Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Penerbitan STR Perawat Ulang

Kepada Yth.
Ketua Umum DPP PPNI
c.q Ketua DPW PPNI Propinsi Nusa Tenggara Timur
di Tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :
Lulusan Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjang surat tanda registrasi perawat ulang.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy kartu anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Foto copy ijazah perawat
3. Foto copy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4 X 6 cm 2 lembar
5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD Kabuaten Belu
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian, saya ucapkan terima kasih.

Atambua, 04 Juli 2017

Pemohon