SURAT PERNYATAAN

Keaslian Ide/Karya Sayembara Logo UIN Lampung

Nama Lengkap :
(penanggungjawab/perorangan)
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Nomor Telp/HP (dapat beberapa) :
E-mail :

Saya dengan identitas yang tertera di atas menyatakan bahwa ide/karya saya yang diikutsertakan
dalam sayembara Logo UIN Raden IntanLampung adalah ide/karya asli, tidak menjiplak/mencontek
ide/karya orang lain. Ide/karya tersebut tidak sedang diikutsertakan dalam perlombaan sejenis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari saya
terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai
peserta maupun pemenang.

..........., ....................... 2017

Materai
6.000

(_______________________________)