Anda di halaman 1dari 24

3.

Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Classification Nursing Intervention Classification


(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Tujuan : Menejemen Sirkulasi
Serebral 1. Status Sirkulasi. 1. Pantau nadi perifer.
2. Status Perfusi jaringan serebral. 2. Catat warna kulit dan temperatur.
Kode : 00201 3. Cek capilery refill.
Domain : 4 (Aktivitas/ Istirahat) Status Sirkulasi 4. Monitor status cairan, masukan dan
Kelas : 4 (Respon Kardiovaskular/ Tekanan darah dalam batas normal keluaran yang sesuai Monitor lab Hb
Pulmonal) Kekuatan nadi dalam batas normal. dan Hmt.
Rata rata tekanan darah dalam 5. Monitor perdarahan.
Definisi batas normal. 6. Monitor status hemodinamik, neurologis
Penurunan oksigen yang Tekanan vena sentral dalam batas dan tanda vital.
mengakibatkan kegagalan penerimaan normal.
nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler. Tidak ada hipotensi ortostatik. Monitor Status Neurologi
Tidak ada bunyi jantung tambahan. 7. Monitor ukuran, bentuk, kesmetrisan
Batasan karakteristik Tidak ada angina. dan reaksi pupil.
Perubahan status mental. Tidak ada hipotensi ortostatik. 8. Monitor tingkat kesadaran.
Perubahan perilaku. AGD dalam batas normal. 9. Monitor tingkat orientasi.
Kesulitan menelan. Perbedaan O2 arteri dan vena 10. Monitor GCS.
Kelemahan. dalam batas normal. 11. Monitor tanda vital.
Ketidaknormalan dalam berbicara. Tidak ada suara nafas tambahan. 12. Monitor respon pasien terhadap
Kekuatan pulsasi perifer. pengobatan.
Faktor yang berhubungan Tidak pelebaran vena.
Gangguan aliran arteri atau vena. Tidak ada edema perifer.

Perfusi Jaringan Serebral


Pengisisan capilary refil.
Kekuatan pulsasi perifer distal.
Kekuatan pulsasi perifer proksimal.
Kesimetrisan pulsasi perifer
proksimal.
Tingkat sensasi normal.
Warna kulit normal.
Kekuatan fungsi otot.
Keutuhan kulit.
Suhu kulit hangat.
Tidak ada edema perifer.
Tidak ada nyeri pada ekstremitas.

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi selama
3 x 24 jam menunjukkan status
sirkulasi, yang dibuktikan dengan :
Tekanan darah sis-tolik dan
diastolik dalam rentang yang
diharapkan.
Tidak ada ortostatik hipotensi.
Tidak ada tanda- tanda
Peningkatan TIK.
Klien mampu berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai
kemampuan.
Klien menunjukkan perhatian,
konsentrasi, dan orientasi.
Klien mampu memproses informasi.
Klien mampu membuat keputusan
dengan benar.
Tingkat kesadaran klien membaik.

2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Tujuan: Airway Management


Nafas 1. Respiratory status : Airway patency. 1. Monitor respirasi dan status O2.
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya
Kode : (00031) Kriteria Hasil: suara tambahan.
Domain : 11 (Keamanan/ Setelah dilakukan tindakan 3. Identifikasi pasien perlunya
Perlindungan) keperawatan 3x24 jam diharapkan pemasangan alat jalan nafas buatan.
Kelas : 2 (Cedera Fisik) pasien mampu menunujukkan Status 4. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Pernapasan: Kepatenan jalan napas lift atau jaw thrust bila perlu.
Definisi yang dibuktikan dengan: 5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Ketidakmampuan untuk Mengeluarkan secret secara efektif ventilasi.
membersihkan sekresi atau obstruksi [5]. 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
dari saluran nafas untuk Mempunyai irama dan frekuensi suction.
mempertahankan bersihan jalan nafas. dalam rentang normal [5]. 7. Lakukan suction pada mayor.
Pada pemeriksaan Asukultasi suara 8. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
Batasan karakteristik napas jernih [5]. 9. Berikan bronkodilator bila perlu.
Suara nafas tambahan seperti Menunjukkan jalan nafas yang
ronchi. paten (klien tidak merasa tercekik) Airway suction :
Kesulitan untuk berbicara. [5]. 10. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
Faktor yang berhubungan Keterangan: [1 : Gangguan ekstrim, 2 : 11. Auskultasi suara nafas sebelum dan
Spasme Jalan Nafas. berat, 3 : Sedang, 4 : ringan, 5 : Tidak sesudah suctioning.
ada gangguan] 12. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning.
13. Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
14. Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal.
15. Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan.
16. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal.
17. Monitor status oksigen pasienAjarkan
keluarga bagaimana cara melakukan
suction.
18. Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

Health Education :
19. Anjurkan pasien untuk menghindari
posisi telentang. Beri dorongan untuk
memilih posisi duduk, lateral, tegak
lurus untuk meningkatkan ekspansi
paru.
20. Anjurkan pasien untuk membuang
sputum menggunakan tisu menjaga
personal hygiens ataupun lingkungan.
21. Anjurkan pasien untuk melaporkan jika
ada peruaan pada warna sputum.
3. Nyeri Akut Tujuan : Pain Management
1. Pain Level. 1. Observasi reaksi nonverbal dari
Kode : (00132) 2. Pain control. ketidaknyamanan.
Domain : 12 (Kenyamanan) 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kelas : 1 (Kenyamanan Fisik) Kriteria Hasil : komprehensif termasuk lokasi,
Setelah dilakukan tindakan karakteristik, durasi, frekuensi, skala,
Definisi : keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien kualitas dan faktor presipitasi(otot yang
Sensori yang tidak menyenangkan dan di harapkan mampu memperlihatkan sudah lama tidak digerakkan).
pengalaman emosional yang muncul nyeri skala 4 atau 5, yang dibuktikan 3. Monitor penerimaan pasien tentang
secara aktual atau potensial dengan : manajemen nyeri.
kerusakan jaringan atau Mampu mengontrol nyeri (tahu). 4. Kontrol lingkungan yang dapat
menggambarkan adanya kerusakan Penyebab nyeri, mampu mempengaruhi nyeri seperti suhu
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): menggunakan tehnik non ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
serangan mendadak atau pelan farmakologi untuk mengurangi, 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
intensitasnya dari ringan sampai berat nyeri, mencari bantuan). (farmakologi, non farmakologi dan inter
yang dapat diantisipasi dengan akhir Melaporkan bahwa nyeri berkurang personal).
yang dapat diprediksi dan dengan dengan menggunakan manajemen 6. Lakukan tindakan kenyamanan untuk
durasi kurang dari 6 bulan. nyeri [5]. meningkatkan relaksasi, mis.
Mampu mengenali nyeri Pemijatan, mengatur posisi, teknik
Batasan Karakteristik : (skala,intensitas, frekuensi dan relaksasi.
Mengekspresikan perilaku (mis tanda nyeri). 7. Gunakan teknik panas dan dingin
:gelisah). Menyatakan rasa nyaman setelah sesuai anjuran untuk meminimalkan
Sikap melindungi area nyeri. nyeri berkurang. nyeri.
Perubahan posisi untuk Tanda vital dalam rentang normal. 8. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
menghindari nyeri. keluhan dan tindakan nyeri tidak
Sikap tubuh melindungi diri. Keterangan : berhasil.
Skala : 9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Faktor yang berhubungan : 1. Berat. Berikan analgetik untuk mengurangi
Agen cedera ( fisik ) 2. Agak Berat. nyeri.
3. Sedang.
4. Sedikit. Analgesic Administration
5. Tidak Ada. 10. Cek riwayat alergi.
11. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi.
12. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat.
13. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu.
14. Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri, Tentukan rute
pemberian, dan dosis optimal (Pilih rute
pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur).
15. Kolaborasi; Berikan analgesic (mis.
Ketorolac 3x30 mg) tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
16. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping).

Health education :
17. Anjurkan pasien untuk meminum obat
secara berkala, terlebih saat awitan
terjadi sesuai anjuran.
18. Anjurkan pasien untuk istirahat.
19. Anjurkan pasien untuk menggunakan
aktivitas pengalihan atau rekreasional
(menonton Tv, membaca,
mendengarkan music,dll).
20. Anjurkan pasien untuk melakukan
distraksi berupa teknik sentuhan
berulang, pada area nyeri (punggung).

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Tujuan: Monitor Nutrisi


dari kebutuhan tubuh 1. Status nutrisi. 1. Monitor BB jika memungkinkan.
2. Status gizi. 2. Monitor adanya gangguan dalam input
Kode : 00002 makanan misalnya adanya mual
Domain : Nutrisi Kriteria Hasil: muntah, perdarahan, bengkak dsb.
Kelas : Makan Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor respon klien terhadap situasi
keperawatan 3x24 jam diharapkan yang mengharuskan klien makan.
Definisi : pasien mampu: 4. Monitor intake nutrisi dan kalori.
Asupan nutrisi tidak mencukupi unutk Memperlihatkan status nutrisi 5. Monitor kadar energi, kelemahan dan
memenuhi kebutuhan metabolik. pasien normal, yang dibuktikan kelelahan.
Batasan Karakteristik : dengan : 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
Mual, Muntah. Intake nutrien normal [5]. tidak bersamaan dengan waktu klien
Ketidakmampuan memakan Intake makanan dan cairan makan.
makanan. normal [5]. 7. Kolaborasi untuk pemberian terapi
Berat badan normal [5]. sesuai order.
Faktor yang berhubungan : Massa tubuh normal [5].
Ketidakmampuan menelan Pengukuran biokimia normal Manajemen Nutrisi
makanan. [5]. 8. Kaji adanya alergi makanan.
Mual, muntah. 9. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
Keterangan: [1 : sangat bermasalah, 2 : 10. Yakinkan diet yang dikonsumsi
bermasalah, 3 : masalah sedang, 4 : mengandung cukup serat untuk
masalah ringan, 5 : tidak bermasalah] mencegah konstipasi.
11. Berikan informasi tentang kebutuhan
Memperlihatkan status Gizi: asupan nutrisi.
nutrisi dan cairan yang dibuktikan 12. Sajikan makanan dengan tampilan
dengan : yang menarik.

Pasien mampu Menjelaskan 13. Anjurkan klien untuk meningkatkan

komponen diet gizi adekuat asupan nutrisi TKTP dan banyak

[5]. mengandung vitamin C.

Pasien Mentoleransi diet yang 14. Kolaborasi team gizi untuk penyediaan
nutrisi TKTP.
di anjurkan [5]. 15. Kolaborasi pemberian obat anti-emetik.
Pasien Memiliki nilai
laboratorium dalam batas Manajemen Gangguan Makan
normal [5]. 16. Yakinkan pasien dan berikan
Pasien Melaporkan tingkat lingkungan yang tenang selama makan.
energi yang adekuat [5]. 17. Siapkan kateter pengisap di samping
tempat tidur dan alat pengisap selama
Keterangan: [1 : tidak adekuat, 2 : makan, bila diperlukan.
sedikit adekuat, 3 : cukup adekuat, 4 : 18. Ubah pasien semi fowler, atau fowler
adekuat, 5 : sangat adekuat] tinggi untuk memudahkan menelan,
biarkan pasien pada posisi ini selama
30 menit setelah makan untuk
mencegah aspirasi.
19. Letakkan makanan pada bagian mulut
yang tidak bermasalah untuk
memudahkan menelan.

Monitoring Cairan
20. Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan
dan kebiasaan eliminasi.
21. Tentukan kemungkinan factor resiko
ketidakseimbangan cairan (missal:
hiperthermi, terapi diuresik, pathologos
ginjal, gagal jantung, diaphoresis,
disfungsi liver, latihan berat, terpapar
panas, infeksi, ko0ndisi post operatif,
polyuri, muntah, dan diare).
22. Monitor serum albumin dan kadar
protein total.
23. Monitor membrane mukosa, turgor kulit,
dan raasa haus.
24. Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin.
25. Monitor distensi vena leher, krakles
pada paru-paru, edema perifer, dan
peningkatan BB.
26. Monitor tanda dan gejala ascietes.

Manajemen Cairan
27. Monitor hasil lab yang relevan dengan
retensi cairan (missal: peningkatan
berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan peningkatan
osmolalitas urin).
28. Monitor adanya indikasi retensi ciaran
(missal: krakles, peningkatan CVP atau
tekanan kapiler pulmonary, edema,
distensi vena leher, dan asciets).
29. Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit.
30. Berikan makanan ringan (missal: sering
minum dan buah segar/jus buah).
31. Batasi intake cairan pada kondisi
delusional hiponatremia dengan Na
serum dibawah 130 mEq/L.
32. Konsulkan dengan dokter jika tanda
dan gejala ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit meningkat atau
memburuk.
33. Menata keberadaan produk darah
untuk tranfusi.
34. Siapkan pemberian produk darah
(missal: cek darah untuk
mengidenifikasi pasien dan menyiapkan
pemasangan infuse).
35. Berikan produk darah (missal: platelet,
dan fresh frozen plasma).

Manajemen Berat Badan


36. Diskusikan dengan pasien kondisi
medis yang mempengarhi berat badan.
37. Tentukan berat badan ideal pasien.
38. Dorong pasien untuk membuat grafik
berat badan setiap minggu, jika sesuai.
39. Informasikan pasien adanya dukungan
yang bisa membantunya.
40. Bantu pasien untuk membuat
perencanaan makanan yang seimbang
dan konsisten dengan tingkat
penggunaan energinya.

Manajemen Elektrolit
41. Monitor elektrolit serum abnormal, jika
ada.
42. Monitor manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit.
43. Monitor respon pasien untuk
menentukan therapi elektrolit.
44. Monitor efek samping pemberian
suplemen elektrolit (misal: iritasi
gastrointestinal).
45. Monitor secara ketat tingkat potassium
serum pasien yang mendapatkan obat
digitasli dan diuretic.
46. Pertahankan pencatatan intake-output
cairan secara akurat.
47. Pertahankan kandungan elektrolit
larutan IV dengan laju aliran yang
konstan, secara tepat (sesuai dengan
program).
48. Berikan suplemen elektrolit (misal lewat
oral, GI, atau IV) sesuai dengen resep,
jika diperlukan.
49. Berikan zat pengikat elektrolit ( misal
Kayexalate) sesuai dengan yanng
diresepkan.
50. Lakukan pengiriman spesimen untuk
analisis tingkat elektrolit di laboratorium
(missal: AGB,urin, dan cairan setingkat
serum).
51. Lakukan tindakan untuk mengontrol
kahilangan cairan elektrolit yang
berlebih.(mengistirahatkan usus,
merubah jenis diuretik, pemberian
antipiretik) secara tepat.
52. Berikan diit yang tepat bagi pasien
dengan ketidakseimbangan elektrolit
(misal: tinggi potasium, rendah sodium,
dan makanan rendah karbohidrat).
53. Sediakan lingkungan yang aman bagi
pasien dengan gangguan neurologis
atau neuromuskular sebagai
manifestasi dari ketidakseimbangan
elektrolit.
54. Konsultasiken dengan dokter jika tanda
dan gejala ketidakseimbangan elektrolit
meningkat atau memburuk.
55. Konsultasikan dengan dokter untuk
pemberian electrolyt-sparing medication
(misal: spiranolacton) secara tepat.

Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia


56. Hindari pengobatan yang meurunkan
kalsium serum terionisasi (misal:
bikarbonat dan sitrat darah).
57. Hindari pemberian garam kalsium
dengan bikarbonat untuk mencegah
presipitasi.
58. Berikan intake vit D yang adekuat
(suplemen vitamin dan daging dari
organ) untuk mempermudah
penyerapan kalsium oleh usus)

Manajemen Elektrolit: Hiperpospathemia


59. Berikan pengikat phospat dan obat
diuretik yang diresepkan
(misal:ampojel, Phos-Lo cookie, dan
Basaljet) dengan makanan yang
menurunkan absorbsi phospat.
60. Berikan kalsium dan vit D yang
diresepkan untuk mengurangi tingkat
phospat.
Health Edutcation:
61. Ajari keluarga mengenai jenis,
penyebab dan pengobatan
ketidakseimbangan elektrolit.
62. Anjurkan untuk mengkonsumsi kalsium
(misalnya produksi harian: seafood,
brokoli, kacang, bayam, suplemen).
63. Hindari makanan kaya dengan phospat
(misalnya produk harian, seluruh padi-
padian dan cereal, kacang-kacangan,
sayuran dan buah yang dikeringkan,
dan daging-dagingan).

5. Kerusakan Integritas Kulit Tujuan : Pengawasan kulit


Kode : (00046) 1. Integritas jaringan 1. Observasi ekstremitas untuk warna,
Domain : 11(Keamanan / keringat, nadi, tekstur, edema dan luka.
Perlindungan) Kriteria hasil : 2. Inspeksi kulit dan membran mukosa
Kelas : Cedera Fisik Setelah dilakukan tindakan untuk kemerahan, panas, drainase.
keperawatan selama 3x24 jam, 3. Monitor kulit pada daerah kemerahan.
Definisi : diharapkan pasien menunjukkan 4. Monitor penyebab tekanan.
Perubahan/ gangguan epidermis dan/ integritas jaringan kulit, yang dibuktikan 5. Monitor adanya infeksi.
atau dermis. dengan : 6. Monitor warna kulit.
Suhu, elastisitas, dehidrasi dan 7. Monitor temperatur kulit.
Batasan Karakteristik : sensasi, 4,5. 8. Catat perubahan kulit dan membran.
Kerusakan lapisan kulit. Perfusi jaringan, 5. 9. Monitor kulit area kemerahan.
Gangguan permukaan kulit. Keutuhan kulit, 5.
Manajemen Tekanan
Faktor yang berhubungan : Keterangan : [1 : gangguan ekstrem, 2: 10. Elevasi ekstremitas yang terluka.
Eksternal berat, 3: sedang, 4: ringan, 5: tidak ada 11. Monitor status nutrisi pasien.
Faktor Mekanik Internal. gangguan] 12. Monitor sumber tekanan.
Perubahan Turgor. 13. Monitor mobilitas dan aktivitas pasien.
Penurunan Sirkulasi. 14. Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam
sekali.
15. Ajarkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar.

6. Resiko Infeksi Tujuan : Kontrol Infeksi


Kode : (00004) 1. Meningkatkan status kekebalan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Domain : 11( Keamanan / Pasien. pasien lain.
Perlindungan) 2. Mengontrol infeksi. 2. Pertahankan tehnik isolasi.
Kelas : Infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu.
Kriteria Hasil : 4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci
Definisi : Setelah dilakukan tindakan tangan saat berkunjung dan setelah
Peningkatan resiko masuknya keperawatan selama 3 x 24 jam, berkunjung.
orgaanisme patogen. diharapkan : 5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
Status kekebalan pasien meningkat, tangan.
Faktor Resiko : yang dibuktikan dengan kriteria hasil 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
prosedur infasif. : tindakan keperawatan.
ketidakcukupan pengetahuan tidak didapatkan infeksi 7. Gunakan universal precaution dan
untuk. berulang. gunakan sarung tangan selma kontak
menghindari paparan pathogen. tidak didapatkan tumor. dengan kulit yang tidak utuh.
trauma. status rspirasi sesuai yang 8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan.
kerusakan jaringan dan diharapkan. 9. Berikan terapi antibiotik bila perlu.
peningkatan paparan lingkungan. temperatur badan sesuai yang 10. Observasi dan laporkan tanda dan gejal
ruptur membran amnion. diharapkan. infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri,
agen farmasi. integritas kulit. tumor.
malnutrisi. 11. Kaji temperatur tiap 4 jam.
peningkatan paparan lingkungan integritas mukosa. 12. Catat dan laporkan hasil laboratorium,
pathogen. tidak didapatkan fatigue kronis. WBC.
imunosupresi. reaksi skintes sesuai paparan. 13. Gunakan strategi untuk mencegah
ketidakadekuatan imun buatan. infeksi nosokomial.
tidak adekuat pertahanan Mengontrol infeksi dengan kriteria 14. Istirahat yang adekuat.
sekunder (penurunan Hb, hasil : 15. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci
leukopenia, penekanan respon Mendeskripsikan proses penularan kulit dengan hati-hati.
inflamasi). penyakit. 16. Ganti IV line sesuai aturan yang
tidak adekuat pertahanan tubuh Mendeskripsikan faktor yang berlaku.
primer (kulit tidak utuh, trauma mempengaruhi terhadap proses 17. Pastikan perawatan aseptik pada IV
jaringan, penurunan kerja silia, penularan penyakit. line.
cairan tubuh statis, perubahan Mendeskripsikan tindakan yang 18. Pastikan teknik perawatan luka yang
sekresi PH, perubahan peristaltik) dapat dialkukan untuk pencegahan tepat.
penyakit kronis. proses penularan penyakit. 19. Berikan antibiotik sesuai autran.
Mendeskripsikan tanda dan gejala 20. Ajari pasien dan keluarga tanda dan
infeksi. gejal infeksi dan kalau terjadi
Mendeskripsikan penatalaksanaan melaporkan pada perawa.
yang tepat untuk infeksi. 21. Ajarkan klien dan anggota keluarga
bagaimana mencegah infeksi.
Proteksi Infeksi
22. Monitor tanda dan gejala infeksi.
23. Monitor hitung granulosit, WBC.
24. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
25. Batasi pengunjung Saring pengunjung
terhadap penyakit menular.