Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI SENAM

HEMODIALISA (HD)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................

Jenis Kelamin : ................................

Usia : ................................

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia

berpartisipasi dalam mengikuti senan Hemodialisa.

2. Bila selama berperan aktif dalam proses senan hemodialisa ini menimbulkan

ketidaknyamanan bagi saya, saya berhak untuk mengundurkan diri atau tidak

bersedia mengikuti senam hemodialisa

Jember, .......................

Pasien HD
LEMBAR KUESIONER
EVALUASI PELAKSANAAN SENAM HEMODIALISA DI
POLI HEMODIALISA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Petunjuk pengisian :
1. Semua pertanyaan harus dijawab
2. Pilihlah dari salah satu jawaban yang disediakan dengan memberi tanda
silang (X)

A. Data Karakteristik Pasien HD


1. Berapa kali saudara mengikuti terapi cuci darah (HD)
a. < 1 tahun b. 1-3 tahun c. 4-5 tahun d. <5 tahun

2. Berapa kali dalam seminggu untuk melakukan cuci darah (HD)


a. 1 minggu 2 kali b. 1 minggu 3 kali

3. Apakah pendidikan terakhir saudara


a. SD / sederajat c. SLTA / sederajat b. SLTP / sederajat
d. Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan saudara:
a. Wiraswasta b. Guru c. Buruh c. Tani d. Pedagang e. Lain-lain ......

B. Pertanyaan Tentang Evaluasi Pelaksanaan Senam HD


1. Bagaimanakah perasaan saudara setelah mengikuti senam hemodialisa
a. senang b. biasa saja c. malas

2. Menurut saudara, Apakah senam ini bermanfaat untuk saudara


a. ya b. tidak

3. Apakah saudara suka dengan gerakan senam HD


a. ya b. biasa saja c. tidak

4. Apakah sebelumnya ada yang mengajarkan senam HD


a. ya b. tidak

5. Selama mengikuti senam HD apakah ibu merasakan sesuatu


a. mual b. sesak c. Pusing

C. Evalusi Obyektive
a. Tekanan darah sebelum melakukan senam HD :.....................
b. Tekanan darah setelah melakukan senam HD: ......................
c. RR sebelum melakukan senam HD: .......................
d. RR setelah melakukan senam HD: ..........................
e. Nadi sebelum melakukan senam HD: ......................
f. Nadi setelah melakukan senam HD: .........................
g. Keadaan umum: ................