Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M DENGAN
BRONCHOPNEUMONIA (BRPN) DI RUANG ICU RSUD
SUNAN KALIJAGA DEMAK

OLEH :
GUNTUR IRAWAN
G3A016143

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2017
I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 24 Juli 2017

1.1. Identitas Klien

Identitas Pasien
Nama : An. M
Umur : 28 Hari
Alamat : Platar Mangunjiwon Demak
Dx Medik : BRPN
No RM : 16776

Identitas Orang Tua


Nama Ayah : Tn. M
Nama Ibu : Ny. N
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Platar Magunjiwon Demak
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA

1.2. KELUHAN UTAMA


Pasien datang dibawa orang tua nya ke IGD RSUD dengan keluhan batuk
flu sejak 2 hari yang lalu, disertai ruam merah di muka, dada dan mata.
1.3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih
dari 5 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama
hamil, tidak ada riwayat penyakit yang serius.
Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan,
langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang
badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua diberikan ASI eksklusif.

1.4. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap
lendir

2. Breathing

Memakai ETT dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 80 %, nafas


mesin:10, nafas klien: 38 x/mnt, SaO2: 96, bunyi nafas ronchi.

3. Circulation

TD: - , HR: 152 x/mnt, MAP: - , suhu: 36,5 oC, tidak ada edema
ekstremitas, capillary refill < 3 detik.

4. Disability

Somnolen, GCS Respon membuka mata 2 Motorik 4 Verbal 2


1.5. PENGKAJIAN SEKUNDER

1.5.1. PENGKAJIAN NUTRISI


Berat Badan : BB = 4000 gram
Tinggi / panjang badan : PB = 50 cm
Kebiasaan pemberian makan
An. A diberikan diet (minum susu) SGM 40 cc
Diit khusus
Selama dirawat An. M mendapatkan diet dan 8 x 40 cc susu
Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi : An. M cukup gizi

1.5.2. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum
Somnolen
BB/PB
4000 gram/50 cm
Kepala
Mesosepal, belum tumbuh rambut
Mata
Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra
tidak edema, pupil ishokor, reaksi terhadap cahaya.
Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.
Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada
perdarahan gusi, tidak ada karies gigi.
Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada
gangguan, bentuk simetris.
Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi
dinding dada.
Jantung
Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal,
bunyi jantung II murni, tidak ada gallop.
Paru-paru
Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran (+) sonor
seluruh lapang paru.
Abdomen
Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan
limpa perkusi timpani.
Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
Ekstremitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot,
refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada.
Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
Tanda-tanda Vital
Suhu : 36.5 o C
Nadi : 152 x/mnt
RR : 54 x/mnt
1.6. DATA PENUNJANG

a. Laboratorium:

HASIL
PARAMETER NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.1 L 13,4-17,1 g/dl
Lekosit 10.200 3.600-11.000/cmm
Hematokrit 32.6 35.0-47.0 g/dl
Eritrosit 3.69 L 4-6jt/cmm
Trombosit 358.000 150.000-440.000 /mm3
Immunologi
Hbs Ag Negatif Negatif
Index Eritrosit
MCV 86.7 80-100 fl
MCH 30.1 26-34 pq
MCHC 34.7 32-36 g/dl
Hitung jenis
Eosinofil 0.0 2-4 %
Basofil 0.2 0-1 %
Neutrofil 72.5 50-70 %
Limfosit 15.4 25-40 %
Monosit 11.9 2-8 %
KIMIA KLINIK
GDS 108 <126 mg/dl
HASIL
PARAMETER NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
BGA
PH 7.29 7.37 7.45 mmHg
PCO2 51.0 33 - 44 mmHg
PO2 67.0 71 104 mmhg
SO2 89.0 94 98 %
BE (ecf) - 3.0 (-21) (+3)
BE (b) - 3.1
HCO3 23.5 22 29 mmol/L
TCO2 25.0 23 27 mmol/g
Hemoglobin
tHB 10.2 12-17 g/dl
SO2 91.0 90-100
Hct 31.0
SO2 89.0
AaDO2 231.8
Metabolisme
Temp 37.7
F1O2 0.5

b. Foto Rontgen
c. Terapi

No Nama obat Rute Dosis

1 D5 IV 12 tpm

2 Nymico IV

3 PCT Droup IV

4 Bentamisin IV

5 Betametason IV

6 Dexametason IV 3 x 1/2
II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOG I MASALAH


1 DS: Obstruksi jalan Bersihan jalan
nafas nafas tidak
DO: efektif

terdapat secret pada jalan nafas

terdapat suara nafas tambahan


(Ronchi)
2 DS: Ketidakseimbangan Gangguan
ventilasi perfusi pertukaran gas
DO:

Nadi 152 x/menit

RR 38 x/menit

BGA

- PH 7.29 mmhg
- PCO2 51.0 mmhg
- HCO3 23.0 mmol/g
- SO2 91.0
- BE 42.0

3 DS:- Hiverpentilasi Pola nafas tidak


efektif
DO:

RR 38 x/menit
menggunakan otot pernafasan
tambahan
Menggunakan Ventilator
mode CPAP
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
napas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan


cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,
peningkatan secret, penurunan kemampuan untuk oksigenasi, kelelahan.
IV. RENCANA TINDAKAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)

1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:


berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway suctioning.
hiperplasia dinding bronkus, alergi patency Berikan O2 l/mnt, metode
jalan nafas, asma, trauma Aspiration Control Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan dalam
nafas, sekresi tertahan, banyaknya keperawatan selama Posisikan pasien untuk memaksimalkan
mukus, adanya jalan nafas buatan, ..pasien menunjukkan ventilasi
sekresi bronkus, adanya eksudat di keefektifan jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolus, adanya benda asing di dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
DS: dan suara nafas yang bersih, tidak tambahan
ada sianosis dan dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
- Dispneu
mengeluarkan sputum, bernafas -
DO:
dengan mudah, tidak ada pursed - .
- Penurunan suara nafas
lips) -
- Orthopneu
Menunjukkan jalan nafas yang Monitor status hemodinamik
- Cyanosis
paten (klien tidak merasa Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Kelainan suara nafas (rales,
tercekik, irama nafas, frekuensi Lembab
wheezing)
pernafasan dalam rentang normal, Berikan antibiotik :
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada tidak ada suara nafas abnormal) .
- Produksi sputum Mampu mengidentifikasikan dan .
- Gelisah mencegah faktor yang penyebab. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Saturasi O2 dalam batas normal keseimbangan.
Foto thorak dalam batas normal Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

2. Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit Pasang mayo bila perlu
DS: Respiratory Status : ventilation Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Gangguan penglihatan keperawatan selama . Gangguan tambahan
DO: pertukaran pasien teratasi dengan Berikan bronkodilator ;
Penurunan CO2 kriteria hasi: -.
Takikardi Mendemonstrasikan peningkatan -.
Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang Barikan pelembab udara
Keletihan adekuat Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Iritabilitas Memelihara kebersihan paru paru keseimbangan.
Hypoxia dan bebas dari tanda tanda distress Monitor respirasi dan status O2
kebingungan pernafasan Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
sianosis Mendemonstrasikan batuk efektif penggunaan otot tambahan, retraksi otot
warna kulit abnormal (pucat, dan suara nafas yang bersih, tidak supraclavicular dan intercostal
kehitaman) ada sianosis dan dyspneu (mampu Monitor suara nafas, seperti dengkur
Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak ada kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
AGD abnormal pursed lips) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
pH arteri abnormal Tanda tanda vital dalam rentang / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
frekuensi dan kedalaman nafas normal Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
abnormal AGD dalam batas normal mental
Status neurologis dalam batas Observasi sianosis khususnya membran
normal mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung

3 Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:


dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Hiperventilasi Respiratory status : Airway ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan patency Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo- Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
skeletal Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Hipoventilasi sindrom keperawatan selama ..pasien tambahan
- Nyeri menunjukkan keefektifan pola nafas, Berikan bronkodilator :
- Kecemasan dibuktikan dengan kriteria hasil: -..
- Disfungsi Neuromuskuler Mendemonstrasikan batuk efektif .
- Obesitas dan suara nafas yang bersih, tidak Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Injuri tulang belakang ada sianosis dan dyspneu (mampu Lembab
mengeluarkan sputum, mampu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
DS: bernafas dg mudah, tidakada keseimbangan.
- Dyspnea pursed lips) Monitor respirasi dan status O2
- Nafas pendek Menunjukkan jalan nafas yang Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
DO: paten (klien tidak merasa tercekik, Pertahankan jalan nafas yang paten
- Penurunan tekanan irama nafas, frekuensi pernafasan Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Penurunan pertukaran udara per suara nafas abnormal) oksigenasi
menit Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor vital sign
- Menggunakan otot pernafasan normal (tekanan darah, nadi, Informasikan pada pasien dan keluarga
tambahan pernafasan) tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
- Orthopnea pola nafas.
- Pernafasan pursed-lip Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat Monitor pola nafas
lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 24 Juli 2017

TGL
IMPLEMENTASI & RESPON
DP EVALUASI TTD
KLIEN
JAM
24/7/17 1 O 24/7/17 jam 20.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
O:
N
Ronchi (+)
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi masih terdapat
- Auskultasi suara tambahan secret
- Mengeluarkan secret dengan
section RR 38 x/menit
- Mempertahakan keseimbangan
cairan SPO2 97%

E HR 152
x/menit
- Mengedukasi keluarga tentang
penyakit pasien
- Mengedukasi keluarga tentang
A:
penggunaan peralatan: O2,
section, Inhalasi
Masalah
keperawatan
K
bersihan jalan
nafas teratasi
- Kolaborasi dalam pemberian
sebagian
obat sesuai indikasi
P:

Lanjutkan
intervensi
24/7/17 2 O 24/7/17 jam 20.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
- Memonitor pola nafas O:
- Memonitor AGD dan Elektrolit
Respirasi
N dengan
vent.mode
- Memposisikan pasien untuk CPAP, FiO2
memaksimalkan ventilasi 30 %
- Auskultasi suara tambahan
- Mengeluarkan secret dengan Tidak ada
section sianosis
- Mempertahakan keseimbangan
cairan
- Mempertahankan bantuan nafas HR 152
dengan ventilator mekanik x/menit
- Mengkaji tanda tanda hipoksia

A:
E
- Mengedukasi keluarga tentang
Masalah
penyakit pasien
keperawatan
- Mengedukasi keluarga tentang
Gangguan
penggunaan peralatan: O2,
pertukaran
section, Inhalasi
gas teratasi
sebagian
K
P:
Kolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi
Lanjutkan
intervensi
24/7/17 3 O 24/7/17 jam 20.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
- Memonitor pola nafas pasien O:
- Mengobservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi Respirasi
dengan
N vent.mode
CPAP, FiO2
- Memposisikan pasien untuk 30 %
memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara tambahan Tidak ada
- Mengeluarkan secret dengan sianosis
section
- Mempertahankan jalan nafas
yang paten HR 152
- Mempertahakan keseimbangan x/menit
cairan
A:Masalah teratasi
E sebagian
- Mengedukasi keluarga tentang
penyakit pasien P:Lanjutkan
- Mengedukasi keluarga tentang intervensi
penggunaan peralatan: O2, sebelumnya
section, Inhalasi

Kolaborasi dalam pemberian obat


sesuai
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 25 Juli 2017

TGL
IMPLEMENTASI & RESPON
DP EVALUASI TTD
KLIEN
JAM
25/7/17 1 O 25/7/17 jam 20.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
O:
N
Ronchi (+)
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi masih terdapat
- Auskultasi suara tambahan secret
- Mengeluarkan secret dengan
section RR 38 x/menit
- Menjaga oral hygene pasien
- Mempertahakan keseimbangan SPO2 98%
cairan
HR 160
x/menit
E
- Mengedukasi keluarga tentang
penyakit pasien
A:
- Mengedukasi keluarga tentang
penggunaan peralatan: O2, Masalah
section, Inhalasi
keperawatan
bersihan jalan
K
nafas teratasi
sebagian
- Kolaborasi dalam pemberian
obat sesuai indikasi
P:

Lanjutkan
intervensi
25/7/17 2 O 25/7/17 jam 20.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
- Memonitor pola nafas O:
- Memonitor AGD dan Elektrolit
Respirasi
N dengan
vent.mode
- Memposisikan pasien untuk CPAP, FiO2
memaksimalkan ventilasi 30 %
- Auskultasi suara tambahan
- Mengeluarkan secret dengan Tidak ada
section sianosis
- Mempertahakan keseimbangan
cairan
- Mempertahankan bantuan nafas HR 160
dengan ventilator mekanik x/menit
- Mengkaji tanda tanda hipoksia

A:
E
- Mengedukasi keluarga tentang
Masalah
penyakit pasien
keperawatan
- Mengedukasi keluarga tentang
Gangguan
penggunaan peralatan: O2,
pertukaran
section, Inhalasi
gas teratasi
sebagian
K
P:
Kolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi
Lanjutkan
intervensi
25/7/17 3 O 25/7/17 jam 20.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
- Memonitor pola nafas pasien O:
- Mengobservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi Respirasi
dengan
N vent.mode
CPAP, FiO2
- Memposisikan pasien untuk 30 %
memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara tambahan Tidak ada
- Mengeluarkan secret dengan sianosis
section
- Mempertahankan jalan nafas
yang paten HR 160
- Mempertahakan keseimbangan x/menit
cairan
A:Masalah teratasi
E sebagian
- Mengedukasi keluarga tentang
penyakit pasien P:Lanjutkan
- Mengedukasi keluarga tentang intervensi
penggunaan peralatan: O2, sebelumnya
section, Inhalasi

Kolaborasi dalam pemberian obat


sesuai
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 26 Juli 2017

TGL
IMPLEMENTASI & RESPON
DP EVALUASI TTD
KLIEN
JAM
26/7/17 1 O 26/7/17 jam 14.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
O:
N
Ronchi (+)
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi masih terdapat
- Auskultasi suara tambahan secret
- Mengeluarkan secret dengan
section RR 38 x/menit
- Mempertahakan keseimbangan
cairan SPO2 97%

E HR 155
x/menit
- Mengedukasi keluarga tentang
penyakit pasien
- Mengedukasi keluarga tentang
A:
penggunaan peralatan: O2,
section, Inhalasi
Masalah
keperawatan
K
bersihan jalan
nafas teratasi
- Kolaborasi dalam pemberian
sebagian
obat sesuai indikasi
P:

Lanjutkan
intervensi
26/7/17 2 O 26/7/17 jam 14.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
- Memonitor pola nafas O:
- Memonitor AGD dan Elektrolit
Respirasi
N dengan
vent.mode
- Memposisikan pasien untuk CPAP, FiO2
memaksimalkan ventilasi 30 %
- Auskultasi suara tambahan
- Mengeluarkan secret dengan Tidak ada
section sianosis
- Mempertahakan keseimbangan
cairan HR 155
- Mempertahankan bantuan nafas x/menit
dengan ventilator mekanik
- Mengkaji tanda tanda hipoksia
A:
E
Masalah
- Mengedukasi keluarga tentang
keperawatan
penyakit pasien
Gangguan
- Mengedukasi keluarga tentang
pertukaran
penggunaan peralatan: O2,
gas teratasi
section, Inhalasi
sebagian
K
P:
Kolaborasi dalam pemberian obat
Lanjutkan
sesuai indikasi
intervensi
26/7/17 3 O 26/7/17 jam 14.00
WIB
- Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
- Memonitor TTV
- Memonitor pola nafas pasien O:
- Mengobservasi adanya tanda
Respirasi
tanda hipoventilasi dengan
vent.mode
N CPAP, FiO2
30 %
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Tidak ada
- Auskultasi suara tambahan sianosis
- Mengeluarkan secret dengan
section
- Mempertahankan jalan nafas HR 155
yang paten x/menit
- Mempertahakan keseimbangan
cairan A:Masalah teratasi
sebagian
E
- Mengedukasi keluarga tentang P:Lanjutkan
penyakit pasien intervensi
- Mengedukasi keluarga tentang sebelumnya
penggunaan peralatan: O2,
section, Inhalasi

Kolaborasi dalam pemberian obat


sesuai