis sur
la plateforme avec mon pied pour augmenter linstabilit, je peux aussi augmenter linstabilit
du plateau informatiquement. Je remarque que le centre de pression est dcal vers la droite,
lors des exercices et mme au repos. Jincite M.G. recentrer son centre de pression pendant
les exercices : grce un cran jouant un rle de feed back, le patient peut suivre les
dplacements de son centre de pression.
Ensuite pour diminuer la dpendance visuelle, je fais travailler M.G. avec la
plateforme fixe, et la cabine oscillante, avec de faibles amplitudes. M.G. est alors dstabilis
par le moindre mouvement de la cabine (son corps a les mmes oscillations que la cabine).
Petit petit les ractions du patient aux mouvements de la cabine diminuent. Je peux alors
augmenter lintensit des mouvements de la cabine. Puis quand le patient est stable dans ces
25

conditions, je peux ajouter une instabilit de la plateforme. En fin de rducation je soumets

M.G des mouvements de la plateforme et la cabine asservis aux mouvements du centre de
pression du patient. Cette condition est la plus difficile, car avec des affrences visuelles et
proprioceptives fausses, M.G. ne peroit pas les oscillations de son corps. Seul son appareil
vestibulaire lui permet de ne pas tomber. A la fin de son sjour, M.G. supporte bien ces
situations, ce qui prouve que son appareil vestibulaire lui permet nouveau de squilibrer.

6. Travail fonctionnel de lquilibre

Un atelier quilibre de groupe est ralis par les ergothrapeutes. M. G. participe une
sance tous les matins. Deux niveaux de difficult sont proposs aux patients. Ces ateliers se
font pieds nus, ils permettent de travailler les affrences somato-sensorielles [7].
A son arrive il est intgr au 1er niveau. Les exercices proposs se font debout sur des
plans fixes : au sol, ou sur une surface irrgulire pour augmenter la difficult. Par groupe de
6, les patients sont disposs en cercle et sont munis dun bton avec lequel ils senvoient un
ballon de baudruche. Cet exercice est aussi ralis en se lanant un ballon classique avec les
mains.
A J7, M. G. est intgr au 2me niveau de difficult. Les mmes exercices se font sur
des mousses, ou avec un pied sur un ballon de Klein-Vgel-Bach. Les patients effectuent des
parcours de marche : ils marchent sur des mousses et doivent ramasser des objets terre tous
les 3 mtres. Les ergothrapeutes disposent des objets en relief au sol, recouverts par des
tapis, puis les patients doivent traverser cette surface irrgulire. Pour travailler lappui
unipodal, les patient sont debout sur une mousse, et doivent se passer un ballon de baudruche
avec le pied.
Pour intgrer des activits fonctionnelles utiles M.G., jai ralis de plus des
exercices en chevalier servant, genou dress, debout et la marche, en y associant des
activits bimanuelles, et des rotations de la tte (passer des anneaux de droite gauche par
exemple). Ces exercices prtendent simuler des situations rencontres par M.G., notamment
dans les vignes.
26
D. Bilan final (ralis de J29 J31)
1. Entretien

M.G. na pas de douleur, il me signale de plus, que ce sjour lui a permis de se reposer,
et que cela lui a sembl bnfique pour ses douleurs rachidiennes. Il travaillait beaucoup juste
avant son hospitalisation. Il envisage de diminuer sa charge de travail. Je lui rappelle quil est
important de rester actif pour prenniser leffet de la compensation vestibulaire, mais quil
doit tre vigilant vis--vis de ses douleurs rhumatismales.
Les vertiges ont pratiquement disparu, il en a lgrement lorsquil tourne rapidement
la tte.
M.G estime possder 85% de ses capacits antrieures. Il est satisfait de sa
progression, et il envisage de retrouver ses occupations rapidement. Il se sent capable de
conduire nouveau. A moyen terme, il envisage demmnager avec sa femme dans un
appartement de plain pied, au rez-de-chausse de la maison de son fils. Ceci permettra, lui et
sa femme daccder plus facilement leur domicile.

2. Bilan de lattitude spontane

M.G a un polygone de sustentation diminu, il a un bon quilibre pieds joints et bras le

long du corps.
Lors du bilan morphostatique, je mets en vidence une paule droite lgrement plus
haute, mais lasymtrie sest nettement efface.

3. Bilan fonctionnel

Lquilibre de M. G sest clairement amlior, il obtient un score de sortie de 62/70

(Tab. VIII). La marche est beaucoup plus sre. M.G a retrouv une bonne giration des
ceintures, avec une tte mobile sur le tronc, et des membres suprieurs qui ne sont pas carts.
Le regard nest plus fig sur un point pour se stabiliser, il peut mme tourner la tte droite et
gauche pendant quil marche. Il ne sappuie plus sur son ct droit, comme il le faisait
souvent auparavant. M.G. fait des pas grands, avec un bon droulement du pas et une bonne
stabilit pendant la phase dappui unipodal. Son primtre de marche est largement augment,
M.G. est capable de marcher plus dun kilomtre.
27

Les marches arrire et latrales sont ralises facilement, il est aussi capable de
marcher sur une ligne. Les demi-tours sont raliss sur place et rapidement. Il obtient un score
de 0 au Get up and Go Test (Annexe II).
M. G. est maintenant trs laise pour la ralisation des activits de la vie de tous les
jours, il peut combiner des activits manuelles des positions de chevalier servant, et se sent
capable de retourner dans les vignes.

4. Bilan orthopdique

Je ne retrouve toujours aucune limitation damplitude lors du bilan articulaire. Je note

une lgre amlioration des amplitudes cervicales (Tab. IX), qui peut tre en relation avec la
rducation proprioceptive du rachis cervical.

5. Bilan musculaire

Au niveau musculaire aucun dficit musculaire notable nest remarqu. M.G. me

prcise quil sent son membre infrieur droit engourdi.
Je ne retrouve pas de dviation des index, l'hypotonie musculaire droite a donc
diminu.

6. Bilan de la sensibilit

Le test du pique-touche a progress, le test de la sensibilit thermique est toujours

parfait mais la reconnaissance des matires est toujours dficitaire. La pallesthsie de M.G.
na pas beaucoup chang, je retrouve toujours un dficit plus marqu droite et 256Hz au
vibralgic (Fig. 11).
Au test de la proprioception des membres infrieurs, M.G. a toujours une russite de
100%.
A la fin de la rducation proprioceptive du rachis cervical, je ralise nouveau le test
de repositionnement cervical. M.G. amliore son score : il a une prcision de 4,65 cm en
moyenne (Tab. X). Il est encore au-del de 3,5cm, qui est la norme pour un sujet sain [20].
28
7. Bilan visuel et de loculomotricit

Le bilan visuel na pas t renouvel. Toutefois, lorthoptiste, le mdecin ORL et moi-

mme, avons rappel M.G. de consulter son ophtalmologiste afin davoir une paire de
lunettes adapte la marche. Au bilan ORL, le mdecin retrouve de lgres perturbations lors
des mouvements saccadiques.

8. Bilan vestibulaire

Bilan vestibulo-spinal
Lors des tests de Romberg et Romberg sensibilis, je retrouve encore de lgres
oscillations.
M.G. dvie droite de 20 lors du test de Fukuda. La norme tant de 30 degrs, la
progression a t bonne et le rsultat est normal.
Le test de la marche en toile, montre aussi une lgre dviation droite.

Bilan vestibulo-oculaire
A lobservation sous vidonystagmoscopie, je retrouve un nystagmus de grade I
(Annexe V). Un lger nystagmus est donc conserv dans le noir complet, mais je ne retrouve
pas de nystagmus spontan sans les lunettes de videonystagmoscopie.
Je remarque quil y a toujours une disparition de la rotation oculaire linclinaison de la tte.
Au Head Shaking Test comme au test vibratoire, il apparat un lger nystagmus de
grade II.
Je ne remarque pas damlioration lpreuve rotatoire impulsionnelle (Tab. XI). Ce
test fait part de lintgrit des vestibules, et non de la compensation acquise lors de la
rducation. Le vestibule droit de M.G. est en effet toujours ls, ce qui explique ce rsultat.
Les tests au fauteuil rotatoire haute frquence, montre que les rponses sont presque
symtriques, il y a encore 2 secondes dcart la fixation entre les rotations horaire et
antihoraire (Tab. XII). La rducation au fauteuil rotatoire a donc permis de compenser le
dficit du vestibule droit. Par contre la dure des rponses est encore grande.

Test dorganisation sensorielle (TOS)

M.G a de trs bons rsultats ce test en fin de rducation (Fig. 12 et Tab. XIII). Ses
trois affrences on des scores suprieures aux normes. Ces scores ont tous augment sauf
celui de laffrence somesthsique qui tait dj suffisant en dbut de prise en charge.
29

Mesure dquilibre sur la plate-forme Multitest

Le multitest montre une progression du poids de lentre vestibulaire (Fig. 13). Les
autres entres sensorielles ont toujours un score de 100%. La dpendance visuelle a
significativement diminu, ce qui tait escompt lors de la rducation.

9. Bilan neurologique

Le bilan neurologique ne montre toujours aucun signe de paralysie facial ni de

syndrome crbelleux. M.G. se plaint davoir le MI droit engourdi la consultation ORL du
30/09/2010. Au bilan musculaire, la diffrence de force droite gauche ntait pas remarquable.
LORL lui conseille tout de mme de prendre rendez-vous chez un neurologue pour de plus
amples investigations.

X. Discussion et analyse

Bien que la rducation des troubles dorigine vestibulaire soit relativement rcente
(Cawthorne et Cooksey dans les annes 1940 [33]), cette technique a eut une grande volution
notamment la fin du XXme sicle. Elle est donc aujourdhui trs spcifique, et son
enseignement dans les Instituts de Formation en Masso-Kinsithrapique ne permet pas une
bonne matrise de tous les outils. Les techniques ralises en bilan et en rducation sont
spcifiques la rducation vestibulaire pour la plupart (fauteuil rotatoire, optocintisme,
posturographie dynamique), dautres techniques plus communes sy joignent (rducation
de lquilibre, oculo-cervicale, traitement de troubles associs). Le matriel aussi est souvent
spcifique et exige une utilisation adapte (fauteuil rotatoire, vidonystagmoscopie,
Multitest, Equitest). Ainsi, tout rducateur voulant pratiquer la rducation vestibulaire
doit se former et doit investir dans du matriel adapt.

A. Difficults et bnfices de cette prise en charge

Je navais pas encore bnfici de cours au sujet de la rducation vestibulaire en

dbut de troisime anne, lors de mon stage. Il fut important pour moi de comprendre
lanatomie, la physiologie, la physiopathologie, et la rducation du systme vestibulaire, qui
mtaient alors mal connues. La prise en charge de M.G ayant dbut ds le dbut de mon
30
stage, il a donc fallu que je conjugue apprentissage pratique lors des sances, et apprentissage
thorique.
En ce qui concerne la thorie, il est important de sy intresser. Il ft difficile pour moi
de comprendre les examens de lO.R.L., les termes spcifiques employs par lquipe de
rducation. Jai donc consult les documents prsents sur place pour minformer.
Au niveau de la mise en pratique, la prsence du kinsithrapeute rfrent ft
indispensable en dbut de rducation. Il ma aid me familiariser avec le matriel de
rducation : manipulation et prcautions avec le fauteuil rotatoire, programmation
informatique des machines de posturographie dynamique. Il est essentiel de matriser
techniquement ces appareils, tout en prvoyant les ventuelles ractions du patient, ceci pour
sa scurit et pour lefficacit de la rducation. Il faut utiliser en premire intention un
harnais de scurit pour lappareil Equitest, faire attention aux mouvements du patient
lorsquil est sur un fauteuil tournant plus de 400 par seconde, et tre progressif dans les
exercices pour ne pas provoquer de ractions nauseuses Pour un nophyte, il convient
donc dtre attentif et mthodique lors de la ralisation dun exercice.
Mon stage effectu au pavillon Jeanne D'Arc du Centre Paul Coste-Floret, m'a permis
de prendre en charge et/ou de rencontrer plusieurs personnes atteintes de troubles de
l'quilibre. La diversit de l'origine de ces troubles, et des terrains des patients atteints m'a
interpell. En effet, la complexit du systme de l'quilibration explique l'existence d'une
grande varit d'tiologies de ces troubles. En dcoule un besoin important de bien identifier
l'tiologie afin de mener une rducation efficace (rducation vestibulaire et/ou de l'quilibre
selon les cas). D'autre part, les antcdents, le mode de vie, l'ge interviennent aussi dans la
personnalisation de la rducation. Par exemple, le fauteuil rotatoire nest pas indiqu pour les
patients atteints de troubles dorigine centrale, il ne faut pas troubler la vue et la
proprioception chez un patient arflexique bilatral Jai du apprendre beaucoup de notions
de cet ordre lors de mon stage afin de personnaliser les sances.
Pour M.G le dbut de rducation lui parut soutenu. En effet, les exercices de
rducation doivent commencer ds le dbut de la prise en charge, alors que le patient est
encore vertigineux. M.G est volontaire et a bien accept de participer toutes les sances de
rducation. Par contre il a refus de participer dautres activits qui lui ont t proposes
(groupe de marche, sances de relaxation). Il aurait t intressant pour lui dy participer,
dautant plus quil avait lhabitude de marcher, cela lui aurait permis de retrouver une activit
antrieure prcocement et de faon encadre. Cette critique peut-tre nuance quand on prend
en compte de la forte densit de sances dans la journe, qui lui demandait dj un effort
important.
31

B. Recommandations au sujet de la prise en charge de patients atteints

de nvrite vestibulaire

1. Dure de la rducation

Selon les diffrentes sources que jai pu consulter, les recommandations vis--vis de la
rducation dune nvrite vestibulaire divergent. Selon lANAES, la rducation doit tre
ralise quotidiennement ds la premire semaine suivant la crise vertigineuse [4]. Ensuite,
cest en fonction de lvolution du patient que le kinsithrapeute jugera du nombre et de la
frquence des sances ncessaires la bonne compensation du dficit. Daprs la Socit
Internationale de Rhabilitation Vestibulaire (SIRV) [12] un traitement uniquement
symptomatique est suffisant pour compenser un tel dficit pour 50% des patients, sous rserve
de rester actif. La rducation vestibulaire ne concernerait alors quun patient sur deux.
Daprs le club mdical du Grand Boulogne, la rducation vestibulaire ne devrait tre
propose quaux patients ayant une volution dfavorable avec persistance des vertiges 4
semaines dvolution [34]. Cette dernire recommandation peut paratre paradoxale si lon
admet que la prcocit de la prise en charge est un principe de la rducation vestibulaire
(confre III.B.5.).
Une tude montre que chez le chat [35], la privation daffrences visuelles pendant 2
semaines aprs une lsion vestibulaire unilatrale, empche la substitution visuelle au niveau
neuronal. Chez lhomme, daprs la SIRV [12], la priode defficacit maximum de la
rducation est entre la 1re et la 8me semaine aprs la lsion. Cela montre ainsi lexistence
dune priode prcoce plus sensible la compensation du dficit.
M.G a bnfici de rducation de 13 43 jours aprs son affection. La prise en
charge ft donc dbute relativement tt, mais pas ds la premire semaine comme le
prconisent la SIRV et lANAES. La prcocit de la prise en charge tait limite par :
Lhospitalisation en cardiologie, pour rquilibrer lhypertension artrielle et raliser
des examens de surveillance.
Lattente daccueil au centre de rducation. M.G sy est rendu 3 jours aprs la
demande dadmission au centre Paul Coste-Floret.
D'autre part, cette prise en charge ft dense, et interrompue totalement 44 jours de la crise.
Les rsultats cliniques, les analyses instrumentales ainsi que la satisfaction du patient ont
men cette dcision. Un suivi ponctuel plus long terme aurait pu tre envisag afin de
surveiller l'volution des capacits de M.G et sa satisfaction vis--vis de la compensation de
son trouble, une fois son environnement de vie antrieure retrouv. On peut noter toutefois
32
qu'une consultation chez le mdecin ORL du Centre Hospitalier de Bziers tait prvue aprs
la sortie du centre de Lamalou-les-Bains.

2. Mthodes employes

Comme les principes lindiquent, le but prioritaire de la rducation est de diminuer

lasymtrie vestibulaire. Ainsi la SIRV recommande dlaborer deux sances de fauteuil
rotatoire par semaine jusqu la symtrisation des rponses oculaires aux rotations. Ensuite, si
le patient est encore symptomatique, il conviendra de mener des sances de stimulation
optocintiques, afin de diminuer la dpendance visuelle. Ces exercices ont t raliss ainsi
pour M.G, en faisant attention de ne pas cumuler fauteuil rotatoire (utilisant limportance de
lentre visuelle) et optocintisme (diminution de linfluence de lentre visuelle) dans une
mme sance.
Daprs Barona De Guzmn et Garca-Alsina [36] 4 points sont dvelopper lors de la
rducation :
Exercices damlioration du rflexe vestibulo-oculaire et stabilisation du regard:
avec une rampe diode. Cet outil na pas t utilis dans la rducation de M.G. Toutefois, les
stimulations optocintiques permettent damliorer le rflexe vestibulo-oculaire, de stabiliser
le regard, et symtrisent de plus le rflexe vestibulo-spinal [37].
Exercices dhabituation vestibulaire : Les exercices de recouplage oculo-cervical
ont permis cela.
Exercices de contrle postural : notamment par lutilisation de plateforme de
posturographie dynamique.
Programme damlioration de la condition physique gnrale : ceci permet
dintgrer des activits fonctionnelles, ce qui a t ralis lors des sances dergothrapie.

3. Prise en charge ambulatoire, ou en hospitalisation complte

M.G. tait pris en charge en hospitalisation complte. En Franche-Comt, les patients

souffrant dune nvrite vestibulaire sont suivis de faon ambulatoire (en cabinet ou en centre
hospitalier). Lhospitalisation complte peut paratre contraignante, cause de lloignement
de la famille, des proches, des loisirs. Au niveau rducatif, les inconvnients sont la perte de
lindpendance pour certaines activits. En effet les seules activits qui doivent tre ralises
par les patients sont la toilette, lhabillage, la prise des repas (sils le peuvent). Ainsi, le
patient peut tre amen rester trs passif en dehors des sances de rducation. De plus
33

labsence du cadre de vie habituel nincite pas forcment reprendre les activits antrieures
(promenade, bricolage, cuisine), qui auraient pu tre bnfiques pour la compensation.
Dun autre ct lhospitalisation complte a des avantages. Elle permet davoir un
suivi mdical plus constant et un suivi des troubles associs. M.G a bnfici ainsi dun suivi
par une ditticienne pour surveiller son hypercholestrolmie, et des troubles digestifs,
srement lis aux nauses conscutives aux vertiges. La prsence dun mdecin O.R.L. a
permis une bonne communication entre lui, les rducateurs et les soignants, afin davoir une
meilleure connaissance des bilans et de lvolution du patient. Diffrents thrapeutes tant
prsents dans la mme enceinte de soin, la prise en charge ft multidisciplinaire : les
praticiens et les moyens de rducation taient centraliss et le patient a pu bnficier dune
grande varit de sances. La prsence permanente du patient dans ltablissement a permis
une meilleure communication, une meilleure prise en compte des particularits, des attentes,
des besoins. Enfin lhospitalisation a vit M.G de devoir se dplacer plusieurs fois par
semaine, avec les contraintes que les dplacements comportent (notamment la fatigue
engendre). De plus ces dplacements peuvent dmotiver le patient, amenant une mauvaise
observance en termes de rducation, voire labandon de celle-ci.
M.G. a exprim plusieurs reprises son contentement dtre pris en charge en
hospitalisation complte, pour progresser un maximum pendant cette priode et retrouver son
domicile en tant sr de ses capacits. De plus Lamalou-les-Bains est lendroit le plus proche
de chez lui o lon pratique la rducation vestibulaire. Si la prise en charge avait t
ambulatoire, M. G aurait t contraint de faire plusieurs voyages Lamalou-les-Bains chaque
semaine, ce qui aurait t difficilement ralisable.

C. Limites de la rducation vestibulaire

1. Couverture sanitaire

Pour avoir une approche de la couverture gographique en professionnels de sant

spcialiss en rducation vestibulaire, je me suis intress aux masseurs-kinsithrapeutes
libraux. La SIRV recense 300 professionnels spcialiss en France [12], sur les 64 327
masseurs-kinsithrapeutes recenss en 2008 [38], soit moins de 0,5%. Les vertiges
reprsentent 5% des motifs de consultations en mdecine gnrale [39]. Ces chiffres ne sont
pas directement comparables, mais ils permettent tout de mme de souligner le faible nombre
de professionnels spcialiss. Jai remarqu par ailleurs que 16 dpartements franais taient
34
dmunis de rducateurs spcialiss [12]. Les dserts mdicaux souffrent donc aussi dune
offre de rducation moins varie, moins spcialise.

2. Difficults de spcialisation en rhabilitation vestibulaire

Ce domaine est en marge de la rducation car il est rcent, cest notamment Alain
Semont qui la dvelopp dans les annes 1990. De plus cest un domaine diffrent des autres
prises en charge de rducation, de part ses bases thoriques, ses outils, ses bilans, ses
stratgies de traitements. Cette mconnaissance peut retenir les masseurs-kinsithrapeutes de
se spcialiser dans ce domaine. Cette discipline est rigoureuse, il est donc essentiel de se
former avant de pratiquer.
Enfin le matriel spcifique cette rducation est onreux. Ceci peut donc freiner les
projets de spcialisation des masseurs-kinsithrapeutes indpendants, ou des centres
hospitaliers dsireux de prendre en charge des patients souffrant de vertiges.

3. Pathologies ne rpondant pas la rducation vestibulaire

Ce mmoire permet de mettre en vidence, partir dune pathologie particulire, que

la rducation peut apporter une rponse thrapeutique certains troubles vestibulaires.
LANAES [4] souligne lintrt de la rducation vestibulaire dans le cas dun vertige
positionnel paroxystique bnin et dune nvrite vestibulaire. Toutefois son efficacit dans le
traitement dune maladie de Mnire, des vertiges itratifs et des vertiges dorigine centrale
est encore discute.
35

XI. Conclusion

La rducation vestibulaire a donc fait ses preuves pour la rhabilitation de certains

patients atteints de vertiges. M. G a pu en bnficier au Centre Paul Coste-Floret, et, jai pu
tre tmoin et acteur de cette rducation. Cette prise en charge ft trs instructive pour moi,
elle ma permis de comprendre et de mettre en pratique la rducation vestibulaire. De plus
elle ma convaincu par son efficacit. En effet, cest la premire fois que je voyais un patient
progresser aussi rapidement. son entre, M. G tait trs instable, limitant ses activits au
maximum pour bouger le moins possible. sa sortie, il tait prt retrouver toutes ses
activits antrieures, malgr un dficit fonctionnel rsiduel de 25%. Pour supporter un dficit
vestibulaire en phase aigue, on aurait eu tendance bouger le moins possible. La rducation
permet alors doptimiser la compensation vestibulaire, de stimuler le patient pour quil reste
actif et dviter une reprise laborieuse et dangereuse des activits fonctionnelles antrieures.
Cette rducation a ses limites, mais la jeunesse de ce domaine lui laisse envisager une
marge de progression importante. Cest aussi une mthode qui prouve lintrt des apports de
la technologie en kinsithrapie : la rducation vestibulaire a dvelopp des outils ayant
trouv des applications originales, dpassant le cadre des vertiges : les stimulations
optocintiques sont utilises pour la dsensibilisation la cintose, la ralit virtuelle est un
outil rcent qui permet de travailler ladaptation un environnement difficilement supportable
(elle est utilise par exemple avec des patients agoraphobes).
La rducation vestibulaire a donc des fondements thoriques solides, des techniques
de bilans fiables, des protocoles adapts aux diffrents diagnostics, une efficacit dmontre
et des outils intressants qui, de plus, largissent toujours leur champ daction. Ainsi ce
domaine de la kinsithrapie a fait ses preuves, il permet aujourdhui de diminuer les
symptmes dun grand nombre de patients souffrant de pathologies vestibulaires, et il possde
un potentiel de dveloppement important.
36

XII. Bibliographie

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40
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The vestibular system and its discorders: part II
In: Lee K.J. Essential otolaryngology and head and neck surgery. 3rd Edition
Lieu : Eighth Edition; 2003. p.92.
41

XIII. Annexes
Annexe I : Nystagmus [8]

Un nystagmus est une succession de mouvements rythms, involontaires et conjugus

des deux yeux. Ces mouvements sont dcomposs en 2 phases : une phase lente ( de drive
vestibulaire ), et une phase rapide ( de retour ) dont la direction qualifiera le nystagmus.
Ces mouvements daller-retour peuvent se faire selon trois axes :
-axe vertical : nystagmus droit ou gauche
-axe gauche-droite : nystagmus suprieur ou infrieur
-axe antro-postrieur : nystagmus horaire ou anti-horaire
Ils apparaissent de faon physiologique lors de la stimulation des vestibules (rflexe
vestibulo-oculaire) ou lors dun mouvement de lenvironnement visuel (rflexe
optocintique).
Au cours dune nvrite vestibulaire, le dsquilibre induit provoque un nystagmus spontan
pathologique horizontal, battant du ct sain.
42
Annexe II : Get up and go test [18]

Ce test permet en peu de temps dvaluer les aptitudes fonctionnelles gnrales dune
personne. Beaucoup utilis en griatrie, ce test est aussi intressant chez les personnes
atteintes de pathologies vestibulaires, ayant une fonction relativement diminue. Pour sa
ralisation, je demande au patient de se lever dune chaise avec accoudoirs, de marcher
jusqu une cible situe 3 mtres plus loin, de faire demi-tour et de sasseoir nouveau sur la
chaise. Jobserve comment le patient ralise toutes ces tches, et en dduit son score.
43

Annexe III : Vidonystagmographie

[40]

Cest lanalyse numrique des mouvements oculaires observs avec des lunettes de
vidonystagmoscopie. Les images filmes par ces lunettes sont tudies par un ordinateur qui
dtecte les dplacements de lempreinte irienne. Cette analyse permet dtudier trs
prcisment les nystagmus, et ceci lors de mouvements de poursuites ou de saccades des
yeux.

Annexe IV : Lunettes de
vidonystagmoscopie [40]
44
Les lunettes de vidonystagmoscopie sont des lunettes plongeant les yeux du patient
dans lobscurit complte. Cela vite au patient de fixer un point du regard ; on met alors plus
facilement en vidence un nystagmus spontan. Elles sont munies dune camra infrarouge,
relie un cran pour visualiser le regard instantanment.
Annexe V : Grade du nystagmus [41]

Le grade du nystagmus dtermine lintensit du dsquilibre vestibulaire : pour le

dterminer, jobserve le nystagmus spontan sous videonystagmoscopie. Je demande au
patient de porter le regard dans diffrentes directions :
-en face : si je retrouve un nystagmus, il est au moins de grade 1
-du ct de la phase rapide : si je retrouve un nystagmus, il est au moins de grade 2
-du ct de la phase lente : si je retrouve un nystagmus, il est au moins de grade 3.

Annexe VI : Fauteuil rotatoire

Pour tous les tests et exercices de rducation au fauteuil rotatoire, le patient sassoie
bien au fond du sige, appuie sa tte contre lappuie-tte, de faon ce que la tte soit au
niveau de laxe de rotation du fauteuil. Jattache ses pieds aux repose-pieds pour viter que le
patient tende ses jambes lors de la rotation.
45

Annexe VII : Plateforme Equitest

46

Cette plateforme de posturographie dynamique est constitue dun plateau, qui peut tre
mobile autour dun axe transversal ou par glissements dans le plan horizontal ou fixe. Le
plateau est muni de capteurs de pression permettant denregistrer les dplacements du centre
de pression. Ce dernier correspond la projection du centre de gravit sur la plateforme. Il y a
de plus un dcor visuel, couvrant tout le champ visuel du patient, qui peut tre lui aussi
mobile autour dun axe transversal ou fixe. Un cran situ en face du patient peut lui servir de
feedback en lui indiquant la position de son centre de pression. Cet cran peut tre cach si on
veut augmenter la difficult. Un harnais permet de scuriser le patient en cas de chute. Dcor
visuel et plateau peuvent tre soit :
-fix, cest--dire immobile,
-interactif, ou asservi : le plateau ou le dcor visuel se dplace en fonction du
dplacement du centre de pression. Ainsi, il sincline en avant si le centre de pression se
dplace en avant.
-alatoire : le plateau ou le dcor bouge de faon alatoire pour dstabiliser le patient.
47

Annexe VIII : Test dorganisation

sensoriel [24] [26]

Ce test cherche apprcier en pourcentage, la capacit du patient utiliser chacune

des 3 trois entres sensorielles pour squilibrer. Il est tabli 6 conditions dans lesquelles un
logiciel informatique mesure la surface du dplacement du centre de gravit :

condition 1 : Yeux ouverts, support et cabine fixs. Le patient peut profiter de

toutes les entres sensorielles pour squilibrer.

condition 2 : Yeux ferms, support fix. Le patient na pas daffrences

visuelles mais peut faire confiance aux affrences vestibulaires et somesthsiques.

condition 3 : Yeux ouverts, plateau fix, cabine interactive. Le patient ne doit

pas faire confiance aux affrences visuelles car celles-ci sont fausses. Il tient compte des
affrences vestibulaires et somesthsiques.

condition 4 : Yeux ouverts, support interactif. Le patient ne doit pas faire

confiance aux affrences somesthsiques. Il tient compte des affrences vestibulaires et
visuelles.

condition 5 : Yeux ferms, support interactif. Le patient na pas daffrences

visuelles, il ne doit pas faire confiance aux affrences somesthsiques. Il ne peut se fier
quaux affrences vestibulaires

condition6 : Yeux ouverts, cabine et support interactif. Le patient ne doit pas

faire confiance aux affrences visuelles et somesthsiques. Il ne peut se fier quaux affrences
vestibulaires.
48

Pour connatre le lefficacit de chaque entre sensorielle pour lquilibration, le

logiciel ralise des calculs partir des surfaces dcrites par le centre de pression dans chaque
condition :

Entre sensorielle Calcul Norme

Somatosensorielle Condition 2 80%
(SOM) Condition 1
Visuelle Condition 4 75%
(VIS) Condition 1
Vestibulaire Condition 5 50%
(VEST) Condition 1
Prfrence Condition 3 + 6 70%
(PREF) Condition 2 + 5

La prfrence reprsente quel point le patient se fie aux informations visuelles pour
squilibrer, mme si celles-ci sont fausses.
49

Annexe IX : Plateforme Multitest

Cette plateforme est munie dun plateau sensible au dplacement du centre de

pression. Ce dernier est pendu 3 ressorts, et plus ou moins stabilis par un vrin central
mobile. Linstabilit est donc tridimensionnelle, et le plateau ne peut pas tre assujetti aux
dplacements du centre de pression.
50

Annexe X : Stimulations optocintiques

[25]

Le gnrateur de cibles optocintiques, est une sphre, situe au dessus de la tte du

patient. Il projette des cibles sur un mur lisse, couvrant tout le champ visuel du patient. Ces
cibles peuvent aller droite, gauche, en haut ou en bas, des vitesses diffrentes. Le patient
va suivre des yeux une de ces cibles puis revenir une cible suivante rapidement : ceci
reproduit un mouvement nystagmique des yeux, cest le rflexe optocintique. Celui-ci donne
au patient une illusion de mouvement inverse au sens de dfilement des cibles : sensation de
vection.

Annexe XI: Travail de la sensibilit

plantaire

Tout dabord, on dispose une boule piquante sous les pieds du patient. Celui-ci doit la
faire rouler sous ses pieds. Cela permet de rveiller les rcepteurs cutans plantaires.
Ensuite, on applique un vibralgic sous la plante des pieds. on utilise la/les frquences
pour la/lesquels la sensibilit est dficitaire lors du bilan. On lapplique une intensit tout
juste perceptible par le patient. Le but est de diminuer le seuil de perception des vibrations.
M. G. utilise aussi un plateau de freeman sur lequel on place des billes quil faut
guider vers des trous prvus pour les accueillir. Le patient est assis sur une chaise et
positionne ses pieds aux deux extrmits du plateau. Cet exercice demande un contrle prcis
des mouvements des chevilles et permet donc de travailler la sensibilit profonde.
51

Annexe XI: Attestation de covalidation

du sujet
52
53

XIV. Rsum
La rducation vestibulaire est un domaine trs spcifique de la masso-kinsithrapie.
Malgr le dveloppement rcent de cette activit, son efficacit est avre. Je my suis
intress en mappuyant sur un cas clinique : M.G, g de 82 ans, est atteint dun lchage
vestibulaire brutal unilatral. Aprs 9 jours dhospitalisation, il est accueilli au centre Paul
Coste-Floret de Lamalou-les-bains. Dans ce mmoire sont expliqus la physiopathologie de
cette atteinte, les techniques de bilans et de rducation utilises. Malgr un lger dficit en
fin de rducation, M.G a bien compens son asymtrie vestibulaire, ce qui lui a permis de
retrouver une bonne autonomie pour la ralisation de ses activits antrieures. Suite cette
tude de cas, sont exprims les bnfices et les difficults que jai rencontrs lors de cette
prise en charge, une comparaison de ce que jai pratiqu avec les recommandations en
vigueur, et enfin les limites de la rducation vestibulaire.

XV. Mots-cls
Rducation vestibulaire, nvrite vestibulaire, vertige, compensation, fauteuil rotatoire,
optocintisme, posturographie dynamique.