RUMAH SAKIT BULAN/ TAHUN : RUANGAN : SURVEYOR : DIVISI/ DEPARTEMEN : TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH Deku Phleb HASIL KULTUR Antibiotic TGL No NAMA/RM U JK DX MEDIS UC IVL CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD BARING KETERANGAN Dx MEDIS : DiagnosaMedis U : Usia S : Suhu JK : JenisKelamin UC : Urine Kateter HAP : Hospital AquiredInfecton IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia ETT : Endotracheal Tube IAD : InfeksiAliranDarah AB : Antibiotik