CBD

(Case Based Discussion)

Intra Uterine Fetal Death (IUFD)

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSI Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Denaya Tika Reskia
30101206605

Pembimbing :
dr. Gunawan Kuswondo, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
 2016

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. F
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. CM : 129.00.62
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sriwulan, Nyangkringan rt 4 rw 2 Sayung , Demak
Pendidikan terakhir : SMA
Status penikahan : Kawin
Nama suami : Tn. M
Tanggal Masuk : 10 Juli 2016 Pukul 00.10
Ruang : B. Nisa 2
Kelas : II

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Juli 2016 pukul 10.00 WIB.

Keluhan Utama
Tidak merasakan gerakan janin

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G1 P0 A0 usia 24 tahun hamil 24 minggu, datang ke IGD RSI Sultan Agung
Semarang dengan keluhan tidak merasakan gerakan janin hari, pasien merasakan
kenceng-kenceng, keluar janin dan plasenta. Pada pemeriksaan fisik tanggal 10 juni 2016
pkl 00.35 didapatkan tekanan darah 130/82 mmHg, RR 22x/menit, Nadi 90x/menit, Suhu
36,2C.
- Riwayat Menstruasi
HPHT : 16-1-2016
HPL : 23-10-2016
Menarche : umur 12 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 6-7 hari
Dismenore : tidak

- Riwayat Pernikahan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang, hamil yang pertama dan usia
pernikahan yaitu 2 tahun.

- Riwayat Obstetri
G1P0A0 hamil 24 minggu
G1 : Hamil ini
- Riwayat KB
Tidak kb

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat hipertensi : disangkal
o Riwayat diabetes melitus : disangkal
o Riwayat alergi : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat operasi kandungan : disangkal

Riwayat ANC
 Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan, oleh pasien dilakukan setiap bulan. Setiap
kali periksa pasien mendapatkan multivitamin dan zat penambah darah. Tidak ada pesan
khusus dari bidan.

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat hipertensi : disangkal
o Riwayat penyakit jantung : disangkal
o Riwayat penyakit paru : disangkal
o Riwayat diabetes melitus : disangkal
o Riwayat penyakit keturunan : disangkal
o Riwayat bayi kembar : disangkal
o Riwayat penyakit menular : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah Ibu Rumah Tangga. Suami pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya
kesehatan ditanggung BPJS non PBI.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (10 Juni 2016)
Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran : composmentis

Vital Sign
o Tekanan Darah : 130/82 mmHg
o Nadi : 90 x/menit
o RR : 22 x/menit
o Suhu : 36,2 0C
o TB : 150 cm
o BB : 60 kg

Status Internus
o Kepala : Mesocephale
o Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
o Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
o Telinga : Discharge (-)
o Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
o Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
o Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
o Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
o Mamae : Simetris, mamae membesar, hiperpigmentasi areola mamae,
papila mamae menonjol, benjolan abnormal (-)
o Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup, batas batas jantung tidak dapat ditentukan karena
terhalang pembesaran pada mammae
Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
o Paru
Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris
Palpasi : stemfremitus dextra dan sinistra sama
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
o Abdomen
Inspeksi : perut tampak besar, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi
linea alba (+), bekas luka operasi (-), tidak terlihat gerakan
janin.
Auskultasi : DJJ -
Perkusi : tidak dilakukan
Palpasi : tidak teraba bagian bagian janin
 o Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+

Status Obstetri
Abdomen
- Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi linea alba
(+), bekas luka operasi (-), gerakan janin. (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), Leopold:
I : tidak dapat ditentukan
II : tidak dapat ditentukan
III : tidak dapat ditentukan
IV : tidak dapat ditentukan
- DJJ : -
- HIS : 3x/10
- TFU : tidak dapat dihitung
- TBJ : tidak dapat dihitung

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Klinik (10/07/2016 01:31)
Hematologi
Golongan darah : AB, Rhesus (+)
APTT/PTTK : 23,9 detik
PPT : 8,8 detik
Imunoserologi
HbsA : non reaktif
Kimia
GDS : 96 mg/dl
Urine
Protein : trace
 Pemeriksaan Laboratorium Klinik (10/06/2016 01:31)
Hematologi Darah Rutin 1
Hemoglobin : 13,7 gr/dl
Hematokrit : 41,2 %
Leukosit : 17,63 ribu /uL
Trombosit : 390 ribu /Ul

E. RESUME
Pasien G1P0A0 usia 24 tahun hamil 24 minggu, datang ke IGD RSI Sultan Agung
Semarang dengan keluhan kenceng-kenceng. Pasien juga mengeluhkan sudah tidak merasakn
gerakan janin 2 hari ini. Pada pukul 00.10 tanggal 10/07/16 bayi lahir spontan meninggal di
IGD RSI Sultan Agung dengan jenis kelamin perempuan, BBL 1000 gram. Pukul 01.15
plasenta lahir spontan, laserasi (-), PPV 100 cc, kontraksi uterus keras.
Pasien mengaku lupa hari pertama haid terakhir. Setelah sekitar 1 bulan terlambat haid,
pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack dan ternyata hasilnya positif. Kemudian
pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil. Setiap bulan pasien melakukan
kontrol kehamilan di bidan, diberikan tablet multivitamin, tidak ada pesan khusus dari bidan.

Riwayat kehamilan
HPHT : 16 - 1 - 2016
HPL : 23 - 10 2016
Umur kehamilan : 24 minggu
Status pasien : keadaan umum lemah
Status internus : tekanan darah 130/82 mmHg, konjungtiva anemis (-/-)
Status obstetric :

Abdomen
- Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi linea alba
(+), bekas luka operasi (-), tidak terlihat gerakan janin.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), Leopold:
I : tidak dapat ditentukan
II : tidak dapat ditentukan
 III : tidak dapat ditentukan
IV : tidak dapat ditentukan
- DJJ : -
- HIS : 3x/10
- TFU : tidak dapat ditentukan
- TBJ : tidak dapat ditentukan

F. DIAGNOSIS
Pasien G1P0A0 usia 24 tahun, hamil 24 minggu, partus spontan dengan IUFD

G. TERAPI
Pasien dirawat inap.
Inf. RL 20 tpm + oxy 1A
Inj. Cefotaxim 1 gr
Diet :

H. FOLLOW UP
Waktu Observasi
10/7/16 S : Pasien kenceng kenceng tidak merasakan gerakan janin 2 hari ini
00.35 O : KU baik, TD : 130/ 82 mmHg, Nadi : 90x/mnt, Suhu : 36,2, RR :
22x/mnt
G1P0A0
HPHT : 16/1/2016
HPL : 23/10/2016
Usia Kehamilan : 24 minggu
His : 3x/10 , DJJ : (-) , VT : 10cm, KK (-), PPV : blood slim (+)
Jam 00.10 lahir bayi meninggal di IGD , JK perempuan, BBL : 1000
gram.
Jam 00.15 plasenta lahir spontan, laserasi (-), kontraksi : keras
A : P1A0 post partum spontan IUFD
P : RL + Oxy 1A
Inj Cefotaxim 2x1gr
Besok USG Radiologi
 Rawat di Nisa2

10/7/2016 Partus Spontan dengan IUFD

06.00 S : Pasien mengatakan nyeri jalan lahir
O :KU baik skala nyeri 2
TD 120/80 mmHg, Nadi : 80x/mnt, RR 20x/mnt
A : Resiko Infeksi
P : Beri terapi sesuai advice
Intoleransi aktivitas dan mobilisasi bertahap

10/7/2016 S: Pasien mengatakan sudah baikan

12.45 O: KU baik TD 120/80 mmHg , N : 80x/mnt, kontraksi : keras
A: gangguan rasa nyaman
P: Cripsa 2x1
USG
10/7/2016 S: Pasien mengatakan cemas
19.15 O: KU: Baik
TD: 110/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,5 C
RR: 20 x/menit
USG (+) tak tampak sisa hasil konsepsi
Hasil USG Kandungan (10/7/16 pkl 15.36) :
Vesica urinaria terisi cukup
Uterus masih tampak membesar (ukuran 9,74 x 12,58 x 5,64 cm)
Kontur normal
Parenkim homogen
Endometrial line baik
Sudah tak tampak janin maupun sisa hasil konsepsi
A: ansietas
P: terapi lanjut
anjuran cukup istirahat
11/7/2016 S : Pasien mengatakan mules mules
06.00 O : KU :baik, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/mnt, RR : 20 x/mnt,
Suhu : 36C
PPV : darah
Kontraksi : keras
A : resiko infeksi
P : vulva hygiene
11/7/2016 S: pasien mengatakan tidak ada keluhan
12.00 O: KU: Baik
TD: 110/70
A: adanya perbaikan KU
P: pulang kontrol 1 minggu
Cefadroxyl 3x1 p.o
Methylergometrin 3x1 p.o

I. PROGNOSIS
Kehamilan : ad malam
Persalinan : dubia ad malam

J. EDUKASI
Memberitahu kondisi pasien kepada keluarga.
Memberitahu tujuan terapi yang diberikan.
Memberitahu kepada pasien mengenai bahaya terhadap dirinya dan janinnya apabila
tekanan darahnya semakin meningkat.
Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, rendah garam.
 IUFD

(Intra Uterine Fetal Death)

DEFINISI
Intra Uterin Fetal Death (IUFD) adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat
badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu
atau lebih.

KLASIFIKASI
A. Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:
B. 1. Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh
C. 2. Golongan II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu
D. 3. Golongan III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal
death)
E. 4. Golongan IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan
di atas.
PATOFISIOLOGI
Beberapa faktor yang menyebabkan kematian janin dalam kandungan, antara lain:
1. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
2. Preeklampsia dan eklampsia
3. Perdarahan
Jika ibu mengalami perdarahan hebat akibat plasenta previa (plasenta yang
menutupi jalan lahir) atau solusio plasenta (terlepasnya plasenta dari tempat
implantasinya di dalam uterus sebelum bayi dilahirkan).Otomatis oksigenasi janin
turun dan bisa picu kematian janin.
4. Kelainan kongenital (bawaan) bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi
cairan dalam tubuh janin.Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa
menyebabkan hambatan nafas bayi.Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari
banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan
atau terjadi kelainan pada paru-parunya.
5. Ketidakcocokan golongan darah ibu dan janin
Terutama pada golongan darah A, B, O. Kerap terjadi golongan darah anak A atau
B, sedangkan ibu bergolongan O atau sebaliknya. Pasalnya, saat masih dalam
kandungan darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah
janin tidak cocok dengan darah ibunya, maka ibuakan membentuk zat antibodi.
6. Janin yang hiperaktif
Gerakan janin yang berlebihan, apalagi hanya pada satu arah saja, bisa
mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir.
Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi
melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup
kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan
janin menjadi sulit bergerak.Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau
tersimpul tidak bisa terdeteksi.Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang
tidak biasa saat hamil.
7. Gawat janin
Bila air ketuban habis otomatis tali pusat terkompresi antara badan janin dengan
ibunya.Kondisi ini bisa mengakibatkan janin tercekik karena suplai oksigen dari
 ibu ke janin terhenti.Gejalanya dapat diketahui melalui cardiotopografi (CTG).
Mula-mula detak jantung janin kencang, lama-kelamaan malah menurun hingga di
bawah rata-rata.
8. Kehamilan lewat waktu (postterm)
Kehamilan lebih dari 42 minggu.Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan
mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan
asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan
hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa
dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri
umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera
dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal
kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.
9. Infeksi saat hamil
Saat hamil sebaiknya menjaga kondisi tubuh dengan baik guna menghindari
berbagai infeksi bakteri atau virus. Bahkan, demam tinggi pada ibu bisa
mengakibatkan janin tidak tahan akan panas tubuh ibunya.
10. Kelainan kromosom
Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan.Kematian janin akibat kelainan
genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi
bayi.Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam
kandungan.Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko.Karena harus mengambil
air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir
prematur.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Etiologi
1. Perdarahan antepartum seperti plasenta previa dan solusio plasenta
2. Pre eklamsi dan eklamsi
3. Penyakit kelainan darah
4. Penyakit infeksi menular
5. Penyakit saluran kencing
6. Penyakit endokrin sperti dm dan hipertiroid
7. Malnutrisi.
Faktor predisposisi IUFD
 a. Factor ibu (High Risk Mothers)
1. Status social ekonomi yang rendah
2. Tingkat pendidikan ibu yang rendah
3. Umur ibu yang melebihi 30 tahun atau kurang dari 20 tahun
4. Paritas pertama atau paritas kelima atau lebih tinggi dan berat badan ibu
tidak proporsional
5. Kehamilan di luar perkawinan
6. Kehamilan tanpa pengawasan antenatal
7. Ganggguan gizi dan anemia dalam kehamilan
8. Ibu dengan riwayat kehamilan / persalinan sebelumnya tidak baik seperti
bayi lahir mati
9. Riwayat inkompatibilitas darah janin dan ibu.
b. Factor Bayi (High Risk Infants)
1. Bayi dengan infeksi antepartum dan kelainan congenital
2. Bayi dengan diagnosa IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)
3. Bayi dalam keluarga yang mempunyai problema social.
c. Factor Yang Berhubungan Dengan Kehamilan
1. Abrupsio plasenta
2. Plasenta previa
3. Preeklamsi / eklamsi
4. Polihidramnion
5. Inkompatibilitas golongan darah
6. Kehamilan lama
7. Kehamilan ganda
8. Infeksi
9. Diabetes
10. Genitourinaria.

DIAGNOSIS
1. Anamnesa/keluhan
a. Ibu tidak merasakan gerakan janin
b. Perut tidak bertambah besar.
2. Inspeksi
Tidak tampak gerakan janin
3. Palpasi
a. TFU lebih rendah dari tuanya kehamilan
b. Tidak teraba gerakan janin
c. Krepitasi pada tulang kepala janin.
4. Auskultasi
DJJ (-)
5. Reaksi kehamilan
 Test kehamilan (-)
6. Rontgen foto abdomen
a. Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah janin
b. Tanda nojosk : angulasi yang tajam pada tulang belakang janin
c. Tanda gernard : hiperekstensi kepala janin
d. Tanda spalding : overlapping sutura.
7. USG
a. Gerak anak tidak ada
b. Denyut jantung anak tidak ada
c. Tampak bekuan darah pada ruang jantung janin.
8. Laboratorium
a. Reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati
b. Hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati.
9. Kalau janin mati pada kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan
perubahan sebagai berikut :
a. Rigor mortis
Berlangsung 21/2 jam setelah mati kemudian lemas lagi.
b. Maserasi Tingkat I
Timbul lepuh-lepuh pada kulit.Lepuh ini mula-mula berisi cairan
jernih.Tapi kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah
mati.
c. Maserasi Tingkat II
Lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, jam setelah
anak mati.
d. Maserasi Tingkat III
Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati.Badan janin sangat lemas,
hubungan antar tulang-tulang sangat longgar.Edema di bawah kulit.

E. Komplikasi
Kematian janin dalam kandungan 3-4 minggu, biasanya tidak membahayakan ibu.
Setelah lewat 4 minggu maka kemungkinan terjadinya kelainan darah
(hipofibrinogenemia) akan lebih besar. Kematian janin akan menyebabkan desidua
plasenta menjadi rusak menghasilkan tromboplastin masuk kedalam peredaran darah ibu,
 pembekuan intravaskuler yang dimulai dari endotel pembuluh darah oleh trombosit
terjadilah pembekuan darah yang meluas menjadi Disseminated intravascular coagulation
hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%).
Kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300-700 mg%.Akibat
kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik postpartum.Partus biasanya
berlangsung 2-3 minggu setelah janin mati.Dampak psikologis dapat timbul pada ibu
setelah lebih dari 2 minggu kematian janin yang dikandungnya.Bila ketuban telah pecah,
kemungkinan infeksi meninggi.

F. Penanganan
Terapi
o Selama menunggu diagnosa pasti, ibu akan mengalami syok dan ketakutan
memikirkan bahwa bayinya telah meninggal. Pada tahap ini bidan berperan sebagai
motivator untuk meningkatkan kesiapan mental ibu dalam menerima segala
kemungkinan yang ada.
o Diagnosa pasti dapat ditegakkan dengan berkolaborasi dengan dokter spesialis
kebidanan melalui hasil USG dan rongen foto abdomen, maka bidan seharusnya
melakukan rujukan.
o Menunggu persalinan spontan biasanya aman, tetapi penelitian oleh Radestad et al
(1996) memperlihatkan bahwa dianjurkan untuk menginduksi sesegera mungkin
setelah diagnosis kematian in utero. Mereka menemukan hubungan kuat antara
menunggu lebih dari 24 jam sebelum permulaan persalinan dengan gejala
kecemasan. Maka sering dilakukan terminasi kehamilan.
a. Pengakhiran kehamilan jika lebih dari 20 28 minggu.
1. Misoprostol 100 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah
pemberian pertama.
2. Pemasangan batang laminaria selama 12 jam.
3. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam dekstrose 5% mulai 20 tetes per
menit sampai maksimal 60 tetes per menit.
4. Kombinasi cara pertama dan ketiga untuk janin hidup maupun janin mati.
5. Kombinasi cara kedua dan ketiga untuk janin mati.
b. Pengakhiran kehamilan jika lebih dari 28 minggu kehamilan.
1. Misoprostol 50 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah
pemberian pertama.
 2. Pemasangan metrolisa 100 cc 12 jam sebelum induksi untuk pematangan
serviks (tidak efektif bila dilakukan pada KPD).
3. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam dekstrose 5% mulai 20 tetes per
menit sampai maksimal 60 tetes untuk primi dan multigravida, 40 tetes
untuk grande multigravida sebanyak 2 labu.
4. Kombinasi ketiga cara diatas.
Catatan: dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam tidak berhasil,
atau bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan
persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Gary, dkk.2006. Obstetri William ed.21. Jakarta.EGC

Mochtar, Rustam.1998, Sinopsis Obstetri. Jakarta.EGC

Prawiroharjo, Sarwono.2003.IlmuKebidanan.Jakarta.Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo.

Varney, Helen Dkk.2007, Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1. Jakarta.EGC
Nendra-nanda http://nendria-nanda.blogspot.com/2012/05/asuhan-kebidanan-pada-nyr-g1-
p0000.html DI Akses pada tanggal 21 April 2013, Pukul 15.00 WIB