Anda di halaman 1dari 28

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )


RSUD dr R KOESMA TUBAN No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Visi 1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah
tentang sasaran sakit:
keselamatan pasien di (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
2. Misi 1. rumah sakit? RI No. 1691 tahun 2011)
1. Ketepatan identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Motto 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat pasien-operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap


rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien
mengidentifikasikan 2. Ada dua identitas yaitu menggunakan
pasien? NAMA dan NOMOR REKAM
MEDIS
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU
dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang
identitas pasien

3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,


verifikasi identitas 2. Sebelum pemberian transfusi darah,
pasien? 3. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, dan
pemriksaan radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis

4. Gelang identifikasi apa Gelang identitas


saja yang digunakan di Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien resiko jatuh: KUNING
Gelang alergi: MERAH

1 2
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan Gelang Identifikasi 7. Apa saja yang termasuk Obat-obat yang termasuk dalam hight
pemasangan gelang Pasien obat-obat high alert alert medication:
identifikasi? medication di rumah 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum
sakit? Bikarbont, NACl 0,3%
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik 2. NORUM ( Nama Obat Rupa
menjelaskan tentang SBAR (Situation - Background Ucapan Mirip ) / LASA ( Look
cara komunikasi yeng Assesment Recommendation) dalam Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat
efektif di rumah sakit? melaporkan kondisi pasien untuk yang terlihat mirip dan
meningkatkan efektivitas antar pemberi kedengarannya mirip.
layanan. Pengelolaan hight alert medication:
Situation: Kondisi terkini yang terjadi 1. Penyimpanan di lokasi khusus
pada pasien. dengan akses terbatas dan diberi
Background: Informasi penting apa penandaan yang jelas berupa stiker
yang berhubungan dengan kondisi pasien yang berwarna merah bertuliskan
terkini. Hight Alert
Assesment: Hasil pengkajian kondisi 2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh
pasien terkini disimpan di ruang perawatan
Recommendation: Apa yang perlu kecuali di Unit Perawatan Intensif
dilakukan untuk mengatasi masalah ( ICU )
pasien saat ini. 3. Ruang perawatan yang boleh
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan menyimpan elektrolit pekat harus
verifikasi terhadap akurasi dari memastikan bahwa elektrolit pekat
komunikasi lisan dengan catat, baca disimpan di lokasi dengan akses
kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK) terbatas bagi petugas yang diberi
terhadap perintah yang diberikan wewenang.
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP 4. Obat diberi penandaan yang jelas
pasien menjadi tanggung jawab dokter berupa stiker berwarna merah
ruangan yang bertugas dan atau kepala bertuliskan Hight Alert dan
shift perawat khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker bertuliskan
Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan

3 4
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk Beberapa prosedur yang tidak
penandaan lokasi yang membuat tanda pada pasien adalah memerlukan penandaan:
akan dioperasi di RS ini? Operator / orang yang akan melakukan 1. Kasus organ tunggal ( misalnya
tindakan operasi jantung, operasi Caesar )
2. Operator yang membuat tanda itu harus 2. Kasus intervensi seperti kateter
hadir pada operasi tersebut jantung
3. Penandaan pada titik yang akan 3. Kasus yang melibatkan gigi
dioperasi adalah sebelum pasien 4. Prosedur yang melibatkan bayi
dipindahkan ke ruang di mana operasi prematur di mana penandaan akan
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, menyebabkan tato permanen
terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan Dalam kasus-kasus dimana tidak
sebelum pemberian obat pre-medikasi. dilakukan penandaan, alasan harus
4. Tanda berupa O di titik yang akan dapat dijelaskan dan
dioperasi. dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau dengan warna kulit gelap, boleh
spidol permanen berwarna hitam dan digunakan wana selain hitam atau biru
jika memungkinkan, harus terlihat gelap (biru tua) agar penandaan terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti. jelas, misalnya warna merah. Pada
6. Lokasi untuk semua prosedur yang kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
melibatkan sayatan, tusukan perkutan, dilakukan proses dua tahap yang
atau penyisipan instrument harus meliputi penandaan preoperative per
ditandai. level spinal (yang akan dioperasi) dan
7. Semua penandaan harus dilakukan interspace spesifik intraoperatif
bersamaan saat pengecekkan hasil menggunakan radiographic marking.
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik 9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standart
atatu hasil test lainnya harus dipastikan bagaimana prosedur operasi yang meliputi pembacaan dan
dengan catatan medis pasien dan gelang check list keselamatan pengisian formulir sign in yang
identitas pasien. operasi? dilakukan sebelum pasien dianastesi di
8. Lokasi operasi ditandai pada semua holding area, time out yang dilakukan di
kasus termasuk sisi ( laterality ), ruang operasi sesaat sebelum incisi
struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, pasien operasi dan sign out setelah
lesi ) atau multiple level ( tulang operasi selesai ( dapat dilakukan di
belakang ) recovery room ). Proses sign in, time out
dan sign out dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.

5 6
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

10. Bagaimanakah Semua petugas di Rumah Sakit termasuk Hand Hygiene Technique With Alcohol Based
standart prosedur dokter melakukan kebersihan tangan pada
cuci tangan yang 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
Formulation
benar di rumah 1. Sebelum kontak dengan pasien
sakit? 2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH
cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH dengan air mengalir
Waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 30 detik
Hand Hygiene Technique With
Soap and Water
Duration of the entire procedur: 40 60
seconds

11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?


Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RSUD dr R KOESMA TUBAN. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.

7 8
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY Respon 1. Dalam 24 jam 3


terhadap: 2. Dalam 48 jam 2
UNTUK PEDIATRI 1. Pembedahan 3. > 48 jam atau tidak 1
Parameter Kriteria Nilai Skor
/ sedasi/ menjalani pembedahan/
usia 1. < 3 tahun 4 anestesi sedasi/ anestesi
2. 3-7 tahun 3
3. 7-13 tahun 2
4. 13 tahun 1 2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: 3
medikament sedatif, obat hipnosis,
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2 osa barbiturat, fenotiazen,
2. Perempuan 1 antidepresan, pancahar,
deuretik, narkose
Diagnosis 1. Diagnosis neurologi 4 2. Penggunaan salah satu obat 2
2. Perubahan oksigenasi 3 diatas
(diagnosis respiratorik, 3. Penggunaan medikasi 1
dehidrasi, anemia, lainnya/ tidak ada medikasi
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb )
Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
3. Gangguan perilaku/ 2
1. Skor 7-11 : risiko rendah
psikiatri
2. Skor 12 : risiko tinggi
4. Diagnosa lainnya 1
Gangguan 1. Tidak menyadari 3
kognitif keterbatasan dirinya
2. Lupa akan adanya 2
keterbatasan
3. Orientasi baik terhadap 1
diri sendiri
Faktor 1. Riwayat jatuh/ bayi 4
lingkungan diletakkan di tempat tidur
dewasa
2. Pasien menggunakan alat 3
bantu/ bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah
3. Pasien diletakkan ditempat 2
tidur
4. Area di luar RS 1

9 10
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

ONTARIO MODIFIED STRATIFYSYDNEY SCORING Kebiasaan Apakah terdapat Ya/ Ya = 2


Tanggal: Nama: berkemih perubahan perilaku tidak
No.Rekam medis: berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkotinensia,
Parameter Skrining Jawaban Keterangan skor nuktoria)
nilai
Riwayat Apakah pasien datang Ya/ tidak Salah satu Transfer Mandiri ( boleh 0 Jumlah
jatuh kerumah sakit karena jawaban ya (dari tempat menggunakan alat nilai
jatuh? =6 tidur ke kursi bantu jalan ) transfer dan
Jika tidak, apakah Ya/ tidak dan kembali Memerlukan sedikit 1 mobilitas.
pasien mengalami jatuh ketempat bantuan ( 1 orang ) / Jika nilai
dalam 2 bulan terakhir tidur) dalam pengawasan total 0-3,
ini? Memerlukan bantuan 2 maka skor
yang nyata ( 2 orang ) = 0. Jika
Status Apakah pasien Ya/ tidak Salah satu Tidak dapat duduk 3 nilai total
mental delirium? (tidak dapat jawaban ya seimbang, perlu 4-6, maka
membuat keputusan, = 14 bantuan total. skor 7
pola pikir tidak
terorganisir, gangguan Mobilitas Mandiri ( boleh 0
daya ingat) menggunakan alat
Apakah pasien Ya/ tidak bantu jalan )
disorientasi?(salah Berjalan dengan 1
menyebutkan waktu, bantuan 1 orang
tempat atau orang lain) ( verbal/ fisik )
Apakah pasien Ya/ tidak Menggunakan kursi 2
mengalami agitasi? roda
(ketakutan, gelisah dan Imobilisasi 3
cemas) Total skor
Penglihatan Apakah pasien Ya/ tidak Salah satu
memakai kacamata? jawaban ya Keterangan skor:
Apakah pasien Ya/ tidak =1 0 5 : risiko rendah
mengeluh adanya 6 16 : risiko sedang
penglihatan buram? 17 30 : risiko tinggi
Apakah pasien Ya/ tidak
mempunyai glukoma,
katarak, atatu
degenerasi macula?

11 12
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

maksud pemasangan gelang tersebut.


MORSE FALL SCALE
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
FAKTOR SKALA POIN SKOR
RISIKO Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
Riwayat jatuh ya 25 penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
tidak 0 pasien atau pengobatan
Diagnosis sekunder ya 15 11. Apa yang dilakukan dilakukan tata laksana pasien
( 2 diagnosis tidak 0 ada pasien yang jatuh? jatuh dan membuat laporan insiden
medis) keselamatan pasien
Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat/ alat penopang 15 HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
Alat bantu
Tidak ada/ kursi 0 NO. PERTANYAAN JAWABAN
roda/perawat/tirah 1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
baring tentang melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
Terpasang infus Ya 20 bagaimana hak keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009
tidak 0 pasien di rumah tentang Rumah Sakit yaitu:
Terganggu 20 sakit? a. Pasien berhak memperoleh informasi
Gaya berjalan Lemah 10 mengenai tata tertib dan peraturan yang
Normal/tirah 0 berlaku di rumah sakit
baring/mobilisasi b. Pasien berhak informasi tentang hak dan
Sering lupa akan 15 kewajiban pasien
keterbatasan yang c. Pasien berhak memperoleh layanan yang
Status mental dimiliki manusiawi, adil, jujur dan tanpa
Sadar akan kemampuan 0 diskriminasi
diri sendiri d. Pasien berhak memperoleh layanan
total kesehatan yang bermutu sesuai dengan
Kategori: standart profesi dan standart prosedur
Risiko tinggi : 45 operasional
Risiko sedang : 25-44 e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
Risiko rendah : 0-24 efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk kualitas pelayanan yang didapatkan
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan
tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga

13 14
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas terhadap dirinya


perawatan sesuai dengan keinginannya dan p. Pasien berhak menolak pelayanan
peraturan yang berlaku di rumah sakit bimbingan rohani yang tidak sesuai
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang dengan agama dan kepercayaan yang
penyakit yang dideritanya kepada dokter dianutnya
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek q. Pasien berhak menggugat dan/ atau
( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah menuntut rumah sakit apabila rumah
sakit. sakit diduga memberikan pelayanan
i. Pasien berhak mendapat privasi dan yang tidak sesuai dengan standart baik
kerahasiaan penyakit yang diderita secara perdata maupun pidana
termasuk data-data medisnya r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
j. Pasien berhak mendapat informasi rumah sakit yang tidak sesuai dengan
meliputi hasil diagnosis dan tata cara standart pelayanan melalui media cetak
tindakan medis, tujuan tindakan medis, dan elektronik sesuai dengan ketentuan
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi peraturan perundang-undangan
yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta 2 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan
perkiraan biaya pengobatan. pemberian informasi sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
k. Pasien berhak memberikan persetujuan dan edukasi kepada petugas dengan kompetisi yang sesuai.
atau menolak atas tindakan yang akan pasien & keluarga? Dalam pemberian informasi dan edukasi ini
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap dikoordinasi oleh Panitia PKRS
pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak didampingi keluarganya 3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran
dalam keadaan kritis pemberian informed ( acuan: PERATURAN MENTERI
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai consent kepada pasien KESEHATAN REPUBLIK
agama/ kepercayaan yang dianutnya dan keluarga? INDONESIA NOMOR
selama hal itu tidak mengganggu pasien
290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
lainnya
PERSETUJUAN TINDAKAN
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
KEDOKTERAN )
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit 1. Pernyataan persetujuan (informed
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, consent) dari pasien didapat melalui
perbaikan atas perilaku rumah sakit suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien

15 16
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

SPO Pemberian Informed Consent 1) Ayah/ ibu adopsi


2) Saudara-saudara kandung
2. Informed consent diperoleh sebelum 3)Induk semang
operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan
lain yang berisiko tinggi mental, persetujuan ( informed
consent) atau Penolakan Tindakan
3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat Medis diberikan oleh mereka menurut
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah urutan hak sebagai berikut:
mendapat penjelasan yang cukup tentang 1)Ayah/ ibu kandung
hal-hal yang berkaitan dengan tindakan 2)Wali yang sah
tersebut dari dokter Penanggungjawab 3)Saudara-saudara kandung
Pasien ( DPJP )
Yang berhak untuk memberikan persetujuan e. Bagi pasien dewasa yang berada
setelah mendapatkan informasi adalah: dibawah pengampunan ( curatelle ) -
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah persetujuan atau Penolakan Tindakan
berumur 21 tahun dan telah menikah. Medis diberikan menurut hak berikut:
1)Wali
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
2)Curator
persetujuan ( informed consent ) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan
f. Bagi pasien dewasa yang telah
oleh mereka menurut urutan hak sebagai
menikah/ orang tua, persetujuan
berikut:
(informed consent) atau Penolakan
1)Ayah/ ibu kandung
Tindakan Medis diberikan oleh
2)Saudara-saudara kandung
mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan
1) Suami/ istri
tidak mempunyai orang tua atau orang
2) Ayah/ ibu kandung
tuanya berhalangan hadir, persetujuan
3) Anak-anak kandung
(informed consent ) atau Penolakan
4)Saudara-saudara kandung
Tindakan Medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
4. Informed consent menginformasikan
tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan
Diagnosa banding ), dasar diagnosis,

17 18
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

tindakan kedokteran, indikasi tindakan, 3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih


tata cara, tujuan risiko, komplikasi, untuk menangani hal tersebut.
prognosis, alternatif dan risiko 4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan
yang berada dalam rumah sakit harus
4. Bagaimana pasien Pelayanan Bina Rohani terdiri dari menggunakan tanda pengenal berupa
mendapatkan informasi pelayanan Bina Rohani rutin dan atas gelang identitas pasien, kartu visitor/
pelayanan Bina Rohani permintaan. Pasien yang membutuhkan pengunjung atau name tag karyawan.
di RS? pelayanan Bina Rohani akan mengisi
formulir permintaan pelayanan Bina SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan
Rohani. Kemudian perawat akan Fisik
menghubung petugas terkait sesuai daftar
yang ada. 7. Bagaimana prosedur
SPO Perlindungan Barang Milik
SPO Pelayanan Bina Rohani melindungi barang
Pasien
milik pasien?
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, 8. Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati keinginan dan
melindungi kebutuhan tatalaksana antar pasien akan dibatasi RS jika pasien pilihan pasien untuk menolak pelayanan
privasi pasien? dengan tirai menolak/ resusitasi.
memberhentikan Keputusan untuk tidak melakukan RJP
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi tindakan (resusitasi) harus dicatat di Rekam medis pasien dan di
Pasien atau pengobatan formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ).
yang diberikan? Formulir DNR harus diisi dengan lengkap
6. Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan dan disimpan di rekam medis pasien
melindungi pasien Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan Alasan diputuskannya tindakan DNR dan
terhadap kekerasan seksual, pemukulan, penelantaran dan orang yang terlibat dalam pengambilan
fisik? pemaksaan fisik terhadap pasien yang keputusan harus di catat di rekam medis
dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
pasien maupun petugas dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan SPO Penolakan Tindakan Atau
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) Pengobatan
sesuai standart medis dan etika rumah
sakit yang berlaku

19 20
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK ) PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apakah definisi IKP 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak
1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan ( Insiden Keselamatan Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera
edukasi kepada pasien & edukasi kepada pasien dan keluarga Pasien )? ( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ),
keluarga? oleh petugas yang berkompeten dan Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan
dikoordinasi oleh Panitia PKRS. Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut
2. Bagaimana prosedur dengan KTD adalah insiden yang
pemberian informasi atau mengakibatkan cidera pada pasien
SPO Pemberian Informasi Atau
edukasi kepada pasien & 3. Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya
Edukasi
keluarga? disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan pasien, tetapi tidak timbul cidera
mengetahui pencapaian keluarga bisa menerima dan memahami 5. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya
keberhasilan edukasi edukasi yang diberikan. disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
yang diberikan? berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi
belum terjadi insiden
SPO Pemberian Informasi atau
Edukasi 6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
4. Apa bukti edukasi telah 1. Ada bahan materi yang diberikan diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
diberikan kepada pasien? kepada pasien atau keluarga yang salah.
2. Ada pemberian edukasi berupa 7. Kejadian sentinel:
formulir pemberian edukasi yang Kematian tidak terduga dan tidak
ditandatangani oleh pemberi terkait dengan perjalanan alamiah atau
edukasi dan penerima edukasi. kondisi yang mendasari penyakitnya.
Contoh: bunuh diri
Kehilangan fungsi utama ( major )
secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit

21 22
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

pasien atau kondisi yang mendasari MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )


penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
NO. PERTANYAAN JAWABAN
operasi
1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK
Penculikan bayi atau bayi yang ketahui tentang ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
dipulangkan bersama orang yang bukan PONEK RS? Komprehensif ) untuk menurunkan angka
orang tuanya kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk
2 x 24 jam menjalankan program PONEK RS
2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
2. Bagaimana ketahui tentan TB TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
prosedur Pelaporan
DOTS RS? ( Direct Observe Treatment Shortourse )
pelaporan
insiden? Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk
Laporan atasan langsung
menjalankan program TB DOTS RS

Lakukan investigasi AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN


sederhana (APK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di
Laporan panitia
Skrining di IGD? dalam atau di luar RS untuk menetapkan
KPRS apakah pasien dapat dilayani oleh RS
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
Lakukan RCA dan psikologik, laboratorium klinik atau
rekomendasi diagnostik imajing sebelumnya
SPO Skrining Pasien
2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
Lapor direksi
penerimaan pasien SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
rawat inap dan rawat SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
jalan?

23 24
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase 4. Bagaimana RS mengidentifikasi RS mengidentifikasi hambatan
prosedur triase? berbasis bukti untuk memperioritaskan hambatan di populasinya dalam dipopulasinya dengan membuat kajian
pasien sesuai dengan kegawatannya memberikan pelayanan? data cakupan antara lain area cakupan,
menggunakan Penanggulangan Penderita etnis dan agama. Selain itu juga dikaji
Gawat Darurat/ General Emergency Life faktor biologis dan psikososialnya. Untuk
Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan
Medik. Depkes RI 2006. Pembagian fisik dalam populasinya, Rumah Sakit
pasien tersebut adalah: Umum memiliki prosedur penanganan
1. Prioritas I ( label merah ); Emergency bagi mereka dengan keterbatasan fisik
Pasien gawat darurat; mengancam 5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
nyawa / fungsi vital; penanganan dn
pemindahan bersifat segera, antara lain: TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
syok oleh berbagai kausa, gangguan
pernapasan, perdarahan eksternal PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
massif, gangguan jantung yang PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
mengancam, problem kejiwaan yang Derajat 0 Petugas
serius Bantuan hidup dasar
keamanan
2. Prioritas II ( label kuning ); urgent Derajat
Pasien dengan kondisi darurat yang 0,5
perlu evaluasi secara menyeluruh dan Petugas
(orang Bantuan hidup dasar
ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, keamanan
tua/
diagnose dan terapi dafinitif, potensial Delirium)
mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak Derajat 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar, Oksigen,
segera ditangani dalam waktu singkat petugas pelatihan tabung gas, suction, tiang
penanganan dan pemindahan bersifat berpengalaman pemberian obat-obatan, infuse portable,
jangan terlambat. Antara lain: pasien (sesuai dengan kenal akan tanda pompa infus
dengan resiko syok, fraktur multiple, kebutuhan deteriorasi, keterampilan, dengan baterai,
fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, pasien) trakeostomi dan suction oksimetri denyut
gangguan kesadaran / trauma kepala,
pasien dengan status yang tidak jelas.
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non
Emergency
Pasien gawat darurat semu (false
emergency) yang tidak memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera.
4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death
Pasien datang dalam keadaan sudah
meninggal

25 26
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

Derajat 2 Perawat dan Semua ketrampilan di atas, Semua TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
petugas ditambah : dua tahun peralatan di PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
keamanan/ pengalaman dalam perawatan atas, PENDAMPING YANG UTAMA DAN
TPK intensif (oksigen, sungkup ditambah: DIBUTUHKAN JENIS
pernapasan, defibrillator, monitor KENDARAAN
monitor ) EKG dan DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup Kendaraan high
tekanan ambulan dasar (BHD ) dependency
darah dan service ( HDS
defribilator ) / ambulan
Standart kompetensi dokter DERAJAT Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
harus di atas standart 0,5 (ORANG ambulan dan dasar (BHD ) ambulan
minimal: TUA / paramedis
Dokter: DELIRIUM)
Minimal 6 bulan DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
pengalaman mengenai ambulan dan dasar, pemberian ambulan, oksigen,
perawatan pasien intensif perawat oksigen, suction, tiang
dan bekerja di ICU pemberian obat- infuse portable,
Keterampilan bantuan obatan, kenal tanda infuse pump
hidup dasar dan lanjut deriorisasi, dengan baterai,
Monitor ICU
Keterampilan menangani keterampilan oksimetri
portable perawatan,
permasalahan jalan napas
yang trakeostomi dan
dan pernapasan, minimal
Dokter, lengkap, suction
level ST 3 atatu sederajat
perawat, dan ventilator
Derajat 3 Harus mengikuti DERAJAT 2 Dokter, Perawat Semua Ambulan Semua
TPK/ Petugas dan alat
pelatihan untuk transfer dan Petugas ketrampilan di peralatan di
keamanan transfer yang
pasien dengan sakit berat/ ambulan atas, ditambah : atas, ditambah:
memenuhi
kritis penggunaan alat monitor EKG
standart
Perawat: pernapasan, dan tekanan
minimal
Minimal 2 tahun bantuan hidup darah dan
bekerja di ICU lanjut, defibrillator
Keterampilan penggunaan bila diperlukan
bantuan hidup dasar kantong
dan lanjut pernapasan (
Harus mengikuti bag-valve mask
pelatihan untuk ), penggunaan
transfer pasien defibrillator,
dengan sakit berat/ penggunaan
kritis monitor intensif

27 28
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

Derajat 3 Dokter, Dokter: Ambulan 6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat
Perawat dan Minimal 6 bulan lengkap/ pemulangan pasien? 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien
Petugas pengalaman AGD 118. rawat inap
ambulan mengenai monitor ICU
perawatan pasien Portabel
intensif dan bekerja yang ASSESMENT PASIEN ( AP )
di ICU lengkap,
ventilator
Keterampilan NO PERTANYAAN JAWABAN
dan
bantuan hidup 1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
peralatan
dasar dan lanjut Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition
transfer yang
Keterampilan Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
memenuhi
menangani pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas
standart
permasalahan Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
minimal
jalan napas dan Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan
pernapasan, menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
minimal level ST
3 atau sederajat
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun di
ICU
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis

29 30
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor: minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat
umum ( tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ),
masyarakat umum ( tiap bulan )
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang b) Catat kategori risiko malnutrisi
diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 2 ). Sebagai c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat 2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?
sedikit/ tidak terdapat asupan makanan 5 hari, diberikan skor 2 Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong
Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale
untuk menilai adanya risiko malnutrisi untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan
I. Skor 0 = risiko rendah dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang
II. Skor 1 = risiko sedang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
III. Skor 2 = risiko tinggi FACES Pain Sale

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan


strategi keperawatan berikut ini:
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap
minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun)
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari

31 32
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS ) FALCCS


PARAMETER FINDING POINTS KATEGORI PARAMETER
Santai 0 O 1 2
Ekspresi wajah WAJAH Tidak ada Sesekali Sering untuk
Meringis 1
Tidak menangis 0 ekspresi meringis atau cemberut
Menangis tertentu mengerutkan konstan,
Merengek 1
atau kening rahang, ditarik,
Menangis kuat 2
tersenyum tidak tertarik
Santai 0
bergetar dagu
Pola bernapas Perubahan pola 1
KAKI Normal Tidak nyaman, Menendang,
bernapas
posisi atau gelisah, tegang atau kaki
Santai 0 santai disusun
Lengan
Fleksi/ Extensi 1 ACTIVITAS Berbaring Menggeliat, Melengkung,
Santai 0 dengan menggeser kaku
Kaki
Fleksi/ Estensi 1 tenang, maju mundur,
Tertidur/ bangun 0 posisi tegang
Keadaan rangsangan
Rewel 1 normal,
bergerak
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu dengan
heart rate dan saturasi oksigen mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis
10% dari baseline 0 teriakan rengekan, terus, teriakan
Heart rate 11-20% baseline 1 (terjaga keluhan atau isak
>20% dari baseline 2 atau sesekali tangis, sering
Tidak diperlukan oksigen 0 tertidur) keluhan
tambahan CONSOLABILITAS Konten, Diyakinkan Sulit untuk
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen 1 santai oleh konsol atau
diperlukan menyentuh kenyamanan
sesekali, atau sedang
Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang memeluk berbicara,
>4: Nyeri hebat distractable
Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang
7-10: Nyeri hebat

33 34
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
NUMERIC SCALE 2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan
COMFORT SCALE
kepala
KATEGORI SKOR
TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak
otot
2. Tidur kurang nyenyak
2. Penurunan tonus otot
3. Gelisah
3. Tonus otot normal
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari
5. Hiper alert
tangan dan kaki
KETENANGAN 1. Tenang
5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
DISTRESS 2. Agak cemas
tangan dan kaki
3. Cemas
TEGANGAN 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
4. Sangat cemas
WAJAH 2. Tonus otot wajah normal,
5. panic
tidak terlihat tegangan otot wajah yang
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan
nyata
tidak ada batuk
3. Tegangan beberapa otot
2. Respirasi spontan dengan
wajah terlihat nyata
sedikit/ tidak ada respon
4. Tegangan hampir seluruh otot
terhadap ventilasi
wajah
3. Kadang-kadang batuk atau
5. Seluruh otot wajah tegang,
terdapat tahanan terhadap
meringis
ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahann/
perlawanan terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus menerus/
tersedak

35 36
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

TEKANAN 1. Tekanan darah di bawah batas Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-
DARAH BASAL normal perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat
2. Tekanan darah berada di atas normal dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat
secara konsisten inap
3. Peningkatan tekanan darah sesekali
15% diatas batas normal ( 1-3 kali
dalam observasi selama dua menit ) PELAYANAN PASIEN ( PP )
4. Seringnya peningkatan tekanan
darah 15% diatas batas normal NO. PERTANYAAN JAWABAN
( >3 kali dalam observasi selama dua 1. Apa saja yang termasuk 1. Pasien keadaan darurat
menit ) pasien dan pelayanan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
5. Peningkatan tekanan darah terus- berisiko tinggi di RS? 3. Pasien dengan pemberian darah dan
menerus 15% produk darah
DENYUT 1. Denyut jantung di bawah batas 4. Pasien yang menggunakan alat bantu
JANTUNG BASAL normal kehidupan
2. Denyut jantung berada di batas 5. Pasien yang menderita pennyakit menular
normal secara konsisten dan penurunan kekebalan tubuh ( immune-
3. Peningkatan denyut jantung sesekali suppressed )
15% diatas batas normal ( 1-3 kali 6. Pasien yang menggunakan alat pengekang
dalam observasi selama dua menit ) ( restraint )
4. Seringnya peningkatan denyut 7. Pasien lanjut usia, orang dengan
jantung 15% diatas batas normal keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
( >3 kali dalam observasi selama dua berisiko disiksa
menit ) 8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi
5. Peningkatan denyut jantung terus- risiko tinggi
menerus 15% 2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
TOTAL SKOR penyimpanan, penyajian, mngurangi risiko kontaminasi dan
3. Kapan Assessment medis dan keperawatan awal dan pendistribusian pembusukan
assessment diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah makanan pada pasien? Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
awal harus pasien masuk sebagai pasien rawat inap memenuhi permintaan
diselesaikan? Assessment medis awal yang dilakukan SPO Penyimpanan, Penyajian dan
sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat Pendistribusian Makanan
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang

37 38
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang 2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery
penanganan pasien- unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan
pasien dalam tahap pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:
terminal? terminal. 1. Proses verifikasi
SOP Pelayanan Pasien Terminal 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
4. Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara 3. Time out
penanganan pasien pembatasan/ restriksi yang disengaja terhadap Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
restraint? gerakan / perilaku seseorang adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan
Jenis-jenis : Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
1. Pembatasan fisik operasi tersebut
2. Pembatasan mekanis Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
3. Pembatasan kimia dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
SPO Penggunaan Restraint dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum
pemberian obat pre-medikasi
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB ) Tanda berupa O di titik yang akan dioperasi
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang
NO. PERTANYAAN JAWABAN berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien
1. disiapkan diselimuti
DERAJAT SEDASI
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
Sedasi Sedasi sedang Sedasi berat/ Anestesi perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai
ringan/ (pasien sadar) dalam umum Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
minimal pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan
Anxiolysis elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan
Respon Respon Merespon Merespon Tidak sadar, medis pasien dan gelang identitas pasien
normal terhadap setelah meskipun Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
terhadap stimulus diberikan dengan struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level
stimulus sentuhan stimulus stimulus ( tulang belakang )
herbal berulang/ nyeri
stimulus
nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu, Mungkin Sering
napas terpengaru intervensi perlu memerluka
h intervensi n intervensi
Ventilas Tidak adekuat Dapat tidak Sering tidak
i terpengaru adekuat adekuat
spontan h
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat
kardio terpengaru dapat dapat terganggu
vaskular h dipertahanka dipertahanka
n dengan baik n dengan baik
39 40
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:


a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi
Caesar )
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau
menyebabkan tato permanen

3. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan


harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal,
dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan,
preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi
dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakuakan di
recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )
oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM ( Nama
obat-obatan yang Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA
termasuk dalam (Look A Like Sound Alike ) dapat
NORUM? ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM
/ LASA dan juga pada buku Quality dan
Safety
Contoh obat look alike adalah obat-obat
dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis ( misalnya
amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg)
sementara contoh obat sound alike adalah
azitromycin dan eritromycin ( terdengar
mirip
41 42
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

2. Bagaimana Obat-obat hight alert ( kalium klorida 5. Bagaimana kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan:
kebijakan 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida RS tentang persyaratan 1. Nama pasien, nomor rekam medis,
penyimpanan 3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang resep yang lengkap? tanggal lahir atau umur pasien ( jika
elektronik pekat rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) di tidak dapat mengingat tanggal lahir)
di RS? tempat yang ditandai dengan striker merah. dan berat badan pasien ( untuk pasien
Obat hight alert tersebut diberi stiker anak )
hight alert berwarna merah dan khusus 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep
untuk larutan elktrolit pekat juga diberi dan ruang pelayanan
penandaan stiker yang bertuliskan 3. Mengisi kolom riwayat alergi obat
elektrolit pekat, harus diencerkan pada bagian kanan atas lembar resep
sebelum diberikan manual
3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan dalam 4. Menuliskan tanda R/ pada setiap
prosedur troli/kit/lemari emergency terkunci, sediaan. Untuk nama obat tunggal
pengelolaan obat diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan ditulis dengan nama generik. Untuk
emergency di harus diganti segera jika jenis dan kombinasi ditulis sesuai nama dalam
RS? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi Formularium dilengkapi
dengan daftar yang ditempel/ digantung dangan bentuk sediaan obat ( contoh:
di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan 500 mg , 1 garam )
farmasi dan penguncian troli tersebut 5. Bila obat berupa racikan bertuliskan
dikontrol oleh farmasi nama setiap jenis/ bahan obat dan
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk jumlah bahan obat untuk bahan padat:
dilakukan pemeriksaan kesesuaian microgram, milligram, gram, dan
perbekalan farmasi dengan daftar, untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
ketepatan penyimpanan dan tangggal 6. Pencampuran obat dalam satu sediaan
kadarluwarsa, tidak dianjurkan, kecuali sediaan
SPO Pengelolaan Obat Emergency dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman, dan efektif
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang 7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute
pelaporan insiden menemukan terjadinya medication error pemberian ). Untuk aturan pakai jika
apabila terjadi boleh melaporkan kejadian tersebut. perlu atau prn atau pro re nata ,
medication error? harus dituliskan dosis maksimal dalam
SPO Pelaporan Insiden sehari.
43 44

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

6. Bagaimana Pemberian obat menggunakan prinsip


Uraian jabatan staf bersifat personal
prosedur 7 besar:
tergantung pada jabatan yang dimiliki.
pemberian obat 1. Benar pasien
yang berlaku di 2. Benar indikasi
Secara umum uraian jabatan tersebut
RS ini? 3. Benar obat
terdiri dari nama jabatan, pngertian
4. Benar dosis
jabatan, persyaratan jabatan
5. Benar cara pemberian
bertanggungjawab kepada,
6. Benar waktu pemberian
bertanggungjawab atas, tugas pokok,
7. Benar dokumentasi
uraian tugas

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI


( MKI ) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
NO. PERTANYAAN JAWABAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Bagaimana penilaian Panitia Pencegahan dan Pengendalian
1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan sampah medis dan non Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
singkatan dan simbol standariasi singkatan dari medis/ benda tajam/ pemisahan sampah medis dan non
yang boleh dipakai di symbol yang boleh digunakan cair? medis.
RS ini? dalam pelayanan
2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu Sampah medis dibuang di tempat
melindungi berkas kebijakan bahwa yang diberikan sampah medis berkantong plastik
kuning
rekam medis pasien kewenangan mengakses rekam
kehilangan / kerusakan medis klinis pasien adalah para Sampah non medis dibuang di tempat
/ penyalahgunaan? pratisi kesehatan yang memberikan sampah non medis berkantong plastik
layanan kepada pasien tersebut hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang
di tempat sampah khusus yang tidak
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF dapat tembus (puncture proof ) dan
tidak reuse yaitu safety bok
NO. PERTANYAAN JAWABAN Limbah cair di buang di wastafel
1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode khusus, spoel hock atau kloset
menjelaskan uraian dan teknik untuk memperoleh data
jabatan Anda? jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk
kepentingan program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.
45 46

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian JALUR EVAKUASI
pemisahan pasien Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan Logistik, Humas Pemasaran, Ruang Mina, Kamar Operasi, Ruang
infeksius dan non pemisahan pasien infeksius dan non Perawatan Lt. 2 gedung lama dan ruang perawatan gedung Raudhah
infeksius? infeksius sesuai dengan SPO jalur evakuasi melalui jalur sisi barat melalui lobi menuju titik kumpul
perawatan pasien di ruang isolasi di lantai dasar/ halaman parker depan gedung Raudhah.
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai
dengan sumber infeksi, apakah lewat Tehnisi, Loundry, Gizi, Rekam Medis, Sekretariat, Seluruh klinik
kontak, airbone, dan droplet Rawat Jalan, Penunjang Medis melalui jalur sisi timur menuju titik
kumpul di sebelah timur IGD
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN Ruang Siti Fadilah, IGD menuju titik kumpul disebelah timur IGD
( MFK )
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik,
jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas
evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang
yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat
terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak
bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga
darurat, bila lorong dipenuhi
asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan
sapu tangan atau tissue yang
telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat
berhimpun di halaman rumah
sakit atau titik kumpul
Terakhir jangan lupa berdoa pada
Allah SWT

47 48
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR: KODE DARURAT
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas HAL-HAL
PANGGILAN
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar YANG PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
4. Bawa APAR ke titik api DIWASPADAI
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter KEBAKARAN Merah

KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
Biru
( CARDIO
PULMONARY
ARREST)

GANGGUAN
Abu-abu
KEAMANAN

Merah
PENCULIKAN BAYI
Muda
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu )
terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan
listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran
GEMPA Hijau
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda
waktu
4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat ANCAMAN BOM
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan HITAM
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman
1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD dr R KOESMA PERINTAH UNTUK
TUBAN berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( 3 titik ) EVAKUASI UNGU

49 50
BUKU SAKU AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM AISYIYAH TUBAN


TERAKREDITASI, SK MENKES RI NO: YM.01.10/III/3776/09
JL. Dr. Sutomo No. 18 24 TUBAN 63419 Jawa Timur
Telp. ( 0352 ) 481784, 461560, 485093 Fax. ( 0352 ) 484218
Website : www.rsuaisyiyahTUBAN.com
Email : rsuapo@yahoo.co.id