LAPORAN KASUS

TUMOR MAMMAE DEXTRA

Pembimbing:
dr. Hakimansyah, Sp.B
Disusunoleh:
Lidya Elizabeth Lie (406161035)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD KOTA SEMARANG

Periode 9 Januari 2017 18 Maret2017

 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang periode 9 Januari 2017 18 Maret 2017

Nama : Lidya Elizabeth Lie

NIM : 406161035

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

BidangPendidikan : IlmuBedah

PeriodeKepaniteraanKlinik : 9 Januari 2017 18 Maret 2017

Judul :Tumor Mammae Dextra

Pembimbing :dr. Hakimansyah , Sp. B

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Pembimbing
Kepaniteraan Ilmu Bedah

dr. Hakimansyah, Sp. B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
NamaMahasiswa : Lidya Elizabeth Lie
NIM : 012116364
DokterPembimbing :dr. Hakimansyah, Sp.B
Tanggal : Februari 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AS Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta No. CM : 385916
Alamat : Gajah Mungkur Tgl Masuk RS : 18 Januari 2017

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnes dengan pasien dan alloanamnesa dengan ibu
pasien pada tanggal 20 Januari 2017 puku 12.00 WIB di Ruang Nakula 1
RSUD Kota Semarang.
A. Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri yang terasa nyeri.
B. KeluhanTambahan
-
C. Riwayat Penyakit Sekarang
4 tahun SMRS pasien mengeluh sering merasa nyeri pada
payudara kanan yang terasa hilang timbul (skala nyeri 3), rasa nyeri
muncul saat pasien terasa capek dan dapat menjalar sampai ke
punggung namun tidak mengganggu aktivitas pasien sehari-hari
sehingga pasien tidak berobat untuk meredakan nyeri tersebut.
1 minggu terakhir pasien datang ke poli bedah umum karena
pasien sadar teraba benjolan yang teraba membesar pada payudara
kanan. Benjolan tidak tampak pada permukaan kulit, tetapi bila diraba
 dan ditekan baru terasa. Riwayat payudara nyeri, bengkak, merah, dan
demam disangkal. Riwayat keluar cairan atau darah dari puting
disangkal. Riwayat cedera pada payudara disangkal. Riwayat batuk
pilek disangkal, nafsu makan menurun disangkal, penurunan berat
badan disangkal, mual muntah disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan benjolan payudara : disangkal

R.P Kencing manis : disangkal

R.P Darah tinggi : disangkal

R.P Batuk lama : disangkal

R.P sesak / mengi : disangkal

R.P Jantung : disangkal

R.Alergi : seafood (udang)

E. Riwayat Obstetric dan Gynekologi

Pasien haid pertama kali pada usia 13 tahun, siklus hair teratur
1 bulan sekali, lama haid rata-rata 5 hari sampai 1 minggu,
keluarnya darah normal tidak berlebihan.
Pasien saat ini masih haid (belum menopouse).
Pasien belum menikah
Riwayat sakit kista : disangkal
Riwayat sakit mioma : disangkal

F. Riwayang kebiasaan
Pasien tidak pernah merokok atau mengonsumsi alkohol.
Pasien mengaku cukup sering makan makanan berlemak (gorengan),
pasien mengonsumsi buah dan sayur namun tidak setiap hari, minum
air putih rata-rata 6 gelas per hari.
Pasien menyangkal pernah terkena radiasi, tidak pernah dirontgen
sebelumnya.
 G. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat tumor payudara disangkal

Riwayat tumor di organ tubuh lain disangkal

R.P Kencing manis : disangkal

R.P Darah tinggi : disangkal

R.P Batuk lama : disangkal

R.P sesak / mengi : disangkal

R.P Jantung : disangkal

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah karyawan HRD, tinggal di kosan bersama adik

sepupunya. Pembiayaan ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK (20 Januari 2017)

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 88 kali/menit
- Suhu : 36C
- Pernapasan : 20 kali/menit
Antropometri
- Berat Badan : 43 kg
- Tinggi Badan : 157 cm
- IMT : 17,4 kg/m2
Kepala
Tampak Kepala Mesochepal, rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut.
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)
Telinga
Normoti, discharge (-/-).
Mulut
Mulut tidak tampak kering, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
Leher
swelling (-), pembesaran KGB (-)
Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru,
nyerit tekan (-/-) krepitasi (-)
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :

o Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra

o Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra
o Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
o Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
o Auskultasi : BJ I-II normal, suara tambahan (-)
Abdomen
o Inspeksi : cembung, scar bekas operasi (+)
 o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : supel, nyeritekan (-)
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas :Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-)
Anus dan genitalia externa : dalam batas normal
Kulit : Tidak tampak kelainan
Kelenjar Getah Bening axilla dextra : Tidak teraba membesar

B. Status Lokalis
Regio mammae dextra
Inspeksi :
Payudara kanan kiri simetris
Warna sama dengan kulit sekitar
Tak tampak adanya benjolan
Kontur: dimpling (-), benjolan (-)
Peau dorang (-),ulserasi(-)
Puting : retraksi (-), erosi (-), krusta(-), discharge (-).
Palpasi :
Teraba massa soliter pada mammae dextra pada arah jam
7-8 jarak 2 cm dari putting
Ukuran diameter kurang lebih 3 cm
Bentuk bulat
Batas tegas
Konsistensi kenyal
Mobilitas : mobile
Permukaan licin
Nyeri tekan (-)
Suhu sama dengan kulit sekitar
Discharge puting: (-)
 Regio axilla dextra
Inspeksi
Hiperemis (-)
Ulkus (-)
Benjolan (-)
Warna kulit sama dengan sekitar sedikit hiperpigmentasi
Palpasi
Tidak teraba benjolan pada aksila kanan dan kiri
KGB supraklavikula dan subklavikula: tidak teraba membesar

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium 17 Januari 2017

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11,4 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 35,60 % 35-47
Jumlah leukosit 7,6 /uL 3,6 11,0
Jumlah trombosit 325 /uL 150 400
Masa perdarahan 02min 2-7
40sec
Masa pembekuan 08min 20 4-10
sec
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
GDS 80 mg/dL 70 115

V. RESUME
Telah diperiksa Nn. A dengan keluhan benjolan di payudara kanan dan
terasa nyeri. 4 tahun SMRS pasien mengeluh sering merasa nyeri
pada payudara kanan yang terasa hilang timbul (skala nyeri 3), rasa
nyeri muncul saat pasien terasa capek dan dapat menjalar sampai ke
punggung namun tidak mengganggu aktivitas pasien sehari-hari
sehingga pasien tidak berobat untuk meredakan nyeri tersebut.
1 minggu terakhir pasien datang ke poli bedah umum karena
pasien sadar teraba benjolan yang teraba membesar pada payudara
kanan. Benjolan tidak tampak pada permukaan kulit, tetapi bila diraba
dan ditekan baru terasa. Riwayat payudara nyeri, bengkak, merah, dan
demam disangkal. Riwayat keluar cairan atau darah dari puting
disangkal. Riwayat cedera pada payudara disangkal. Riwayat batuk
pilek disangkal, nafsu makan menurun disangkal, penurunan berat
badan disangkal, mual muntah disangkal.
Status lokalis :
Regio mammae dextra
Inspeksi :
Payudara kanan kiri simetris
Warna sama dengan kulit sekitar
Tak tampak adanya benjolan
Kontur: dimpling (-), benjolan (-)
Peau dorang (-),ulserasi(-)
Puting : retraksi (-), erosi (-), krusta(-), discharge (-).
Palpasi :
Teraba massa soliter pada mammae dextra pada arah jam
7-8
Ukuran diameter kurang lebih 3 cm
Bentuk bulat
Batas tegas
Konsistensi kenyal
Mobilitas : mobile
Permukaan licin
Nyeri (-)
Suhu sama dengan kulit sekitar
Discharge puting: (-)
 Regio axilla dextra
Inspeksi
Hiperemis (-)
Ulkus (-)
Benjolan (-)
Warna kulit sama dengan sekitar sedikit hiperpigmentasi
Palpasi
Tidak teraba benjolan pada aksila kanan dan kiri

KGB supraklavikula dan subklavikula: tidak teraba membesar

VI. ASSESMENT
Diagnosis Kerja
- Tumor mammae dextra

Diagnosis banding:
- Fibroadenoma mammae
- Lipoma

VII. PLANNING
A. Treatment
1. Informed consent dan edukasi
2. Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Inj extercid 4 x 75mg
Inj gentamicin 2x80 mg
3. Operatif
- Pro eksisi biopsi mammae dextra

VIII. KOMPLIKASI
Berubah sifat menjadi ganas metastasis ke organ lain kerusakan
fungsi organ
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia