Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MADYA

KANTOR PELAYANAN TERPADU


Jl. Almamater No. 1 Kampus USU, Medan 20155, Indonesia
Telp. (061)8210371, 8211235, 8213951, Fax : (061) 8215845
POLITEKNIK NEGERI MEDAN

SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)


Nomor : 511.1- No. Absen/SITU/KPT/2017
Berdasarkan : 1. Peraturan Daerah Kota Madya Nomor. 45 Tahun 2000 tentang Restribusi Izin Tempat
Usaha
2. Peraturan Daerah Kota Madya Nomor. 23 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi
Perangkat Daerah Kota Madya.
3. Peraturan Walikota Madya Nomor. 51 Tahun 2008 tentang Rincian Tugas dan Fungsi
Kantor Pelayanan Terpadu Kota Madya.

MEMBERI IZIN
Kepada : Nama : ZULKHAYANA PUTRI
NPWP :
Alamat : Jalan Veteran, Dusun IV
Nama Perusahaan : PT. BUGKAR KONSULTAN
Penanggung Jawab : ZULKHAYANA PUTRI
Jenis Usaha : KONTRAKTOR/LEVERANSIER/SUPPLIER
Luas Tempat Usaha : 4 Mtr x 4 Mtr
Alamat Perusahaan : Jalan Sempurna No. 1, Medan
Berlaku : 6 Maret 2017- akhir bulan 6
Kepada Pimpinan / Penanggung Jawab diwajibkan :
1. Membayar Retribusi, sesuai dengan Peraturan yang berlaku untuk itu.
2. Izin berlaku selama 5 (lima) Tahun dan Wajib didaftar ulang setiap 1 (satu) tahun sekali.

Dengan ketentuan bahwa Surat Izin ini dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi tanpa tuntutan
ganti rugi serta tidak mempunyai kekuatan hukum lagi apabila :
1. Pimpinan / Penanggung Jawab Perusahaan tersebut diatas memberikan keterangan palsu
sehubungan dengan usaha yang dimaksud .
2. Letak, ukuran kuas, jenis usaha berubah atau tidak sesuai dengan keterangan tersebut diatas dan
kegiatan usaha dialihkan/dipindahtangankan kepada pihak ketiga serta salah satu ketentuan tersebut
diatas tidak dipatuhi sebagaimana mestinya.
3. Pelanggaran atas kepatuhan dan atau berdasarkan Peraturan Daerah tersebut diatas, dikenakan
sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undang yang berlaku.

Demikianlah Surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya dan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 6 Maret 2017

KEPALA KANTOR PELAYANAN TERPADU


KOTA MADYA

Ir. SUDARTO, M.T.


DOSEN PENGAMPU
195712081984031001