Anda di halaman 1dari 2

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini . tanggal . bulan . Tahun dua ribu


belas pukul . wita, bertempat di Kantor UPTD
Puskesmas Doloduo Kec.Dumoga Barat berdasarkan wewenang yang ada pada
kami :

1. Nama : DEDDY PAPENE


Nip : 19641229 198603 1 015
Pangkat/Gol ruang : Penata Tkt.I,III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Doloduo Kec.Dumoga Barat

Untuk melakukan Pemeriksaan Kepada :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Atas pertanyaan yang diajukan pemeriksa, yang bersangkutan memberikan


keterangan/ jawaban sebagai berikut :

1. Apakah Saudara pada saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
?
Jawaban :
2. Apakah sudara bersedia diminta keterangan sehubungan perceraian
yang telah saudara lakukan ?
Jawaban :
3. Sebelum saudara memberikan keterangan atas pertanyaan-pertanyaan
berikut, apakah saudara bersedia diambil sumpah sesuai dengan
Agama/kepercayaan yang saudara anut, bilamana sewaktu-waktu
diperlukan un tuk mengetahui kebenaran jawaban saudara ? menurut
Agama apa ?
Jawaban ?
4. Sejak kapan saudara diangkat menjadi Calon Pegawai Negri Sipil dan
mulai kapansaudara diangkat menjadi pegawai negeri sipil pada
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow ?
Jawaban ?
5. Kapan dan dimana pertama kali Saudara menikah dengan Saudari
?
Jawaban ?
6. Pada saat menikah dengan .. apakah ada paksaan dari
pihak lain ?
Jawaban ?
7. Dari pernikahan dengan .. apakah telah dikaruniai
putra/putri ?
Jawaban ?
8. Harap saudara jelaskan secara singkat selama berumah tangga dengan
saudara serta alasan apa sehingga saudara melakukan Perceraian ?
Jawaban ?
9. Ide perceraian tersebut berasal dari pihak mana, dari suami / istri ?
Jawaban ?
10. sebagai pegawai negeri sipil apakah perceraian sudara tersebut mendapat
ijin dari istri saudar?
Jawaban ?
11. Selama masa pernikahan berapa putra/putri ?
Jawaban ?
12. Apakah saudara mempunyai pemikiran untuk rujuk kembali dengan
istri demi keutuhan rumah tangga ?
Jawaban ?
13. Apakah saudara bersedia memberikan keterangan tambahan apabila
dibutuhkan oleh pemeriksa ?
Jawaban ?
14. Apakah masih ada keterangan yang perlu saudara sampaikan ?
Jawaban ?

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesuangguhnya dan


setelah selesai dibacakan kepada yang diperiksa, serta isinya dimengerti dan
dipahami oleh yang bersangkutan selanjutnya ditanda tangani oleh yang
diperiksa dan Pemeriksa.

Ikhwan,2015
Yang diperiksa, Yang memeriksa,

DEDDY PAPENE
NIP. NIP.196412291986031015