FORMAT PEMANTAUAN INTALASI

DI PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Tanggal Pemeriksaan :

NO URAIAN KEGIATAN PENILAIAN KETERANGAN

YA TIDAK

1 INSTALASI LISTRIK
A. Aman ( bebas cross connection) /tidak terjadi konsleting listrik
b. Sumber listrik mempunyai pengaman atau penutup
c. Beban pada Stop Kontak tidak berlebih
d. Posisi Stop Kontak pada tembok tidak bocor
e. Pada instalasi tidak ada serangga/ tikus
2 INSTALASI AIR
a. Aliran air lancar
b. Hasil Inspeksi Sanitasi memenuhi syarat
d. Telah dilakukan pengambilan sampel air pada tahun berjalan
3 TABUNG GAS / OKSIGEN
a. Tabung gas isi disimpan dalam posisi berdiri tegak dan aman
b. Tabung gas yang kosong diletakan terpisah (diberi label)
c. Tabung tidak berada dekat dengan sumber panas
4 Ventilasi
a. Alami
1. lubang ventilasi minimal 5% dari luas lantai
2. lubang ventilasi dilengkapi dengan kawat kasa
b. Buatan
Ventilasi mekanis ( AC, Fan, exhauster) tidak rusak

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie Pelaksana pemantauan
(........................................) (..................................)