Anda di halaman 1dari 20

CONTOH FORMAT ASKEP KELUARGA

ASKEP KELUARGA (contoh format)


BY : WS

A. Pengkajian
I. Data Umum

1.Nama kk : Bapak KR (70 Th)

2.Alamat : Rowoasri , RT 2 , RW 7 , Rowokangkung , Lumajang

3.Pekerjaan kk : Tani

4.Pendidikan kk : SD

5.KOMPOSISI KELUARGA

No Nama Jk Hub dg KK Umur Pendidikan Pekerjaan Status kes


1 Ny. Ab P Istri ke 3 36 Smp Ibu RT Sehat
2 Ac L Anak 17 Smp Masih Sehat
sekolah
3 Har P Anak 11 Sd Masih Sehat
sekolah
4 Za L Anak 4 Belum Sehat
sekolah
Immunisasi

Lengkap +

Genogram (lihat cara membuat genogram )

Aturan : lebih tua sebelah kiri , umur anggota klg ditulis pada simbol laki-laki atau
perempuan,tahun dan penyebab kematian ditulis disebelah simbol laki-laki atau perempuan

35
25
LAKI
PEREMPU
AN
SERUMAH

MENIKAH

CERAI

ANAK
KANDUN
G

PISAH

KLIEN

ANAK
KEMBAR

KLIEN

ANAK ANGKAT

MENINGGAL

ABORSI

6. type keluarga : keluarga inti

7.suku : jawa

8. Agama : islam

9.status social : Rp. 500.000,- per bulan . menurut keluaarga tidak cukup

10. rekreasi : menonton televisi, silaturohmi keluarga, kadang rekreasi di tempat terbuka

II. Riwayat Tahap Perkembangan

1. tahap perkemb.klg : keluarga dg anak usia remaja

2. tahap klg yang belum terpenuhi : tidak ada ug belum terpenuhi, namun tugas klg yg belum dapat
dicapai saat ini adalah memberi figur yg baik bagi anakl remaja.
3. riwayat kesehatan keluarga : tdk ada peny keturunan, P. KR terkena bronkhitis kronik,

Sering kumat berobat ke dr swasta, bu KR sehat , pak

KR perokok, 1-2 batang perhari, anak tertua perokok

Juga ,

4. Riwayat kesehatan klg sebelumnya : 2 tahun sudah didiagnosis Bronkhitis kronik

III. Keadaan Lingkungan

1. Karakterisitik rumah :

luas rumah lebar 4 M , panjang 12 M , terdiri 2 kamar tidur, 1 musholla

1 km mandi dan wc ( tidak adaSeptik Thank) , ruang tamu, dan dapurnya memanfaatkan pojok

Dari lorong,

type bangunan : lantai dari plester

ventilasi : sinar matahari kurang masuk, jendela hanya 1 (0,75 x 1,2 M)

Jendela kamar tak ada karena mepet dg tetangga

kebersihan ruang : banyak barang numpuk tak teratur , masak dg kayu bakar

sumber air : dari PAM

denah rumah

Dapur Ruang tamu

2. Karakteristik komunitas

Tetangga membantu berobat ke dokter praktik

Tengga dan sekitarnya peduli pada kesehatan pak KR

3. Interaksi dengan komunitas ]

Pengajian aktif, aktif kuimpul di masyarakat

4. Sistem pendukung keluarga


Yg merawat pak KR hanya istrinya saja, biaya minim, jarak rumah dengan puskesmas 500 meter,
oleh karena sekarang lebih banyak berobat ke tabib

IV. Struktur Keluarga

1. Pola Komunikasi Keluarga

Musyawaroh, tapi kadang pak KR suka marah pada anaknya jika tidak patuh

2. Struktur Peran

Pak KR merasa tetap sebagai kepala keluarga dan ber TJ, meskipun sekarang sakit , bu KR menjual
kerupuk untuk menopang kekurangan kebutuhan 15 .000/ perhari

3. Norma Keluarga

Menyesuaikan dengan nilai agama yg dianut dan norma yg ada, percaya penyakitnya bisa di obati,
dan penyakitnya tidak ada hubunganny dengan guna-guna.

V. Fungsi Keluarga

1. Fungsi Afektif

Pak Kr sering menegur anaknya jika diperingatklan ibunya tidak mau, saling menghormati antar
anggota keluarga,

2. Fungsi Sosial

Keluarga mengajarkan agar berperilaku yang baik dengan tetannggga dan lingk. Sekitar , hidu
berdampingna dan merasa tentram.

3. Fungsi Keperawatan Kesehatan

Jika sakit mencari bantuan ke pelayanan kesehatan terdekat, yang merawat pak KR saat ini bu KR,
pemanfaatan yankes masih kurang karena pak KR tidak emmeiliki penghasilan tetap.

4. Fungsi reproduksi

Tidak ingin punya anak lagi, tidak ikut KB, hubungan suami istri masih, tetapi jarang sekali.

5. Fungsi Ekonomi

Penghasilannya tak menentu apalagi pak KR yang sakit, saat ini keluarga dicukupi dari penghasilan
yang lain.

VI. Stress Dan Koping Keluarga


1. Stressor yang dimiliki

Sejak 6bulan yg lalu, sakit bronkhitisnya kumat, dan tidak dapat bekerja lagi, anak-anaknya butuh
biaya u/ sekolah

2. Kemampuan keluarga Berespon thd stressor

Pasrah padak ondisiny sekarang, dianggap sebagai cobaaan dan berharap anak tertuanya bekerja
lebih giat u/kebut. Keluarga

3. Strategi Koping yang dilakukan

Keluarga menerima ini apa adanya dan selalu melibatkan anak teruanya u/ pengambilan kepeutusan

4. Strategi adaptasi yang disfungsi

Sering marah pada anak tertuanya jika merokok terus dan dianjurkan mencari alternatif pengobatan
lain.

VII. Pemeriksaan fisik

Sasaran terutama pada yang mempunyai maslah kesehatan (sakit) dengan metode Head to toe

VIII. Harapan Keluarga

Berharapmendapat bantuan seperti yang dikatakan oleh tetangganya , yaitu kartu sehat sehingga
dapat berobat secara rutin di Puskesmas.

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga


1. Analisa Data

Data (sign- symptom) Masalah (P) Penyebab (E)


Data subyek Resiko serangan Lingk. Yg tidak adekuat
pak KR terkena Bronkhitis kronik sejak 2 berulang pada
tahun
P. KR 5 tugas
sejak 6 bulan kumat shg di rumah saja

Data obyektif

lingkungan rumah kurang sehat : barang


bertumpuk-tumpuk ,kotor , ventilasi
kurang dll

Hasilpmx fisik : ..

2. Rumusan Diagnosis Keperawatan

Resiko tinggi serangan berulang yang dialami oleh pak KR b/d ketidakmampuan keluarga
memodifikasi lingkungan atau (eteologi yang lain) ketidakmampuan keluarga merawat pakKR yang
sedang saklit.

P (NANDA) yang b/d E (ketidakmampuan keluarga sesuai 5 TUGAS


KELUARGA) ,

sign /symptom takperlu ditulislagi

NO KRITERIA SKOR BOBOT JUML

1 SIFAT MASALAH 3 1 ?

2 SKALA : 2 2 ?

3 TIDAK/KURANG SEHAT 1 1 ?

4 ANCAMAN 2 1 ?

KEADAAN SEJAHTERA 1

KEMUNGK. MAS DAPAT DIUBAH : 0

MUDAH 3

SEBAGIAN 2

TIDAK DAPAT 1

POTENSI MAS. U/ DICEGAH 2

TINGGI 1

0
CUKUP

RENDAH

MENONJOLNYA MASALAH

BERAT, SEGERA

ADA MASALAH TAPI TAK perlu


SEGERA ditangani

MASALAH TAK DIRASAKAN

PENENTUAN PRIORITAS SESUAI DENGAN SKALA :

1. KRITERIA PERTAMA, PRIORITAS UTAMA PADA : TIDAK/ KURANG SEHAT KARENA PERLU
TINDAKAN SEGERA
2. KRITERIA KEDUA, MENGACU PD :

PENGET DAN TEHNOLOGI U/ MENGATASI MAS KLG

SUMBER DAYA KLG FISIK , KEUANGAN, TENAGA

SUMEBR DAYA PERAWAT, : KAP (PENGET, AFEKTIF DAN PSIKOMOTOR)

SUMBER DAYA LINGK. : FASILITAS, ORGANISASI, DAN DUKUNGAN

1. KRITERIA KETIGA

KEPELIKAN MASALAH

LAMANYA MASALAH

TINDAKAN YG SEDANG DIJALANKAN

KELOMPOK YG BERESIKO U/ DICEGAH AGAR TIDAK AKTUAL DAN PARAH

1. KRITERIA KEEMPAT, PERSEPSI KLG THD MASALAHNYA

3. skoring penentuan prioritas DX keperawatan keluarga

contoh : RESIKO JATUH LANSIA DI KLG BAPAK Rr BD.


KETIDAKMAMP[UAN MENYEDIAKAN LINGK. AMAN

No
Kriteria Skor Pembenaran
dx
4. prioritas dx keperawatan

Prioritas Dx kep Skor


1 RESIKO JATUH LANSIA DI KLG
BAPAK Rr BD.
3 1/3
KETIDAKMAMP[UAN
MENYEDIAKAN LINGK. AMAN
2 2
3 dst 2 , DST

C. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga


Nama KK : KR

Alamat : kd. Jajang


NO DX TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI
1 Setelah dilakukan KAP Penget :
tindkep. Tidak tjd
resiko serangan Pengetahuan keluarga dapat menyebutkan ..
berulang pada pak KR
selama di rumah
Sikap sikap :

(boleh jangka pendek


Psikomotor klg mampu memutuskan u/menyediakan sarana yg
dan jk panjang )
aman

psikomotor :

keluarga memodifikasi lingkungan sehat

Rencana tindakan (intervensi):

1. mendiskusikan ..

2. menjelaskan

3. mengajarkan

4. bersama keluarga

5. dll

D. Implementasi dan evaluasi


Implementasi

Tanggal dan waktu No dx Implementasi


1 januari 2006 1 ..

Rencana kegiatan pada askep keluarga yang berhub dg penkes memerlukan


SAP

Format evaluasi formatif

Tanggal dan waktu No dx Evaluasi


1 januari 2006 1 S. klg mengatakkan bahwa masihkurang mengerti tentang .

O. klg dapat menjawab pertanyaan ,belum bisamenjawab


pertanyaan tentang ..

A. implementasi yg dilaks.dg metode cermah belum


dimengertioleh klg , perlu metode lain.

P. berikan pendidikan ulang , dg metode lain.

Format evaluasi sumatif


Tanggal dan waktu No dx Evaluasi
1 januari 2006 1 S. klg mengatakkan bahwa masihkurang mengerti tentang .

O. klg dapat menjawab pertanyaan ,belum bisamenjawab pertanyaan


tentang ..

A. masalah belum teratasi

P. lanjutkan intervensi ,perlu bantuan LSM yang peduli akan kesehatan


Format Askep di Puskesmas Pembantu Kertasari

FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :

- Usia / tanggal lahir :

- Jenis kelamin :

- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :

- Suku / bangsa :

- Status pernikahan :

- Agama / keyakinan :

- Pekerjaan / sumber penghasilan :

- Diagnosa medik :

- No. medical record :

- Tanggal masuk :

- Tanggal pengkajian :

- Therapy medik :

B. Penanggung jawab
- Nama :

- Usia :

- Jenis kelamin :

- Pekerjaan / sumber penghasilan :

- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA

1. Resume

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang


1) Waktu timbulnya penyakit, kapan. Jam :
2) Bagaimana awal munculnya. Tiba-tiba?berangsur-angsur :
3) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya :
4) Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
5) Kondisi saat dikaji :

B. Riwayat kesehatan lalu


1) Kecelakaan yang pernah dialami :
2) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
3) Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :
4) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :
C. Riwayat kesehatan keluarga
1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
2) Buat bagan dengan genogram :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien


- Tanda-tanda dari distress :

- Penampilan dihubungkan dengan usia :

- Ekspresi wajah, bicara, mood :

- Berpakaian dan kebersihan umum :

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah :
2) Suhu :
3) Nadi :
4) Pernafasan :
C. Sistem pernafasan
1) Hidung :
2) Leher :
3) Dada :

D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :

- Arteri carotis :

- Tekanan vena jugularis :

- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :


- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
1) Sklera (ikterus/tidak) :
2) Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
3) Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) :
4) Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
5) Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :

F. Sistem indra
a. Mata
Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus :
Visus (gunakan snellen card) :
Lapang pandang :
b. Hidung
Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
Sekret yang menghalangi penciuman :
c. Telinga :
Keadan daun telinga, operasi telinga :
Kanal auditoris :
Membrana tympani :
Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
Kesadaran dengan GCS( E4V5M6) :
Bicara (ekspresive dan resiptive ) :
2) Fungsi cranial :
3) Fungsi sensorik :
4) Fungsi cerebellum :
5) Refleks :
6) Iritasi meningen :

H. Sistem integumen
Rambut :
Kulit :
Kuku :

J. Sistem endokrin

1) Kelenjar tiroid :
2) Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
4) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

I. Sistem perkemihan
a) Edema palpebra :
b) Moon face :
c) Edema anasarka(umum) :
d) Keadaan kandung kemih :
e) Nocturia, dysuria, kencing batu :
f) Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi

1. Wanita
Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
Labia mayora dan minora :
Haid pertama :
Siklus haid :
2. Laki-laki
Keadaan gland penis (urethra) :
Testis (sudah turun/belum) :
Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :

M. Sistem immun

Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :


Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Selera makan :
Menu makan dalam 24 jam :
Frekuensi makan dalam 24 jam :
Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
Pembatasan pola makanan :
Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
Ritual sebelum makan :

B. Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
Frekuensi minum :
Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )


Tempat pembuangan :
Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :
Konsistensi :
Kesulitan dan cara menanganinya :
Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur
Apakah cepat tertidur :
Jam tidur (siang/malam) :
Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga
Program olahraga tertentu :
Berapa lama melakukan dan jenisnya :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan


Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum
ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :

- Cuci rambut :
- Gunting kuku :

- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik


- Kegiatan sehari-hari :

- Pengaturan jadwal harian :

- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :

- Kesulitan pergerakan tubuh :

VIII. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

- Ro foto :

- CT Scan :

- MRI, USG, EEG, ECG, dll:

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)


RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TGL TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
CATATAN TINDAKAN

( CP.4 )

TANGGAL/HARI JAM NO . DX DAN DX TINDAKAN / IMPLEMENTASI


KEPERAWATAN