BUPATI GOWA

Sungguminasa, 7 Maret 2017

Kepada
Perihal : Permohonan untuk Diangkat Yth. BUPATI GOWA
Menjadi CPNS di
Sungguminasa

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : dr.Arfiana BAchdar
Tempat, Tgl. Lahir : Bone, 01 April 1987
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Profesi Dokter
Unit Kerja : Puskesmas Parangloe
Alamat & No. Telp. : Jl. Daeng Tata IV Perum Villa Tata Asri Blok B/9,
085299375348

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati agar dapat hendaknya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pegawai Tidak Tetap (PTT) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Gowa pada Jabatan Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai
berikut :
1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar;
2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi;
4. Foto Copy Bukti Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) pertama
s.d terakhir;
5. Surat Pernyataan Integritas Pegawai Tidak Tetap
6. Surat Pernyataan Diangkat Menjadi Dokter PTT
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atasan Langsung
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pegawai Tidak Tetap
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian
10. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengajukan Permintaan
11.Foto Copy Surat Tanda Berkelakuan Baik dari kepolisian (SKCK) yang telah
dilegalisr
12. Foto Copy Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Rumah Sakit yang
telah dilegalisir
13. Foto Copy Kartu Kuning yang telah dilegalisir
14. Foto Copy KTP, Kartu Keluarga, Akte lahir Pegawai Tidak Tetap, Akte lahir
anak, dan buku nikah yang telah dilegalisir
15. Foto Copy daftar hadir selama menjalankan tugas sebagai Pegawai Tidak
tetap
Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
6.000

dr.Arfiana Bachdar
 BUPATI GOWA
Sungguminasa, 7 Maret 2017

Kepada
Perihal : Permohonan untuk Diangkat Yth. BUPATI GOWA
Menjadi CPNS di
Sungguminasa

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : dr.Arfiana BAchdar
Tempat, Tgl. Lahir : Bone, 01 April 1987
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Profesi Dokter
Unit Kerja : Puskesmas Parangloe
Alamat & No. Telp. : Jl. Daeng Tata IV Perum Villa Tata Asri Blok B/9,
085299375348
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati agar dapat hendaknya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pegawai Tidak Tetap (PTT) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Gowa pada Jabatan Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai
berikut :
1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar;
2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi;
4. Foto Copy Bukti Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) pertama
s.d terakhir;
5. Surat Pernyataan Integritas Pegawai Tidak Tetap
6. Surat Pernyataan Diangkat Menjadi Dokter PTT
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atasan Langsung
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pegawai Tidak Tetap
9. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengajukan Permintaan Pindah
10. Foto Copy Surat Tanda Berkelakuan Baik dari kepolisian (SKCK) yang telah
dilegalisr
11. Foto Copy Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Rumah Sakit yang
telah dilegalisir
12. Foto Copy Kartu Kuning yang telah dilegalisir
13. Foto Copy KTP, Kartu Keluarga, Akte lahir Pegawai Tidak Tetap, Akte lahir
anak, dan buku nikah yang telah dilegalisir
14. Foto Copy daftar hadir selama menjalankan tugas sebagai Pegawai Tidak
tetap
Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6.000
dr.Arfiana Bachdar
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARANGLOE
Jln. Poros Malino Km. 44 Parang

SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)

Nomor : 004/PKM PRL/III/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faisal Aswar, SKM, M.Kes
NIP : 19750803 199803 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Parangloe
Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : dr.Arfiana Bachdar
Tempat/Tgl. Lahir : Bone/ 01 April 1987
Pendidikan/Jurusan : S1 Profesi Dokter
Unit Kerja : Puskesmas Parangloe
Alamat Unit Kerja : Jalan Poros Malino Km.44 Parang, Kecamatan Parangloe
Kabupaten Gowa

1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) mulai tanggal 24 Agustus
2015 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) telah

menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut
dimuka pengadilan.

Sungguminasa, 7 Maret 2017

Disahkan
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

dr. H. Hasanuddin Faisal Aswar, SKM,M.Kes

NIP. 19611127 199603 1 001 NIP.19750803 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARANGLOE
Jln. Poros Malino Km. 44 Parang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATASAN LANGSUNG PEGAWAI TIDAK TETAP
Nomor : 005/PKM PRL/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faisal Aswar, SKM, M.Kes
NIP : 19750803 199803 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Parangloe

dengan ini menyatakan bahwa data Pegawai Tidak Tetap (PTT):

Nama : dr.Arfiana Bachdar
Tanggal Lahir : 01 April 1987
Pendidikan : S1 Profesi Dokter
Formasi Jabatan : Dokter Umum
UniKerja : Puskesmas Parangloe
Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Pegawai Tidak Tetap (PTT)
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Tidak Tetap (PTT) tersebut
ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
secara Administratif maupun Pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Sungguminasa, 7 Maret 2017

Disahkan
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

dr. H. Hasanuddin Faisal Aswar, SKM,M.Kes

NIP. 19611127 199603 1 001 NIP.19750803 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARANGLOE
Jln. Poros Malino Km. 44 Parang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)
Nomor : 005/PKM PRL/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Arfiana Bachdar
Tanggal Lahir : 01 April 1987
Pendidikan : S1 Profesi Dokter
Formasi Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Parangloe
Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa

Menyatakan bahwa saya sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT)bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Sungguminasa, 7 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

6.000
dr.Arfiana Bachdar
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARANGLOE
Jln. oros Malino Km. 44 Parang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Nomor : 006/PKM PRL/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADNAN PURICHTA ICHSAN YL, SH
Jabatan : Bupati Gowa
Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa

dengan ini menyatakan bahwa data Pegawai Tidak Tetap (PTT):

Nama : dr.Arfiana Bachdar
Tanggal Lahir : 01 April 1987
Pendidikan : S1 Kedokteran
Formasi Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Parangloe

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Pegawai Tidak Tetap (PTT)
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Tidak Tetap (PTT) tersebut
ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
secara Administratif maupun Pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Sungguminasa, 7 Maret 2017

BUPATI GOWA,

Materai
6.000

ADNAN PURICHTA ICHSAN YL,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARANGLOE
Jln. Poros Malino Km. 44 Parang

SURAT PERNYATAAN DIANGKAT MENJADI DOKTER (PTT)

Nomor : 006/PKM PRL/III/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Arfiana Bachdar
Tempat/Tgl. Lahir : Bone/ 01 April 1987
Pendidikan/Jurusan : S1 Profesi Dokter
Jabatan/Tugas : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Parangloe

dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/II.1-3/5438/2015 tanggal
24 Agustus 2015, TMT 01 September 2015 , sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. Tidak melakukan
tindakan rekayasa atau manipulasi dalam penentuan tanggal surat/TMT dalam
pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT), baik secara pribadi maupun
dibantu oleh pihak lain.
2. Dalam melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan
ini ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan dalam proses pengangkatan CPNS dan
diberhentikan dari CPNS/PNS serta dituntut dimuka pengadilan.

Sungguminasa, 7 Maret 2017

Disahkan
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

Faisal Aswar, SKM,M.Kes dr. Arfiana Bachdar

NIP.19750803 199803 1 008
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMINTAAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Arfiana Bachdar

Tempat, Tgl. Lahir : Bone, 01 April 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Awal : SD (Sekolah Dasar)
Pendidikan Akhir : S1 Profesi Dokter
Jabatan/Tugas : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Parangloe
Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa

apabila telah diangkat menjadi CPNS dari Pegawai Tidak Tetap (PTT), dengan ini
menyatakan bahwa Saya :
1. Bersedia ditempatkan pada Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Gowa disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan organisasi.
2. Sekurang-kurangnya selama 5 (Lima) tahun terhitung mulai tanggal
ditempatkannya saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Unit Kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa, tidak akan mengajukan alih tugas ke
Unit Kerja/Instansi lain baik antar SKPD maupun ke luar Pemerintah Kabupaten
Gowa, kecuali adanya perubahan struktur organisasi/ kelembagaan dan
redistribusi Pegawai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sungguminasa, 7 Maret 2017

Diketahui
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

dr. H. Hasanuddin dr.Arfiana bachdar

NIP. 19611127 199603 1 001