Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

Kepada Yth.
Bupati Kubu Raya
Cq. Kepala BPMPT Kabupaten Kubu Raya
Di
Sungai Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : .....................
Pekerjaan : .....................
Alamat : .................
..Telp/Hp ......................
Nama Lembaga : .....................
Alamat Lembaga : .....................
...................
Pengurus Kelembagaan
a. Ketua : .....................
b. Sekretaris : .....................
c. Bendahara : .....................
Nama Ketua/Pengelola : .................
Tempat Tanggal Lahir : .....................
Alamat : .....................
Pendidikan Terakhir : .................
Pekerjaan : .....................
Sumber Dana : 1. .................
2...................
3...............................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan, dan sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini dilampirkan ;

1. Surat Rekomendasi dari Kepala Desa


2. Surat Rekomendasi dari Kecamatan
3. Surat Rekomendasi dari UPT Dinas Pendidikan Kecamatan;
4. Rekomendasi Himpunan Kursus Indonesia
5. Sket Lokasi
6. Pa Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
7. Foto copy Akta Notaris atas nama lembaga;
8. Foto copy NPWP atas nama lembaga;
9. Data warga/peserta belajar minimal;
10. Data tenaga pendidik/tutor;
11. Foto copy ijazah tenaga pendidik/tutor
12. Foto copy rekening bank tabungan atas nama lembaga;
13. Foto copy AD/ART kelembagaan;
14. Foto copy tempat kegiatan belajar tersendiri
15. Foto copy struktur kelembagaan;
16. Foto copy kurikulum / program kegiatan ;
17. Foto copy sertifikat / surat perizinan sewa tempat;
18. Foto copy visi misi dan strategi;
19. Memiliki media informasi dan komunikasi;
20. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas
permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon)*)

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.


Sungai Raya, .. 20.
Hormat kami,

( )
NB : Berkas di masukkan ke dalam map warna kuning
F.BPMPT. L.04.T.17.04.12

Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id