Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

Disusun oleh:
Felly
030.12.105

Pembimbing:
dr. Ani Yuniar, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 24 JULI 2017 29 SEPTEMBER 2017
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN KASUS


Nama Mahasiswa : Felly Pembimbing: dr. Ani Yuniar, Sp.A
NIM : 030.12.105 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama :RM Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 2 Tahun 5 Bulan 20 Hari Suku Bangsa : Sunda
No.RM : 00.69.19.89 Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Anak ke- :1
Alamat : Palawadi, Kel: Waringinkarya Kec. Lemahabang Kab/Kodya:
Karawang
Orang Tua / Wali
Profil Ayah Ibu
Nama Tn. I Ny. R
Umur 40 tahun 35 tahun
Alamat Palawadi Palawadi
Pekerjaan Buruh kebun Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir SD SD
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Hubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung
I. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu dan ayah kandung
pasien
Lokasi : Ruang 154 Rawamerta , RSUD Karawang
Tanggal/Waktu : Selasa, 1 Agustus 2017 13.30 WIB
Tanggal masuk : Senin, 31 Juli 2017, pukul 14.56 WIB (IGD)
Keluhan utama : Kejang 2 kali sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : Demam, badan lemas.
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang tanggal 31 Juli 2017 dengan
keluhan kejang 2 kali sebelum masuk rumah sakit. Kejang pertama saat pasien
dirumah, kejang fokal dengan durasi kejang kurang dari 15 menit. Saat kejang
pasien tidak sadarkan diri, mata mendelik dan lidah tergigit, kejang disertai demam
tinggi. Lalu pasien langsung dibawa keluarga ke klinik terdekat dan mendapatkan
obat antikejang dari dubur pasien. Lalu pasien dianjurkan dibawa ke RSUD
Karawang. Saat dalam perjalanan ke rumah sakit pasien kejang lagi dengan tipe
kejang yang sama lalu dilarikan dahulu ke klinik terdekat dan mendapat obat
antikejang yang sama.

Sebelumnya pasien mengeluhkan demam sejak 1 hari sebelum masuk


rumah sakit. Demam timbul mendadak, menetap sepanjang hari. Suhu tubuh saat
demam tidak diukur keluarga pasien dan ibu pasien mengaku hanya merasakan
suhu dari perabaan tangan. 1 hari sebelum demam pasien mengeluhkan bengkak,
merah dan nyeri di pipi kanan. Seminggu sebelumnya pasien bermain dengan
tetangganya yang mengalami bengkak pada pipinya. Keluhan seperti batuk, pilek,
sesak, keluar cairan dari telinga, nyeri di daerah telinga, nyeri menelan, nyeri
tenggorokan, diare, nyeri perut, sulit buang air besar, nyeri berkemih, nyeri kepala
dan silau melihat cahaya disangkal oleh keluarga pasien.

Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal serupa, kejang pertama


saat pasien berumur 6 bulan dan kejang kedua saat pasien berumur 18 bulan. Kejang
selalu disertai demam. Riwayat kejang tanpa demam disangkal oleh keluarga
pasien. Saat kejang umur 6 bulan dan 18 bulan pasien tidak dirawat hanya berobat
di klinik terdekat.
B. Riwayat Kehamilan/Kelahiran

Anemia (-), hipertensi (-), diabetes melitus


Morbiditas
(-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
kehamilan
merokok (-), infeksi (-), minum alkohol (-)
Rutin kontrol ke bidan 1 kali setiap bulan
Kehamilan sampai usia kehamilan 7 bulan dan setiap 2
minggu sekali setelahnya sampai
Perawatan antenatal
menjelang masa persalinan. Riwayat
imunisasi TT (+) 2 x, konsumsi suplemen
selama kehamilan (-)
Tempat persalinan RSUD
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan Seksio sesaria
Masa gestasi Cukup bulan (38 minggu)
Berat lahir 3000 gram
Panjang lahir: (orang tua pasien tidak
Kelahiran ingat)
Lingkar kepala : (orang tua pasien tidak
Keadaan bayi ingat)
Tidak langsung menangis (+)
Kemerahan: (+)
Nilai APGAR: (orangtua tidak tahu)
Kelainan bawaan: (-)
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir seksio, cukup
bulan, dengan berat badan lahir normal.

C. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : Umur 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Psikomotor :
Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-5 bulan)
Duduk : Umur 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : Umur 18 bulan (Normal: 12-18 bulan)
Mengucapkan kata : Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Makan sendiri : Umur 24 bulan (Normal: 18-24 bulan)
Menyusun kalimat dan pengertian kata-kata

:umur 2 tahun (Normal: 2-3 tahun)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Tidak terdapat


keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien.

D. Riwayat Makanan
Umur
ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
01 ASI - - -
14 ASI - - -
46 ASI - - -
68 MPASI + + -
8 10 MPASI + + +
10-15 PASI + - +
15-27 PASI + - +

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah


Nasi 3x/hari (1 centong)
Sayur 1x/hari (1 mangkok kecil)
Daging 1x/minggu (1 potong)
Ikan 2x/minggu (1 ekor kecil)
Telur 1x/hari (1 butir)
Tahu 3x/minggu (1 potong)
Tempe 3x/minggu (1 potong)
Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI ekslusif, kualitas dan
kuantitas makanan cukup.

E. Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (umur) Ulangan


(umur)
Hepatitis B Saat lahir 1 Bulan 6 Bulan
Polio Saat lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan
BCG 2 bulan
DPT/PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan
Campak 9 bulan
Hib 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi pasien tidak lengkap

F. Riwayat Keluarga
a. Corak Reproduksi
Tanggal Status
Jenis Lahir Mati
No lahir Hidup Abortus (Keterangan
kelamin mati (sebab)
(umur) kesehatan)
2 Tahun 5
1. Bulan 17 Laki-laki Ya - - - Pasien
Hari

b. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. I Ny.R
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah +/- 30 tahun +/- 20 tahun
Pendidikan terakhir SD SD
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Dikeluarga pasien tidak ada yang mempunyai


riwayat kejang seperti pada pasien. Riwayat epilepsi dalam keluarga disangkal.

d. Riwayat Kebiasaan Keluarga : Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok.

G. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita


Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (+) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (+) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Lain-lain:
Radang tenggorok,
Parotitis (+) Operasi (-) (+)
Flu, Pilek batuk
tidak spesifik

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien pernah mengalami


kejang saat berumur 6 bulan dan 18 bulan. Kejang disertai dengan demam. Pasien
hanya berobat diklinik terdekat.

H. Riwayat Lingkungan Perumahan


Pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien. Menurut pengakuan ibu pasien,
lingkungan rumah padat penduduk.

Kesimpulan keadaan lingkungan: Lingkungan rumah padat penduduk.


I. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh kebun dengan penghasilan Rp. 3.000.000,-/
bulan dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Menurut ayah pasien, penghasilan
cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah dan ibu pasien cukup untuk
memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

H. Riwayat Pengobatan
Pasien saat kejang dibawa ke klinik terdekat dan diberikan obat antikejang yang
dimasukkan dari dubur. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit.

Kesimpulan pengobatan: Selama ini pasien belum pernah berobat dan dirawat di
rumah sakit.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 1 Agustus 2017, pukul 13.30 WIB)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan gizi : Gizi Kurang

Data antropometri
Berat badan : 18 kg
Tinggi badan : 124 cm
Status Gizi (dengan menggunakan kurva CDC):
BB/U =18/36 x 100% = 50%
TB/U = 124/145 x 100% = 85%
BB/TB = 18/24 x 100 % = 75 %
Kesan Gizi : Pasien termasuk dalam gizi kurang

Tanda vital
Tekanan darah : 95/60 mmHg
Nadi : 123x/menit reguler, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,8 C
Kepala : Normosefali
Rambut : Rambut hitam-cokelat, lurus, lebat, distribusi merata, dan tidak
mudah dicabut.
Wajah : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka, ataupun jaringan
parut. Facies cooley (+)
Mata : Ditemukan konjuntiva anemis, tidak didapatkan oedem
palpebra
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak ada nyeri tekan
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada nafas cuping dan deviasi septum
Bibir : Mukosa berwarna merah muda, tidak tampak sianosis, tampak
pucat (+)
Mulut : Tidak tampak Trismus, oral hygiene baik, tidak ada halitosis,
mukosa gigi berwarna merah muda, mukosa pipi berwarna
merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa palatum
berwarna merah muda
Lidah : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, tidak hiperemis
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, arcus faring tidak hiperemis,
uvula terletak ditengah.
Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak edema dan massa, tidak
teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening.
Thoraks :
Jantung
Auskultasi : BJ I & BJ II regular, tidak terdengar murmur dan gallop
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris , gerak dinding dada simetris kanan dan
kiri, tidak tampak pernapasan cepat dan dalam, tidak tampak
retraksi intercostal, retraksi subcostal dan retraksi suprasternal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan
dan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler dikedua lapang paru, tidak didapatkan
ronkhi, wheezing
Abdomen :
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, bentuk cembung, tampak distensi ,
tidak didapatkan ruam, tidak didapatkan kulit keriput, umbilikus
normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, tidak
terlihat gerak peristaltik
Auskultasi : Bising usus 5x/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut
Palpasi : Supel, tidak didapatkan nyeri tekan, turgor kulit kembali cepat,
hepar teraba membesar 2 hari di bawah arcus costae dan lien
teraba membesar shuffner 3
Genitalia : Jenis kelamin: laki- laki
Kelenjar getah bening :
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
Ekstremitas :
Inspeksi : Simetris, tampak kurus, tidak terdapat kelainan pada bentuk
tulang, posisi tangan dan kaki, serta sikap badan, tidak sianosis,
tidak tampak edema
Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time< 2
detik, tidak pitting edema
Kulit : Warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak
lembab, tidak terdapat efloresensi yang bermakna

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


6 Mei 2017 pukul 12.59 WIB
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 3.6 g/dL 10,8-15.6 g/dL

Eritrosit 2,32 x 106/uL 2,32 x 106/uL


Leukosit 6,67 x 103/uL 4,5 - 13,5 x 103/uL
Trombosit 312 x 103/uL 156 - 408 x 103 /uL
Hematokrit 11,8 % 33-43%
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-5
Neutrofil 59 25-60
Limfosit 34 25-50
Monosit 6 1-6
MCV 51 fL 72-88 fL
MCH 16 pg 23-31 pg
MCHC 31 g/dL 23-36 g/dL
RDW-CV 32,3 % 12,2 15,3 %
KIMIA
Ureum 25,9 mg/dL 15,0 50,0 mg/dL
Kreatinin 0,31 mg/dL 0,60 1,10 mg/dL
Glukosa Darah Sewaktu 92 mg/dL 70-110 mg/dl

Morfologi darah tepi 08/05/2017


Eritrosit : Mikrositik Hiporkom, anisopoikilositosis (Ovalosit, tear drop
cells, target cells, fragmentosit)
Leukosit : Kesan jumlah cukup, limfosit atipik (+) left shift, Hitung jenis
Basofil 0%, Eosinofil 0%, Neutrofil batang 41%, Neutrofil
segmen 26%, limfosit 28%, monosit 5%
Trombosit : Kesan jumlah cukup, Giant trombosit (+), kelompok trombosit (-)
Kesan : Anemia Mikrositik hipokrom disertain leukosit left shift
Usul : SI, TIBC, Ferritin, Coobs test, dan elektroforesis HB

IV. RESUME
Pasien T, laki-laki, 11 tahun 5 bulan 17 hari datang ke IGD RSUD karawang
dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu yang disertai dengan badan lemas
dan pucat. Keluhan dirasakan pada saat pasien pulang sekolah dan makin berat
hingga malam hari disertai dengan sakit badan yang terasa lemas, pucat, serta tidak
bertenaga. 1 hari sebelumnya pasien berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Pasien merupakan siswa kelas 5 SD dengan perawakan paling kecil diantara


teman-teman sebaya dan mengaku tidak mengalami gangguan dalam bersekolah
maupun beraktivitas sehari hari. Badan pucat sudah didapatkan oleh keluarga
pasien sejak lahir dan sekitar 1 tahun perawakan pasien berubah dengan perut
mulai membuncit, wajah membulat, ,dan badan yang kurus.

Pasien belum pernah mengalami hal serupa, begitu juga denga keluarga
pasien. Pasien juga tidak pernah mengalami kondisi dimana pasien harus dirawat di
RS. Demam menurut pasien mulai mereda dari hari senin 8 Mei 2017, dan keadaan
membaik setelah 2 kali diberikan transfusi. Tidak ada perasaan mual, nyeri kepala,
perut kembung / penuh, muntah disangkal.

Pasien lahir spontan dirumah dibantu oleh bidan cukup bulan dengan berat
lahir 2650 gram dan dinyatakan sehat. Pasien memiliki seorang kakak usia +/- 20
tahun-an sehat dan sudah menikah Pasien tidak memiliki keterlambatan dalam
pertumbuhan dan perkembangan. Pasien mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan
kuantitas makanan cukup. Imunisasi pasien tidak lengkap dan keluarga hanya
mengetahui pasien pernah diimunisasi Polio usia 3 bulan. Mata pencaharian ayah
pasien adalah nelayan, tinggal di lingkungan padat penduduk

Pasien kemudian pulang untuk rawat jalan tanggal 15 Mei 2017, melakukan
kontrol ke Poli Anak tanggal 31 Mei 2017. Tidak ada keluhan setelah pulang dari
RS hingga saat kontrol di poli anak. Kontrol di poli thalasemia. Tanggal 6 Juni
2017. Keluarga pasien mengaku pasien kembali pucat walau tidak sepucat saat
pertama masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan lain yang dikeluhkan oleh pasien.
Pasien mendapatkan transfusi dan pada hari itu juga pulang.

Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, compos mentis, status
gizi : gizi kurang menurut CDC BB/TB: 18/24: 75%. Tekanan darah: 95/60 mmHg,
Nadi: 123x/menit (reguler, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri), Nafas: 20x/menit,
Suhu: 36,8 C.

Facies Cooley Mata: Didapatkan konjungtiva anemis, tidak didapatkan


sklera ikterik. Hidung: tidak ada napas cuping hidung.

KGB dan Tiroid: Tidak teraba membesar

Thoraks: Paru-paru: gerak dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada
retraksi, sonor di kedua lapang paru, suara nafas vesikular, tidak terdengar rhonki
dan wheezing. Jantung: BJ I & BJ II regular, tidak terdengar murmur dan gallop.

Abdomen: Supel, bentuk cembung tidak tampak distensi, bising usus


5x/menit, hepar teraba membesar 2 hari dibawah arcus costae dan lien teraba
membesar shuffner 3.

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time


< 2 detik, tidak didapatkan pitting oedem.

Pada pemeriksaan laboratorium Darah Perifer Rutin 6/5/17 pukul 12.59

Hb : 3,6 g/dL (10,8-15,6 g/dl), Eritrosit: 2,32 x 106/uL (2,32 x 106/uL),


Hematokrit 11,8% (33-43%), MCV 51 fL (51 fL), MCH 16 pg (23-31 pg),
RDW-CV 32,3 % (12,2 15,3 %)

Morfologi darah tepi 08/05/2017

Eritrosit : Mikrositik Hiporkom, anisopoikilositosis (Ovalosit, tear drop


cells, target cells, fragmentosit)
Leukosit : Kesan jumlah cukup, limfosit atipik (+) left shift, Hitung jenis
Basofil 0%, Eosinofil 0%, Neutrofil batang 41%, Neutrofil
segmen 26%, limfosit 28%, monosit 5%
Trombosit : Kesan jumlah cukup, Giant trombosit (+), kelompok trombosit (-)
Kesan : Anemia Mikrositik hipokrom disertain leukosit left shift
Usul : SI, TIBC, Ferritin, Coobs test, dan elektroforesis Hb
V. DIAGNOSIS KERJA
Anemia e.c. Sindrom Talasemia

Gizi kurang

Imunisasi Tidak Lengkap

VI. DIAGNOSIS BANDING


Anemia Defisiensi Besi
Thalassemia Beta Major
Thalasemia Alfa (HbH Disease)

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN


Serum Iron
Total Iron Binding Capacity
Serum Ferritin
VIII. TATALAKSANA
a. TERAPI ( SUPORTIF SIMPTOMATIS-KAUSATIF)
- Transfusi Packed Red Cell (PRC) leucodepleted 1x215cc
- Asam folat 2x1 mg/hari
- Paracetamol 1x200mg P.r.n
- ExJade (Deferasirox) 2x100 mg (bila Ferritin serum 1000 mg/mL
- Furosemide 15 mg Pre-Transfusi
b. Nutrisi Kebutuhan kalori : Basal Energy Expenditure (BEE) x faktor stres
BEE Anak dengan BB ideal 24 kg (1046 kkal/hari) x tumbuh kejar (2,0) =
1.046 x 2 = 2.092 Kkal/hari
Karbohidrat : 70% x total kebutuhan kalori sehari / 4 = 366.1 gram
Protein : 10% x total kebutuhan kalori sehari / 4 = 52,3 gram
Lemak : 20% x total kebutuhan kalori sehari / 9 = 46.48 gram
Diet
- Makanan tinggi kalori, protein, vitamin A, D, E, dan makanan rendah besi
dan vitamin C
b. Edukasi
- Cuci tangan 6 langkah
- Pencegahan terhadap infeksi
e.Monitoring
- Kadar Hb, Ferritin Serum
- Evaluasi keadaan umum, tanda vital setiap 6 jam
- Cek urine output tiap 6 jam
- Pemantauan Hb, Leukosit reaksi transfusi
f.Edukasi pada orangtua :
- Memberi informasi tentang penyakit yang diderita pasien dan kemungkinan
komplikasi yang dapat terjadi
g.Pemantauan rutin
- Sebelum transfusi darah : darah perifer lengkap, fungsi hati
- Setiap 3 bulan: pertumbungan (berat badan, tinggi badan)
- Setiap 6 bulan: feritin
- Setiap tahun: Pertumbuhan dan perkembangan, status besi, fungsi jantung,
fungsi endokin, visual, pendengaran, serologi virus)
FOLLOW UP
Tabel Tanda tanda vital

140

120

100
Tekanan Darah Sistolik
80 Tekanan Darah Diastolik
Nadi
60 Frekuensi Pernafasan
Suhu

40

20

0
10/5/2017 11/5/2017 12/5/2017 13/5/15 14/5/17 15/5/17
PEMERIKSAAN TANGGAL
10 Mei 2017 11 Mei 2017 12 Mei 2017 13 Mei 2017

S Demam (-) (-) (-) (-)


Nafsu Makan Membaik Baik Baik Menurun
Perut Penuh (-) (-) (+) (+)
BAB & BAK Normal Normal Normal Normal
O
Kesan Sakit
-Sakit Sedang (+) (+) (+) (+)
Kesadaran
-Compos Mentis (+) (+) (+) (+)

Kepala
Normocephali (+) (+) (+) (+)
Facies Cooley (+) (+) (+) (+)
CA +/+ SI -/- (+) (+) (+) CA -/-
Leher
KGB Tiroid dbn (+) (+) (+) (+)
Paru
(SNV+/+ Rh-/-wh-/-) (+) (+) (+) (+)
Jantung
BJ I II Reg M(-)G(-) (+) (+) (+) (+)

Abdomen
BU+ NT- (+) (+) (+) (+)
Splenomegali (+) (+) (+) (+)
Schuffner 3
Hepatomegali 2 Jari (+) (+) (+) (+)
Bawah pusat

Ekstremitas
AH + OE- (+) (+) (+) (+)

Laboratorium :
Hb : 10,8-15,6g/dl 8,5 g/dl 10,2 g/dl
Ht: 33%-45% 27% 31,9%
MCV : 69fL-93fL 68 fL Normal
MCH : 22pg-34pg 21pg Normal
RDW-CV : 12,2%- 40,4% 36,2%
15,3%
A Sindrom Talasemia Talasemia homozigot Talasemia homozigot Talasemia homozigot
P -IV NaCl 0,9% 15 tpm -IV NaCl 0,9% 15 tpm -IV NaCl 0,9% 15 tpm IV NaCl 0,9% 15 tpm
-Paracetamol -Paracetamol 3x200mg p.r.n -Paracetamol 3x200mg p.r.n Paracetamol 3x200mg p.r.n
3x200mg p.r.n -Cek Hematologi rutin
-Transfusi PRC 215 cc
-Furosemide 15 mg
pre transfusi
-Follow up Hasil
HPLC
PEMERIKSAAN TANGGAL
14 Mei 2017 15 Mei 2017

S Demam (-) (-)


Nafsu Makan Masih kurang baik Membaik dari hari kemarin
Perut Penuh Perut terasa penuh Perut terasa penuh berkurang
BAB & BAK Normal Normal
O
Kesan Sakit
-Sakit Sedang (+) (+)
Kesadaran
-Compos Mentis (+) (+)

Kepala
Normocephali (+) (+)
Facies Cooley (+) (+)
CA +/+ SI -/- CA -/- CA -/-
Leher
KGB Tiroid dbn (+) (+)
Paru
(SNV+/+ Rh-/-wh-/-) (+) (+)
Jantung
BJ I II Reg M(-)G(-) (+) (+)

Abdomen
BU+ NT- (+) (+)
Splenomegali (+) (+)
Schuffner 3
Hepatomegali 2 Jari (+) (+)
Bawah pusat

Ekstremitas
AH + OE- (+) (+)

A -Talasemia homozigot -Talasemia homozigot

P -IV NaCl 0,9% 15 tpm -IV NaCl 0,9% 15 tpm


-Paracetamol 3x200mg p.r.n -Paracetamol 3x200mg p.r.n
PEMERIKSAAN TANGGAL
31 Mei 2017 (Poli Anak) 6 Juni 2017 (Poli Thalasemia)

S Tidak ada keluhan Pasien dan keluarga mengeluh pasien kembali pucat walau
aktivitas belum terganggu
O
Kesan Sakit
-Sakit Sedang (+) (+)
Kesadaran
-Compos Mentis (+) (+)

Kepala
Normocephali (+) (+)
Facies Cooley (+) (+)
CA +/+ SI -/- CA -/- CA +/+
Leher
KGB Tiroid dbn (+) (+)
Paru
(SNV+/+ Rh-/-wh-/-) (+) (+)
Jantung
BJ I II Reg M(-)G(-) (+) (+)
Abdomen
BU+ NT- (+) (+)
Splenomegali (+) (+)
Schuffner 3
Hepatomegali 2 Jari (+) (+)
Bawah pusat

Ekstremitas
AH + OE- (+) (+)
Laboratorium :
Hb : 10,8-15,6g/dl 8,8 7,9
Ht: 33%-45% 26,2% 23,8
MCV : 69fL-93fL 70 70
MCH : 22pg-34pg 34 23
RDW-CV : 12,2%- 32,6 33
15,3%
A -Talasemia homozigot -Talasemia homozigot

P - PRC 300 ml
Hasil HPLC ( High-Performance Liquid Chromatography) 9/5/2017

X. DIAGNOSIS AKHIR

Anemia e.c. Talasemia Homozigot

Gizi Kurang

Imunisasi Tidak Lengkap

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : ad malam