Anda di halaman 1dari 13

FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : AMRI HAMZAH
b. NIP : 196701141989031003
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kasubbag Ortala dan Kepegawaian

e. Unit Kerja : Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Iwan
b. NIP : 197202201992031002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
d. Jabatan : Kabag TU

e. Unit Kerja : Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


a. Nama : Akhmad Lutfi
b. NIP : 196211041985031001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembia Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala

e. Unit Kerja : Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara

4 WAKTU
a. Lokasi : Jakarta
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2014
c. Tanggal SKP : 02 Januari 2014
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2014
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 03 Januari 2015
2. Diterima PNS yang Dinilai : 04 Januari 2015
3. Diterima Atasan Pejabat Peni : 05 Januari 2015

5 UNSUR YANG DINILAI


A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)
NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Menyusun Program Angka Kredit : 15.000 Kum Angka Kredit : 15.000


1 Tahunan Kuantitas/ Outp : 2 data Kuantitas/ Output : 2
1 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100
1 Waktu : 2 Bulan Waktu : 2
1 Biaya : Biaya :
1
2 Menyusun Program Angka Kredit : 3.000 Kum Angka Kredit : 3.000
2 Semester Kuantitas/ Outp : 4 surat Kuantitas/ Output : 4
2 Kualitas/ Mutu : 10 % Kualitas / Mutu : 10
2 Waktu : 2 Bulan Waktu : 2
2 Biaya : Biaya :
2
3 Menyusun Jadwal Angka Kredit : 5.000 Angka Kredit : 5.000
3 pembelajaran Kuantitas/ Outp : 2 Dok Kuantitas/ Output : 2
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100
3 Waktu : 2 Waktu : 2
3 Biaya : Biaya :
3
4 Menyusun Rencana Angka Kredit : 5.000 Angka Kredit : 5.000
4 Pembelajaran( RPP) Kuantitas/ Outp : 41 JTM Kuantitas/ Output : 32
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 95
4 Waktu : 11 Bulan Waktu : 11
4 Biaya : Biaya :
4
5 Melaksanakan Angka Kredit : 10.000 Angka Kredit 10.000
5 Pembelajaran Kuantitas/ Outp : 976 jtm Kuantitas/ Output : 976
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100
5 Waktu : 11 Bulan Waktu : 11
5 Biaya : Biaya :
5
6 Menusun soal Ulangan Angka Kredit : 0.600 Angka Kredit : 0.600
6 KD,UTS dan Semester Kuantitas/ Outp : 70 Dok Kuantitas/ Output : 70
6 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100
6 Waktu : 11 Bulan Waktu : 11
6 Biaya : Biaya :
6
7 Melaksanakan Ulngan Angka Kredit : 2.000 Angka Kredit : 2.000
7 KD,UTS dan Semester Kuantitas/ Outp : 73 Dok Kuantitas/ Output : 65
7 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100
7 Waktu : 11 Bulan Waktu : 11
7 Biaya : Biaya :
7
8 Melaksanakan Analisis Angka Kredit : 1.000 Angka Kredit : 1.000
8 hasil Ulangan KD,UTS Kuantitas/ Outp : 73 Dok Kuantitas/ Output : 65
8 dan Semester Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 90
8 Waktu : 11 Bulan Waktu : 11
8 Biaya : Biaya :
8
9 Melaksakan Remidial dan Angka Kredit : 1.000 Angka Kredit : 1.000
9 pengayaan Kuantitas/ Outp : 50 Dok Kuantitas/ Output : 45
9 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 90
9 Waktu : 11 Bulan Waktu : 11
9 Biaya : Biaya :
9

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH


1 Mendapat Tugas Tambahan yang berkaitan dengan jabatannya
berdasarkan Suket Pimpinan sebanyak 12 tugas tambahan
2
3
4 12
5
6
7
NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN
1 Orientasi Pelayanan 85 Baik
2 Integritas 85 Baik
3 Komitmen 90 Baik
4 Disiplin 88 Baik
5 Kerjasama 85 Baik
6 Kepemimpinan -
ENILAIAN PRESTASI KERJA
WAI NEGERI SIPIL

MZAH
1989031003
IV/a
Ortala dan Kepegawaian

menterian Agama Provinsi Sumatera Utara

1992031002
Tk.I, IV/b

menterian Agama Provinsi Sumatera Utara

Lutfi
1985031001
ama Muda, IV/c

menterian Agama Provinsi Sumatera Utara

d. Desember 2014
2014
ber 2014

2015
2015
2015

REALISASI

Kum
data
%
Bulan

Kum
surat
%
Bulan
Dok
%

JTM
%
Bulan

jtm
%
Bulan

Dok
%
Bulan

Dok
%
Bulan

Dok
%
Bulan

Dok
%
Bulan

JUMLAH

12
PENANDATANGAN

KETERANGAN
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
-
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Iwan 1 Nama AMRI HAMZAH

2 NIP 197202201992031002 2 NIP 196701141989031003

3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk.I, IV/b 3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina, IV/a

4 Jabatan Kabag TU 4 Jabatan Kasubbag Ortala dan Kepegawaian

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera


5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
Sumatera Utara Utara

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Menyusun Program Tahunan 30.00 2 data 100 2 Bulan -

2 Menyusun Program Semester 12.00 4 surat 10 2 Bulan -

3 Menyusun Jadwal pembelajaran 10.00 2 Dok 100 2 -

4 Menyusun Rencana Pembelajaran( RPP) 205.00 41 JTM 100 11 Bulan -

5 Melaksanakan Pembelajaran 9,760.00 976 jtm 100 11 Bulan -

6 Menusun soal Ulangan KD,UTS dan Semester 42.00 70 Dok 100 11 Bulan -

7 Melaksanakan Ulngan KD,UTS dan Semester 146.00 73 Dok 100 11 Bulan -

8 Melaksanakan Analisis hasil Ulangan KD,UTS dan Semester 73.00 73 Dok 100 11 Bulan -

9 Melaksakan Remidial dan pengayaan 50.00 50 Dok 100 11 Bulan -

10 Menjadi Wali Kelas 0.00 -


11 Menjadi Paniatia PPDB 0.00 -

12 Mengawas Ulangan UTS,Semester dan Ujian Akhir Madrasah 0.00 -

13 Menjadi Anggota PGRI 0.00 -

Jakarta, 02 Januari 2014


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( Iwan ) ( AMRI HAMZAH )


NIP. 197202201992031002 NIP.196701141989031003
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Menyusun Program Tahunan

30.00 2 data 100 % 2 Bulan - 30.00 2 data 100 %

2 Menyusun Program Semester

12.00 4 surat 10 % 2 Bulan - 12.00 4 surat 10 %

3 Menyusun Jadwal pembelajaran

10.00 2 Dok 100 % 2 - 10.00 2 Dok 100 %

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/


1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan

Mendapat Tugas Tambahan yang


berkaitan dengan jabatannya
1 berdasarkan Suket Pimpinan
sebanyak 12 tugas tambahan

1 b. Kreatvitas

1
NILAI CAPAIAN SKP
1

Jakarta, 31 Des
Pejabat P

( Iwan
NIP. 197202201
N SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHI
TUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14

2 Bulan - 276.00 92.00

2 Bulan - 276.00 92.00

2 - 276.00 92.00

3.00

0.00

92.08
AN SKP
Sangat
Baik

Jakarta, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai

( Iwan )
NIP. 197202201992031002
###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN Januari s.d. Desember 2014
1 YANG DINILAI

a. Nama AMRI HAMZAH

b. NIP 196701141989031003

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan Kasubbag Ortala dan Kepegawaian

e. Unit Kerja Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Iwan

b. NIP 197202201992031002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk.I, IV/b

d. Jabatan Kabag TU

e. Unit Kerja Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Akhmad Lutfi

b. NIP 196211041985031001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembia Utama Muda, IV/c

d. Jabatan Kepala

e. Unit Kerja Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 92.08 x 60 % 55.25

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 85- Baik


Kerja
2 Integritas 85- Baik

3 Komitmen 90- Baik

4 Disiplin 88- Baik

5 Kerjasama 85- Baik

6 Kepemimpinan --

7 Jumlah 433- -

8 Nilai rata-rata 86.6 -


9 Nilai Perilaku Kerja 86.60 x 40 % 34.64

89.89
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

PEJABAT PENILAI
( Iwan )

NIP. 197202201992031002

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( AMRI HAMZAH )

NIP. 196701141989031003

11 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( Akhmad Lutfi )

NIP. 196211041985031001
###