Anda di halaman 1dari 1

Logo

FORMULIR TINDAKAN
DO NOT RESUSCITATE (DNR)

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
Alamat :

DIAGNOSIS :.
STATUS RESUSITASI (jawab dengan ya atau tidak *)
Apakah pasien ini dilakukan resusitasi ? Ya / Tidak *)
Jika jawaban TIDAK , berikan alas an :
- Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil
- Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi
- Alasan lain, sebutkan :..

KOMUNIKASI (jawab dengan ya atau tidak *)


Didiskusikan dengan pasien, Ya / Tidak *) jika tidak berikan alsan :..
..
Didiskusikan dengan keluarga pasien, Ya / Tidak *) jika tidak berikan alasan :.
..
Alamat lengkap Dokter :..
Tanggal dan waktu penandatanganan : TglJam

Tandatangan dokter, Tandatangan pasien,

Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan

Tanggal Peninjauan Ulang : Tandatangan Dokter


//... DNR berlaku DNR dibatalkan
//... DNR berlaku DNR dibatalkan
//... DNR berlaku DNR dibatalkan