Anda di halaman 1dari 3

C1

CHECK LIST
EVALUASI PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PERKESMAS
DI PUSKESMAS

Propinsi : .
Kab/Kota :.................................................
Puskesmas : ................................................
Nama Pengisi : .
Jabatan : .
Unit Kerja : .
Tanggal Pengisian : ............................................

Untuk Kepala Puskesmas


NO REALISASI Pembuktian*
KEGIATAN
YA Tidak
1. Apakah pernah mengikuti Pertemuan Sosialisasi Surat Undangan
perkesmas di Dinas Kesehatan Provinsi Surat Tugas
Laporan Kegiatan
2. Apakah pernah mengikuti Pertemuan Sosialisasi Surat Undangan
perkesmas di Dinas Kesehatan Kab/Kota Surat Tugas
Laporan Kegiatan
3. Apakah telah melakukan sosialisasi perkesmas ke Surat Undangan
lintas program dan lintas sektor Daftar Hadir
Notulen
4. Apakah telah dilaksanakan Pembahasan Surat Undangan
Kepmenkes 279 tahun 2006 tentang Daftar Hadir
penyelenggaraan Perkesmas di Puskesmas Notulen
Buku

5. Apakah ada perawat koordinator perkesmas di Surat Keputusan


Puskesmas Uraian Tugas
6. Apakah Perawat Koordinator dipilih oleh kepala Surat Keputusan
puskesmas atas rekomendasi dari semua perawat di Uraian Tugas
Puskesmas Notulen Rapat
7. Apakah ada PHN Kit di Puskesmas Jumlah :...
Kondisi : ....
Kelengkapan
PHN Kit
8. Apakah ada pembagian Daerah Binaan / Keluarga Jumlah:
Binaan

1
C1

9. Apakah perawat Puskesmas membuat Asuhan Askep


Keperawatan pada program yang menjadi
tanggungjawabnya
10. Apakah dalam Lokakarya mini dibahas tentang Surat Undangan
Perkesmas Daftar Hadir
Notulen
Laporan
11. Apakah Puskesmas pernah menyajikan hasil Surat Undangan
keluarga binaan/perkesmas pada Lintas Program Daftar Hadir
dan lintas sektor (Lokakarya Bulanan) Notulen
12. Apakah Kepala Puskesmas memfasilitasi kepada Dana
perawat untuk melakukan kegiatan Kendaraan
perkesmas/Keluarga Binaan Peralatan
Waktu
13. Pernahkah Kepala Puskesmas memberikan Bentuk reward: ...
Reward/Penghargaan kepada perawat yang .................................
melakukan perkesmas melalui pembinaan keluarga .................................
miskin
14. Apakah Kepala Puskesmas memberikan Usulan Dupak
rekomendasi dalam penghitungan angka kredit
perawat berdasarkan kegiatan perkesmas di
puskesmas
15. Apakah telah dilaksanakan dan disosialisasikan Surat Undangan
kepmenkes no. 836/2005 mengenai pedoman PMK Daftar Hadir
perawat dan bidan Notulen
Buku
16. Apakah sudah diterapkan kegiatan PMK terintegrasi Uraian Tugas
dalam kegiatan Perkesmas di Puskesmas SOP
Indikator
Monev
DRK

Catatan : Dikuatkan dengan bukti (mis. SK. Perda, dll)

Alasan Jawaban Kuesioner

A. Jika Kegiatan Dilaksanakan, Lampirkan bukti fisik, dan jelaskan faktor pendukungnya

2
C1

B. Jika Tidak, Jelaskan Faktor Penghambatnya