awari Sekretariat: Perum Bhumi Nirwana Blok D No.

9 Balikpapan
Email: awaribpn@yahoo.co.id
Phone: 081350006505

Form Registrasi Keanggotaan AWARI Balikpapan

Nama Warnet Jumlah PC Alamat Warnet Nama No Telpon Email
Pemilik/Pengelola
Jl. Yuka Gg. 2, RT. 104,
iNet-Ramadhani 12 Unit No.39, Kec. Balikpapan M. Hasroni, ST 085247126376 masharu64@gmail.com
Selatan, Kel. Sepinggan

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Hasroni

Tempat & tanggal lahir : 6 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat Domisili : Jl. Yuka Gg. 2, RT. 104, No.39, Kec. Balikpapan Selatan,
Kel. Sepinggan
Tgl Registrasi (dd/mm/yyyy) : 29 Desember 2013

menyatakan bersedia menjadi anggota Awari Balikpapan serta bersedia mematuhi syarat-syarat dan aturan-aturan yang berlaku
didalam Organisasi Awari Balikpapan tanpa ada paksaan dari pihak manapun/siapapun.

Hormat saya, Diterima oleh, Disetujui oleh

Muhammad Hasroni, ST ..
(Nama Jelas Pemilik Warnet) (Petugas Awari Balikpapan) (Ketua Awari Balikpapan)

* Melampirkan photo copy KTP