Anda di halaman 1dari 47

PROSEDUR UNTUK LUTING MAHKOTA TUNGGAL

Luting/merekatkan mahkota tunggal diuraikan sebagai salah satu contoh [Gambar 14-

4, A] dalam tiga tahap: aplikasi semen, mendudukkan mahkota, dan membersihkan

semen yang berlebih.

Aplikasi Semen

Semen harus melapisi seluruh permukaan dalam mahkota dan meluas ke tepi-tepinya

untuk memastikan bahwa ruang diantara mahkota dan gigi akan tertutup rapat. Semen

harus mengisi sekitar separuh volume kavitas dalam mahkota [Gambar 14-4, B] dan

bebas gelembung udara. Terperangkapnya udara di regio-regio oklusal yang penting

harus dihindari; jika tidak, tekanan pengunyahan akan mematahkan protesa keramik

ini. jangan isi seluruh kavitas mahkota karena akan meningkatkan resiko

terperangkapnya gelembung udara, waktu dan tekanan yang dibutuhkan untuk

mendudukkan mahkota, serta waktu dan usaha untuk membersihkan kelebihan

semen.

Seating/Pemasangan

Gunakan jari dengan tekanan sedang untuk menyingkirkan kelebihan semen dan

mendudukkan mahkota pada gigi yang telah dipreparasi. Tapping/ketuk-ketuk atau

1
getarkan mahkota atau penggunaan alat ultrasonik juga membantu mendudukkan

mahkota dengan baik. Evaluasi margin pada tiga titik menggunakan sonde untuk

memastikan mahkota telah terpasang secara adekuat, dan minta pasien untuk

mengigit benda lunak, seperti kayu atau gulungan kapas untuk memastikan bahwa

pemasangan telah sempurna; langkah ini juga akan mengeluarkan kelebihan semen

[Gambar 14-4, C]. Pemasangan yang baik adalah hal yang esensial. Evaluasi-ulang

pada sekurang-kurangnya tiga titik tepi restorasi dan oklusi sebelum semen mengeras.

Ada tiga karakteristik yang membuat pemasangan mahkota lebih mudah: (1)

viskositas semen rendah, (2) preparasi gigi lebih taper [Gambar 14-4, D] dan (3)

tinggi gigi yang dipreparasi kurang. Catat bahwa derajat taper yang lebih tinggi dan

gigi yang lebih pendek akan mengganggu retensi.

PERTANYAAN PENTING
Mengapa teknik membersihkan kelebihan semen berbeda-beda pada setiap jenis
semen?

Membersihkan Kelebihan Semen

Setelah dipasangkan, terdapat kelebihan semen di tepi-tepi mahkota, namun

pembersihannya tergantung pada sifat-sifat semen yang digunakan. Semen zinc fosfat

dan zinc oxide eugenol [ZOE] tidak melekat pada permukaan sekitarnya, gigi,

ataupun pada protesa, jadi semen harus betul-betul mengeras sebelum kelebihan

2
semennya dibersihkan. Semen glass ionomer, polikarboksilat dan semen resin

melekat secara kimia dan fisik pada permukaan sekitar restorasi sehingga harus

segera dibersihkan setelah mahkota terpasang untuk mencegah adhesi pada bagian

luar protesa atau gigi sekitarnya. Medium separasi, seperti petroleum jelly, dapat

diaplikasikan pada permukaan luar dan sekitarnya untuk menghambat perlekatan

semen, sehingga mudah dibersihkan jika semen tersebut mengeras.

Sebagian semen GIC dan dual-cure resin mudah dibersihkan dalam 1,5-3

menit setelah pengadukan dimulai namun sebelum proses pengerasan melalui reaksi

asam-basa atau light curing selesai. Pada tahap ini, semen membutuhkan kekuatan

namun tidak cukup kuat untuk menghambat separasi dari tepi-tepi restorasi, yang

mempermudah penyingkiran potongan-potongan besar semen.

Semen zinc polikarboksilat berubah ke fase rubbery [seperti karet] sebelum

mengeras. Pada tahap ini, semen menjadi sangat kental sehingga langkah-langkah

untuk membersihkan kelebihan semen tidak sengaja menarik semen dari daerah

marginal, atau akan membongkar sebagian semen dari dalam protesa yang

disementasi.

Teknik membersihkan kelebihan semen umumnya diuraikan dalam instruksi

pemakaian yang diberikan oleh pabrik. Apapun semen yang digunakan oleh dokter

gigi, sebaiknya menggunakan dental floss yang diikat ke regio interproksimal yang

diarahkan ke tepi-tepi restorasi segera setelah protesa duduk dengan baik. Ikatan

3
tersebut akan menyingkirkan sebagian besar semen yang berlebih dan memberikan

akses yang lebih baik untuk pembersihan setelah semen mengeras.

TERLEPASNYA PROTESA

Debonding dapat disebabkan oleh fraktur semen, penguraian atau erosi, karies

sekunder atau shear forces berlebihan. Lapisan semen adalah penghubung terlemah

dalam suatu protesa/susunan gigi; oleh karena itu, semen yang memiliki bond

strength tinggi cenderung dipilih. Dalam lingkungan rongga mulut, luting agent akan

terurai dan erosi, meninggalkan celah [Gambar 14-5] dimana plak dapat berakumulasi

dan terjadi karies. Semen berbasis-air akan mengeras setelah mencapai setting time

tertentu. Jika mereka dibiarkan mengeras tanpa kontaminasi dari cairan sekitarnya

dan tidak kehilangan air, kekuatan semen akan meningkat dan lebih resisten terhadap

penguraian. Sebagai peringatan, sebaiknya klinisi mengaplikasikan selapis varnish

atau bonding agent di sekitar daerah marginal restorasi yang disementasi sebelum

pasien diperbolehkan pulang. Uraian yang lebih rinci akan dibahas kemudian dalam

bab ini.

Untuk memaksimalkan retensi, lapisan semen di antara protesa dengan

abutmen harus cukup tipis untuk meminimalisir pembentukan pori-pori di dalam

semen. Lapisan semen yang tipis dapat dibuat dengan mengaplikasikan tekanan yang

cukup saat pemasangan restorasi sehingga kelebihan semen akan tertekan keluar ke

4
tepi-tepi protesa. Desain protesa seharusnya membantu semen mengalir dan

menghasilkan lapisan semen yang merata di antara protesa dan gigi. Selain itu, jika

lapisan semen tipis, akumulasi plak pada semen dan microleakage cenderung jarang

terjadi. Seharusnya semen tidak mudah larut dalam air dan tidak menyerap air.

Koefisien ekspansi termal antara gigi, protesa dan semen sebaiknya sama dengan

kisaran suhu makanan dan minuman yang dikonsumsi. Semen yang memiliki

compresive, shear, dan flexural strength tinggi cenderung dipilih. Insiden terlepasnya

protesa bisa diminimalisir jika menggunakan semen yang memiliki shear bond

strength tinggi [bonding semen secara kimia]. Saat terjadi bonding kimia, akan terjadi

kegagalan kohesif di dalam semen [Gambar 14-6, A]. Jika menggunakan selapis tipis

semen semacam itu, protesa lebih mudah terlepas jika luting semen fraktur atau larut.

Jika semen hanya menghasilkan retensi mekanis, proses kegagalan dimulai pada

bagian interfase [Gambar 14-6, B]. Kontraksi setting yang rendah cenderung dipilih

untuk meminimalisir tekanan interfasial.

PERTANYAAN PENTING
Istilah film thickness dan cement thickness digunakan untuk mendeskripsikan sifat-
sifat semen dental. Apa perbedaan antara istilah-istilah tersebut dan apa signifikansi
klinis istilah tersebut?

5
FILM THICKNESS

Sifat ini seringkali tertukar dengan cement thickness. Menurut ANSI/spesifikasi ADA

No. 96 [ISO 9917-1], film thickness merujuk pada ketebalan semen kontinyu pasca

pengerasan di bawah tekanan. Untuk menentukan film thickness, semen yang baru

diaduk diaplikasikan diantara dua permukaan yang terlihat datar dan diberi beban

vertikal sebesar 150 N selama 10 detik sebelum working time berakhir. Sepuluh

menit kemudian, ketebalan lapisan/film diantara kedua permukaan datar dinyatakan

sebagai film thickness. Lapisan semen yang digunakan harus terdistribusi secara

merata dan tidak ada gelembung udara di dalam lapisan tersebut. Jadi, film thickness

merupakan salah satu indikasi viskositas semen pada saat pemasangan. Film

thickness yang rendah mengimplikasikan viskositas yang rendah. Untuk aplikasi

luting, film thickness maksimal yang diperbolehkan adalah 25 m untuk spesifikasi

ADA atau standar ISO yang diindikasikan di atas, film thickness yang rendah

cenderung dipilih, jadi, kelebihan semen dapat keluar dengan mudah. Ukuran partikel

dan rasio P/L mempengaruhi film thickness secara signifikan. Untuk restorasi

sementara dan akhir, film thickness maksimal yang dapat diterima lebih besar.

Namun, tidak ada spesifikasi film thickness untuk aplikasi restorasi serta base dan

liner. Untuk sealer saluran akar, film thickness maksimal adalah 50 m. Jika

dibandingkan, diameter sehelai rambut manusia berkisar antara 17-50 m.

Cement thickness, merujuk pada ketebalan semen diantara struktur gigi dan

mahkota tuang, inlay, onlay atau veneer yang disementasi. Ia berperan penting dalam

6
retensi protesa dan bervariasi sesuai dengan (1) jumlah tekanan yang diaplikasikan

saat mendudukkan protesa, (2) arah tekanan yang diaplikasikan pada protesa selama

pemasangan, (3) perbandingan desain protesa terhadap potensinya untuk menghambat

atau membantu semen mengalir, (4) kerapatan protesa pada gigi yang dipreparasi, dan

(5) film thickness semen. Dalam literatur, cement thickness yang dapat diterima

berkisar antara 25 sampai 120 m. namun, cement thickness pada semen resin bisa

mencapai lebih dari 150 m.

SEMEN UNTUK PROTEKSI PULPA

Dalam kavitas yang dipreparasi, digunakan bahan khusus untuk melindungi pulpa

dari iritasi termal atau kimia. Sebagai contoh, restorasi logam adalah konduktor kimia

yang baik, namun mereka memicu sensitivitas termal jika mengkonsumsi makanan

atau minuman panas dan dingin. Semen yang mengandung asam fosfat, tumpatan

resin direct, dan beberapa jenis glass ionomer [GIC] mengakibatkan iritasi kimia.

Umumnya, inflamasi yang disebabkan oleh semen yang menimbulkan iritasi kimia

semakin parah, dengan urutan: semen polikarboksilat, semen zinc fosfat, dan GIC.

Kontraksi setting amalgam atau komposit dapat mengakibatkan kebocoran tepi serta

iritasi pulpa.

Bahan cavity varnish, liner dan base digunakan sebagai pendukung bahan

restorasi untuk melindungi pulpa dari perlukaan semacam itu. Sebagian agen tersebut

7
juga bermanfaat untuk mencegah karies, seperti yang akan diuraikan berikut ini.

Sebagian besar bahan yang digunakan untuk aplikasi ini adalah semen, meskipun

sebagian lainnya bukan. Sebagai contoh, copal varnish dan kalsium hidroksida bukan

semen, namun mereka dibahas di sini karena digunakan dalam proteksi pulpa.

PERTANYAAN PENTING
Apa tujuan penggunaan cavity varnish dan mengapa copal varnish tidak digunakan
lagi seperti tahun 1960-1990?

CAVITY VARNISH

Varnish terbuat dari getah alamiseperti, copal, rosin, atau resin sintetisyang

terurai dalam pelarut/solvent organik [aseton, kloroform, atau eter]. Vasnish akan

membentuk lapisan tipis pada gigi saat solvent menguap. Varnish memiliki

kandungan solvent tinggi dan sebaiknya diaplikasikan sebanyak dua lapis untuk

menghasilkan lapisan yang rata; jika tidak, akan muncul lubang-lubang kecil. Brush

atau gulungan kapas kecil dapat digunakan sebagai aplikator, namun harus segera

dibuang setelah setiap aplikasi pada gigi untuk menghindari paparan mikroorganisme

ke dalam botol varnish.

Beberapa penelitian in vitro menguraikan bahwa varnish mengurangi infiltrasi

cairan pengiritasi melalui sulkus marginal dan meredakan iritasi pulpa. Pengamatan

klinis berdasarkan sensitivitas gigi, yang dikeluhkan oleh pasien, belum

8
mengkonfirmasi manfaat tersebut secara in vivo. Varnish juga dinyatakan dapat

mencegah penetrasi produk-produk korosi amalgam ke dalam tubulus dentinalis,

sehingga mengurangi diskolorisasi-samar gigi yang seringkali terjadi pada restorasi

amalgam. Namun, produk amalgam yang mengandung tembaga tinggi, yang lebih

resisten terhadap korosi dibandingkan generasi sebelumnya, mengurangi kebutuhan

varnish.

Varnish tidak diindikasikan dalam penggunaan bahan-bahan adhesif, seperti

GIC atau bonding agent untuk komposit resin. Dentin bonding agent memiliki peran

yang sama dengan varnish.

CAVITY LINER

Kalsium hidroksida adalah komposisi utama dalam berbagai jenis cavity liner dan

bahan semen karena kalsium hidroksida memiliki sifat antimikroba, pH tinggi [basa,

alkali], dan memicu pembentukan dentin sekunder di atas pulpa yang terluka untuk

melindunginya secara jangka panjang. Sebagai cavity liner, bubuk kalsium hidroksida

dilarutkan dalam solvent carrier menggunakan thickening agent. Saat diaplikasikan

pada lantai pulpa, solvent akan menguap dan meninggalkan lapisan tipis kalsium

hidroksida. Liner tidak memiliki kekuatan mekanis dan kemampuan insulasi termal

yang signifikan namun ia dapat menetralisir asam yang bermigrasi ke arah pulpa,

dalam proses, merangsang pembentukan dentin sekunder. Pada akhirnya, kalsium

9
hidroksida membentuk kalsium karbonat dan non-aktif. Kalsium hidroksida mudah

larut dalam air dan tidak boleh dibiarkan berada di dalam kavitas preparasi, karena

tepi-tepinya tidak akan tertutup rapat.

Kini tersedia banyak formula untuk bahan cavity lining yang didasarkan pada

penambahan kalsium hidroksida pada ZOE berviskositas-rendah, GI, atau semen

resin. Sebagian liner tersebut melekat pada interfase gigi-restorasi; sehingga, fungsi

liner bisa diperluas menjadi menutup dentin dari potensi masuknya/influks

mikroorganisme dan iritan akibat prosedur restorasi.

Liner kalsium hidroksida seringkali digunakan untuk pulp capping direct dan

indirect serta dressing pasca prosedur pulpotomi vital pada gigi sulung. MTA adalah

bahan cavity liner terbaru yang membentuk kalsium hidroksida saat mengeras. MTA

dan kalsium hidroksida akan mengalami transformasi hidroksida menjadi kalsium

karbonat jika terpapar karbondioksida di dalam darah dan cairan mulut, yang

membuat keefektivan antimikrobanya berkurang.

Adhesif sianoakrilat telah diuji sebagai liner untuk amalgam, namun data in

vitro menunjukkan bahwa bahan ini tidak bisa mengendalikan microleakage.

Formokresol digunakan dalam prosedur pulpa vital yang memanfaatkan kalsium

hidroksida. Namun, toksisitas dan karsinogenisitas komposisi utamanya, yaitu

formaldehid, membuatnya tidak digunakan lagi.

10
PERTANYAAN PENTING
Mengapa kebutuhan kekuatan bahan basis semen tergantung pada tipe bahan restorasi
yang akan digunakan?

BASIS SEMEN

Berbeda dengan liner, aplikasi basis semen lebih tebal [lebih dari 0,75 mm] di bawah

bahan restorasi untuk melindungi pulpa dari perlukaan termal, syok galvanik, dan

iritasi kimia. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa perubahan suhu menimbulkan

efek akut pada pulpa jika gigi yang memiliki tumpatan amalgam berukuran besar

tidak diinsulasi dengan basis. Semen zinc fosfat dan ZOE umum digunakan, begitu

pula semen polikarboksilat dan GIC fast-setting. Tabel 14-3 menunjukkan bahwa

semen zinc fosfat dan GIC adalah insulator yang lebih baik [konduktivitas termalnya

lebih rendah] dibandingkan logam, meskipun kemampuan insulatornya lebih rendah

dibandingkan portland cement, corkboard/papan gabus, atau kaca. Kemampuan

insulasi bahan polikarboksilat, glass ionomer, dan kalsium hidroksida berada dalam

kisaran tersebut. Transfer panas aktualnya lebih kompleks dan tergantung pada

kemampuan panas, ketebalan, dan densitas bahan.

Semen zinc fosfat merupakan basis yang efektif untuk insulasi termal, namun

pH-nya yang rendah [asam] membutuhkan aplikasi cavity liner di bawah semen untuk

melindungi pulpa. Namun, resiko pH rendah berkontak dengan pulpa dapat

diminimalisir jika semen zinc fosfat diaduk sampai konsistensinya kental, tidak

lengket, putty-like, yang tidak memiliki kelebihan asam. Semen kalsium hidroksida,

11
ZOE, polikarboksilat, dan glass ionomer adalah barrier yang efektif untuk menahan

penetrasi substansi iritan dari bahan restorasi. Jika glass ionomer digunakan sebagai

basis, perlu diaplikasikan liner kalsium hidroksida terlebih dahulu untuk melindungi

daerah yang dalam dimana pulpa cenderung mudah terbuka.

Basis semen harus cukup kuat untuk menahan tekanan selama aplikasi

tumpatan dan beban pengunyahan selama berfungsi. Bahan restorasi diaplikasikan

setelah basis mengeras. Tabel 14-4 menguraikan compressive strength beberapa

semen dental dari waktu ke waktu. Kekuatannya meningkat drastis pada 30 menit

pertama dan terus bertambah selama 24 jam.

Kekuatan minimal yang dibutuhkan untuk menahan tekanan kunyah belum

bisa ditentukan karena rumit dan dipengaruhi oleh desain kavitas gigi yang

dipreparasi. Namun, penelitian pada 350 tumpatan amalgam yang dipasangkan di atas

basis kalsium hidroksida yang telah mengeras tidak menemukan tanda-tanda fraktur,

meskipun kekuatannya hanya sekitar 10 MPa setelah 24 jam. Pada preparasi gigi Klas

I, dimana basis terdukung struktur gigi dari semua sisi, kekuatan yang dibutuhkan

lebih sedikit dibandingkan dengan restorasi Klas II.

Pemilihan semen basis harus mempertimbangkan desain kavitas, bahan

restorasi direct, dan kedekatan ruang pulpa dengan dasar atau dinding kavitas. Untuk

tumpatan amalgam, bahan kalsium hidroksida dan ZOE adalah semen basis yang

efektif. Untuk tumpatan langsung menggunakan restorasi emas, yang relatif getas,

12
dibutuhkan semen yang lebih kuatseperti, zinc fosfat, polikarboksilat, atau GIC.

Pada kasus dimana liner kalsium hidroksida atau semen ZOE ingin diaplikasikan

pada dasar kavitas, liner harus dilapisi lagi dengan semen basis yang kuat.

Microleakage ataupun penetrasi asam dapat dicegah menggunakan semen

basis bersama tumpatan-direct amalgam atau emas. Jika cavity varnish atau dentin

bonding agent diindikasikan dalam merapatkan restorasi, biasanya basis

mempengaruhi urutan aplikasi bahan. Jika menggunkaan basis semen zinc fosfat,

bahan sealer [varnish] diaplikasikan pada dinding-dinding kavitas sebelum basis.

Untuk bahan basis semen yang lebih biokompatibel [seperti, kalsium hidroksida,

ZOE, polikarboksilat, dan GIC], setelah semen basis diaplikasikan, dilanjutkan

dengan cavity varnish jika basis sudah mengeras. Untuk komposit resin, kalsium

hidroksida dan GIC dinyatakan sebagai semen basis yang memuaskan.

MTA juga digunakan sebagai basis karena memiliki sifat non-insulator, anti-

mikroba, dan tidak asam. Namun, produk yang tersedia saat ini memiliki karakteristik

low-setting [pengerasan lambat]. Oleh karena itu, MTA adalah bahan yang sangat

spesial.

SEMEN UNTUK RESTORASI

Semen dapat digunakan untuk periode jangka pendek atau sementara [hari sampai

minggu], intermediet [minggu sampai bulan], atau jangka panjang [tahunan] pada

13
restorasi gigi-geligi anterior. Prosedur umum penggunaan semen sebagai tumpatan

pada dasarnya sama dengan penggunaan komposit resin. Pada awal tahun 1900an,

ZOE, zinc fosfat dan semen silikat adalah sistem bahan utama yang digunakan

sebagai tumpatan. Semen silikat, yang mengandung partikel glass/kaca silikat dan

asam fosfat, adalah bahan restorasi translusen dan menjadi bahan estetik utama

sebelum komposit resin diperkenalkan. Masa daya tahan rata-rata restorasi semen

silikat mengesankansekitar 4 tahunkarena tingkat kelarutannya tinggi, tidak

memiliki kontur anatomis, dan degradasi margin. Pada tahun 1972, diperkenalkanlah

GIC, yang mengandung kaca silikat baru dan asam poliakrilat. Penggunaan semen

silikat berkurang drastis sejak komposit resin diperkenalkan, dan semen silikat jarang

digunakan lagi saat ini.

SEMEN ZINC FOSFAT

Semen zinc fosfat muncul pertama kali dalam literatur pada tahun 1879 dan

komposisi kimia semen modern ini diciptakan pada tahun 1902. Ini adalah luting

cement tertua dan catatan klinis keberhasilannya digunakan sebagai standar

perbandingan untuk semen-semen baru.

14
KOMPOSISI KIMIA DAN SETTING

Semen zinc fosfat terdiri dari bubuk dan cairan yang harus diaduk sebelum

digunakan. Bubuk mengandung lebih dari 75% zinc oksida dan sekitar 13%

magnesium oksida, bubuk ini di-sinter dengan suhu lebih dari 1000oC, kemudian

digiling menjadi bubuk yang halus, dan dicampur dengan bubuk radiopak. Cairannya

mengandung asam fosfat [38-59%], air [30-55%], aluminium fosfat [2-3%], dan

dalam beberapa kasus, zinc fosfat [sekitar 10%]. Cairan ini mengendalikan pH dan

kecepatan reaksi bubuk-cairan [asam-basa]. Dan, semakin halus ukuran partikelnya,

pengerasan semen semakin cepat.

Jika dicampurkan, asam fosfat akan menguraikan zinc oxide, yang bereaksi

dengan aluminium fosfat dan membentuk gel aluminofosfat pada sisa partikel zinc

oxide yang tidak terlarut. Semen yang sudah mengeras mengandung partikel-partikel

zinc oxide yang tidak bereaksi dan terlindung matriks amorf zinc aluminofosfat.

Hilangnya air dari cairan akan memperpanjang reaksi setting, sedangkan penambahan

air selama proses pengadukan, akan mempercepat reaksi.

PERTANYAAN PENTING
Mengapa spatulasi yang lama akan memperpanjang setting time semen zinc fosfat,
namun mempersingkat setting time produk gipsum?

15
MANIPULASI KLINIS

Reaksi antara zinc oxide dengan asam fosfat bersifat eksotermis dan membutuhkan

prosedur pengadukan yang baik untuk meminimalisir efek panas yang dihasilkan.

Bubuk semen zinc oxide sebaiknya diletakkan di atas glass slab dan dibagi menjadi

beberapa bagian [Gambar 14-7, A]. Instruksi pabrik harus menguraikan jumah bubuk

dan tetesan cairan yang dibutuhkan dengan menyediakan alat pengukur, serta metode

untuk membagi bubuk, waktu pengadukan untuk setiap bagian, dan waktu

pengadukan total. Sebaiknya cairan tidak dikeluarkan pada glass slab sebelum bubuk

dikeluarkan, dibagi, dan semen siap digunakan, karena air dari cairan akan menguap,

seperti yang ditampilkan dalam Gambar 14-8.

Pengadukan semen zinc fosfat

Pengadukan semen ini sebaiknya dimulai dengan membuat bagian-bagian kecil

bubuk menggunakan spatula yang tipis dan spatulasi yang cepat/lincah. Sebagian

daerah mixing slab harus digunakan agar panasnya terurai. Aturan yang perlu diikuti

adalah spatulasi setiap bagian bubuk selama 15-20 detik sebelum menambahkan

bagian lainnya, dan semua pengadukan harus selesai dalam waktu 1,5 sampai 2

menit. Setelah semua bubuk diaduk dan diperoleh konsistensi krim, semen ditarik

melintasi slab dan ujung spatula yang datar berkontak dengan campuran kemudian

ditarik secara perlahan. Jika ada serat semen yang bisa diangkat setinggi 12 mm [1/2

16
inci] sampai 19 mm [~3/4 inci] sebelum terlepas dari spatula [Gambar 14-7, B], maka

campuran semen tersebut dinyatakan cukup cair untuk sementasi protesa. Jika serat

berukuran lebih dari 19 mm, maka semen tersebut terlalu kental untuk mendudukan

protesa dengan baik [Gambar 14-7, C] dan perlu dibuat campuran lainnya. Setelah

protesa dilapisi dengan semen dan didudukkan, ia harus ditekan sampai semen

mengeras. Bidang operasi harus dijaga tetap kering selama prosedur pemasangan

tersebut.

Membersihkan Kelebihan Semen Zinc Fosfat

Setelah semen terpasang, kelebihan semen harus segera dibersihkan dari daerah

interproksimal menggunakan dental floss yang diikat, dan kelebihan semen tersebut

harus dibiarkan mengeras sebelum dibersihkan. Lapisan varnish atau pelapis kedap/

impermeable lainnya diaplikasikan pada tepi-tepi restorasi setelah semen dibersihkan

agar semen memiliki lebih banyak waktu untuk penyempurnaan dan lebih resisten

terhadap penguraian dalam cairan mulut.

Pengendalian Working Time

Lama working time pada beberapa situasi klinis mungkin bervariasi. Sebagai contoh,

gigitiruan cekat dengan mahkota jamak membutuhkan working time yang lebih lama

17
untuk sementasi. Terdapat empat teknik untuk memperpanjang working time semen

zinc fosfat. Pertama, rasio P/L dapat dikurangi untuk memperoleh campuran yang

lebih tipis/cair. Namun, perubahan ini dapat menurunkan pH semen sehingga

mempengaruhi sifat-sifat semen [Gambar 14-9].

Kedua, pada adukan pertama, bagian bubuk yang dicampurkan lebih sedikit.

Bubuk dari bagian pertama ini akan terlarut dalam cairan, sehingga tingkat keasaman

cairan menurun dan kecepatan reaksi pada bagian berikutnya lebih lambat. Sementara

itu, panas yang timbul dari reaksi akan hilang selama spatulasi. Jika pada pengadukan

awal digunakan porsi bubuk yang lebih banyak, kuantitas panas yang timbul tidak

akan terurai dengan cepat untuk memperlambat reaksi.

Ketiga, operator bisa memperlama spatulasi bagian bubuk yang terakhir.

Spatulasi akan merusak matriks yang terbentuk secara efektif, artinya dibutuhkan

waktu tambahan untuk membangun kembali matriks tersebut. Metode ini jarang

digunakan untuk memperpanjang working time.

Keempat, suhu pengadukan yang lebih dingin akan memperlambat reaksi

kimia antara bubuk dan cairan, sehingga menunda pembentukan matriks. Namun,

suhu slab harus berada di atas titik embun [dew point]; jika tidak, air akan

berkondensasi, mengencerkan cairan, seta mengurangi compressive dan tensile

strength semen zinc fosfat. Penggunaan slab yang dingin untuk pengadukan adalah

metode yang paling sering digunakan untuk memperpanjang working time semen zinc

18
fosfat, dan sebaiknya diaplikasikan untuk sementasi protesa multi-unit. Prosedur ini

menghasilkan viskositas semen yang lebih rendah pada saat pengadukan selesai, yang

diindikasikan dengan tinggi semen yang lebih rendah saat ditarik dari spatula.

Viskositas semen yang rendah membantu pemasangan restorasi tuang multi-unit.

Retensi

Zinc fosfat tidak berikatan secara kimiawi dengan gigi ataupun protesa; ikatannya

hanya bersifat mekanis. Cavity liner yang diaplikasikan pada permukaan gigi untuk

melindungi pulpa sebelum aplikasi semen zinc fosfat akan mengurangi retensi, karena

menciptakan permukan yang halus dan interlocking/pertautan lebih sedikit.

SIFAT MEKANIS DAN BIOLOGIS

Luting cement zinc fosfat memiliki compresive strength sebesar 104 MPa, diametral

tensile strength 5,5 MPa, dan modulus elastisitas 13 GPa [Tabel 14-2], yang

membuatnya relatif kuat dan kaku dibandingkan dengan semen lainnya. Umumnya,

semen zinc fosfat memiliki tingkat kelarutan yang rendah dalam air; namun, dapat

terjadi disintegrasi in vitro jika ada kandungan asam laktat, asetat dan sitrat.

Asam fosfat di dalam cairannya membuat campuran semen ini cukup asam

sehingga bersifat sitotoksik jika semen ini digunakan untuk merekatkan protesa

19
direkatkan pada gigi yang dipreparasi [Tabel 14-3]. Saat pengerasan, tingkat

keasamannya akan dinetralisir secara parsial, namun semen tetap asam selama

periode 24 jam, pH meningkat dari 3 sampai 6. Jika lapisan dentin tipis, perlu

diaplikasikan cavity liner [yaitu, Ca(OH)2] untuk mencegah respon pulpa yang tidak

diinginkan dari tekanan luting, yang melepaskan asam ke dalam jaringan pulpa.

Pasien yang berusia muda sangat rentan karena daerah tubulus dentinnya lebih

terbuka, sedangkan pasien lansia memiliki dentin sklerotik dengan jalur berliku-liku

sehingga menghambat penetrasi asam ke pulpa.

SEMEN ZINC POLIKARBOKSILAT

Semen zinc polikarboksilat adalah semen dental pertama yang berikatan secara

kimiawi dengan gigi, menandai suatu perkembangan dari bonding mekanis semen

zinc fosfat. Semen zinc polikarboksilat tidak digunakan untuk tujuan restoratif karena

semen ini opak.

KOMPOSISI KIMIA DAN SETTING

Semen polikarboksilat adalah sistem bubuk-cairan yang mengeras melalui reaksi

asam-basa.

20
Komposisi

Cairannya adalah larutan asam poliakrilat atau kopolimer asam akrilik dengan asam

karboksilat lainnya, seperti asam itakonat. Berat molekul poliacid berkisar antara

30.000 sampai 50.000 dan konsentrasi asamnya bervariasi mulai dari 32% sampai

42% dari beratnya. Kandungan utama bubuk adalah zinc oksida dengan magnesia,

oksida timah, bismuth oksida, dan/atau alumina. Beberapa merk menyertakan sedikit

stannous fluorida untuk menyesuaikan setting time, meningkatkan kekuatan, dan

menambah sifat manipulatif. Jumlah fluorida yang dilepaskan dari semen tersebut

cukup kecil, yaitu hanya 15% sampai 20% dari yang diilepaskan oleh GIC.

Reaksi Setting

Reaksi semen zinc polikarboksilat sama dengan semen zinc fosfat. Pengerasan

dimulai dengan penguraian partikel bubuk oleh asam, yang melepaskan ion zinc,

magnesium, dan timah; mereka berikatan dan bersilangan dengan golongan karboksil.

Hasilnya adalah jaring-jaring fase matriks polikarboksilat yang melingkupi partikel-

partikel yang tidak bereaksi. Semen zinc polikarboksilat yang telah mengeras

merupakan suatu matriks gel amorf dimana partikel-partikel bubuk yang tidak beraksi

akan terurai, sama seperti yang terjadi pada semen zinc fosfat. pH cairan semen

awalnya lebih tinggi dari semen zinc fosfat namun masih cukup rendah [sekitar 1,7].

pH campuran tersebut akan meningkat dengan cepat mulai dari 3 sampai 6 saat reaksi

21
pengerasan terjadi [Tabel 14-5]. Setting time berkisar antara 6-9 menit, merupakan

kisaran yang tepat untuk luting cement.

Mekanisme Adhesi

Karakteristik istimewa semen zinc polikarboksilat adalah ikatan kimianya dengan

struktur gigi. Asam polikakrilat berikatan dengan ion-ion kalsium pada permukaan

email dan dentin. Ikatan dengan email lebih kuat dibandingkan pada dentin, karena

email memiliki kandungan kalsium yang lebih banyak. Lihat Gambar 14-10 untuk

membandingkan tensile bond strength-nya dengan semen zinc fosfat. Siklus termal

semen akan menurunkan bond strength semen zinc fosfat pada dentin dan email

sampai angka nol, berbeda dengan semen zinc polikarboksilat.

MANIPULASI KLINIS SEMEN POLIKARBOKSILAT

Meskipun berikatan dengan struktur gigi, semen polikarboksilat tidak lebih unggul

dari semen zinc fosfat dalam hal retensi pada protesa tuang logam mulia.

Penyebabnya adalah kontaminasi prermukaan protesa. Permukaan dalam mahkota

harus dibersihkan dengan baik untuk meningkatkan wettability dan ikatan mekanis

interfase semen-logam. Permukaannya dapat dikasarkan menggunakan stone atau

sandblast dengan bahan abrasif alumina. Ingat bahwa waktu sandblasting atau

22
tekanan udara berlebihan dapat mengakibatkan deformitas tepi-tepi logam dan

prosedur semacam ini harus dihindari. Mahkota harus dibersihkan untuk

menyingkirkan debris dan dikeringkan dengan baik. Permukaan luar protesa perlu

diberi lapisan medium separasi, seperti petroleum jelly, untuk mencegah perlekatan

kelebihan semen polikarboksilat pada permukaannya.

Permukaan gigi harus dibersihkan dengan baik agar terjadi adhesi dan kontak

yang rapat antara semen polikarboksilat dengan gigi. Larutan asam poliakrilat atau

maleat 10% perlu diaplikasikan pada gigi selama 10-15 detik sebelum sementasi,

dilanjutkan dengan pembilasan dengan air. Setelah dibersihkan, gigi yang dipreparasi

harus diisolasi untuk mencegah kontaminasi cairan mulut dan dikeringkan dengan

kertas/tisu. Pengeringan menggunakan semprotan udara dapat dilakukan, meskipun

pasien akan merasa tidak nyaman jika gigi yang vital tidak dianestesi.

PERTANYAAN PENTING
Mengapa semen polikarboksilat sebaiknya diaplikasikan pada gigi yang dipreparasi
sebelum semen kehilangan tampilan mengkilapnya [glossy]?

Pengadukan Semen

Rasio P/L semen polikarboksilat berbeda-beda pada setiap produk, namun sekitar 1,5

dari beratnya. Semen ini harus diaduk di atas permukaan yang tidak menyerap [non-

absorbent], seperti glass slab. Komponen cairan semen polikarboksilat kental dan

23
sebaiknya tidak didinginkan. Viskositas cairan tergantung pada berat molekul dan

konsentrasi asam poliakrilat setiap merk. Sebaiknya, cairan dikeluarkan tepat sebelum

digunakan karena air di dalam cairan cepat menguap [Gambar 14-8], hal ini akan

meningkatkan viskositas. Bubuk harus segera dicampurkan dengan cairan. Waktu

pengadukan [mixing time] yang lama akan menghasilkan semen yang terlalu kental

untuk diaplikasikan. Semen harus digunakan sebelum ia kehilangan tampilan

mengkilapnya/glossy karena permukaan yang mengkilap mengindikasikan golongan

asam polikarboksilat bebas masih ada dan bermanfaat untuk bonding yang baik pada

gigi. Campuran yang terlihat buram menunjukkan bahwa golongan karboksila yang

ada tidak cukup untuk mengikat kalsium di dalam gigi.

Membersihkan Kelebihan Semen

Selama setting, semen polikarboksilat melewati fase rubbery/seperti karet. Sebaiknya,

kelebihan semen tidak dibersihkan saat semen berada dalam fase ini karena sebagian

semen akan tercabut/tercungkil dari dalam margin restorasi, meninggalkan

ruangan/celah. Kelebihan semen dapat dibersihkan segera setelah proses sementasi

selesai, atau jika semen telah mengeras, karena permukaan luar protesa dilapisi

medium separasi.

24
Pengendalian Working Time

Working time semen polikarboksilat jauh lebih singkat dibandingkan semen zinc

fosfat, sekitar 2,5 vs. 5 menit. Gambar 14-11 menguraikan viskositas relatif dan

working time semen zinc fosfat, polikarboksilat, dan GIC saat telah mengeras. Slab

yang dingin akan memperpanjang working time semen zinc polikarboksilat, meskipun

dapat mengentalkan asam poliakrilat, sehingga sulit diaduk. Bubuk bisa didinginkan

untuk menghambat reaksi tanpa meningkatkan viskositas cairan.

Dalam campuran yang sama, semen polikarboksilat lebih kental dibandingkan

campuran GIC; namun, campuran polikarboksilat mengalami thinning/penipisan jika

kecepatan shear tinggi. Secara klinis, ini berarti bahwa spatulasi dan pemasangan

yang cepat akan mengurangi viskositas semen polikarboksilat sehingga restorasi

dapat duduk dengan baik.

SIFAT MEKANIS DAN BIOLOGIS

Compressive strength semen polikarboksilat sekitar 55 MPa, yang lebih rendah dari

semen zinc fosfat. Semen zinc polikarboksilat lebih elastis dibandingkan semen zinc

fosfat [Tabel 14-2], jadi kelebihan semen polikarboksilat yang sudah mengeras sulit

dibersihkan. Sama seperti semen zinc fosfat, asam akan menguraikan semen ini, dan

rasio P/L yang rendah akan meningkatkan kelarutannya.

25
Semen polikarboksilat menghasilkan iritasi minimal pada pulpa. Ukuran

molekul asam poliakrilat yang lebih besar dibandingkan asam fosfat membatasi

penetrasi asam ke dalam tubulus dentinalis, hal ini mempengaruhi biokompabilitas

dan sensitivitas post-operatif semen polikarboksilat.

SEMEN GLASS IONOMER [GIC]

GIC adalah nama generik untuk bahan yang didasarkan pada reaksi bubuk kaca dan

asam poliakrilat. Semen ini dikembangkan pada tahun 1970an dengan performa klinis

yang lebih baik dibandingkan dengan semen silikat dan untuk mengurangi resiko

kerusakan pulpa.

Disertakannya asam poliakrilat membuat GIC mampu berikatan dengan

struktur gigi. GIC dinyatakan lebih unggul daripada berbagai jenis semen lainnya

karena ia mudah melekat dan translusen. Kini ada berbagai macam formula yang

disesuaikan dengan aplikasi klinisnya. Polimer larut-air dan monomer yang bisa

dipolimerisasi menggantikan porsi cairan. Pada sebagian bahan, ditambahkan partikel

logam, metal-ceramic, dan keramik untuk meningkatkan sifat mekanisnya. Formulasi

baru lainnya bisa di-curing secara kimia, light-cured, atau keduanya.

GIC digunakan untuk restorasi estetik gigi-geligi anterior, seperti Klas III dan

V, sebagai luting cement, sebagai adhesif untuk piranti ortodonsi, dan restorasi

26
sementara, pit and fissure sealant, liner dan base, serta sebagai bahan pembangun

inti. GIC diklasifikasikan sebagai berikut:

Tipe I : Luting/merekatkan mahkota, gigitiruan jembatan, dan braket ortodonsi


Tipe II: Semen restorasi estetik
Tipe IIb: Memperkuat semen restorasi
Tipe III: Lining, basis
Bagian ini akan menguraikan formulasi GIC lama yang mengandung partikel

kaca silikat dan larutan asam poliakrilat. Variasi glass ionomer lainnya akan

diuraikan kemudian dalam bab lainnya.

KOMPOSISI KIMIA DAN SETTING

Pada dasarnya, komposisi kimia ketiga tipe GIC sama saja, variasinya terletak pada

komposisi bubuk dan ukuran partikel untuk memperoleh fungsi yang diinginkan.

Konsistensi campuran GIC sangat bervariasi pada setiap pabrikan, mulai dari

viskositas rendah sampai sangat tinggi, yang dipengaruhi oleh distribusi ukuran

partikel dan rasio P/L. Partikel yang berukuran lebih besar [sekitar 50 m] digunakan

untuk berbagai indikasi restorasi, partikel kaca yang lebih halus [sekitar 15 m]

digunakan untuk sementasi.

27
Komposisi Kaca/Glass

Pada setiap pabrikan, komposisi kaca GIC berbeda-beda, namun selalu mengandung

silika, calcia, alumina, dan fluorida, seperti yang diuraikan dalam Tabel 14-6. Rasio

alumina dan silika adalah kunci reaktivitasnya dengan asam poliakrilat. Barium,

stronsium, atau oksida logam yang memiliki nomor atom lebih tinggi lainnya

ditambahkan ke dalam kaca untuk meningkatkan radiopasitasnya. Kaca silika dilebur

dengan suhu antra 1100 sampai 1500oC, tergantung pada bahan mentah dan

komposisi keseluruhannya. Kaca dihaluskan menjadi bubuk yang memiliki ukuran

partikel kurang dari 15 m sampai sekitar 50 m, disesuaikan dengan indikasinya.

Komposisi Cairan

Awalnya, digunakan larutan asam poliakrilat [sekitar 40-50%], namun larutan

tersebut kental dan memiliki masa penyimpanan yang singkat akibat proses

gelation/keras-mengental. Saat ini, cairannya adalah kompolimer asam itakonat,

maleat atau trikarboksilat [Gambar 14-12].

Asam tartar adalah aditif pengendali-kecepatan dalam cairan GIC yang

memfasilitasi penggunaan berbagai kisaran kaca, memperbaiki sifat

handling/manipulasi, mengurangi viskositas, memperpanjang masa penyimpanan

sebelum terbentuk gel dari cairannya, meningkatkan working time, dan

mempersingkat setting time [Gambar 14-13].

28
PERTANYAAN PENTING
Air memiliki dua peran penting dalam pengerasan GIC konvensional. Apa saja itu
dan bagaimana cara kerjanya?

GIC khusus yang dikenal sebagai water-settable glass ionomer dibuat dengan

cara freeze-dried asam poliakrilat padat dan bubuk kaca, yang dicampur dengan air

atau larutan yang mengandung asam tartar. GIC jenis ini memiliki working time yang

lama karena membutuhkan waktu tambahan untuk menguraikan asam poliakrilat

yang kering di dalam air dan memulai reaksi asam-basa.

Reaksi Setting

Saat bubuk dan cairan GIC dicampurkan, asam mulai melarutkan kaca, melepaskan

ion kalsium, aluminium, sodium dan fluorida. Air berperan sebagai medium reaksi.

Kemudian, rantai asam poliakrilat berikatan dengan ion-ion kalsium; namun, 24 jam

kemudian, ion kalsium akan digantikan oleh ion aluminium. Ion sodium dan fluorin

dari kaca tidak berperan dalam pertautan semen tersebut. Sebagian ion sodium akan

menggantikan ion hidrogen golongan karboksilat, dan ion fluorin akan terurai di

dalam fase cross-linked [matriks] semen yang telah mengeras. Fase cross-linked

tersebut akan terhidrasi dari waktu-ke-waktu seiring dengan maturasinya. Bagian

partikel kaca yang tidak terurai akan diliputi oleh gel kaya-silika yang terbentuk pada

permukaan partikel kaca. Jadi, semen yang keras mengandung partikel kaca yang

29
tidak mudah terurai/larut dimana lapisan gel silika terpendam di dalam matriks amorf

kalsium yang terhidrasi dan polysalt aluminium yang mengandung fluorida. Gambar

14-14 mengilustrasikan struktur restorasi GIC yang sudah mengeras, dan Gambar 14-

15 adalah fotomikrograf GIC yang keras.

Mekanisme Adhesi

Glass ionomer berikatan pada struktur gigi melalui chelation golongan karboksil

asam poliakrilat dengan kalsium di dalam apatit email dan dentin [lihat Gambar 14-

14], dengan cara yang sama seperti semen polikarboksilat.

PERTANYAAN PENTING
Dalam kondisi seperti apa yang membuat semen zinc fosfat lebih dipilih
dibandingkan GIC untuk merekatkan mahkota keramik?

MANIPULASI KLINIS

Berikut ini adalah beberapa kondisi GIC yang harus dipenuhi untuk sementasi protesa

cekat: (1) permukaan gigi yang dipreparasi harus dibersihkan dan dikeringkan dengan

kertas/tisu, (2) seluruh intaglio protesa harus dilapisi luting cement dan didudukkan

dengan baik, dan (3) kelebihan semen harus dibersihkan pada waktu yang tepat.

Untuk indikasi restorasi, permukaan GIC harus dilindungi untuk mencegah dehidrasi

30
atau paparan saliva prematur. Finishing permukaan restorasi GIC harus dilakukan

tanpa pengeringan secara berlebihan agar tahan lama.

Preparasi Permukaan

Permukaan gigi yang bersih esensial untuk mempertahankan adhesi. Campuran pumis

dan air [pumice slurry] dapat digunakan untuk membersihkan smear layer yang

dihasilkan dari preparasi kavitas. Atau, gigi dietsa [diberi kondisioner] dengan asam

fosfat [34-37%] atau asam organik, seperti asam poliakrilat [10-20%] selama 10

sampai 20 detik, kemudian dibilas dengan air selama 20-30 detik. Gambar 14-16

menunjukkan pengetsaan dan pembersihan smear layer pada dentin dengan

mengulaskan larutan asam poliakrilat 10%. Setelah aplikasi kondisioner dan

membilas preparasi, permukaan harus dikeringkan tapi tidak sampai dehidrasi dan

tidak terkontaminasi saliva atau darah. Untuk kasus-kasus dimana ketebalan dentin

yang tersisa terhadap pulpa kurang dari 0,5 mm, dianjurkan untuk mengaplikasikan

liner kalsium hidroksida.

Penyiapan Bahan

Rasio P/L yang direkomendasikan oleh pabrikan harus diikuti. Paper pad atau glass

slab yang dingin dan kering dapat digunakan untuk mengaduk. Glass slab yang

31
dingin dan kering dapat menghambat reaksi dan memperpanjang working time.

Sebaiknya slab tidak lebih rendah dari dew point. Bubuk dan cairan sebaiknya

dikeluarkan tepat sebelum pengadukan dimulai; jika tidak, penguapan air akan

meningkatkan rasio asam/air dalam cairan. Bubuk harus segera dicampurkan dengan

cairan menggunakan spatula yang kaku untuk aplikasi restorasi, atau spatula plastik

atau logam yang fleksibel untuk aplikasi luting. Normalnya, separuh bubuk

dicampurkan ke dalam cairan dalam waktu 5-15 detik, kemudian sisi bubuknya

segera dicampurkan dan diaduk dengan gerakan melipat semen sampai

konsistensinya homogen dan mengkilap. Mixing time tidak boleh lebih dari 45 detik

namun pada produk tertentu, bisa kurang dari waktu tersebut. Tampilan yang

mengkilap mengindikasikan adanya polyacid yang tidak bereaksi, hal ini penting

untuk bonding dengan gigi. Tampilan yang buram mengindikasikan bahwa asam

bereaksi terlalu banyak dengan partikel kaca untuk memperoleh bonding yang baik.

Glass ionomer disediakan dalam dua botol atau kapsul yang berisi porsi

bubuk dan cairan yang telah diukur [Gambar 14-17]. Kapsul lebih mudah digunakan

dan menawarkan rasio P/L yang variasinya lebih sedikit dibandingkan dengan

spatulasi tangan/manual. Triturator digunakan untuk mencampurkan bubuk dan

cairan setelah pembatas antara bubuk dan cairan dilepaskan. Waktu triturasi dan

kecepatan yang diuraikan oleh pabrikan harus diikuti. Kapsul memiliki dispensation

tip yang membantu injeksi campuran langsung ke dalam kavitas gigi yang telah

dipreparasi atau pada protesa cekat untuk bonding.

32
Aplikasi Bahan

Pengisian GIC restoratif pada kavitas gigi sebaiknya dilebihkan sedikit/overfilled.

Campuran glass ionomer yang baru dibuat bersifat higroskopis, artinya ia menyerap

air dari lingkungan sekitarnya. Setelah diaplikasikan, permukaan GIC sebaiknya

dilapisi dengan matriks plastik selama 5 menit untuk melindungi bahan agar tidak

menyerap atau kehilangan air selama proses pengerasan awal. Air akan melarutkan

kation dan anion pembentuk-matriks, merusak kemampuan untuk membentuk

matriks hidrasi. Pada saat membersihkan kelebihan GIC dari tepi-tepi restorasi, jika

matriks hilang, permukaannya harus segera diberi lapisan varnish yang disediakan

bersama kemasan GIC atau petrolatum. Finishing akan lebih baik jika semen

mengeras saat masih terlindungi, hal ini mengurangi resiko dehidrasi dan

terbentuknya retakan [craze] pada permukaan, sehingga restorasi lebih opak. Sebelum

pasien dipersilahkan pulang, restorasi GIC tipe II sebaiknya diberi lapisan varnish,

karena semen tersebut masih rentan terhadap dehidrasi sampai maturasi sempurna

beberapa minggu kemudian. Jika rekomendasi prosedur tidak diikuti, permukaannya

akan tampak lebih putih seperti kapur /chalky atau retak [Gambar 14-18].

Untuk aplikasi luting, GIC diaplikasikan menggunakan plastic instrument

untuk melindungi piranti protesa. Kelebihan semen dapat dibersihkan segera setelah

protesa didudukkan atau setelah mengeras, sesuai dengan instruksi pabrik. Tidak

perlu memberikan matriks pelindung selama setting awal. Melapisi tepi-tepi protesa

33
yang disementasi dengan varnish setelah kelebihan semennya dibersihkan akan

menghasilkan maturasi semen GIC yang baik.

Pelepasan Fluorida

Setelah mengeras, glass ionomer melepaskan fluorida dengan jumlah yang sama

dengan yang dilepaskan oleh semen silikat [Gambar 14-7]. Meskipun beberapa

penelitian in vitro menguraikan kemampuan restorasi glass ionomer dalam

menghambat demineralisasi email dan dentin akibat gel asam atau larutan buffer,

tidak semua penelitian klinis mengkonfirmasi kemampuan GIC untuk mecegah karies

sekunder atau keefektivan GIC dibandingkan bahan non-fluoridasi lainnya, seperti

komposit. Informasi lebih lanjut tentang pelepasan fluorida oleh GIC akan diuraikan

kemudian.

SIFAT BIOLOGIS DAN MEKANIS

GIC menimbulkan reaksi pulpa yang lebih parah dibandingkan semen ZOE, namun

lebih ringan dibandingkan semen zinc fosfat. Luting agent glass ionomer lebih

membahayakan pulpa dibandingkan restorasi glass ionomer jika GIC dicampur

dengan rasio P/L yang rendah karena pH asam akan tertinggal lebih lama. Pada GIC

34
manapun, liner pelindung, seperti Ca(OH)2 perlu digunakan jika preparasi berjarak

0,5 mm dari ruang pulpa.

Tabel 14-8 menguraikan sifat-sifat compressive dan tensile strength beberapa

GIC restoratif. Compressive strength semen ini sama dengan zinc fosfat, dan

diameteral tensile strength nya sedikit lebih tinggi. Modulus elastisitas hanya separuh

dari semen zinc fosfat [Tabel 14-2]. Jadi, GIC tidak terlalu kaku dan lebih rentan

terhadap deformasi elastis. Karena elastisitasnya [modulus elastisitas rendah] tinggi

maka GIC lebih jarang digunakan, dibandingkan semen zinc fosfat, untuk

mendukung mahkota all-ceramic, karena saat diberi tekanan oklusal, akan terbentuk

tensile stress yang lebih besar.

Dalam uji abrasi sikat gigi dan simulasi keausan oklusal in vitro, restorasi

GIC lebih rentan terhadap keausan dibandingkan komposit, ketahanan fraktur [Tabel

14-9], yaitu ukuran energi yang dibutuhkan untuk memicu retakan yang

menyebabkan fraktur, adalah sifat lain yang harus dimiliki oleh suatu bahan restorasi.

Ketahanan GIC restoratif lebih rendah dibandingkan komposit resin.

SEMEN METAL-REINFORCED GLASS IONOMER

Filler logam yang ditambahkan ke dalam GIC ditujukan untuk menambah ketahanan

fraktur dan kemampuannya menahan tekanan. Filler logam tersebut berasal dari

bubuk aloi perak atau partikel-partikel silver yang di-sinter pada kaca yang membuat

35
semen berwarna keabu-abuan dan lebih radiopak; metal-reinforced glass ionomer

cement ini, masing-masing, disebut sebagai alloy admixture dan cermet. Semua

kekhawatiran dan prosedur yang digunakan pada GIC konvensional juga berlaku

pada metal-reinforced GIC.

Sistem semen ini melepaskan fluorida dalam jumlah yang substansial, namun

kecepatan pelepasannya semakin berkurang seiring waktu [Tabel 14-7]. Semen

cermet melepaskan fluorida dalam jumlah yang lebih sedikit karena sebagian partikel

kacanya berlapis logam. Untuk semen alloy admixed, partikel filler logam tidak

berikatan dengan kaca; jadi, semua permukaan kaca siap menguraikan fluorida.

Adhesi dan pelepasan fluorida dari logam-reinforced GIC sangat bermanfaat

untuk membangun inti/core gigi-geligi yang akan direstorasi dengan mahkota tuang

dan untuk merestorasi aspek oklusal gigi molar sulung. Namun, aplikasi penggunaan

metal-reinforced GIC sebagai alternatif amalgam atau komposit untuk restorasi

posterior masih terbatas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa semen ini tidak

sesuai harapan. Sebagai contoh, beberapa penelitian in vitro membuktikan bahwa

metal-reinforced GIC lebih lemah dibandingkan dengan inti komposit resin; jadi,

sebaiknya mereka digunakan jika komposisi semen lebih dari 40% dari total

bangunan inti. Dalam kasus semacam itu, sebaiknya gunakan pendukung tambahan

berupa pin atau bentuk retensi lainnya. Selain itu, filler logam tidak meningkatkan

sifat-sifat mekanis, seperti ketahanan fraktur, dibandingkan dengan glass ionomer

restoratif lainnya [Tabel 14-8 dan 14-9]. Dibandingkan dengan glass ionomer

36
konvensional, metal-reinforced GIC tidak menghasilkan performa klinis yang lebih

baik dan restorasi Klas II yang tahan seumur hidup. Namun, semen-semen ini cepat

mengeras, jadi mereka dapat diaplikasikan dalam waktu yang cukup singkat, hal ini

bermanfaat untuk kasus-kasus pedodontik.

PERTANYAAN PENTING
Mengapa GIC berviskositas-tinggi adalah bahan yang paling tepat untuk teknik
attraumatic restorative treatment?

SEMEN GLASS IONOMER BERVISKOSITAS-TINGGI

Attraumatic restorative treatment [ART] adalah konsep penatalaksanaan pencegahan

dan restorasi karies di belahan dunia yang tidak memiliki infrastruktur listrik atau

sistem aliran air. ART mengandalkan instrumen tangan untuk membuka kavitas gigi,

membersihkan dentin yang karies, dan mengaduk bahan. GIC, yang melepaskan

fluorida dan berikatan secara kimia dengan struktur gigi, adaah bahan pilihan untuk

situasi semacam ini. GIC lebih unggul dibandingkan bahan non-fluoridasi, terutama

jika jaringan karies tidak bisa dibersihkan seluruhnya karena fasilitas perawatan

giginya tidak adekuat.

Temuan awal menggunakan GIC konvensional membuktikan kemudahan

aplikasi ART, yang mengarahkan pada pengembangan semen glass ionomer

berviskositas-tinggi untuk praktek gigi umum. GIC ini mengandung partikel kaca

yang berukuran lebih kecil dan rasio P/L lebih tinggi, sehingga menghasilkan

37
compressive strength yang lebih tinggi [Tabel 14-8]. Mereka memiliki packability

sempurna untuk karakteristik handling yang lebih baik. GIC berviskositas-tinggi juga

digunakan untuk membangun inti, tumpatan gigi sulung, restorasi yang tidak

memperoleh tekanan/beban, dan tumpatan sementara dalam praktek umum. Kemasan

kapsul GIC berviskositas-tinggi [Gambar 14-19] sangat sesuai dan banyak digunakan

di negara-negara berkembang.

MANIPULASI KLINIS

Langkah-langkah klinis dalam prosedur ART menggunakan GIC berviskositas-tinggi

adalah sebagai berikut: (1) isolasi gigi menggunakan cotton roll, (2) mengakses lesi

karies menggunakan hand instrument, (3) membersihkan jaringan lunak

menggunakan ekskavator, (4) menggunakan asam lemah untuk mempreparasi gigi

dan menciptakan ikatan kimia, dan (5) aplikasi GIC berviskositas-tinggi

menggunakan tekanan jari. Hasil penelitian tentang penggunaan ART menguraikan

bahwa daya tahan restorasi satu-permukaan pada gigi-geligi permanen yang ditumpat

secara parsial ataupun seluruhnya adalah 99% setelah 1 tahun dan 88% setelah 3

tahun. Penelitian serupa menunjukkan bahwa retensi sealant secara parsial dan total

pada gigi-geligi permanen adalah 90% setelah 1 tahun dan 71% setelah 3 tahun.

Penelitian terbaru melakukan follow up pada dua grup anak-anak, yaitu: satu grup

diberi GIC berviskositas-tinggi menggunakan prosedur ART, dan satu grup lainnya

38
diberi restorasi amalgam. Ketahanan kumulatif setelah 6,3 tahun pada ART dan

restorasi amalgam, masing-masing, adalah 66,1% dan 57%.

Dalam klinis praktek umum, yang memiliki sambungan listrik dan air,

prosedur serupa dapat diaplikasikan, dengan bantuan instrumen rotary. Penelitian

klinis jangka-pendek memastikan bahwa GIC berviskositas-tinggi adalah alternatif

bagi amalgam yang tepat, untuk restorasi Klas I dan II pada gigi-geligi sulung. Salah

satu penelitian selama 2 tahun yang membandingkan ketahanan GIC berviskositas-

tinggi tidak menemukan peberdaan yang signifikan secara statistik antara prosedur

ART dengan prosedur preparasi kavitas secara konvensional menggunakan instrumen

rotary untuk preparasi Klas I. Namun, penggunaan teknik preparasi konvensional

menghasilkan tingkat ketahanan yang lebih tinggi pada preparasi Klas II. Salah satu

penelitian klinis retrospektif tentang restorasi Klas II menggunakan GIC

berviskositas-tinggi menunjukkan tingkat ketahanan sebesar 100%, 93% dan 60%,

masing-masing, setelah 1,5; 3,5 dan 6 tahun menggunakan teknik konvensional.

PERTANYAAN PENTING
Apa saja keunggulan menyertakan resin berpolimerisasi dalam GIC?

RESIN-MODIFIED GLASS IONOMER CEMENT [IONOMER HIBRID]

Monomer metakrilat larut-air digunakan untuk menggantikan komponen cairan GIC

konvensional dan menghasilkan golongan bahan yang disebut resin-modified glass

39
ionomer cement [Gambar 14-20], yang disebut juga semen ionomer hibrid.

Monomernya dapat dipolimerisasi menggunakan aktivasi kimia atau sinar, atau

keduanya, dan reaksi asam-basa GIC akan terjadi bersama dengan polimerisasinya.

Sebagian semen ionomer hibrid juga mengandung partikel filler non-reaktif, yang

memperpanjang working time, meningkatkan kekuatan awal, dan membuat semen

kurang sensitif terhadap kelembaban saat setting.

KOMPOSISI KIMIA DAN SETTING

Komponen cairan semen ionomber hibrid umumnya mengandung larutan asam

poliakrilat, HEMA, dan asam poliakrilat yang dimodifikasi dengan metakrilat.

Komponen bubuk mengandung partikel kaca fluoroaluminosilikat GIC konvensional

ditambah inisiator, seperti camphorquinone, untuk light curing dan/atau kimiawi.

Reaksi asam-basa dimulai pada saat pengadukan dan berlanjut sampai polimerisasi,

dengan kecepatan lebih lambat dari GIC konvensional karena tidak mengandung

banyak air dan reaksinya lebih lambat pada fase solid dibandingkan pada fase cair.

Sebagian ionomer hibrid didesain untuk tujuan restorasi dan mengandung

filler non-reaktif yang normalnya ditemukan dalam komposit resin, menggantikan

kaca silikat; kuantitas golongan asam karboksilat juga lebih sedikit. Perubahan

tersebut tidak mengubah mekanisme setting-nya namun mengubah karakteristik

bahan, seperti bonding dan kekuatan.

40
Mekanisme Bonding

Mekanisme bonding semen ionomer hibrid pada struktur gigi sama dengan GIC

konvensional. Namun, penggunaan monomer yang bisa dipolimerisasi dalam ionomer

hibrid menghasilkan spekulasi bahwa mekansime bonding juga harus memiliki

lapisan hibrid semen yang menginfiltrasi tubulus. Saat ini, belum ada bukti

konklusif tentang pembentukan lapisan hibrid dalam penggunaan semen ionomer

hibrid. Beberapa penelitian melaporkan adanya lapisan samar atau tidak

berstruktur pada interfase ionomer-dentin, meskipun penelitian lainnya tidak

menemukan tanda-tanda infiltrasi resin ke dalam dentin yang dietsa. Bond strength

pada gigi-geligi dan komposit resin yang lebih tinggi dilaporkan dalam penggunaan

ionomer hibrid dibandingkan glass ionomer konvensional, yang diduga meningkatkan

kuncian mikromekanis dengan permukaan gigi yang dikasarkan.

Sayangnya, polimerisasi metakrilat komposit resin mengakibatkan penyusutan

ionomer hibrid selama setting yang lebih besar dibandingkan GIC konvensional.

Kandungan air dan asam karboksilat yang rendah juga menurunkan kemampuan

semen untuk terdistribusi secara merata pada substrat gigi, sehingga menciptakan

lebih banyak microleakage dibandingkan glass ionomer konvensional.

41
MANIPULASI KLINIS

Aplikasi klinis ionomer hibrid, antara lain sebagai liner, fissure sealant, basis,

bangunan inti, restorasi, adhesif untuk braket ortodonsi, bahan untuk memperbaiki

inti atau cusp amalgam yang rusak, dan bahan pengisian akar retrograde. Dalam

indikasi manapun, aplikasi kondisioner asam lemah pada struktur gigi esensial untuk

membentuk ikatan. Karena ionomer hibrid mengandung partikel filler non-reaktif,

hanya sedikit asam karboksilat yang tersedia untuk berikatan dengan struktur gigi ,

sehingga dibutuhkan sistem dentin bonding.

Beberapa laporan tentang efek samping ionomer hibrid, yang melepaskan

HEMA, suatu monomer yang dapat menyebabkan inflamasi pulpa dan dermatitis

kontak alergika. Jadi, biokompatibilitas ionomer hibrid tidak sama dengan glass

ionomer. Staf dental beresiko mengalami efek samping, seperti dermatitis kontak dan

respon imunologis lainnya. Peningkatan suhu selama proses polimerisasi juga

dinyatakan sebagai salah satu kelemahan semen ionomer hibrid.

Fissure Sealant

Ionomer hibrid berviskositas-rendah atau GIC konvensional dapat digunakan untuk

indikasi fissure/sealant. Salah satu penelitian klinis menunjukkan bahwa dalam

periode 1 tahun, tingkat retensi sealant glass ionomer dinyatakan buruk, namun

tambalan GIC tetap bertahan di dalam fissure dan tidak ada tanda-tanda lesi karies.

42
Liner dan Base

Sebagai bahan liner atau basis, ionomer hibrid berperan sebagai bahan bonding

intermediet antara gigi dan restorasi komposit. Ionomer hibrid tidak diindikasikan

untuk direct pulp capping. Jika kasusnya membutuhkan prosedur direct pulp capping,

perlu digunakan liner kalsium hidroksida sebelum aplikasi ionomer hibrid. Adhesi

GIC pada dentin mengurangi probabilitas pembentukan gap/celah pada perbatasan

gingiva yang terletak di dalam dentin atau sementum, untuk mengimbangi

polymerization shrinkage restorasi komposit resin yang berada di atas basis ionomer

hibrid. Selain itu, basis atau liner ionomer hibrid mengurangi sensitivitas teknik resin

bonding agent dan menghasilkan efek antikariogenik dari fluorida [Tabel 14-7].

Prosedur ini seringkali disebut sebagai sandwich technique, yang menggabungkan

kualitas glass ionomer dengan estetik restorasi komposit. Teknik ini sebaiknya

digunakan untuk restorasi komposit Klas II dan V pada pasien beresiko karies sedang

atau tinggi.

Restorasi

Monomer dalam GIC hibrid membuat semen lebih translusen. Pelepasan fluoridanya

sama seperti GIC konvensional, dan diametral tensile strength glass ionomer hibrid

lebih tinggi dibandingkan GIC [Tabel 14-8]. Tensile strength yang tinggi ini [namun

43
bukan compressive strength] disebabkan karena modulus elastisitasnya rendah dan

mereka mampu menahan deformasi plastis yang lebih besar sebelum fraktur terjadi.

Uptake Air

Adanya HEMA dalam monomer hibrid meningkatkan absorpsi air dan menghasilkan

ekspansi sampai sekitar 8% dari volumenya. Ekspansi ini berhubungan dengan

fraktur restorasi mahkota all-ceramic, jika digunakan sebagai bangunan inti atau

luting cement. Namun, penelitian in vitro terbaru menunjukkan bahwa mahkota all-

ceramic yang disementasi pada gigi asli atau abutmen titanium menggunakan

ionomer hibrid tidak retak selama direndam di dalam air selama 12 bulan.

Sistem Pengangkutan

Porositas di dalam semen disebabkan oleh terperangkapnya udara selama

penyampuran bubuk dan cairan. Salah satu penelitian tentang luting agent

menunjukkan bahwa metode pengadukan tidak mempengaruhi pembentukan pori-

pori namun hand-mixing menghasilkan lebih banyak pori-pori berukuran besar

dibandingkan triturator. Penelitian berikutnya menunjukkan bahwa pengadukan

dengan tangan menghasilkan compressive strength luting cement yang jauh lebih

besar, sedangkan pencampuran kapsul menghasilkan semen restorasi yang lebih kuat,

44
meskipun perbedaannya kecil. Pengukuran porositas pada 4 tipe semen yang

dicampur dengan tangan menunjukkan bahwa semen polikarboksilat memiliki

porositas tertinggi dan semen resin paling rendah [akan dibahas kemudian]. Zinc

fosfat dan GIC memiliki tingkat porositas sedang. Penelitian-penelitian tersebut

menunjukkan bahwa viskositas semen berperan penting dalam pembentukan

porositas.

Metode pengadukan yang paling baru adalah static mixing, yang digunakan

untuk menyiapkan bahan cetak [Gambar 14-9], dimana dua ampul pasta tercampur

saat keluar dari mixing tip. Pengadukan yang homogen menggunakan static mixer

dipengaruhi oleh sifat-sifat pasta, diameter dalam tabung dispenser, jumlah elemen

yang dicampurkan, dan desain mixer. Keunggulan static mixing adalah ia tidak

memasukkan udara ke dalam semn dan waktu pengadukan juga lebih singkat. Jika

menggunakan static mixing, diharapkan akan memperoleh semen berporositas-

rendah, meskipun belum ada informasi tentang hal ini.

PERTANYAAN PENTING
Apa saja mekanisme setting calcium aluminate GIC ?

CALCIUM ALUMINATE GLASS IONOMER CEMENT

Salah satu produk hibrid yang memiliki komposisi di antara kalsium alumina dan

GIC, didesain untuk merekatkan protesa cekat, ini merupakan salah satu tambahan

45
baru dalam famili GIC. Komponen kalsium alumina dibuat dengan sintering

campuran Al2O3 dan CaO murni [rasio molar 1:1] untuk membuat monokalsium

alumina. Bahan ini dihancurkan dan dihaluskan sampai ukuran partikel tertentu. Saat

dicampur dengan air, bubuk kalsium-alumina mulai mengurai Ca2+, Al(OH)3-, dan ion

OH- dan reaksi asam-basa lemah dimulai. Bubuk berperan sebagai basis dan air

sebagai asam lemah. Pada rasio volume air:semen yang rendah, reaksi segera disertai

dengan presipitasi hidrat, akibat kejenuhan larutan, yang bertambah dan mengeras

seiring waktu. Semen jenis ini juga dikenal sebagai semen hidolik dan dianjurkan

untuk digunakan sebagai bahan restorasi. Reaksi ini berpasangan dengan komposisi

glass ionomer menciptakan calcium aluminate GIC hibrid.

Kandungan utama di dalam bubuk semen hibrid ini adalah kalsium alumina,

asam poliakrilat, asam tartar, stronsium-fluoro-alumino-glass, dan stronsium fluorida.

Komponen cair mengandung 99,6% air, dan 0,4% aditif untuk mengendalikan setting.

Komponen glass ionomer semen tersebut berperan dalam sifat-sifat awal bahan

[seperti, viskositas, waktu setting, dan kekuatan]. Kalsium alumina berperan dalam

pH dasar selama curing, microleakage kurang, biokompatibilitas yang baik, serta

stabilitas dan kekuatan jangka panjang. Asam poliakrilat memiliki fungsi ganda

dalam bahan hibrid ini. Seperti dalam GIC konvensional, asam poliakrilat bertautan

dengan ion-ion Ca2+ yang terurai dari kaca dan kalsium alumina yang terlarut. Asam

poliakrilat juga berperan sebagai agen pengurai kalsium alumina. Bahan yang

dihasilkan adalah komposit bahan keramik hidrasi dan jaring-jaring polimer

46
poliakrilat. Semen ini dikemas dalam kapsul untuk pengadukan mekanis [Gambar 14-

21].

Uji retensi dan shear bond strength in vitro bahan ini mengesankan, begitu

pula compressive strength semen kalsium alumina hibrid. Working dan setting time

yang dilaporkan, masing-masing, adalah 2 dan 3 menit. Film thickness-nya adalah 1 +

4 m. Setting expansion in vitro dilaporkan sebesar 4%. Salah satu penelitian yang

menyelidiki pengerasan semen di dalam tabung kaca menunjukkan kaca tidak ada

yang pecah; jadi besarnya ekspansi ini dinyatakan dapat diterima. Penelitian struktur-

mikro menunjukkan pembentukan hidroksiapatit di dalam larutan buffer fosfat pada

permukaan luting cement. Hasil penelitian klinis selama 2 tahun mengungkapkan

bahwa semen ini memiliki performa yang baik.

47