HISTORIA CLINICA CLNICA

I. FILIACIN:

NOMBRE: M.B.R
EDAD: 68 aos
SEXO: femenino
RAZA: mestiza
ESTADO CIVIL:
IDIOMAS: castellano - aymara
GRADO DE INSTRUCCIN: secundaria completa
PROFESIN: -
OCUPACIN: ama de casa
RELIGIN: catolica
FECHA DE NACIMIENTO: 23 de marzo del 1947
LUGAR DE NACIMIENTO: puno
NACIONALIDAD: peruana
DOMICILIO: jr. Libertad N 143
TELFONO: 051 672124
PROCEDENCIA INMEDIATA: puno
FECHA DE INGRESO: 14 de mayo del 2015
HORA DE INGRESO: 18 horas
FECHA Y HORA DE ELABORACIN: 13 de junio 2015
FUENTE DE LA INFORMACIN: directa

II. ENFERMDAD ACTUAL:

a) TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

b) MOTIVO DE CONSULTA: dolor en hipogastrio, metrorragia, leucorrea
abundante con olor ftido y consistencia lechosa.
c) RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que desde hace un
mes presenta dolor tipo clico en hipogastrio concomitantemente,
 hemorragia vaginal, y leucorrea con olor ftido y color lechoso verdoso por
ello decide acudir al centro de salud.
d) FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Habito defecatorio: conservado
Habito miccional: conservada
Relaciones sexuales: vida sexual inactiva debido a dolor en el momento del
acto sexual.
III. ANTECEDENTES:

a) PERSONALES:
- FISIOLGICOS:
NACIMIENTO = Nacimiento eutosico hospitalario sin complicaciones
LACTANCIA = hasta 1l primer ao de edad
DESARROLLO = adecuado a edad
INMUNIZACIONES = completas
ALIMENTACIN = calrico proteica
- PATOLGICOS:
MDICOS = clculos renales, ITU de vas altas (pielonefritis)
QUIRRGICOS = operada de popmeroy
b) FAMILIARES:
Pareja viva en ABES
Padre fallecido por edad avanzada, madre fallecida padeci de HTA.
Hijos vivos n ABES
c) GINECO-OBSTETRICOS:
FUM = 45 aos de edad
IRS = 16 aos de edad
REGIMEN CATAMENIAL = 28/ 5
FORMULA OBSTETRICA = G: 10 V: 5 M: 5 A: 0
ENFERMEDADES CATAMENIALES = no refiere
d) SOCIOECONMICOS: vivienda de materia noble de 3 pisos con
servicios bsicos completos, vive con esposo eh hija menor, crianza
de animales domsticos (perros y gatos).
HABITOS NOCIVOS = consumo de tabaco y bebidas alcohlicas
ocasionalmente.

IV. EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:

PA = 153/70 mmHg FR = 19 resp/ min

P = 100 lat /min T = 36,6 C
 EXAMEN FISICO GENERAL:
EXAMEN FISICO REGIONAL:
- PIEL:
- CABEZA:
CRANEO:
CARA:
- CUELLO:
- TORAX:
APARATO RESPIRATORIO:
APARATO CARDIOCIRCULATORIO:
- ABDOMEN:
- PELVIS:
- GENITALES EXTERNOS:
- APARATO LOCOMOTOR:
- SISTEMA NEUROLOGICO:
V. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
- Infeccin micotica
- Infeccin