ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk :
Hari/tanggal : Jam :
I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas/ Biodata:
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku/Bangsa: :
Agama : :
Alamat :
2. Alasan Datang :

3. Keluhan Utama :

4. Riwayat persalinan sekarang: (His dan PPV) :

5. Riwayat menstruasi
a. Menarche : siklus :
b. Lama : Jumlah :
c. Warna : Keluhan :
d. Teratur/tidak :
6. Riwayat perkawinan :
a. Umur waktu nikah :
b. Lama :
c. Perkawinan ke :
d. Jumlah anak :
7. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan yang lalu

c. Riwayat kesehatan keluarga

8. Riwayat Kehamilan Sekarang:

a. HPHT :
b. ANC :
c. Imunisasi TT :
d. Keluhan TM I :
TM II :
TM III :
e. Pergerakan janin dalam waktu 24 jam teerakhir:
9. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas yang lalu

10. Riwayat KB
 11. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan Selama hamil Selama persalinan Keluhan
Nutrisi
Makan

Minum

Eliminaasi
BAK

BAB
Istirahat
12. Data psikologis dan spiritual

13. Data Sosial-Budaya

a. Hubungan dengan keluarga dan tetanggga :

b. Adat Istiadat

14. Lingkungan

15. Pengetahuan ibu tentang persalinan

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Status emosional :
d. BB :
e. TB :
f. Tanda Vital
TD :
 N :
RR :
S :
g. Status pressent
Kepala
Rambut :
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut
Leher :
Dada :
Mammae :
Perut :
Pinggang (nyeri ketuk) :
Genetalia :
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
2. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi
Wajah/muka :
Mamae :
Abdomen :
a Vagina :
b. Palpasi
1) Palpasi Leopold:
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
 Leopold IV :
2) Mc.Donald : TBJ : gram
3) Kontraksi Uterus (His):
Frekuensi : x/10 menit ( detik )
Sifat :
c. Auskultasi
DJJ frekuensi : kali/menit
Irama :
Punctum maximum :
d. Perkusi reflek patella:
e. Periksa Dalam :

Jam:
Pembukaan : cm
Effecement :
Selaput ketuban :
Penurunan :
Presentasi :
POD :
3. Pemeriksaan penunjang/laboratorium
a. Protein Urin :
b. Urin reduksi :
c. HB :
d. Golongan darah :

III. ASSESMENT Tanggal :

1) Diagnosa kebidanan :

2) Masalah :
 Kebutuhan :
3) Identifikasi Diagnosa potensial :
4) Antisipatory :

IV. PLANNING Tanggal :

V. IMPLEMENTASI Tanggal : jam:

VI. EVALUASI Tanggal : jam :

PEMBAHASAN
 TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Ny.I G1P0A0 umur 20 tahun umur kehamilan 43 minggu post term kala I fase laten

Tempat praktek : RSU ASY SYIFA

Tanggal masuk : 2 Agustus 2010
Hari/tanggal : Senin, 2 Agustus 2010 Jam : 09.00 WIB
I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas/ Biodata:
Nama Ibu : Ny.I Nama Suami : Tn.A
Umur : 20 tahun : 25 tahun
Pendidikan : SMK : SMA
Pekerjaan : Swasta : Swasta
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Agama :Islam : Islam
Alamat : Mojo 5/7, Rembun, Nogosari
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan belum mersakan tanda-tanda persalinan,sudah lewat 12 hari dari hari perkiraan
lahir.
4. Riwayat persalinan sekarang: (His dan PPV)
Ibu mengatakan belum mersakan tanda-tanda persalinan
5. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 12 tahun siklus : 28 hari
b. Lama : 7 tahun Jumlah : 2-3 ganti pembalut
c. Warna : merah Keluhan : tidak ada
d. Teratur/tidak : teratur
6. Riwayat perkawinan :
a. Umur waktu nikah : 19 tahun
b. Lama : 1 tahun
c. Perkawinan ke :1
d. Jumlah anak : belum
7. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit seperti
TBC dengan gejal batuk yang tidak kunjung sembuh, kadang batuk di sertai dengan darah dan
badan kurus
Jantung dengan gejala mudah lelah apabila beraktifitas berat, keringat dingin
Penyakit gula dengan gejal cepat haus dan lapar, sering kencing, luka yang tak kunjung sembuh
Asma dengan gejala sesak nafas, pernafasan berbunyi
Tekanan darah tinggi dengan gejala nyeri kepala hebat, leheer terasa kaku, tekanan darah lebih
dari 140/90 mmHg
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti
TBC dengan gejal batuk yang tidak kunjung ssembuh, kadang batuk di sertai dengan darah dan
badan kurus
Jantung dengan gejala mudah lelah apabila beraktifitas berat, keringat dingin
Penyakit gula dengan gejal cepat haus dan lapar, sering kencing, luka yang tak kunjung sembuh
Asma dengan gejala sesak nafas, pernafasan berbunyi
Tekanan darah tinggi dengan gejala nyeri kepala hebat, leher terasa kaku, tekanan darah lebih dari
140/90 mmHg
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
TBC dengan gejala batuk yang tidak kunjung sembuh, kadang batuk di sertai dengan darah dan
badan kurus
Jantung dengan gejala mudah lelah apabila beraktifitas berat, keringat dingin
Penyakit gula dengan gejala cepat haus dan lapar, sering kencing, luka yang tak kunjung sembuh
Asma dengan gejala sesak nafas, pernafasan berbunyi
Tekanan darah tinggi dengan gejala nyeri kepala hebat, leher terasa kaku, tekanan darah lebih dari
140/90 mmHg
8. Riwayat Kehamilan Sekarang:
a. HPHT : 14 Oktober 2009
b. ANC : teratur, lamanya 10 kali
c. Imunisasi TT : 2 kali, di bidan
d. Keluhan TM I : mual dan muntah
TM II : tidak ada
TM III : tidak ada
e. Pergerakan janin dalam waktu 24 jam teerakhir: >10x/hari
9. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas yang lalu
Ibu mengatakan hamil yang pertama kali
10. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
11. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan Selama hamil Selama persalinan Keluhan
Nutrisi
Makan 3-4x/hari nasi, sayur, lauk 3x/hari nasi, sayur, lauk, Tidak ada
7-8 gelas/hari, air putih, teh, buah
Minum susu 7-8 gelas/hari, air putih, teh

Eliminaasi
BAK 4-5x/hari: warna kuning 4-5x warna kuning jernih Tidak ada
jernih
BAB 1x/hari konsistensi lembek Belum
Istirahat 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari Tidak ada
12. Data psikologis dan spiritual
Ibu mengatakan cemas karena belum nerasakan tanda-tanda persalinan dan ibu mengatakan
selalu berdoa demi kelancaran persalinannya nanti.
13. Data Sosial-Budaya
a. Hubungan dengan keluarga dan tetanggga :
Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik dan harmonis
b. Adat Istiadat
Ibu mangatakan tidak ada adat istiadat selama persalinan berlangsung
14. Lingkungan
Ibu mengatakan di lingkungan tempat tinggalnya bersih dan tidak mempunyai hewan peliharaan
 15. Pengetahuan ibu tentang persalinan
Ibu mengatakan sudah mengerti tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir darah dari jalan lahir
dan perasaan seperti ingin BAB

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Status emosional : stabil
d. BB : 63 kg
e. TB : 160 cm
f. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36 0c
g. Status pressent
Kepala
Rambut : hitam bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok
Muka : Simetris, tidak ada kelainan, tidak oedem
Mata : conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Hidung : bersih tidak ada polip
Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
Mulut : bersih, tidak ada caries, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Mammae : simetris, tidak ada benjolan abnormal
Perut :tidak ada luka bekas operasi
Pinggang (nyeri ketuk) : tidak ada nyeri ketuk
Genetalia : bersih, tidak odem, tidak varises
Ekstremitas
 Atas : gerak aktif, tidak cacat, tidak odem
Bawah : gerak aktif, tidak cacat, tidak odem
2. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi
Wajah/muka : tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat
mae : Putting menonjol, areola hiperpigmentasi, colostrum sudah keluar
Abdomen : tidak ada strie gravidarum, ada linea nigra
a : tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, lendir darah belum ada
b. Palpasi
1) Palpasi Leopold:
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px
Teraba bulat, lunak, tidak melenting ( bokong )
Leopold II : pada perut ibu sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan
(punggung janin), sedangkan sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting
Leopold IV : divergen, kepala masuk 4/5 bagian
2) Mc.Donald :TFU 34 cm TBJ : (34-11) x 155 = 3565 gram
3) Kontraksi Uterus (His):
Frekuensi : 1 x/10 menit ( 10-15 detik )
Sifat : lemah

c. Auskultasi
DJJ frekuensi : 140 kali/menit
Irama : teratur
Punctum maximum : perut bagian kiri bawah pusat
d. Perkusi reflek patella: (+) positif
e. Periksa Dalam :
Atas indikasi :untuk mengetahui kemajuan persalinan
Jam: 09.05 wib
V/U/V : tenang/kosong/tidak oedem
Pembukaan : 1 cm
 Effecement : portio tebal
Selaput ketuban : utuh
Penurunan : 4/5 di Hodge: 1
Presentasi : kepala
POD : UUK
3. Pemeriksaan penunjang/laboratorium
a. Protein Urin : tidak di lakukan
b. Urin reduksi : tidak di lakukan
c. HB : 11.6 grdl
d. Golongan darah :A

III. ASSESMENT 2 Agustus 2010

1) Diagnosa kebidanan :
Ny.I G1P0A0 ,umur 20 tahun, hamil 43 minggu janin tunggal, hidup intra uteri, preskep, puki,
masuk panggul, dengan post term kala I fase laten
Data Dasar :
Ds:
Ibu mengatakan belum mersakan tanda-tanda persalinan,sudah lewat 12 hari dari hari perkiraan
lahir.
Do :
HPL :22 Juli 2010

Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : pada perut ibu sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung
janin), sedangkan sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting
Leopold IV : divergen, kepala masuk 4/5 bagian
Mc.Donald : TFU 34 cm TBJ : 3565 gram
Kontraksi Uterus (His):
Frekuensi : 1 x/10 menit ( 10-15x/detik )
 Sifat : lemah
Auskultasi
DJJ frekuensi : 140 kali/menit
Irama : teratur
Periksa Dalam :
Atas indikasi :untuk mengetahui kemajuan persalinan
Jam: 09.05 wib
V/U/V : tenang /kosong/ tidak oedem
Pembukaan : 1 cm
Effecement : portio tebal
Selaput ketuban : utuh
Penurunan : 4/5 di Hodge: 1
Presentasi : kepala
POD : UUK
2) Masalah : Ibu cemas
Kebutuhan : Dukungan dan motivasi
3) Identifikasi Diagnosa potensial : Tidak ada
4) Antisipatory : Kolaborasi Dr. SpOG

IV. PLANNING 2 Agustus 2010

1) Lakukan pendekatan pada ibu
2) Jelaskan tentang bahaya kehamilan lewat bulan
3) Agar pengetahuan ibu bertambah dan lebih waspada pada kehamilannya.
4) Observasi TTV dan keadaan janin
5) Kolaborasi dengan dokter obgyn

V. IMPLEMENTASI 2 Agustus 2010 jam: 09.15 wib

(09.15) Melakukan pendekatan pada pasien dengan cara menanyakan apa yang dirasakan dan diinginkan
pasien.
(09.19) Memberitahu ibu tentang bahaya kehamilan lewat bulan seperti: bayi meninggal dalam
kandungan,infeksi,bayi besar.
 (09.21) Melakukan observasi TTV dan keadaan janin.
TD : 120/ 80 mmHg
S : 36,80C
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
DJJ : 144 x/mnt
(09.23) Kolaborasi dengan dr.SpOG untuk mendapt terapi dan tindakan yang tepat
Keluarga memutuskan untuk SC
Melakukan konseling dan inform consent tindakan SC
Melakukan persiapan SC

VI. EVALUASI Tanggal 2 Agustus 2010 jam 09.30

Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan.
Persiapan SC telah dilakukan

PEMBAHASAN
Tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek, di lahan setiap pengambilan keputusan
diserahkan kepada pasien dan keluarga, termasuk pengambilan keputusan untuk kehamilan lebih
bulan.