Anda di halaman 1dari 3

Logo RS

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT
BULAN/ TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/ DEPARTEMEN :
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH Deku Phleb HASIL KULTUR Antibiotic
TGL No NAMA/RM U JK DX MEDIS UC IVL CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD BARING
KETERANGAN
Dx MEDIS : DiagnosaMedis U : Usia
S : Suhu JK : JenisKelamin
UC : Urine Kateter HAP : Hospital AquiredInfecton
IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT : Endotracheal Tube IAD : InfeksiAliranDarah
AB : Antibiotik

Anda mungkin juga menyukai