Nama dokter yang merawat : dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AZ
Agama : Islam
Depok
1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Pasien laki laki usia 27 tahun dibawa oleh keluarganya ke Poli Jiwa
Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta. Pasien mengeluh merasa butuh obat
dumolid. Pasien merasa tidak percaya diri jika tidak memakai obat tersebut.
ganja, dan alkohol sejak tahun 2007. Pemeriksaan urine terakhir negatif. Selain
dan merasa banyak orang dapat mengetahui isi pikirannya. Pasien tidak merasa
demam, nafsu makan pasien tidak berkurang, dan perawatan diri pasien sehari-
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan orang-orang yang tinggal serumah
2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien pernah diputuskan pacaranya saat SMA (2008) dan pada saat
terlihat dan isi bisikan tersebut selalu mengejek pasien, kemudian pasien
mengatakan seperti orang lain dapat mengetahui isi pikirannya dan pasien juga
jalan dengan dokter di rumah sakit lain sejak 4 tahun lalu dan mendapat obat
racikan (lodomer 5mg, hexymer 3mg, persidal 10mg) 1x1 malam, (lodomer
3mg, hexymer 3mg, persidal 1,5mg) 1x1 hari. Saat ini pasien mengatakan
Obat.
beraturan. Pasien terakhir dibawa ke Unit Gawat Darurat 3 hari yang lalu.
Bergerak pada seluruh badan, terasa seperti ada yang menggerakkan tubuh
obatan seperti xanax, alprazolam, dumolid semenjak tahun 2007 saat pasien
3
masih kelas 1 SMA hingga 2013. Awalnya pasien ditawari oleh teman
hari, Shabu satu kali sehari dan suntik MST satu kali sehari. Pasien
Xanax
1.
Gangguan psikiatri
Waktu
2008 2012 2016
4
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
b. Masa remaja : Pasien mulai sering main di luar rumah dan pulang larut
malam. Pasien tidak naik kelas 2 kali saat 3 SMP dan 2 SMA karena
3. Riwayat Pendidikan
4. Riwayat Pekerjaan
5. Kehidupan Beragama
rajin beribadah.
5
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien belum menikah, dan sudah pernah berhubungan dengan lawan jenis
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara dari seorang ibu yang
bekerja sebagai ibu rumah tangga dan ayah yang bekerja sebagai wiraswasta.
Pasien memiliki satu orang kakak, satu laki-laki usia 33 tahun dan dua adik, yang
pertama laki-laki yang meninggal saat didalam kandungan dan adik paling bungsu
pasien, namun ada yang menderita gangguan jiwa yaitu adik perempuannya yang
sempat mendengar suara-suara yang tidak terlihat, hal tersebut dirasakan setelah
6
Pohon Keluarga
Keterangan :
Perempuan
Laki - Laki
Pasien
Meninggal
Riwayat
gangguan
jiwa
Pasien saat ini tinggal di rumah bersama orang tua, kakak, dan adiknya. Bapak
dan kakak pertamanya yang mencari nafkah. Hubungan dalam keluarganya cukup
harmonis.
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 07 April 2016, pukul 09.00 WIB
7
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang. Pada saat
wawancara pasien memakai kaos dan celana pendek. Kebersihan diri dan
2. Kesadaran
keluar
a. Cara Berbicara
b. Gangguan Berbicara
8
B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutim
2. Afek
a. Arus : Normal
b. Stabilitas : Stabil
c. Kedalaman : Dapat diraba-rasakan
d. Keserasian : Tidak serasi
e. Pengendalian Impuls : Terkendali
f. Ekspresi : Serasi
g. Dramatisasi : Tidak ada
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada
3. Kecerdasan : Cukup
4. Konsentrasi : Cukup
5. Perhatian : Cukup
9
Daya Orientasi Tempat : Baik
9. Visuospasial : Baik
11. Kemampuan Menolong Diri : Cukup (mandi dan makan dapat dilakukan
sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
pikir cukup
2. Isi Pikir :
F. Pengendalian Impuls
Terkendali, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
10
G. Daya Nilai : Baik
H. RTA : Terganggu
I. Tilikan : 5
A. Status Internus
2. Kesadaran : Composmentis
4. Nadi : 80x/menit
5. Suhu : 36,6 C
7. Bentuk Tubuh
Kepala : Normochepali
11
Ekstremitas : Dalam batas normal
B. Status Neurologis
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium :
12
Test Urine 05 April 2016 (RSKO Jakarta):
Benzodiazepine Negatif
Cannabis Negatif
Opiate Negatif
Amphetamine Negatif
Cocaine Negatif
Meth-Amphetamine Negatif
MDMA Negatif
Pasien laki laki usia 27 tahun dibawa oleh keluarganya ke Poli Jiwa Rumah
Sakit Ketergantungan Obat Jakarta. Pasien mengeluh merasa butuh obat dumolid.
Sehari sebelumnya pasien mengeluh badannya bergerak sendiri diluar kendali tidak
beraturan dan dibawa ke Unit Gawat Darurat. Bergerak pada seluruh badan. Terasa
seperti ada yang menggerakkan tubuh pasien tersebut. Badan pasien bergerak selama
kurang lebih 30 menit. Keluhan ini dirasakan sudah lama semenjak memakai
Shabu, Ganjal, Alkohol sejak tahun 2007. Dari pemeriksaan urine terakhir negatif.
Selain itu pasien mempunyai keluhan suka mendengar suara laki-laki dan merasa
eutim dengan afek tidak serasi. Didapatkan halusinasi auditorik, berwaham withdrawl
dan tilikan derajat 5. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tanda vital dalam
13
batas normal dan dada terasa sesak. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan darah
perifer lengkap dan urin lengkap dalam batas normal. Pada pemeriksaan rontgen foto
DD:
Tidak mempengaruhi
14
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I :
DD:
4. Aksis IV :
IX. PROGNOSIS
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologi
Susp. TB
15
2. Psikiatri / psikologi
Halusinasi auditorik
Waham withdrawl
3. Sosial / keluarga
XI. TERAPI
1. Farmakoterapi
Piracetam 1x 800mg
Alprazolam 3 x 0,25mg
2. Psikoterapi
3. Sosioterapi
Memotivasi untuk mencari teman baru yang bisa memberikan dampak positif
bagi pasien.
16
4. Terapi keluarga
O : Afek tidak serasi, Halusinasi Auditorik (+) , isi pikir (waham withdrawl).
Alprazolam 3 x 0,25mg.
Alprazolam 3 x 0,25mg.
17
3. 14-04-2016 (11.00 WIB)
O : afek serasi, halusinasi auditorik (+) tetapi berkurang, isi pikir baik.
Alprazolam 3 x 0,25mg.
18