IDENTITAS PASIEN

Nama : Opa Robby Tendean( Bungur 13 )

Tempat / tanggal lahir : Manado, 28 April 1936
Usia : 79 Tahun
Alamat : Jl. Utan Kayu Raya 66 Seccang No.11, Utan Kayu Utara, Matraman,
Jakarta Timur
Suku Bangsa : Manado
Pendidikan terakhir : D3 (tidak lulus)
Status perkawinan : Duda (cerai)
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Anggota DPRD Sulawesi Utara 1977-1982
Tanggal masuk STW : 11 Februari 2015
Alasan masuk STW : Agar bertemu teman sebaya
Alat bantu jalan :-
Pembiayaan : anak pertama dari istri pertama

Riwayat hidup :
Opa mempunyai 4 orang anak, 2 orang anak perempuan tinggal di Jakarta dan sering
mengunjungi opa di STW. Hobi opa adalah menyanyi dan dansa. Sebelumnya opa
merupakan anggota DPRD Sulawesi Utara tahun 1977-1982
Masalah saat ini :
Organobiologi : Pendengaran kanan kiri menurun .masih merokok 3-4 batang
perhari dan opa merasakan nyeri pinggang
Psikosoial : Hubungan dengan orang sekitar baik
Lingkungan : Hubungan dengan lingkungan sekitar baik
ANAMESIS :
Autoanamnesis 22-Juli-2017

Keluhan Utama : nyeri pinggang

Riwayat penyakit sekarang :
- Nyeri pinggang yang menjalar sampai kaki yang muncul tiba-tiba saat bangun pagi
namun opa masih bisa berjalan dan nyeri sekarang sudah hilang, setelah diberikan obat
anti nyeri. Opa juga mengalami penurunan penglihatan pada mata kanan dan kiri
disebabkan usia, dan juga mengalami penurunan pendengaran baik telinga kanan dan kiri.
Riwayat pengobatan :
- Opa pernah mengalami serumen prop pada telinga kiri dan diberikan carbogliserin dan
sudah dilakukan irigasi,

Riwayat penyakit dahulu :

- Serumen prop
- Riwayat jatuh et.c faktor ekstenal

Riwayat penyakit keluarga :

- Opa tidak ingat

Riwayat Makanan dan Kebiasaan :

- Opa makan 3 kali sehari sesuai menu yang diberikan STW dan opa masih suka minum
secangkir kopi dan merokok 3-4 batang perhari. Opa sangat suka keliling STW dengan
alasan memantau kerja perawat.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : baik
Kesadaran : CM
TD : 120/80
Nadi : 72x/menit reguler kuat angkat
RR : 20x menit
T : 36,7 c
STATUS INTERNIS :
Mata :
- Arcus senilis, VOD 6/60 VOS 5/60
Telinga :
- Test berbisik : AD 0/6 AS 0/6
- Serumen ADS (+) sedikit
Kulit :
- Status dermatologikus :
o Makula hiperpigmentasi, multiple, ukuran milier, di regio capitis, distribusi
generalisata
Gigi :
M3M2M1P2P1C1I2I1 I1I2C1P1P2M1M2M3
M3M2M1P2P1C1I2I1 I1I2C1P1P2M1M2M3

STATUS NEUROLOGIS :
- Laseque test (+) dan Kernig (+) test
STATUS PSKIATRIK : dbn
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- 06/02/2015 :
o Ureum 22 mg/dl
o Creatinin 1.6 mg/dl
o Natrium 167 mmol/L (meningkat)
Kuesioner Hasil Interpretasi
MMSE 21 Curiga ada gangguan kognitif
GDS 4 Tidak Depresi
ADL 20 Mandiri
ISI 1 Tidak ada gejala klinis insomnia
CDT 4 Normal
 RESUME :
o Telah diperiksa seorang pria usia 79 tahun dengan keluhan utama nyeri pinggang.
Nyeri sekarang sudah tidak dirasakan. Opa sejak dulu mempunya masalah pada
pendegaran dan penglihatan dan memiliki riwayat serumen prop OS. Opa juga
mempunyai kebiasaan minum kopi pagi hari dan merokok 3-4 batang/ hari. Pada
pemeriksaan visus VOD 6/60 dan VOS 5/60 dan pada pendengaran test berbisik
baik telinga kanan dan kiri 0/60. Pada kulit juga didapatkan lesi Makula
hiperpigmentasi, multiple, ukuran milier, di regio capitis, distribusi generalisata.
Pada pemeriksaan neurolgi didapatkan lasque test (+) dan kernig test (+).

DIAGNOSIS :
Penurunan pendengaran dd presbiakusis
LBP et.c Suspect HNP
Lentikuler senilis pada regio capitis

TATALAKSANA
FARMAKOLOGIS :
Terapi :
Obat Pagi Siang Malam
Cavit D3 1
Alovell 10 mg tab 1/2

NON FARMAKOLOGIS :
- Disarankan untuk penggunaan alat bantu jalan dan alat bantu dengar
KIE :
- Makan teratur, istirahat cukup dan menghindari opa untuk jalan ditempat yang tidak rata
dan opa perlu menghentikan kebiasaan merokok.
RENCANA EVALUASI

- Pemeriksaan THT dan dilakukan audiometri

- Pemeriksaan BMD dexa scan
- MRI lumbal