Anda di halaman 1dari 3

CHECKLIST

PROGRESS REPORT
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Progress
No Standar Materi yang Disiapkan Ket
Sudah Proses Belum
1 MFK 1-3 MFK 1
1. Peraturan perundang-undangan yang berlaku
Kepemimpinan dan
a. UU N0 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
perencanaan
b. Kepmenkes RI No 129 tahun 2008 tentang
standar akreditasi rumah sakit.
c. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2001 Tentang Pengelolaan
Bahan Berbahaya Dan Beracun
d. Kepmenaker RI no 197 tahun 1999 tentang
bahan berbahaya dan beracun
e. Peraturan menteri kesehatan no. 472 tahun
1996 tentang : pengamanan bahan
berbahaya bagi kesehatan
f. Peraturan menteri negara lingkungan hidup
nomor 30 tahun 2009 tentang tata laksana
perizinan dan pengawasan pengelolaan
limbah bahan berbahaya dan beracun serta
pengawasan pemulihan akibat pencemaran
limbah bahan berbahaya dan beracun oleh
pemerintah daerah
2. Ijin-Ijin
a. IMB & HO
b. Ijin penyelengaraan RS
c. SIPA
d. IPLC
e. Genset
f. TPS B3
g. Instalasi penangkal petir
h. Dll yang berkaitan

3. Catatan pemeriksaan fasilitas fisik


a. Genset
b. Panel
c. Instalasi listrik
d. Alarm
e. Alkes
f. Alum

4. Rencana/catatan pemeriksaan terhadap kondisi


fasiltas

MFK 2
5. Rencana keselamatan dan kemanan gedung,
halaman dan peralatan RS Meliputi bahan
berbahaya, wabah, bencana dan keadaan
emergency, kebakaran, pelatan medis, sistem
utilisasi.

1
MFK 3
6. Program pengawasan Keselamatan dan
keamanan Rumah Sakit

MFK 3.1
7. Program monitoring manajeman risiko /
lingkungan.

2 MFK 4 MFK 4
8. Program keselamatan dan keamanan bagi
Keselamatan dan
pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
keamanan
9. Program keselamatan dan keamanan selama
proses pembangunan.

MFK 4.1
10. Hasil pemeriksaan fasilitas fisik.
11. Rencana mengurangi risiko berdasarkan hassil
pemeriksaan terdahulu.

MFK 4.2
12. Rencana dan anggaran pemeliharaan,
perbaikan, penggantian sarana dan prasarana
bangunan dan komponen lainnya.

3 MFK 5 MFK 5
Bahan berbahaya 13. Bahan Berbahaya
a. Mengidentifikasi bahan berbahaya dan
limbahnya dan membuat daftar terbaru bahan
berbahaya yang ada di RS.
b. Rencana meliputi penanganan, penyimpanan
dan penggunaan yang aman
c. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi
dari tumpahan (spill), paparan (exposure) dan
insiden lainnya
d. APD
e. Izin B3
f. Pemasangan label bahan berbahaya
g. Unit independent

4 MFK 6 MFK 6
14. Kesiapan menghadapi bencana
Kesiapan menghadapi
Pedoman kesiapan menghadapi bencana
bencana
(Disaster Plan)

MFK 6.1
15. RS melakukan uji coba (simulasi) penanganan
kedaruratan, wabah dan bencana

5 MFK 7 MFK 7, 7.1 Sd 7.3


16. Pengamanan kebakaran
Pengamanan kebakaran
Pedoman pencegahan dan penanggulangan
kebakaran.

2
6 MFK 8 MFK 8 Sd 8.2
17. Peralatan medis
Peralatan medis
Manajemen peralatan medis

7 MFK 9 -10 18. Sistem utilisasi (Sistem pendukung)


Pedoman penyelanggaraan listrik, air minum,
Sistem utilisasi
limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
lainnya secara berkala.
19. Data monitoring

8 MFK 11 MFK 11
20. Pendidikan staf
Pendidikan staf
Program pendidikan staf tentang MFK
(Manajmen Fasilitas dan Keselamatan)

9 Poster Poster MFK

Mengetahui,
Surveyor Internal
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Wawan Hernawan, SKep