Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Berdasarkan definisi American Diabetes Association (ADA) tahun 2010,
Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau keduanya.1 Prevalensi DM di seluruh dunia telah meningkat secara signifikan
dalam dua dekade terakhir, dari 30 juta kasus pada tahun 1985 hingga mencapai 382
juta kasus pada tahun 2013. DM bahkan bertanggungjawab untuk 5,1 juta atau 8%
kasus kematian di seluruh dunia pada tahun 2013.2 WHO telah resmi menyatakan DM
sebagai ancaman kesehatan global.
International Diabetes Federation (IDF) memperkirakan akan terdapat 592
juta individu dengan diabetes pada tahun 2035. Meskipun prevalensi DM tipe 1 dan 2
sama-sama meningkat, namun prevalensi DM tipe 2 meningkat jauh lebih cepat
seiring bertambahnya obesitas, penuaan serta berkurangnya aktivitas manusia.
Pada tahun 2013, tiga Negara dengan prevalensi DM tertinggi adalah Cina
(98,4 juta), India (65,1 juta) dan Amerika Serikat (24,4 juta). 2 Di Indonesia sendiri,
laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 menunjukkan rata-rata
prevalensi DM untuk usia di atas 15 tahun sebesar 2,1%. Prevalensi DM tertinggi
terdapat di DI Yogyakarta (2,6%), DKI Jakarta (2,5%), Sulawesi Utara (2,4%) dan
Kalimantan Timur (2,3%). Tingginya prevalensi berkaitan dengan pertambahan usia,
jenis kelamin perempuan, masyarakat perkotaan serta tingkat pendidikan yang tinggi.3
WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4
juta pada tahun 2000 akan mencapai 21,3 juta pada tahun 2030. 4 Data di atas
menunjukkan bahwa jumlah penyandang DM di Indonesia sangat besar. Sementara
itu, diketahui bahwa DM sangat mempengaruhi kualitas sumber daya manusia dan
berdampak pada peningkatan biaya kesehatan yang besar. Hal ini membuat DM
menjadi tantangan yang berat bagi tenaga kesehatan Indonesia di masa depan. Oleh
karena itu, diperlukan pemahaman yang tepat dalam diagnosis, tatalaksana serta
pengelolaan jangka panjang bagi masyarakat yang didukung dengan kerja sama antar
seluruh tenaga kesehatan dan instansi terkait.

PRESENTASI KASUS
1
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD ABEPURA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. YM
Usia : 50 tahun
Tgl. Lahir : 14 Juli 1966
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Abepantai
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Papua
Masuk IGD : 19 Februari 2017

II. SUBJEKTIF
Keluhan utama : badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Abepura dalam keadaan badan lemas. Keluhan
ini mulai dirasakan sejak tiga hari SMRS, kemudian terasa semakin lemah sejak 1 hari
SMRS. Pasien mengalami demam selama tiga hari disertai kencing terus menerus.
Demam berlangsung sepanjang hari dan hanya menurun sesaat jika pasien minum
paracetamol. Keluhan ini disertai nyeri pinggang kanan yang terasa hingga ke perut.
Selain itu, pasien mengeluhkan sakit kepala disertai mual. Pasien dapat makan minum
dengan baik. Keluhan buang air besar disangkal.
Satu hari SMRS pasien berobat ke praktek dokter spesialis dan disarankan
untuk segera dirawat karena lemas, namun pasien menolak. Pasien rutin kontrol ke
dokter tersebut untuk penyakit kencing manis dan minum obat Glimepirid 4 mg satu
kali sehari dalam 3 tahun terakhir. Keluhan lemas seperti ini belum pernah terjadi.
Sejak 1 tahun lalu, pasien sering merasakan kram terutama pada tangan dan
telapak kaki. Pasien juga merasa penglihatannya terganggu, sesaat pandangan buram
kemudian jelas kembali. Pasien tidak pernah mengeluhkan rasa tegang pada leher dan
jantung berdebar. Pasien tidak mengeluhkan keputihan maupun gatal pada kemaluan.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Diabetes Mellitus : (+)
- Hipertensi, Penyakit Jantung, Kolesterol : disangkal

Riwayat Kebiasaan
- Rokok & Alkohol : disangkal

Riwayat Keluarga
Ayah : DM (+)

III. OBJEKTIF
Kesadaran : compos mentis
2
Keadaan Umum : tampak lemas
Tanda-tanda vital
TD : 130/ 90 mmHg
Nadi : 92 kali/ menit
RR : 28 kali/ menit
Suhu : 38 C
Status Gizi
Berat badan : 71 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 31, 56
Status gizi : Obesitas
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Lensa keruh -/-
Pupil isokor, diameter 3 mm
Hidung : Mukosa basah, secret (-)
Mulut : Mukosa basah, oral candidiasis (-), aceton breath (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : Paru :I : gerak nafas simetris, retraksi (-)
P : gerak nafas simetris, fremitus taktil sama kiri kanan
P : sonor
A : suara nafas vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung :I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V LMCS, kuat angkat
P : batas jantung atas : ICS III
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea parasternal sinistra
A : bunyi jantung S1=S2, regular, bunyi tambahan (-)
Abdomen :A : BU (+) 7 kali per menit
I : tampak cembung
P : supel, organomegali (-), Nyeri ketok CVA +/-
P : timpani
Extremitas : akral hangat, CRT <2s, tonus otot 5/5/5/5
Status neurologis :
Sensorik : sama kiri dan kanan
Refleks fisiologis : +/+

Pemeriksaan Penunjang:
Hasil Lab ( 18 Februari 2017 )
- GDS : 327 mg/ dL
- Urinalisis :
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
Kekeruhan Keruh
Warna Kuning
Berat Jenis 1030 1015 1020
Ph 6 4.8 7.5
Protein +3 Tafsiran:

3
Reduksi +3 +1 = <0.05 %
+2 = 0.05 0.2 %
Leukosit Esterase +2 +3 = 0.2 0.5 %
+4 = >0.5%

Darah +3
Endapan : Leukosit +4, penuh Memenuhi lapang pandang
Eritrosit
+4, penuh Memenuhi lapang pandang

IV. ASSESSMENT
Wanita 50 tahun dengan Pyelonefritis Akut dan Diabetes Mellitus Tipe II

V. PLANNING
IVF. NS 0,9% 20 tpm
Inj. Ciprofloxacin 2 x 200 mg /iv
Inj. Paracetamol 3 x 1000 mg /iv
Novorapid 3 x 6 iu
Levemir 1 x 12 iu
Periksa DL, DDR, GDS
Rawat di Ruang Perawatan Wanita

Hasil Lab Darah Lengkap ( 19 Februari 2017 )

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN


Hemoglobin 13.6 11 16.5 gr/ dL
Eritrosit 5.4 3.8 5.8 ribu/ L
MCV 75 80-97 pg
MCH 25,1 35-50 Fl
MCHC 33,5 26.5 33.5 g/ L
Leukosit 4.8 3.5 10 ribu/ L
Trombosit 203 150 500 ribu/ L

DDR Negatif
GDS 394 mg/ dL <200 mg/ dL

4
Follow Up: Ruang Perawatan Wanita

Hari/ Tanggal Pemeriksaan Terapi


20 Februari S: mual(+), demam , sakit kepala IVF. NS 20 tpm
nyeri pinggang dan perut , Inj. Ciprofloxacin 2 x 200 mg /iv
2017
frekuensi BAK Inj. Ranitidin 2 x 1 amp /iv
Novorapid 3 x 6 iu
O: Levemir 0 0 - 12 iu
TD : 120/80 mmHg Paracetamol tab 3 x 500 mg/ po
N : 78 kali/ menit
RR : 22 kali/ menit Periksa:
Suhu : 37,2 C GDP, GD2PP
Ureum / Creatinine
PF: nyeri ketok CVA Kolesterol total
HDL / LDL
A: SGOT / SGPT
- Pyelonefritis Akut USG Abdomen
- DM Tipe II

Hasil Lab ( 20 Februari 2017 )


Hasil Nilai Rujukan
Kreatinin 0.8 0.8 1.5 mg/ dL
GDS 277 70-150 mg/ dL
Ureum 15 10-50 mg/ dL
Kolesterol 163 0-250 mg/ dL
Trigliserida 118 0-200 mg/ dL
HDL 55 >35 mg/ dL
LDL 84 <150 mg/ dL
SGOT 38 0-50 U/l
SGPT 47 0-50 U/l

GDP : 194 mg/ dL


GD2PP : 182 mg/ dL
USG Abdomen : Ekogenitas parenkim pankreas meningkat, ec.?

5
21 Februari S: demam (-), sakit kepala (-) IVF. NS 20 tpm
nyeri pinggang dan perut (-) Inj. Ciprofloxacin 2 x 200 mg /iv
2017
makan & minum baik Inj. Ranitidin 2 x 1 amp /iv
Novorapid 3 x 6 iu
O: Levemir 0 0 - 14 iu
TD : 120/80 mmHg Paracetamol tab 3 x 500 mg/ po
N : 84 kali/ menit Cek GDS
RR : 20 kali/ menit
Suhu : 36,3 C

6
PF: nyeri ketok CVA (-)

A:
- Pyelonefritis Akut
- DM Tipe II

22 Februari S: demam (-), sakit kepala (-) Obat pulang:


nyeri pinggang dan perut (-) Novorapid 3 x 6 iu
2017
makan & minum baik Levemir 0 0 - 14 iu
Omeprazole 2 x 1 caps
O: Ciprofloksasin 2 x 500 mg
TD : 130/80 mmHg
N : 84 kali/ menit BLPL
RR : 20 kali/ menit
Suhu : 36,3 C

PF: nyeri ketok CVA (-)


GDS : 178 mg/ dL

A:
- Pyelonefritis Akut
- DM Tipe II

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi
DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya.4

3.2. Patofisiologi
Patofisiologi kerusakan sentral DM tipe 2 (DMT2) adalah resistensi insulin
pada otot dan liver serta kegagalan sel beta pankreas. Belakangan diketahui bahwa
kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih berat daripada yang diperkirakan
sebelumnya. DeFronzo pada tahun 2009 menekankan bahwa tidak hanya otot,
liver dan sel beta pankreas saja yang berperan sentral dalam patogenesis penderita
DMT2, tetapi terdapat organ lain yang turut berperan seperti: jaringan lemak
(meningkatnya lipolisis), gastrointestinal (defisiensi incretin), sel alpha pankreas
(hiperglukagonemia), ginjal (peningkatan absorpsi glukosa), dan otak (resistensi
insulin). Konsep ini disebut dengan the ominous octet.4

7
Gambar 1. The Ominous Octet

3.3. Klasifikasi
Tabel 1. Klasifikasi etiologis DM4,5
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke
(Insulin Dependent Diabetes
defisiensi insulin absolut

Mellitus) Autoimun

Idiopatik
Tipe 2 Bervariasi, dominan resistensi insulin disertai
(Non Insulin Dependent
defisiensi insulin relative hingga dominan defek
Diabetes Mellitus)
sekresi insulin disertai resistensi insulin

Tipe lainnya Defek genetic fungsi sel beta

Defek genetic kerja insulin

Penyakit eksokrin pankreas

Endokrinopati

Karena obat atau zat kimia

Infeksi

Sebab imunologi yang jarang

Sindrom Diabetes Monogenik6

Terkait Fibrosis Kistik6

Diabetes Post-Transplantasi6

Hiperglikemi Katamenial6
Diabetes Mellitus Gestasional

3.4. Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara
enzimatik dengan bahan plasma darah vena. Pemantauan hasil pengobatan dapat

8
dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan
glukometer. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria.
Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti:

Keluhan klasik: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan.

Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi
pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.
Tabel 2. Kriteria Diagnosis DM
Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak ada
asupan kalori minimal 8 jam. (B)
Atau
Pemeriksaan glukosa plasma 200 mg/dl 2-jam setelah Tes Toleransi Glukosa
Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram. (B)
Atau
Pemeriksaan Glukosa Plasma Sewaktu 200mg/dl dengan keluhan klasik
Atau
Pemeriksaan HbA1c 6,5% dengan menggunakan metode yang terstandarisasi
oleh National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP). (B)

Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM


digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi: toleransi glukosa
terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT).
Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma
puasa antara 100-125 mg/dl dan pemeriksaan TTGO glukosa plasma 2-jam
<140 mg/dl;
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma 2 -jam
setelah TTGO antara 140-199 mg/dl dan glukosa plasma puasa <100 mg/dl
Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan
HbA1c yang menunjukkan angka 5,7 - 6,4%.

Tabel 3. Kadar Uji Laboratorium untuk Diagnosis Diabetes dan Prediabetes4

Glukosa Darah Glukosa Plasma 2 jam


HbA1c (%)
Puasa (mg/dl) setelah TTGO (mg/dl)
Diabetes 6,5 126 mg/dl 200 mg/dl
Prediabetes 5,7 6,4 100 125 140 199
Normal < 5,7 < 100 < 140

Selain itu, skrining juga perlu dilakukan pada kelompok dewasa asimptomatik dengan kriteria
seperti berikut:

9
Tabel 4. Kriteria Skring Diabetes atau Prediabetes pada Orang Dewasa Asimtomatik6
1. Pemeriksaan harus dilakukan pada kelompok dewasa overweight atau obesitas (BMI 25
kg/m2 atau 23 kg/m2 pada ras Asia Amerika) yang memiliki 1 factor risiko berikut ini:
* A1C 5,7%
* turunan pertama dari pasien DM
* wanita yang pernah didiagnosa DM gestasional
* riwayat penyakit kardiovaskular
* Hipertensi (140/90 mmHg atau dalam terapi hipertensi)
* kolesterol HDL <35 mg/dL dan atau trigliserida >250 mg/dL
* wanita dengan sindrom polikistik ovarium
* Inaktivitas fisik
* Seluruh kondisi klinis yang berhubungan dengan resistensi insulin
(obesitas berat, akantosis nigrikans)
4. Untuk seluruh pasien, skrining harus dimulai pada usia 45 tahun
5. Jika hasil normal, pemeriksaan harus diulang dalam rentang minimal 3 tahun, dengan
pertimbangan frekuensi yang lebih sering tergantung pada hasil inisial (Kelompok
prediabetes harus diperiksa tiap tahun) serta status risiko

1.5. Tatalaksana
Penatalaksanaan DM dimulai dengan menerapkan pola hidup sehat (terapi
nutrisi medis dan aktivitas fisik) bersamaan dengan intervensi farmakologis
dengan obat anti hiperglikemia secara oral dan/atau suntikan. Obat anti
hiperglikemia oral dapat diberikan sebagai terapi tunggal atau kombinasi.
Pada keadaan emergensi dengan dekompensasi metabolik berat, misalnya:
ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, atau adanya
ketonuria, harus segera dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Sekunder atau Tersier.

1.5.1. Edukasi
Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat adalah bagian dari
upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari
pengelolaan DM secara holistik. Materi edukasi terdiri dari tingkat
awal dan lanjutan. Materi tingkat awal meliputi: perjalanan penyakit
DM, pengobatan, pentingnya pengendalian dan pemantauan DM
(terutama kondisi hipoglikemi), penyulit DM dan risikonya, perawatan
kaki, cara memantau kadar glukosa mandiri, serta hubungan antara
olahraga, makanan dan terapi. Sedangkan beberapa materi tingkat
lanjut meliputi: pencegahan penyulit akut DM, penyulit menahun DM
dan tatalaksana DM selama menderita penyakit lain.4,6

1.5.2. Terapi Nutrisi Medis (TNM)


10
Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara
menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang
lain serta pasien dan keluarganya). Pengaturan TNM harus sesuai
kebutuhan kalori dan zat gizi per individu.
Penyandang DM perlu diberikan penekanan mengenai
pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan
kalori, terutama pada mereka yang menggunakan obat yang
meningkatkan sekresi insulin atau terapi insulin itu sendiri.
Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.
Terutama karbohidrat yang berserat tinggi. Asupan lemak dianjurkan
sekitar 20-25% kebutuhan kalori dan tidak diperkenankan melebihi
30% total asupan energi.6 Kebutuhan protein sebesar 10 20% total
asupan energi. Pasien dengan nefropati diabetic perlu penurunan
asupan protein menjadi 0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan
energi, dengan 65% diantaranya bernilai biologik tinggi. Kecuali pada
penderita DM yang sudah menjalani hemodialysis, asupan protein
menjadi 1-1,2 g/kg BB perhari.

1.5.3. Jasmani
Latihan jasmani merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan
DMT2 apabila tidak disertai adanya nefropati. Latihan jasmani
dilakukan secara teratur sebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar
30-45 menit, dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar latihan
tidak lebih dari 2 hari berturut-turut. Dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan glukosa darah sebelum latihan jasmani. Apabila kadar
glukosa darah <100 mg/dL pasien harus mengkonsumsi karbohidrat
terlebih dahulu dan bila >250 mg/dL dianjurkan untuk menunda latihan
jasmani. Kegiatan sehari-hari bukan termasuk dalam latihan jasmani
meskipun dianjurkan untuk selalu aktif setiap hari.
Latihan jasmani dapat menurunkan berat badan dan
memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali
glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani
yang bersifat aerobik dengan intensitas sedang (50-70% denyut jantung
maksimal) seperti: jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan

11
berenang. Pada penderita DM tanpa kontraindikasi dianjurkan juga
melakukan resistance training (latihan beban) 2-3 kali/ perminggu.7
Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status
kesegaran jasmani. Intensitas latihan jasmani pada penyandang DM
yang relative sehat bisa ditingkatkan, sedangkan pada penyandang DM
yang disertai komplikasi intensitas latihan perlu dikurangi dan
disesuaikan dengan masing-masing individu.

1.5.4. Terapi Farmakologis


Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan
makan dan latihan jasmani (modifikasi gaya hidup sehat). Terapi
farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan.

1.5.4.1. Obat Antihiperglikemia Oral / Obat


Hipoglikemik Oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
a. Pemacu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue)
1. Sulfonilurea
Golongan ini meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Efek
samping utama adalah hipoglikemia dan peningkatan berat badan. Penggunaan
sulfonilurea pada pasien dengan risiko tinggi hipoglikemia (orang tua,
gangguan hati dan ginjal) harus diawasi ketat.
2. Glinid
Glinid bekerja melalui peningkatan sekresi insulin fase pertama.
Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam
benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorbsi dengan cepat
setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Obat
ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial. Efek samping yang mungkin
terjadi adalah hipoglikemia.

b. Peningkat Sensitivitas terhadap Insulin


1. Metformin
Metformin mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis) dan memperbaiki ambilan glukosa di jaringan perifer.
Metformin merupakan pilihan pertama pada sebagian besar kasus DMT2.
Dosis Metformin diturunkan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (GFR
30-60 ml/menit/1,73 m2). Metformin tidak boleh diberikan pada beberapa
keadaan seperti: GFR<30 mL/menit/1,73 m2, adanya gangguan hati berat,
serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit
12
serebrovaskular, sepsis, renjatan, PPOK, gagal jantung [NYHA FC III-IV]).
Efek samping yang mungkin berupa gangguan saluran pencernaan seperti
halnya gejala dispepsia.
Penggunaan metformin jangka panjang berhubungan dengan defisiensi
vitamin B12, maka pengukuran periodic harus dilakukan pada pasien
pengguna metformin, terutama dengan anemia dan neuropati perifer.6
2. Tiazolidindion (TZD)
Tiazolidindion merupakan agonis dari Peroxisome Proliferator
Activated Receptor Gamma (PPAR-gamma), suatu reseptor inti yang terdapat
antara lain di sel otot, lemak dan hati. Golongan ini menurunkan resistensi
insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga
meningkatkan ambilan glukosa di jaringan perifer. Tiazolidindion
meningkatkan retensi cairan tubuh sehingga dikontraindikasikan pada pasien
dengan gagal jantung (NYHA FC III-IV). Harus dilakukan pengawasan ketat
jika TZD diberikan untuk pasien dengan gangguan faal hati.

c. Penghambat Absorpsi Glukosa di saluran pencernaan:


1. Penghambat Alfa Glukosidase
Obat ini bekerja dengan memperlambat absorbsi glukosa dalam usus
halus, sehingga dapat menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan.
Penghambat glukosidase alfa tidak digunakan pada keadaan:
GFR30ml/min/1,73 m2, gangguan faal hati berat, irritable bowel syndrome.
Efek samping yang mungkin terjadi berupa bloating (penumpukan gas dalam
usus) sehingga sering menimbulkan flatus. Guna mengurangi efek samping,
pada awalnya berikan dosis kecil. Contoh obat golongan ini adalah Acarbose.

d. Penghambat DPP-IV (Dipeptidyl Peptidase-IV)


Obat golongan penghambat DPP-IV menghambat kerja enzim DPP-IV
sehingga GLP-1 (Glucose Like Peptide-1) tetap dalam konsentrasi yang tinggi
dalam bentuk aktif. Aktivitas GLP-1 untuk meningkatkan sekresi insulin dan
menekan sekresi glucagon bergantung kadar glukosa darah. Contoh obat
golongan ini adalah Sitagliptin dan Linagliptin.

e. Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Cotransporter 2)


Obat golongan penghambat SGLT-2 merupakan obat antidiabetes oral
jenis baru yang menghambat penyerapan kembali glukosa di tubuli distal
ginjal dengan cara menghambat kinerja transporter glukosa SGLT-2. Obat

13
yang termasuk golongan ini antara lain: Canagliflozin, Empagliflozin,
Dapagliflozin, Ipragliflozin. SGLT-2 belum terdapat di Indonesia.

Tabel 5. Obat Antihiperglikemik Oral


Dosis Frek/
Golongan Generik Waktu
Harian (mg) Hari
Sulfonilurea Glibenclamide 2,5 20 12
Glipizide 5 20 1
Gliclazide 40 320 12 Sebelum Makan
Gliquidone 15 - 120 13
Glimepiride 18 1
Glinide Repaglinide 1 16 24
Nateglinide 180 - 360 3
TZD Pioglitazone 15 - 45 1 Tidak bergantung
Penghambat Acarbose 100 - 300 3 Bersama suapan
-Glukosidase pertama
Biguanide Metformin 500 3000 13 Bersama/ Sesudah
Metformin XR 500 - 2000 12
makan
Penghambat Vidagliptin 50 100 12
Sitagliptin 25 100 1
DPP-IV Tidak bergantung
Saxagliptin 5 1
Linagliptin 5 1
Penghambat Dapagliflozin 5 10 1 Tidak bergantung
SGLT-2

1.5.4.2. Obat Antihiperglikemia Suntik


Termasuk anti hiperglikemia suntik, yaitu insulin, agonis GLP-1 dan
kombinasi insulin dan agonis GLP-1.
a. Insulin
Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial.
Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan
puasa sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia
setelah makan. Terapi insulin diupayakan mampu menyerupai pola sekresi
insulin yang fisiologis sehingga defisiensi dapat terkoreksi.

14
Selain mencegah hiperglikemi, insulin juga terlibat dalam berbagai
efek di dalam tubuh. Insulin bersifat antioksidan, mempunyai efek
antiiflamasi, antitrombosis, antiapoptosis dan protektif terhadap jantung.

Gambar 2. Efek Biologis Insulin9

Insulin diberikan dalam keadaan:


- Dekompensasi metabolik, yang ditandai antara lain dengan: gejala
klasik diabetes dan penurunan berat badan, glukosa darah puasa (GDP) >
250 mg/dL, glukosa darah sewaktu >300 mg/dL, HbA1c > 9%, dan sudah
mendapatkan terapi AHO sebelumnya8
- Krisis Hiperglikemia
- Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal (3-6 bulan)
- Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke)
- Kehamilan dengan DM/ Diabetes Mellitus gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
- Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
- Pengguna terapi steroid dosis tinggi
- Penderita yang baru terdiagnosis DM tanpa gejala dengan HbA1C
10% dan atau gula darah 300 mg/dL
Terdapat beberapa macam sediaan insulin, seperti tertera pada table berikut.

Tabel 6. Farmakokinetik Insulin Eksogen Berdasarkan Waktu Kerja8

15
Jenis Insulin Onset Puncak Efek Lama Kerja Kemasan
Insulin Analog Kerja Cepat (Rapid Acting)
Humalog 5 15 Pen/Vial
Novorapid 1 2 jam 4 6 jam Flexpen
Apidra menit Pen/ Vial
Insulin Manusia Kerja Pendek = Insulin Reguler (Short-Acting)
Humulin R 30 60 Vial, pen /
Actrapid 2 4 jam 6 8 jam
menit cartridge
Insulin Manusia Kerja Menengah = NPH (Intermediate-Acting)
Humulin N 1,5 4 Vial, pen /
Insulatard 4 10 jam 8 12 jam
jam Cartridge
Insuman Basal
Insulin Analog Kerja Panjang (Long-Acting)
Lantus Pen/vial 100
13 Hampir tanpa
Levemir 12 24 jam IU/ml
jam puncak
Pen 100 U/mL
Insulin Analog Kerja Ultra Panjang (Ultra Long-Acting)
Tresiba (tidak ada 30 60 Hampir tanpa Sampai 48 Pen
di Indonesia) menit puncak jam
Pen 300U/mL
Lantus U300 1-3 jam Tanpa puncak 24 jam
Insulin Manusia Campuran (Human Premixed)
70/30 Humulin 30 60
70/30 Mixtard 3 12 jam
menit
Insulin Analog Campuran (Human Premixed)
75/25 Humaglomix 12 30
70/30 Novomix 1 4 jam
50/50 Premix menit

Sasaran pertama terapi

Sasaran utama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa


darah basal. Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral maupun insulin. Insulin
yang digunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basal adalah insulin
basal (insulin kerja sedang atau panjang).4 Terapi insulin basal dapat dimulai
dengan menggunakan insulin manusia (human insulin/NPH) atau pun insulin
analog. Insulin manusia dan analog memiliki efikasi yang sama dalam
pencapaian kendali glukosa darah, tetapi insulin analog memiliki fleksibilitas
yang lebih baik.8

16
Dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dimulai 10 unit atau 0.1-
0.2 u/kg/hari, kemudian dapat ditambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran
terapi belum tercapai.8

Tabel 7. Penyesuaian Dosis Insulin Basal

Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai, sedangkan


HbA1c belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah
prandial (meal-related). Insulin yang digunakan untuk mencapai sasaran
glukosa darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) yang
disuntikan 5-10 menit sebelum makan atau insulin kerja pendek (short
acting) yang disuntikkan 30 menit sebelum makan.

17
18
Gambar 3. Strategi Urutan Terapi Insulin pada DMT28

Bagi pasien rawat inap, insulin mulai diberikan dari dosis kecil kemudian
dinaikkan secara bertahap, untuk mencegah hipoglikemia. Terapi insulin dapat
diberikan secara infus intravena kontinyu atau subkutan secara terprogram atau
terjadwal. Kebutuhan insulin harian total (IHT) dapat didasarkan pada dosis insulin
sebelum perawatan atau dihitung sebagai 0,5-1 unit/kg BB/hari. Untuk lanjut usia atau
dengan gangguan fungsi ginjal, digunakan dosis yang lebih rendah (0,3 u/kg/hari).
Pemberian terapi insulin IV kontinyu dimulai dengan dosis awal 0,5 1 unit/
jam dengan beberapa prinsip, yaitu: kadar kalium darah > 3mEq/L, menggunakan
insulin kerja pendek dan upayakan konsentrasi insulin 1 U/mL. Pemberian insulin IV
kontinyu membutuhkan pemeriksaan glukosa intensif (per jam pada awal pemberian).

Gambar 4. Insulin IV Kontinyu pada Pasien Rawat Inap

Jika memberikan insulin subkutan bagi pasien rawat inap, kebutuhan pasien berupa:
1. Insulin basal
Kebutuhan sesuai dengan produksi glukosa hepatik, yaitu 40-50% dari IHT.
2. Insulin prandial
Sejumlah yang dibutuhkan untuk memenuhi kenaikan gula darah setelah makan.
3. Insulin koreksional

19
Diperlukan untuk mengoreksi kadar glukosa darah yang melebihi sasaran
glikemik yang telah ditentukan pada waktu tertentu. Secara umum, kebutuhan
prandial/nutrisional atau koreksi/supplemental per dosis biasanya sekitar 10-20%
dari kebutuhan IHT.
Tabel 8. Regimen terapi dosis insulin terbagi pada pasien rawat inap
Dosis Awal Penyesuaian Dosis
- Bila pasien sudah pernah menggunakan insulin dan glukosa darah * Dosis insulin basal
terkendali baik, gunakan dosis sebelumnya dan prandial
dinaikkan/ diturunkan
- Bila pasien belum pernah menggunakan insulin dan sebelumnya
mendapatkan insulin IV kontinyu, dihitung dosis total/24 jam terlebih secara bertahap 2-4
dahulu. Dapat diberikan dalam: unit setiap kali
A. Insulin prandial dengan dosis 80% dari total dibagi 3 ATAU
pemberian,
B. Kombinasi basal dan prandial dengan rasio 50% basal dan 50%
prandial dibagi 3 kali pemberian dari 80% dosis total /24 jam. berdasarkan hasil
kurva glukosa darah
- Bila pasien belum pernah menggunakan insulin dan sebelumnya tidak
harian
mendapatkan insulin IV kontinyu, mulai dengan insulin prandial 3 kali
5-10U

-Long acting insulin mulai diberikan bila:


A. Glukosa darah siang dan malam sudah terkendali, tapi GDP masih
tinggi
B. Total short acting yang diberikan >30 atau 50 unit/hari,tetapi glukosa
darah belum terkendali
Pada pasien dengan diabetes, tatalaksana dini dengan basal insulin atau insulin
internediet bersifat efektifdan aman dan lebih terpilih dibandingkan Sliding scale regular
insulin (SSRI) saja sebagai tatalaksana hiperglikemi selama terapi nutrisi enteral.11
Jika kadar glukosa puasa tidak mencapai target, perlu dilakukan penyesuaian dosis
insulin malam untuk memenuhi kebutuhan basal. Koreksi biasanya dilakukan dengan
menaikkan dosis insulin rapid- atau short-acting sejumlah 1-2 unit, atau bisa juga dengan
menaikkan sejumlah 3% dari kebutuhan insulin harian total.

Tabel 9. Regimen terapi dosis insulin koreksional pada pasien rawat inap
Dosis Awal Penyesuaian Dosis
- Biasanya digunakan pada pasien pasca insulin
IV kontinyu yang gluksoa darahnya relative * Insulin basal dinaikkan bertahap 5-
terkendali tetapi terdapat peningkatan GDS 10 unit sampai GDP optimal
yang tinggi.
*Insulin short acting/very-short acting
- Insulin basal dimulai dari dosis 0,25 0,5 unit/ diberikan sesuai dengan pola glukosa
kg/ hari darah yang meningkat pada evaluasi

20
kurva glukosa darah harian, dinaikkan
- Insulin short/ very short acting dimulai dengan 5-10 unit tiap kali pemberian.
dosis 5-10 unit setiap kali pemberian

b. Agonis GLP-1/ Incretin Mimetic


Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan
baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja pada sel-beta
sehingga terjadi peningkatan pelepasan insulin, mempunyai efek menurunkan
berat badan, menghambat pelepasan glukagon, dan menghambat nafsu makan.
Efek penurunan berat badan agonis GLP-1 juga digunakan untuk menurunkan
berat badan pada pasien DM dengan obesitas. Efek samping yang timbul pada
pemberian obat ini antara lain mual dan muntah. Obat yang termasuk
golongan ini adalah: Liraglutide, Exenatide, Albiglutide dan Lixisenatide.
Salah satu obat golongan agonis GLP-1 (Liraglutide) telah beredar di
Indonesia sejak April 2015, tiap pen berisi 18 mg dalam 3 ml. Dosis awal 0.6
mg perhari yang dapat dinaikkan ke 1.2 mg setelah satu minggu untuk
mendapatkan efek glikemik yang diharapkan. Dosis bisa dinaikkan sampai
dengan 1.8 mg. Dosis harian lebih dari 1.8 mg tidak direkomendasikan. Masa
kerja Liraglutide selama 24 jam dan diberikan sekali sehari secara subkutan.

c. Terapi Kombinasi
Terapi kombinasi OHO harus menggunakan dua macam obat dengan
mekanisme kerja yang berbeda. Jika tidak terdapat kontraindikasi, ADA 2017
menyarankan metformin sebagai pilihan monoterapi noninsulin utama. Jika
terapi monoterapi noninsulin tidak mencapai target HbA1C setelah 3 bulan,
tambahkan agen kedua atau agonis reseptor GLP1 atau basal insulin.
Pemilihan agen kedua bersifat individualistik.
Pada keadaan tertentu apabila sasaran kadar glukosa darah belum
tercapai dengan kombinasi dua macam obat, dapat diberikan kombinasi dua
OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis dimana
insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, maka dapat diberikan kombinasi
tiga obat antihiperglikemia oral.
Kombinasi obat antihiperglikemia oral dengan insulin dimulai dengan
pemberian insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang).
Insulin kerja menengah harus diberikan jam 10 malam menjelang tidur,
sedangkan insulin kerja panjang dapat diberikan sejak sore sampai sebelum
tidur. Pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat mencapai kendali

21
glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal
insulin basal untuk kombinasi adalah 10 unit. Kemudian dilakukan evaluasi
dengan mengukur kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Dosis insulin
dinaikkan secara perlahan (pada umumnya 2 unit) apabila kadar glukosa darah
puasa belum mencapai target. Pada keadaaan dimana kadar glukosa darah
sepanjang hari masih tidak terkendali meskipun sudah mendapat insulin basal,
maka perlu diberikan terapi kombinasi insulin basal dan prandial, sedangkan
pemberian obat antihiperglikemia oral dihentikan dengan hati-hati.

Gambar 5. Algoritma Penanganan DM Tipe 2 di Indonesia4

Penelitian oleh Phung pada tahun 2014 menemukan bahwa pemberian


terapi kombinasi yaitu metformin dengan satu agen tambahan sesaat setelah
diagnosis DM menghasilkan kontrol glikemik yang lebih baik. Penelitian oleh
ADVANCE, VADT dan ACCORD mengindikasikan keuntungan jangka
panjang dari kontrol glikemik intensif untuk mikrovaskular. Perbaikan pada
kardiovaskular menjadi nampak jelas setelah durasi penelitian diperpanjang.
Penggunaan terapi kombinasi secara langsung memang masih diperdebatkan,
namun begitu berkurangnya kerusakan patofisiologis onset cepat jelas
memberi nilai tambah bagi penggunaan terapi kombinasi secara dini.10
d. Pengobatan di Masa Mendatang12

22
Nanoteknologi membawa harapan baru dalam pengobatan DMT1 dan
2, terkhusus dalam pengukuran glukosa dan pemberian insulin. Alat
nanomedis berupa mikrokapsul berpori yang cukup besar untuk jalur molekul
kecil seperti oksigen, glukosa dan insulin namun terlalu kecil untuk
pergerakan molekul system imun yang lebih besar seperti immunoglobulin
dan partikel virus graft-borne. Mikrokapsul yang bekerja sebagai pengganti sel
Islet ini kemudian dibenamkan subkutis pasien diabetes. Hal ini diharapkan
mengurangi kejadian infeksi pada pasien DM. Pengobatan nanopartikel
memberikan keuntungan yang besar termasuk memperbaiki bioavailabilitas
obat yang langsung menargetkan pada jaringan dan organ spesifik sehingga
dosis tertinggi dapat secara efektif seluruhnya ditujukan pada organ target.
Pilihan terapi berikutnya adalah statin. Sebagai inhibitor HMG-CoA
reduktase, statin secara efektif menekan laju produksi kolesterol, mengurangi
LDL hingga mencapai tingkat yang secara signifikan mengurangi
kemungkinan terjadinya penyakit coroner. Penelitian terbaru dari National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dan Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) menunjukkan statin sebagai agen
pencegahan penyakit kardiovaskuler primer untuk pasien DMT2 dengan usia
di atas 40 tahun. Namun begitu, statin juga memiliki beberapa efek samping,
seperti disfungsi renal dan gangguan otot dari miositits hingga rhabdomyolisis
dan peningkatan enzim hepar.
Ketertarikan terhadap DM memicu peneliti untuk terus mencari terapi
terbaru dari pengobatan naturotropik (herbal) hingga sampai pada terapi gen
dan terapi sel punca mesenkimal. Sel punca yang bersifat pluripotent dari
sumsum tulang mampu berdiferensiasi menjadi sel produsen insulin bahkan
memiliki sifat imunomodulator. Terapi ini sangat baik bagi DMT1. Meskipun
begitu masih terdapat keraguan dalam proliferasi tidak terkontrol dari sel
punca embrionik menjadi tipe spesifik tertentu setelah ditransplantasikan.
Tren terapi berikutnya yang semakin terkenal dalam pengobatan
diabetes adalah leptin. Leptin merupakan hormone yang disekresi sel lemak,
yang bekerja pada neuron SSP. Aksi multiple hormone ini termasuk kontrol
kelebihan berat badan. Leptin juga meregulasi homeostasis glukosa melalui
aktivasi reseptor leptin (LEPRs). Leptin juga menimbulkan efek penurunan
glukosa. Leptin terbukti menurunkan glukosa pada tikus dengan DMT1. Area
23
lain penelitian pengobatan termasuk penggunaan mikrokapsul mukoadesif
berbagai obat seperti glipizide. Mucoadhesiv menjadi terapi pilihan karena
pelepasannya yang bersifat lambat pada situs absorpsi serta meningkatkan
interaksi obat dengan jaringan terkait, hingga bioavailibilitas obat meningkat.

1.6. Sasaran pengendalian DM


Definisi DM yang terkendali baik adalah apabila kadar glukosa darah,
kadar lipid, dan HbA1c mencapai kadar yang diharapkan, serta status gizi
maupun tekanan darah sesuai target yang ditentukan.
Tabel 10. Target DM Terkendali6

1.7. Penyulit Diabetes Melitus


1.7.1. Penyulit Akut
1. Krisis Hiperglikemia
Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah komplikasi akut diabetes yang ditandai
dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai
tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas plasma
meningkat (300-320 mOs/ml) dan terjadi peningkatan anion gap.4
Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH) adalah suatu keadaan dimana terjadi
peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-1200 mg/dl), tanpa tanda dan gejala
asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/ml), plasma keton
(+/=-), anion gap normal atau sedikit meningkat. HHS terdiri dari ketosis klinis
derajat sedang hingga berbagai derajat yang terdeteksi melalui metode
nitroprusida dan gangguan kesadaran seringkali muncul.13
Meskipun umumnya DKA terjadi pada DMT1, pasien DMT2 juga berisiko
mengalami DKA jika terjadi kondisi komorbid seperti infeksi serius, trauma, atau
kegawatdaruratan kardiovaskular.
24
Defek pada DKA dan HHS adalah:
1. Berkurangnya insulin yang bersirkulasi karena penurunan sekresi insulin
(DKA) atau aksi insulin inefektif (HHS)
2. Peningkatan hormone kontraregulasi (glucagon, kortisol dan growth hormone)
3. Dehidrasi dan gangguan elektrolit

Gambar 6. Patogenesis DKA dan HHS: stress, infeksi, or insulin insufisien14

DKA terjadi cepat dalam beberapa jam setelah kejadian pemicu. Berbeda dengan
HHS yang terjadi perlahan dan kadang tidak disadari pasien selama beberapa hari bahkan
minggu. Presentasi umum dari DKA dan HHS terjadi akibat hiperglikemia yaitu polyuria,
polifagia, polidipsi, penurunan berat badan, kelemahan dan tanda dehidrasi. Respirasi
Kussmaul, acetone breath, mual, muntah dan nyeri perut juga dapat terjadi pada DKA. Pada
pasien DM dengan kondisi ini, situs infeksi harus dicari. Status neurologis DKA dapat
bervariasi dari compos mentis hingga letargi. Perubahan status mental lebih jarang terjadi
pada DKA dibanding HHS.
Pada HHS, gejala neurologis berupa kesadaran berkabut yang dapat berujung koma.
Terkadang, pasien HHS dapat menunjukkan deficit neurologis fokal dan kejang. Penurunan
kesadaran ini sangat dipengaruhi oleh hiperosmolalitas dan pH.

25
Evaluasi laboratorium pada pasien dengan suspek DKA atau HHS harus meliputi glukosa
plasma, BUN, kreatinin serum, keton serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urin,
analisa gas darah dan uji darah lengkap.

Tabel 11. Kriteria Diagnosis DKA dan HHS

Tujuan terapi krisis hiperglikemi adalah memperbaiki volume sirkulasi dan perfusi
jaringan, reduksi berkala glukosa serum dan osmolaritas plasma, koreksi ketidakseimbangan
elektrolit serta identifikasi penyebab komorbid.
1. Terapi Cairan
Pada DKA dan HHS, terjadi kehilangan cairan 5-7 liter dan 7-9 liter secara
berurutan. Pilihan cairan utama adalah salin isotonis dalam laju 15-20 ml/ kgBB per
jam atau 1-1,5 liter pada 1 jam pertama. Lanjutkan dengan 0,45% saline kecepatan
250-500 mL/jam. Lanjutkan dengan D51/2NS kecepatan 150-250 mL/jam ketika
GDS mencapai 250 mg/ dL. NS 0,45% dapat diganti dengan ringer laktat untuk
mencegah hiperkloremia.2 Tujuan terapi ini adalah menggantikan separuh dari deficit
cairan dalam 12-24 jam. Pada pasien hipotensi, pemberian saline dilanjutkan hingga
tensi stabil. Pemberian cairan terlalu cepat dapat memicu terjadinya cerebral edema.
2. Terapi Insulin
Insulin hanya dapat dimulai ketika level potassium serum >3.3 mEq/L.
Gunakan insulin regular IV bolus (0.1 /kgBB) diikuti dengan infus kontinyu insulin
regular dalam dosis 0.1 u/kg/jam. Reduksi glukosa antara 50-75 mg/ jam. Jika reduksi
glukosa tidak tercapai dalam 1 jam pertama, tambahkan bolus insulin 0.1 u/kgBB.
Saat glukosa plasma mencapai 200 mg/dl pada DKA dan 300 mg/dl pada HHS, laju
insulin harus dikurangi menjadi 0.05 u/kg/jam disertai perubahan cairan menjadi

26
D51/2NS. Laju insulin harus diatur untuk mempertahankan glukosa darah pada 150-
200 mg/dl pada DKA dan 250-300 mg/dl pada HHS hingga gangguan kesadaran dan
status hyperosmolar selesai diperbaiki. Ketoasidosis juga dapat berakhir karena
insulin menekan lipolysis, meningkatkan penggunaan keton perifer, menekan
pembentukan keton hepatic dan memicu produksi bikarbonat. Insulin harus terus
dilanjutkan hingga asidosis tuntas dan pasien stabil secara metabolis.13
Di Indonesia, metode pemberian insulin intramuskular boleh dilakukan
terutama di pusat pelayanan medis yang tidak memungkinkan untuk memberikan drip
insulin, antara lain sulit untuk melakukan pemantauan dan tidak tersedianya peralatan
yang memadai. Metode ini diawali dengan pemberian insulin dosis awal (loading
dose) sebesar 20U dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian insulin intramuscular
dosis rendah (5U) secara berkala hingga glukosa darah terkendali.8,9
Penelitian terbaru menemukan bahwa insulin rapid-acting subkutan pada DKA
ringan hingga sedang dapat digunakan meskipun untuk mencapai kadar insulin
puncak dibutuhkan waktu yang lebih lama. Metode ini menyebabkan penurunan kadar
glukosa darah awal yang lebih lambat dan timbulnya efek hipoglikemia lambat (late
hypoglycemia) yang lebih sering dibandingkan dengan terapi insulin intramuskular. 8,9
Pasien mendapat insulin rapid acting subkutan 0,2 u/kg diikuti dengan 0.1 u/kg tiap 1
jam atau dosis inisial 0.3 u/kg diikuti dengan 0.2 u/kg tiap 2 jam hingga glukosa
plasma mencapai <250 mg/dl. Setelah itu, dosis insulin dikurangi setengah dan
berikan tiap 1-2 jam hingga DKA teratasi.13
3. Terapi Potassium
Meskipun potassium total tubuh berkurang, namun hyperkalemia ringan
hingga sedang sering ditemukan pada pasien DKA, karena asidosis, proteolysis dan
insulinopenia. Terapi insulin, koreksi asidosis dan ekspansi volume mengurangi
konsentrasi potassium serum. Untuk mencegah hypokalemia, pemberian potassium
dimulai setelah level serum berada di bawah 5,3 mEq/L, pada pasien dengan urin
output adekuat (50 ml/jam). Menambahkan 20-30 mEq potassium ke dalam tiap liter
cairan cukup untuk mempertahankan konsentrasi potassium serum pada rentang
normal 4-5 mEq/L. Jika plasma K+ <3.5 mEq/ L berikan K+ 40-80 mEq/jam. 2 Pada
pasien muntah hebat, hipokalemi rentan terjadi.

4. Terapi Bikarbonat
Pada pasien dengan pH 6,9-7.0, pemberian 50 mmol bikarbonat dalam 200 ml
akuades dengan KCl 10 mEq selama dua jam untuk mempertahankan pH>7.
Mempertimbangkan efek samping asidosis berat seperti kontraktilitas myokard
27
terganggu, pasien dewasa dengan pH <6.9 harus diberikan sodium bikarbonat 100
mmol dalam 400 ml akuades (cairan isotonis) dengan KCl 20 mEq yang diberikan
dalam laju 200 ml/jam selama dua jam hingga pH vena lebih dari 7. pH vena harus
dinilai tiap dua jam hingga pH mencapai 7; terapi dapat diulang tiap 2 jam bila
diperlukan. Untuk HHS, tidak direkomendasikan pemberian bikarbonat.

5. Terapi Fosfat
Jika serum fosfat <1 mg/dL, maka suplementasi fosfat harus dipertimbangkan
sementara tetap dilakukan monitor kalsium. Jika dibutuhkan, potassium fosfat 20-30
mEq/L dapat ditambahkan dalam cairan. Laju peningkatan fosfat tidak boleh melbihi
4.5 mmol/jam. Fosfat boleh diuji tiap 8-12 jam.14

Pemeriksaan darah dilakukan tiap 2-4 jam untuk penentuan elektrolit serum,
glukosa, BUN, kreatinin, osmolalitas dan pH vena.
DKA dianggap tuntas ketika glukosa plasma <200 mg/dL disertai dua dari
kriteria berikut ini: pH vena >7.3, serum bikarbonat 15 mEq/L dan anion gap 12
mEq/ L. HHS dianggap tuntas ketika osmolalitas <315 mOsm/kg dengan perbaikan
status mental.14
Bila GDS stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam dan pasien dapat makan,
pemberian insulin IV kontinyu 1-2 U/jam disertai dengan insulin koreksional dapat
dimulai. Pasien dapat memulai regimen insulin dosis multiple dengan insulin long
acting atau insulin short/ rapid acting yang diberikan sebelum makan. 2,13 Regimen
basal-bolus ini dianggap paling baik untuk kontrol glikemik. 14 Infus insulin intravena
harus dilanjutkan selama 2 jam setelah pemberian insulin subkutan untuk
mempertahankan level insulin plasma adekuat. Pemutusan insulin secara tiba-tiba
dapat menyebabkan hiperglikemi atau terjadinya kembali ketoasidosis.
Jika pasien belum bisa makan, lanjutkan infus insulin intravena dan terapi
cairan. Pasien dengan DM perlu diberikan insulin sesuai yang didapatkannya sebelum
krisis hiperglikemi. Pada pasien dengan diabetes onset baru, regimen insulin dimulai
dengan dosis 0.5 0.8 u/kg/hari, termasuk insulin regular dan basal hingga dosis
optimal tercapai. Insulin IV kontinyu dihentikan setelah hasil keton darah negatif.8

2. Hipoglikemia
Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 70 mg/dl.
Hipoglikemia adalah penurunan konsentrasi glukosa serum dengan atau tanpa
adanya gejala-gejala sistem otonom, seperti adanya Whipples triad:
I. Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
28
II. Kadar glukosa darah yang rendah
III. Gejala berkurang dengan pengobatan.

Tabel 12. Tanda dan Gejala Hipoglikemia pada Orang Dewasa

Tanda Gejala
Autonomik Rasa lapar, berkeringat, gelisah, Pucat, takikardia,
paresthesia, palpitasi, widened pulse-
Tremulousness pressure
Neuroglikopenik Lemah, lesu, pusing, confusion, Cortical-blindness,
perubahan sikap, gangguan hipotermia, kejang,
kognitif, pandangan kabur, diplopia koma

Penurunan kesadaran yang terjadi pada penyandang diabetes harus selalu


dipikirkan kemungkinan disebabkan oleh hipoglikemia. Hipoglikemia paling
sering disebabkan oleh penggunaan sulfonylurea dan insulin. Pengawasan glukosa
darah pasien harus dilakukan selama 24-72 jam, terutama pada pasien dengan
gagal ginjal kronik atau yang mendapatkan terapi dengan OHO kerja panjang.
Hipoglikemia dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat keparahannya, yaitu:
a. Hipoglikemia berat : Pasien membutuhkan
orang lain untuk pemberian karbohidrat, glukagon
atau resusitasi lainnya.
b. Hipoglikemia simtomatik : GDS < 70mg/dL disertai gejala hipoglikemia.
c. Hipoglikemia asimtomatik : GDS <70mg/dL tanpa gejala hipoglikemia.
d. Hipoglikemia relative : GDS > 70mg/dL dengan gejala hipoglikemia.
e. Probable hipoglikemia : gejala hipoglikemia tanpa pemeriksaan GDS.

Rekomendasi pengobatan hipoglikemia:


Hipoglikemia Ringan:
a. Glukosa 1520 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan dalam air adalah terapi
pilihan pada pasien dengan hipoglikemia yang masih sadar
b. Makanan yang mengandung lemak memperlambat kenaikkan glukosa darah.
c. Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer harus dilakukan setelah 15
menit upaya terapi. Jika pada monitoring glukosa darah 15 menit setelah
pengobatan hipoglikemia masih tetap ada, pengobatan dapat diulang kembali.

29
d. Jika hasil pemeriksaan glukosa darah kadarnya sudah mencapai normal, pasien
diminta untuk makan agar hipoglikemia tidak berulang.
Pengobatan pada hipoglikemia berat:4
1. Jika didapat gejala neuroglikopenia, terapi parenteral diperlukan berupa
pemberian dekstrose 20% sebanyak 50 cc (bila terpaksa bisa diberikan dextore
40% sebanyak 25 cc), diikuti dengan infus D5% atau D10%.
2. Periksa glukosa darah 15 menit setelah pemberian i.v tersebut. Bila kadar
glukosa darah belum mencapai target, dapat diberikan ulang dextrose 20%.
3. Selanjutnya lakukan monitoring glukosa darah setiap 1-2 jam. Jika masih
terjadi hipoglikemia berulang pemberian Dekstrose 20% dapat diulang
4. Lakukan evaluasi terhadap pemicu hipoglikemia

1.7.2. Penyulit Menahun

Komplikasi vascular DM berasal dari kondisi hiperglikemi kronis dan


dapat terjadi baik pada pembuluh darah besar (diabetic makroangiopati) juga pada
pembuluh darah kecil (diabetic mikroangiopati). Abnormalitas vascular adalah
hasil dari glikasi non-enzimatik ireversibel dari protein, gangguan potensi redoks
selular, peningkatan stress oksidatif dan kondisi inflamasi serta terjadinya
disfungsi endotel dan hiperkoagulasi.15

Gambar 7. Efek Hiperglikemia15

Hiperglikemi mengaktivasi jaras aldose reduktase sehingga


NADH/NAD+ meningkat. Kondisi ini meningkatkan glikolisis dan produksi
superoksida. Selain itu, terjadi gangguan potensi redoks yang meningkatkan stress
oksidatif, inflamasi dan penurunan NO.
Hiperglikemi juga meningkatkan produksi AGEs, berikatan dengan
protein, enzim dan reseptor. Ikatannya dengan protein dan enzim merangsang
stress oksidatif dan menurunkan NO. Sementara ikatan dengan reseptor AGE akan
mengaktivasi sitokin proinflamasi dan molekul prokoagulan.

30
Pada akhirnya, seluruh aspek tersebut menyebabkan disfungsi endotel,
inflamasi dan hiperkoagulasi yang memegang peranan penting pada kejadian
komplikasi vascular DMT1 dan DMT2. Hal ini menjadikan beberapa biomarker
yang berhubungan dengan proses ini dapat berfungsi sebagai prediktor risiko
komplikasi kardiovaskular dan renal serta media monitor pasien diabetes.

1. Makroangiopati4

Pembuluh darah jantung: penyakit jantung coroner
Empagliflozin atau liraglutide terbukti mengurangi risiko terjadinya
penyakit kardiovaskular pada penyandang DM.6

Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer yang sering terjadi pada
penyandang DM. Gejala tipikal yang biasa muncul pertama kali adalah
nyeri pada saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat (claudicatio
intermittent), namun sering juga tanpa disertai gejala. Ulkus iskemik kaki
merupakan kelainan yang dapat ditemukan pada penderita.

Pembuluh darah otak: stroke iskemik atau stroke hemoragik

2. Mikroangiopati

Retinopati diabetic
Terapi aspirin tidak mencegah timbulnya retinopati

Nefropati diabetic
Tanpa tatalaksana yang tepat, 20-40% pasien DMT2 akan mengalami
nefropati diabetic yang berujung pada end stage renal disease. Sebuah
penelitian di Jepang menunjukkan bahwa Finerenon (antagonis reseptor
mineralokortikoid nonsteroid) sebanyak 1,25-20 mg yang diberikan
bersamaan dengan inhibitor RAS secara signifikan mengurangi rasio
albumin terhadap kreatinin urin (UACR) pada hari ke 90 pemberian pada
penyandang DMT2. Finerenon mengurangi albuminaria tanpa memberikan
efek samping pada level potassium serum (hyperkalemia) atau fungsi renal
pada orang Jepang dengan DMT2 dan nefropati diabetes.16
Untuk penderita penyakit ginjal diabetik, menurunkan asupan protein
sampai di bawah 0.8 gram/kgBB/hari tidak direkomendasikan karena tidak
memperbaiki risiko kardiovaskuler dan menurunkan GFR ginjal.

31

Neuropati
a. Pada neuropati perifer, hilangnya sensasi distal merupakan faktor
penting yang berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki yang
meningkatkan risiko amputasi.
b. Gejala yang sering dirasakan berupa kaki terasa terbakar dan bergetar
sendiri, dan terasa lebih sakit di malam hari.
c. Setelah diagnosis DMT2 ditegakkan, pada setiap pasien perlu
dilakukan skrinning untuk mendeteksi adanya polineuropati distal yang
simetris dengan melakukan pemeriksaan neurologi sederhana
(menggunakan monofilament 10 gram). Pemeriksaan ini kemudian
diulang paling sedikit setiap tahun.
d. Pada keadaan polineuropati distal perlu dilakukan perawatan kaki yang
memadai untuk menurunkan risiko terjadinya ulkus dan amputasi.
e. Pemberian terapi antidepresan trisiklik, gabapentin atau pregabalin
dapat mengurangi rasa sakit.
f. Semua penyandang DM yang disertai neuropati perifer harus diberikan
edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.
g. Untuk pelaksanaan penyulit ini seringkali diperlukan kerja sama
dengan bidang/disiplin ilmu lain.

BAB IV
KESIMPULAN

Indonesia telah memasuki epidemi DM tipe-2. Perubahan gaya hidup dan


urbanisasi nampaknya merupakan penyebab utama akan terus meningkatnya kasus ini
pada tahun-tahun mendatang. Sekitar 50% penyandang diabetes belum terdiagnosis di
Indonesia. Selain itu hanya dua per tiga saja dari yang terdiagnosis yang menjalani

32
pengobatan, baik non farmakologis maupun farmakologis. Dari yang menjalani
pengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendali dengan baik. Komplikasi
diabetes dapat dicegah dengan kontrol glikemik yang optimal, namun di Indonesia
target pencapaian kontrol glikemik masih belum tercapai secara memuaskan, yang
sebagian besar HbA1c masih berada di atas 7%.
Manajemen DM seharusnya bersifat perorangan. Pelayanan yang diberikan
berbasis pada perorangan dimana kebutuhan obat, kemampuan dan keinginan pasien
menjadi komponen penting dan utama dalam menentukan pilihan dalam upaya
mencapai target terapi. Pertimbangan tersebut dipengaruhi oleh beberapa hal antara
lain: usia penderita dan harapan hidupnya, lama menderita DM, riwayat hipoglikemia,
penyakit penyerta, adanya komplikasi kardiovaskular, serta komponen penunjang lain
(ketersediaan obat dan kemampuan daya beli).
Adanya pemahaman yang komprehensif dalam tatalaksana DM dan
kemampuan tenaga medis dalam menggali kebutuhan dari masing-masing individu
penyandang DM diharapkan akan membawa perubahan yang baik bagi prevalensi
DM di Indonesia.

BAB V
DAFTAR PUSTAKA

1. Priantono D, Sulistianingsih P. Kapita Selekta Kedokteran Essentials of Medicine:


Diabetes Mellitus. 2016. Jakarta: Media Aesculapius.
2. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrisons
Principle of Internal Medicine 19th Edition. 2015. New York: Mc-Graw Hill
Education.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
[Litbangkes RI]. Riset Kesehatan Dasar. 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.

33
4. Soelistijo SA, Novida H, Rudijanto A, Soewondo P, Suastika K, Manaf A, dkk.
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2015.
Jakarta: PB. PERKENI.
5. Tiwari P. Recent Trends in Therapeutic Approaches for Diabetes Management: A
Comprehensive Update. Hindawi Publishing Corporation Journal of Diabetes
Research; (2015): 11.
6. American Diabetes Association [ADA]. Standards of Medical Care in Diabetes. 2017.
Amerika Serikat: The Jackson-Gaeta, Inc.
7. Marn-Pealver JJ, Martn-Timn I, Sevillano-Collantes C, Caizo-Gmez FJ.
Update on the treatment of type 2 diabetes mellitus. World J Diabetes 2016
September 15; 7(17): 354-395.
8. PB PERKENI. Konsensus Penggunaan Insulin. 2015. Diunduh dari:
https://www.scribd.com/document/322284964/Konsensus-Penggunaan-Insulin-
PERKENI-2015
9. Pengurus Besar Persatuan Endokrinologi Indonesia [PB PERKENI]. Petunjuk Praktis
Terapi Insulin Pada Penderita Diabetes Mellitus. 2011. Diunduh dari:
https://www.scribd.com/doc/156999421/Petunjuk-Praktis-Terapi-Insulin-2011-
Launching
10. Milligan S. Combination therapy for the improvement of long-term macrovascular
and microvascular outcomes in type 2 diabetes: Rationale and evidence
for early initiation. ELSEVIER Journal of Diabetes and Its Complications 30; (2016):
11771185.
11. Umpierrez GE. Basal versus sliding-scale regular insulin in hospitalized patients with
hyperglycemia during enteral nutrition therapy. Diabetes Care 2009;32:751753
12. Tiwari P. Recent Trends in Therapeutic Approaches for Diabetes Management: A
Comprehensive Update. 2015. Hindawi Journal of Diabetes Research; 11.
13. Gosmanov AR, Gosmanova EO, Kitabchi AE. Hyperglycemic Crises: Diabetic
Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS). 2015. South
Dartmouth: MDText.Inc. Unduh melalui:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279052/
14. L. Loriaux (ed.), Endocrine Emergencies: Recognition and Treatment. 2014. New
York: Springer Science+Business Media.
15. Domingueti CP, Dusse LMS, Carvalho MG, Sousa LP, Gomes KB, Fernandes AP.
Diabetes mellitus: The linkage between oxidative stress, inflammation,
34
hypercoagulability and vascular complications. ELSEVIER Journal of Diabetes and
Its Complications 30; (2016): 738745.
16. Katayama S, Yamada D, Nakayama M, Yamada T, Myoishi M, Kato M, dkk. A
randomized kontrolled study of finerenone versus placebo in Japanese patients with
type 2 diabetes mellitus and diabetic nephropathy. Journal of Diabetes and Its
Complications 31; (2017): 758765.

LAMPIRAN 1

35
American Diabetes Association 2017

LAMPIRAN 2

36
American Diabetes Association 2017

37