BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi
Nama : Shela Monica
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sumatera Selatan
Agama : Islam
Alamat :Tegal Rejo
No. RM : 000501
MRS :5 Desember 2016

II. Anamnesis

Tanggal : 11 Juli 2017

Diberikan oleh : Pasien

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Benjolan di payudara sebelah kanan sejak 1 bulan lalu

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien mengeluh muncul benjolan di payudara kanan sejak 1 bulan yang lalu,
benjolan tersebut berukuran sebesar telur ayam, benjolan tersebut dapat
digerakkan, tidak ada perubahan warna di sekitar benjolan, puting tidak tertarik
kedalam, payudara tidak terasa nyeri, benjolan terasa kenyal, tidak ada cairan
yang keluar dari puting payudara.

2
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

III. PemeriksaanFisik
I. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

Suhu : 36,60C

BB : 44 kg

Tinggi Badan : 164 cm

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Pernafasan : 18x/menit, reguler

Nadi : 89 x/menit (isi dan tegangan cukup)

II. Pemeriksaan Khusus

Kepala
Mata: konjungtiva anemis (-), skleraikterik(-), pupil bulat, isokor, sentral D:
3mm/3mm. Edema palpebral (-)

3
Hidung:sekret, darah (-), deviasi septum (-)

Mulut: mukosa bibir pucat (-) sianosis (-) atrofi papil lidah (-), buka mulut 3 jari,
gigi goyang (-) ompong (-), gigi palsu (-).

Leher: Jejas (-), deformitas (-), JVP 5-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Thoraks : Payudara teraba benjolan ukuran 6x4 cm, konsistensi kenyal,

berbatas tegas, dapat digerakkan, tidak ada nyeri tekan, permukaan rata, putting
tidak tertarik kedalam, tidak ada perubahan warna kulit disekitar payudara, tidak
ada cairan di putting payudara.

Paru: statis-dinamis simetris, stem fremitus kanan=kiri, sonor, vesikuler (+)

normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung: BJ I-II (+) normal, HR = 89 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: datar, lemas, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) supra pubis,
timphani, BU (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, pucat (-), CRT < 3 detik, edema (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hb : 13,1g/dL
Ht : 39,1%
Eritrosit : 4.880.000/mm3
Leukosit : 14.300/mm3
Trombosit : 328.000 /l
CT : 7 menit
BT : 3 menit
BSS : 94 mg/dl

4
V. Diagnosis Kerja
Diagnosa Bedah : FAM Dextra
Diagnosa Anestesi : FAM Dextra dengan ASA 1

VI. Terapi
- Infus RL
- Informed consent operasi
- Konsul bagi anestesi
- Informed consent pembiusan

VI. Rencana Anestesi

a. Jenis pembedahan : Eksisi
b. Jenis anestesi : General anestesi
c. Teknik anestesi : Laryngeal Mask Airway
d. Lama anestesi: : 10 menit
e. Lama operasi : 20 menit
f. Premedikasi : Midazolam 2 mg
g. Induksi : Fentanyl 100 gr, propofol 100 mg
h. Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg

VI. Laporan anestesi durante operasi

a. Mulaianestesi : 12 Juli 2017 pukul 15.00 WIB
b. Lama anestesi : 10 menit
c. Lama operasi : 20 menit
d. Premedikasi : Midazolam 2 mg
e. Induksi : Fentanyl 100 gr, propofol 100 mg
f. Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg
g. Respirasi : Terkontrol
h. Posisi : Supinasi
i. Cairan Durante Operasi: RL 500 ml
j. Selesai operasi : 12 Juli 2017 pukul 15.30 WIB