Anda di halaman 1dari 3

PESAN

OK TR
ND E
O

N
P

DA
RU S A LAM
31

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi tugas Kepala SMA Darussalam Tegalsari

Nama pegawai yang diberi tugas AFAN SUCIPTO, S.Pd


a. Jabatan a. Guru BAHASA INDONESIA
b. Gaji pokok
b. .-.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
c. .-.
Dinas
Maksud perjalanan Dinas MGMP

Alat angkut yang dipergunakan MOBIL

a. Tempat berangkat SMA DARUSSALAM TEGALSARI

b. Tempat tujuan SMAN 1 PURWOHARJO


a. 1 hari
a. Lamanya perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat b. 09 November 2016
c. Tanggal harus kembali
c. 09 November 2016
Pengikut Nama Pangkat/Gol Jabatan

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. SMA DARUSSALAM TEGALSARI
b. Beban rekening b. ..
Keterangan lain-lain
Tembusan : Disampaikan kepada yth.

1. .

2. .

Dikeluarkan di Tegalsari
Pada tanggal 09 November 2016
Kepala Sekolah

SUKARSI, S.Pd., M.Pd.I

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : SMA DARUSSALAM TEGALSARI
Pada tanggal : 09 November 2016
Ke : SMAN 1 PURWOHARJO
Yang diberi tugas

AFAN SUCIPTO, S.Pd

Tiba di : SMAN 1 PURWOHARJO Berangkat dari : SMA DARUSSALAM


Pada tanggal : 09 November 2016 Ke : SMAN 1 PURWOHARJO
Pada tanggal : 09 November 2016
Kepala : ........................................ Kepala : SUKARSI, S.Pd., M.Pd.I
II

Tiba di : .. Berangkat dari : ..


Pada tanggal : .. Ke : ..
Pada tanggal : ..
Kepala : .. Kepala : ..
III

Tiba di : .. Berangkat dari : ..


Pada tanggal : .. Ke : ..
Pada tanggal : ..
Kepala : .. Kepala : ..
IV

Tiba di : Blokagung Tegalsari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
V
Kepala : .. waktu yang sesingkat-singkatnya.

Catatan lain-lain:
.
VI .
.

LAPORAN PERJALANAN DINAS


1. DASAR : ...................................................................................
.
2. MAKSUD TUJUAN

: ....................................................................................
3. WAKTU PELAKSANAAN

: ....................................................................................
4. NAMA PETUGAS

: ....................................................................................
5. DAERAH TUJUAN/INSTANSI YANG DIKUNJUNGI

: ....................................................................................
6. HADIR DALAM PERTEMUAN

: ....................................................................................
....................................................................................
7. PETUNJUK/ARAHAN YANG DIBERIKAN
: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
8. MASALAH/TEMUAN : ...................................................................................
.
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
9. SARAN TINDAKAN
: ....................................................................................
10. LAIN-LAIN
: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

Tegalsari, 09 November 2016


PELAPOR

AFAN SUCIPTO, S.Pd