Anda di halaman 1dari 18

Nomor rekam medis : 040025

Nama pasien : Tn. Ahmad Zaqi

Nama dokter yang merawat : dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

Nama dokter muda : Achmad Ageng Selo, S.Ked

Masuk RS pada tanggal : 05 April 2016

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AZ

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 27 April 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jl. Wijaya Kusuma VI No. 163 RT 11 RW 07

Kelurahan Depok Jaya, Kecamatan Pandora Mas,

Depok

1
II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 06 April 2016, pukul 09.00 WIB.

13 April 2016, pukul 11.00 WIB.

14 April 2016, pukul 11.00 WIB.

A. Keluhan Utama

Merasa membutuhkan obat dumolid.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki laki usia 27 tahun dibawa oleh keluarganya ke Poli Jiwa

Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta. Pasien mengeluh merasa butuh obat

dumolid. Pasien merasa tidak percaya diri jika tidak memakai obat tersebut.

Pasien mempunyai riwayat pemakai alprazolam, xanax, dumolid, MST, shabu,

ganja, dan alkohol sejak tahun 2007. Pemeriksaan urine terakhir negatif. Selain

itu, pasien mempunyai keluhan sering mendengar suara laki-laki mengejeknya

dan merasa banyak orang dapat mengetahui isi pikirannya. Pasien tidak merasa

demam, nafsu makan pasien tidak berkurang, dan perawatan diri pasien sehari-

hari cukup. Pasien merasa kehilangan semangat dalam menjalani kesehariannya.

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan orang-orang yang tinggal serumah

dengan pasien yang mempengaruhi keluhan pasien saat ini.

2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah diputuskan pacaranya saat SMA (2008) dan pada saat

itu pasien marah-marah dan merasa ingin membunuh pacarnya. Pasien

kemudian sering mendengar suara laki-laki berbisik di telinganya namun tidak

terlihat dan isi bisikan tersebut selalu mengejek pasien, kemudian pasien

merasa melihat bayangan hitam melewati depan matanya. Pasien juga

mengatakan seperti orang lain dapat mengetahui isi pikirannya dan pasien juga

merasa pikirannya seperti tersiar di televisi. Sebelumnya pasien telah berobat

jalan dengan dokter di rumah sakit lain sejak 4 tahun lalu dan mendapat obat

racikan (lodomer 5mg, hexymer 3mg, persidal 10mg) 1x1 malam, (lodomer

3mg, hexymer 3mg, persidal 1,5mg) 1x1 hari. Saat ini pasien mengatakan

keluhan tersebut sudah jarang sekali dirasakan dan berangsur-angsur membaik

namun belum betul-betul hilang saat dirawat di Rumah Sakit Ketergantungan

Obat.

2. Riwayat Gangguan Medik

Sebelumnya Pasien mengeluh badannya bergerak diluar kendali tidak

beraturan. Pasien terakhir dibawa ke Unit Gawat Darurat 3 hari yang lalu.

Bergerak pada seluruh badan, terasa seperti ada yang menggerakkan tubuh

pasien tersebut. Badan pasien bergerak-gerak selama kurang lebih 30 menit.

Keluhan terakhir ini dirasakan setelah mengkonsumsi ganja.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku mengkonsumsi alkohol, ganja, shabu, MST dan obat

obatan seperti xanax, alprazolam, dumolid semenjak tahun 2007 saat pasien

3
masih kelas 1 SMA hingga 2013. Awalnya pasien ditawari oleh teman

temannya, hingga akhirnya pasien menjadi ketagihan dan selalu

mengkonsumsi obatobatan tersebut. Pasien mengaku mengkonsumsi alkohol

saat bersama teman-temannya saja, pasien mengkonsumsi ganja 3 batang per

hari, Shabu satu kali sehari dan suntik MST satu kali sehari. Pasien

mengkonsumsi Xanax sebanyak 2-3 tablet sehari, alprazolam 5 tablet sehari

dan dumolid 1 tablet sehari.

4. Skema Penggunaan Zat Psikoaktif


Zat psikoaktif

Waktu 2007 2010 2016

MST (2010) Shabu

Alkohol, Alprazolam, Dumolid, Ganja

Xanax

5. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

1.
Gangguan psikiatri

Waktu
2008 2012 2016

4
D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan

perkembangan. Pasien dilahirkan secara normal dan cukup bulan, ditolong

oleh bidan di rumah sakit.

2. Riwayat Perkembangan Pribadi

a. Masa kanak-kanak : Tidak ada masalah, perkembangan pasien tidak ada

perbedaan dengan anak seusianya.

b. Masa remaja : Pasien mulai sering main di luar rumah dan pulang larut

malam. Pasien tidak naik kelas 2 kali saat 3 SMP dan 2 SMA karena

membuat ulah seperti berkelahi.

c. Masa dewasa : Pasien merasa dirinya semakin ketergantungan dengan

obat-obatan. Dan semakin ketergantungan karena disekeliling pergaulan

kebanyakan pengguna obat tersebut.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien tidak menyelesaikan pendidikannya pada program sarjana ekonomi

pada tingkat akhir.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien berganti-ganti pekerjaan, sebagai cleening service, kurir dan terakhir

sebagai debt collector, karena merasa tidak betah.

5. Kehidupan Beragama

Sebelumnya pasien jarang beribadah namun setelah di RSKO menjadi lebih

rajin beribadah.

5
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan

Pasien belum menikah, dan sudah pernah berhubungan dengan lawan jenis

yaitu dengan pacaranya.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara dari seorang ibu yang

bekerja sebagai ibu rumah tangga dan ayah yang bekerja sebagai wiraswasta.

Pasien memiliki satu orang kakak, satu laki-laki usia 33 tahun dan dua adik, yang

pertama laki-laki yang meninggal saat didalam kandungan dan adik paling bungsu

perempuan usia 20 tahun. Pasien mengaku hubungannya dengan keluarga cukup

harmonis. Keluarga pasien tidak ada yang mengkonsumsi obat-obatan seperti

pasien, namun ada yang menderita gangguan jiwa yaitu adik perempuannya yang

sempat mendengar suara-suara yang tidak terlihat, hal tersebut dirasakan setelah

gagal masuk fakultas negeri namun sudah sembuh setelah berobat.

6
Pohon Keluarga

Keterangan :

Perempuan

Laki - Laki

Pasien

Meninggal

Riwayat
gangguan
jiwa

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien saat ini tinggal di rumah bersama orang tua, kakak, dan adiknya. Bapak

dan kakak pertamanya yang mencari nafkah. Hubungan dalam keluarganya cukup

harmonis.

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 07 April 2016, pukul 09.00 WIB

di Ruang Detox Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta.

7
A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki berusia 27 tahun dengan penampilan fisik sesuai

usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang. Pada saat

wawancara pasien memakai kaos dan celana pendek. Kebersihan diri dan

kerapihan cukup. Ekspresi wajah pasien datar.

2. Kesadaran

Kesadaran Neurologis : Composmentis

Kesadaran Psikiatri : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum Wawancara : Pasien tenang.

Selama Wawancara : Pasien tenang, pasien menjawab pertanyaan

yang diberikan, ada kontak mata.

Sesudah Wawancara : Pasien mengajak bersalaman dan langsung

keluar

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.

a. Cara Berbicara

Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.

Pasien berbicara lancar dan spontan.

b. Gangguan Berbicara

Tidak terdapat gangguan bicara.

8
B. Alam Perasaan

1. Mood : Eutim

2. Afek

a. Arus : Normal
b. Stabilitas : Stabil
c. Kedalaman : Dapat diraba-rasakan
d. Keserasian : Tidak serasi
e. Pengendalian Impuls : Terkendali
f. Ekspresi : Serasi
g. Dramatisasi : Tidak ada

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Ada

Halusinasi auditorik (Ada bisikan laki-laki mengejek pasien).

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SMA

2. Pengetahuan Umum : Cukup

3. Kecerdasan : Cukup

4. Konsentrasi : Cukup

5. Perhatian : Cukup

6. Daya Orientasi Waktu : Baik

9
Daya Orientasi Tempat : Baik

Daya Orientasi Personal : Baik

7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik

Daya Ingat Sesaat : Baik

8. Pikiran Abstrak : Baik

9. Visuospasial : Baik

10. Bakat Kreatif : Sepak Bola

11. Kemampuan Menolong Diri : Cukup (mandi dan makan dapat dilakukan

sendiri)

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan, ide-ide

pikir cukup

b. Kontinuitas Pikir : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir :

Waham withdrawl: Seperti orang lain mengetahui isi pikirannya

F. Pengendalian Impuls

Terkendali, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak

menunjukkan gejala agresif.

10
G. Daya Nilai : Baik

H. RTA : Terganggu

I. Tilikan : 5

J. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg

4. Nadi : 80x/menit

5. Suhu : 36,6 C

6. Frekuensi Pernafasan : 20x/menit

7. Bentuk Tubuh

Kepala : Normochepali

Mata : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Thoraks : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

11
Ekstremitas : Dalam batas normal

8. Sistem Kardiovaskular : Dalam batas normal

9. Sistem Respirasi : Pasien mengeluh sedikit sesak

10. Sistem Gastrointestinal : Dalam batas normal

11. Sistem Musculoskeletal : Dalam batas normal

12. Sistem Urogenital : Dalam batas normal

B. Status Neurologis

a. Saraf Kranial (I-XII) : Dalam batas normal

b. Gejala Rangsang Meningeal : Dalam batas normal

c. Mata : Dalam batas normal

d. Pupil : Dalam batas normal

e. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan

f. Motorik : Dalam batas normal

g. Sensibilitas : Dalam batas normal

h. Sistem Saraf Vegetatif : Dalam batas normal

i. FungsiLuhur : Dalam batas normal

j. GangguanKhusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium :

DPL 05 April 2016 (RSKO Jakarta): Dalam Batas Normal

UL 05 April 2016 (RSKO Jakarta): Dalam Batas Normal

12
Test Urine 05 April 2016 (RSKO Jakarta):

Benzodiazepine Negatif

Cannabis Negatif

Opiate Negatif

Amphetamine Negatif

Cocaine Negatif

Meth-Amphetamine Negatif
MDMA Negatif

b. Rontgen Foto Thorax 05 april 2016 (RSKO Jakarta) : Bercak Subapikal

c. Rontgen Foto Thorax 12 april 2016 (RSKO Jakarta) : KP aktif

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki laki usia 27 tahun dibawa oleh keluarganya ke Poli Jiwa Rumah

Sakit Ketergantungan Obat Jakarta. Pasien mengeluh merasa butuh obat dumolid.

Sehari sebelumnya pasien mengeluh badannya bergerak sendiri diluar kendali tidak

beraturan dan dibawa ke Unit Gawat Darurat. Bergerak pada seluruh badan. Terasa

seperti ada yang menggerakkan tubuh pasien tersebut. Badan pasien bergerak selama

kurang lebih 30 menit. Keluhan ini dirasakan sudah lama semenjak memakai

dumolid. Pasien mempunyai riwayat pemakai alprazolam, xanax, dumolid, MST,

Shabu, Ganjal, Alkohol sejak tahun 2007. Dari pemeriksaan urine terakhir negatif.

Selain itu pasien mempunyai keluhan suka mendengar suara laki-laki dan merasa

banyak orang dapat mengetahui isi pikirannya.

Pada pemeriksan status mental didapatkan pasien berpenampilan rapi, tampak

eutim dengan afek tidak serasi. Didapatkan halusinasi auditorik, berwaham withdrawl

dan tilikan derajat 5. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tanda vital dalam

13
batas normal dan dada terasa sesak. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan darah

perifer lengkap dan urin lengkap dalam batas normal. Pada pemeriksaan rontgen foto

thorax didapatkan kesan KP aktif.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan Klinis

F20.5: Skizofrenia Residual

DD:

o F20.04 : Skizofrenia paranoid remisi tidak sempurna

o F19 : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat

Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat

Psikoaktif Lainnya (Multiple Drug Induced Psychotic)

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

Aksis III : Kondisi Medik Umum

Tidak mempengaruhi

Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan

Lingkungan tempat tinggal pasien terdapat banyak penjual narkoba


Teman-teman pasien banyak yang mengkonsumsi narkoba

Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale

70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan secara

fungsi tapi secara umum baik.

14
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I :

F20.5: Skizofrenia Residual

DD:

o F20.04 : Skizofrenia paranoid remisi tidak sempurna

o F19 : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat

Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya (Multiple

Drug Induced Psychotic)

2. Aksis II : Tidak ada diagnosis

3. Aksis III : Tidak mempengaruhi

4. Aksis IV :

Teman-teman pasien banyak yang mengkonsumsi narkoba, serta

lingkungan tempat tinggal pasien terdapat banyak penjual narkoba.

5. Aksis V : 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

secara fungsi tapi secara umum baik.

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam

Ad Sanactionam : Dubia Ad Malam

X. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologi

Susp. TB

15
2. Psikiatri / psikologi

Halusinasi auditorik

Waham withdrawl

Afek tidak serasi

3. Sosial / keluarga

Teman-teman pasien banyak yang mengkonsumsi narkoba

XI. TERAPI

1. Farmakoterapi

Risperidone 1mg 3x1

Trihexyphenidyl 1mg 3x1

Piracetam 1x 800mg

Alprazolam 3 x 0,25mg

2. Psikoterapi

Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur.

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah dan

meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.

Menjadi teman bagi dirinya.

3. Sosioterapi

Memotivasi pasien untuk terus mencoba bersosialisasi dengan orang lain.

Memotivasi untuk mencari teman baru yang bisa memberikan dampak positif

bagi pasien.

Memotivasi pasien untuk mencari pekerjaan tetap.

16
4. Terapi keluarga

Memberitahukan kedua orangtuanya apa yang dialami oleh pasien.

Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan kontrol dan

mengkonsumsi obat secara teratur.

Memotivasi keluarga agar keluarga dapat membantu pasien untuk kembali

bersosialisasi dengan orang lain.

LAPORAN FOLLOW UP PASIEN

Berdasarkan tiga kali autoanamnesis yang dilakukan terhadap pasien di Detox RS

Ketergantungan Obat Jakarta, didapatkan sebagai berikut :

1. 07-04-2016 (09.00 WIB)

S : Pasien merasa sering mengantuk, bisikan di telinganya berkurang.

O : Afek tidak serasi, Halusinasi Auditorik (+) , isi pikir (waham withdrawl).

A : Skizofrenia Residual (F20.5).

P : Risperidone 1mg 3x1, Trihexyphenidyl 1mg 3x1, Piracetam 1 x 800mg,

Alprazolam 3 x 0,25mg.

2. 13-04-2016 (11.00 WIB)

S : Pasien merasa bosan dan ingin pulang.


O : Afek serasi, Halusinasi Auditorik (+) berkurang, isi pikir baik.

A : Skizofrenia Residual (F20.5).

P : Risperidone 1mg 3x1, Trihexyphenidyl 1mg 3x1, Piracetam 1 x 800mg,

Alprazolam 3 x 0,25mg.

17
3. 14-04-2016 (11.00 WIB)

S : Pasien merasa bosan dan ingin pulang.

O : afek serasi, halusinasi auditorik (+) tetapi berkurang, isi pikir baik.

A : Skizofrenia Residual (F20.5).

P : Risperidone 1mg 3x1, Trihexyphenidyl 1mg 3x1, Piracetam 1x 800mg,

Alprazolam 3 x 0,25mg.

18