ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME DI RUANG ICU
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

OLEH :
GUNTUR IRAWAN
G3A016143

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2017

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 9 Mei 2017

A. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jangli Telawah Rt 09 Rw 05 Gunung Pati

Tanggal MRS : 15 April 2017 jam 13.14 WIB

DX Medis : Gagal Nafas, CKD, DM

No Register : 48.98.78

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama: klien hilang kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS menurut keluarga pasien mengeluh nyeri perut,

nyeri dada, muntah muntah kurang lebih 10 kali, tidak nafsu makan.
kemudian dibawa ke IGD Rs Roemani. Di IGD diberikan tindakan
pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di
ICU sampai pengkajian dilakukan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit Diabetes telah 5 tahun

Riwayat Gagal Ginjal

C. Pengkajian Primer
 1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap
lendir

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO 2: 30 %, nafas

mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh
area paru.

3. Circulation

TD: 127/77 mmHg, HR: 130 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema
ekstremitas atas dan bawah, capillary refill <>

4. Disability

Apatais, GCS Respon membuka mata 4 Motorik 6 Verbal 5

D. Pengkajian sekunder

1. Kepala :

Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata :

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm,

tidak ada hematom kelopak mata

3. Hidung :

Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga :
 Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher :

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

 8. Ekstremitas :

Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

a. Laboratorium:

HASIL
PARAMETER NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.4 L 13,4-17,1 g/dl
Lekosit 17.200 3.600-11.000/cmm
Hematokrit 45.6 35.0-47.0 g/dl
Eritrosit 5.51 L 4-6jt/cmm
Trombosit 256.000 150.000-440.000 /mm3
Immunologi
Hbs Ag Negatif Negatif
Index Eritrosit
MCV 83.0 80-100 fl
MCH 28.0 26-34 pq
MCHC 33.8 32-36 g/dl
Hitung jenis
Eosinofil 1.0 2-4 %
Basofil 2.3 0-1 %
Neutrofil 81.8 50-70 %
Limfosit 7.2 25-40 %
Monosit 77 2-8 %
KIMIA KLINIK
GDS 859 <126 mg/dl
Ureum 62 10-50 mg/dl
Creatinin 1.9 0.62-1.10 mg/dl
SGOT 18 0-50 u/l
SGPT 20 0-50 u/l
Elektrolit
Kalium 4.2 3.5 5.0 mEq/L
Natrium 138 135 147 mEq/L
Chlorida 106 95 105 mmol/L
Calcium 8.21 8.8 10.3 mg/dl

BGA tanggal 1 Mei 2017 jam 11.00 wib

HASIL
PARAMETER NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
BGA
PH 7.117 7.37 7.45 mmHg
PCO2 27.1 33 - 44 mmHg
PO2 30.0 71 104 mmhg
SO2 40.3 94 98 %
BE (ecf) - 20.7 (-21) (+3)
BE (b) - 16.3
HCO3 8.7 22 29 mmol/L
TCO2 9.5 23 27 mmol/g
A aDO2 365.3 mmHg
PO2/FIO 46.8 mmHg

b. Foto Rontgen

kesuraman pada aspek paru dextra / sinistra suspek gambaran TB

Paru aktif.

Pneumonia ( usul BTA)

COR tidak membesar

c. Terapi

No Nama obat Rute Dosis

1 Meropenem PO 3 x 1 gr
 2 ONZ PO 2 x 40 Mg

3 Dobutamin IV

4 Ketamin IV 600 mg/dl

5 Diazepam IV 2 mg/cxt

6 Ondansetron IV 4 mg/ 8 jam

7 Ranitidin IV 1 amp / 12 jam

8 Cefotaxim IV 1 gr / 12 jam

9 Inf RL IV

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOG I MASALAH

1 DS: Obstruksi jalan Bersihan jalan

nafas nafas tidak
DO: efektif

terdapat secret pada jalan nafas

terdapat suara nafas tambahan

(Ronchi)

2 DS: Ketidakseimbangan Gangguan

ventilasi perfusi pertukaran gas
DO:

Nadi 130 x/menit

RR 28 x/menit

BGA

- PH 7.117 mmhg

- PCO2 27.1 mmhg

- HCO3 8.7 mmol/g

- SO2 40.3

- BE 20.7

3 DS:- Kelemahan otot Pola nafas tidak

otot pernafasan efektif
DO:

RR 28 x/menit

menggunakan otot pernafasan

 tambahan

Menggunakan Ventilator
mode CPAP
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
napas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan

cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,
peningkatan secret, penurunan kemampuan untuk oksigenasi, kelelahan.
IV. RENCANA TINDAKAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(NOC)
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
keperawatan selama
..pasien menunjukkan ventilasi
keefektifan jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
INTERVENSI
(NIC)
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 - Kesulitan berbicara pernafasan dalam rentang
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada normal, tidak ada suara nafas
- Produksi sputum abnormal)
- Gelisah Mampu mengidentifikasikan dan
- Perubahan frekuensi dan irama mencegah faktor yang penyebab.
nafas Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

2. Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit Pasang mayo bila perlu
DS: Respiratory Status : ventilation Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Gangguan penglihatan keperawatan selama . Gangguan tambahan
DO: pertukaran pasien teratasi dengan Berikan bronkodilator ;
Penurunan CO2 kriteria hasi: -.
Takikardi Mendemonstrasikan peningkatan -.
Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang Barikan pelembab udara
Keletihan adekuat Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Iritabilitas Memelihara kebersihan paru paru keseimbangan.
Hypoxia dan bebas dari tanda tanda Monitor respirasi dan status O2
 kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
3 Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang
normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas
normal
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status : Airway Pasang mayo bila perlu
patency
Vital sign Status
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
- Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Nyeri keperawatan selama ..pasien tambahan
- Kecemasan menunjukkan keefektifan pola Berikan bronkodilator :
- Disfungsi Neuromuskuler nafas, dibuktikan dengan kriteria -..
- Obesitas hasil: .
- Injuri tulang belakang Mendemonstrasikan batuk Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
efektif dan suara nafas yang Lembab
DS: bersih, tidak ada sianosis dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Dyspnea dyspneu (mampu mengeluarkan keseimbangan.
- Nafas pendek sputum, mampu bernafas dg Monitor respirasi dan status O2
DO: mudah, tidakada pursed lips) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Penurunan tekanan Menunjukkan jalan nafas Pertahankan jalan nafas yang paten
inspirasi/ekspirasi yang paten (klien tidak merasa Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan pertukaran udara per tercekik, irama nafas, frekuensi Monitor adanya kecemasan pasien
menit pernafasan dalam rentang normal, terhadap oksigenasi
- Menggunakan otot pernafasan tidak ada suara nafas abnormal) Monitor vital sign
tambahan Tanda Tanda vital dalam Informasikan pada pasien dan keluarga
- Orthopnea rentang normal (tekanan darah, tentang tehnik relaksasi untuk
- Pernafasan pursed-lip nadi, pernafasan) memperbaiki pola nafas.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat Ajarkan bagaimana batuk efektif
lama Monitor pola nafas
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 Mei 2017

TGL
IMPLEMENTASI & RESPON
DP EVALUASI TTD
KLIEN
JAM

9/5/17 1 O 9/5/17 jam 14.00

WIB
09.00 - Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
10.00
- Memonitor TTV O:
11.00
N Ronchi (+)
12.00
- Memposisikan pasien untuk masih terdapat
memaksimalkan ventilasi secret

- Auskultasi suara tambahan RR 28 x/menit

- Mengeluarkan secret dengan SPO2 97%

section

- Menjaga oral hygene pasien

HR 130
- Mempertahakan keseimbangan x/menit
cairan

A:
E
Masalah
- Mengedukasi keluarga tentang keperawatan
penyakit pasien bersihan jalan
nafas teratasi
- Mengedukasi keluarga tentang sebagian
penggunaan peralatan: O2,
section, Inhalasi P:
 K Lanjutkan
intervensi
- Kolaborasi dalam pemberian
obat sesuai indikasi

9/5/17 2 O 9/5/17 jam 14.00

WIB
09.00 - Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
10.00
- Memonitor TTV O:
11.00
- Memonitor pola nafas Respirasi
12.00 dengan
- Memonitor AGD dan Elektrolit vent.mode
CPAP, FiO2
N 30 %

- Memposisikan pasien untuk Tidak ada

memaksimalkan ventilasi sianosis

- Auskultasi suara tambahan TD 127/77

mmhg
- Mengeluarkan secret dengan
section

- Menjaga oral hygene pasien HR 130

x/menit
- Mempertahakan keseimbangan
cairan

- Mempertahankan bantuan nafas

 dengan ventilator mekanik PH 7.117

- Mengkaji tanda tanda hipoksia

PCO2 27.1

- Mengedukasi keluarga tentang HCO3 8.7

penyakit pasien
A:
- Mengedukasi keluarga tentang
penggunaan peralatan: O2, Masalah
section, Inhalasi keperawatan
Gangguan
K pertukaran
gas teratasi
Kolaborasi dalam pemberian obat sebagian
sesuai indikasi
P:

Lanjutkan
intervensi

9/5/17 3 O 9/5/17 jam 14.00

WIB
09.00 - Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
10.00
- Memonitor TTV O:
11.00
- Memonitor pola nafas pasien Respirasi
12.00 dengan
- Mengobservasi adanya tanda vent.mode
tanda hipoventilasi CPAP, FiO2
30 %
N
Tidak ada
- Memposisikan pasien untuk sianosis
 memaksimalkan ventilasi TD 127/77
mmhg
- Auskultasi suara tambahan

- Mengeluarkan secret dengan

section HR 130
x/menit
- Mempertahankan jalan nafas
yang paten A:Masalah teratasi
sebagian
- Mempertahakan keseimbangan
cairan P:Lanjutkan
intervensi
sebelumnya

- Mengedukasi keluarga tentang

penyakit pasien

- Mengedukasi keluarga tentang

penggunaan peralatan: O2,
section, Inhalasi

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 Mei 2017

 TGL
IMPLEMENTASI & RESPON
DP EVALUASI TTD
KLIEN
JAM

9/5/17 1 O 9/5/17 jam 14.00

WIB
09.00 - Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
10.00
- Memonitor TTV O:
11.00
N Ronchi (+)
12.00
- Memposisikan pasien untuk masih terdapat
memaksimalkan ventilasi secret

- Auskultasi suara tambahan RR 28 x/menit

- Mengeluarkan secret dengan SPO2 98%

section

- Menjaga oral hygene pasien

HR 120
- Mempertahakan keseimbangan x/menit
cairan

A:
E
Masalah
- Mengedukasi keluarga tentang keperawatan
penyakit pasien bersihan jalan
nafas teratasi
- Mengedukasi keluarga tentang sebagian
penggunaan peralatan: O2,
section, Inhalasi P:

K Lanjutkan
intervensi
- Kolaborasi dalam pemberian
 obat sesuai indikasi

9/5/17 2 O 9/5/17 jam 14.00

WIB
09.00 - Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
10.00
- Memonitor TTV O:
11.00
- Memonitor pola nafas Respirasi
12.00 dengan
- Memonitor AGD dan Elektrolit vent.mode
CPAP, FiO2
N 30 %

- Memposisikan pasien untuk Tidak ada

memaksimalkan ventilasi sianosis

- Auskultasi suara tambahan TD 120/77

mmhg
- Mengeluarkan secret dengan
section

- Menjaga oral hygene pasien HR 120

x/menit
- Mempertahakan keseimbangan
cairan

- Mempertahankan bantuan nafas PH 7.117

dengan ventilator mekanik

- Mengkaji tanda tanda hipoksia

PCO2 27.1
 E HCO3 8.7

- Mengedukasi keluarga tentang A:

penyakit pasien
Masalah
- Mengedukasi keluarga tentang keperawatan
penggunaan peralatan: O2, Gangguan
section, Inhalasi pertukaran
gas teratasi
K sebagian

Kolaborasi dalam pemberian obat P:

sesuai indikasi
Lanjutkan
intervensi

9/5/17 3 O 9/5/17 jam 14.00

WIB
09.00 - Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
10.00
- Memonitor TTV O:
11.00
- Memonitor pola nafas pasien Respirasi
12.00 dengan
- Mengobservasi adanya tanda vent.mode
tanda hipoventilasi CPAP, FiO2
30 %
N
Tidak ada
- Memposisikan pasien untuk sianosis
memaksimalkan ventilasi
TD 120/77
- Auskultasi suara tambahan mmhg

- Mengeluarkan secret dengan

section
HR 120
- Mempertahankan jalan nafas x/menit
 yang paten A:Masalah teratasi
sebagian
- Mempertahakan keseimbangan
cairan P:Lanjutkan
intervensi
sebelumnya

- Mengedukasi keluarga tentang

penyakit pasien

- Mengedukasi keluarga tentang

penggunaan peralatan: O2,
section, Inhalasi

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 11 Mei 2017

TGL
IMPLEMENTASI & RESPON
DP EVALUASI TTD
KLIEN
JAM

9/5/17 1 O 9/5/17 jam 14.00

09.00 - Memonitor Respirasi dan status WIB
O2
10.00 S: -
- Memonitor TTV
11.00 O:
N
12.00 Ronchi (+)
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi masih terdapat
secret
- Auskultasi suara tambahan
RR 24 x/menit
- Mengeluarkan secret dengan
section SPO2 97%

- Menjaga oral hygene pasien

- Mempertahakan keseimbangan HR 120

cairan x/menit

E A:

- Mengedukasi keluarga tentang Masalah

penyakit pasien keperawatan
bersihan jalan
- Mengedukasi keluarga tentang nafas teratasi
penggunaan peralatan: O2, sebagian
section, Inhalasi
P:
K
Lanjutkan
- Kolaborasi dalam pemberian intervensi
obat sesuai indikasi
9/5/17 2 O 9/5/17 jam 14.00
WIB
09.00 - Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
10.00
- Memonitor TTV O:
11.00
- Memonitor pola nafas Respirasi
12.00 dengan
- Memonitor AGD dan Elektrolit vent.mode
CPAP, FiO2
N 30 %

- Memposisikan pasien untuk Tidak ada

memaksimalkan ventilasi sianosis

- Auskultasi suara tambahan TD 120/80

mmhg
- Mengeluarkan secret dengan
section

- Menjaga oral hygene pasien HR 120

x/menit
- Mempertahakan keseimbangan
cairan

- Mempertahankan bantuan nafas PH 7.117

dengan ventilator mekanik

- Mengkaji tanda tanda hipoksia

PCO2 27.1

E
HCO3 8.7
- Mengedukasi keluarga tentang
 penyakit pasien A:

- Mengedukasi keluarga tentang Masalah

penggunaan peralatan: O2, keperawatan
section, Inhalasi Gangguan
pertukaran
K gas teratasi
sebagian
Kolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi P:

Lanjutkan
intervensi

9/5/17 3 O 9/5/17 jam 14.00

WIB
09.00 - Memonitor Respirasi dan status
O2 S: -
10.00
- Memonitor TTV O:
11.00
- Memonitor pola nafas pasien Respirasi
12.00 dengan
- Mengobservasi adanya tanda vent.mode
tanda hipoventilasi CPAP, FiO2
30 %
N
Tidak ada
- Memposisikan pasien untuk sianosis
memaksimalkan ventilasi
TD 120/80
- Auskultasi suara tambahan mmhg

- Mengeluarkan secret dengan

section
HR 120
- Mempertahankan jalan nafas x/menit
yang paten
A:Masalah teratasi
- Mempertahakan keseimbangan
 cairan sebagian

P:Lanjutkan
intervensi
E sebelumnya

- Mengedukasi keluarga tentang

penyakit pasien

- Mengedukasi keluarga tentang

penggunaan peralatan: O2,
section, Inhalasi

Kolaborasi dalam pemberian obat

sesuai