Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PEMERIKSAAN OBAT P3K KAPAL

FORM OF INSPECTION FIRST AID APPLIANCE IN SH

Nama Kapal : Bendera :


Name Of ship Flag
Nama Nahkoda : Jenis Kapal :
Name of Capt Kind of ship
Datang dari : Tujuan :
Last Port Next Port

1. Penanggung Jawab Obat & P3K


Person in Charge of First Aid
Nama Jabatan :
Name / Fuction
2. Tempat Penyimpanan : Ada/ : Tidak ada/ :
Box of Medicine Yes No
3. Tempat Box Obat : Box of Medicine Ya/Yes
Place of Box Medicine Terlindungi dari Panas/Protect from light
Mudah dijangkau /Easy to reach
4 Obat dan Alat kesehatan :
Medicine and Appliance

Jumlah Standar / Amount Standart Jumlah/


Jenis Obat/ Kind of Kategori Kapal/ Ship Categories Amount
No Medicine Satuan/ Cukup/
Satuan/ A B C
Unit Unit Enough
A Anti Infeksi
a. Antibiotik Tablet/Caps 300 100 20
b. Anti Malaria Tablet/Caps 100 50 20
c. Anti Jamur Tube 6 2 2
d.Anti Amuba Tube 6 2 -
B Analgetic/ Antipiretic / Anti Inflamasi

a. Antalgin Tablet/Caps 300 100 20


b. Paracetamol Tablet/Caps 300 150 20
c. Mefenamic Acid Tablet/Caps 300 100 20
d. Ibuprofen Tablet/Caps 600 100 -
C Obat Saluran Nafas
a. anti asma Tablet/Caps 100 50 10
b. Antitusif / Expectoran Tablet/Caps 100 30 10
c. Dekongestan Tablet/Caps 100 30 10
D Obat Saluran Cerna
a. Antasida Tablet/Caps 100 300 50
b. Antimietik Tablet/Caps 100 50 -
c. Anti Diare Tablet/Caps 100 300 50
E
Obat Jantung dan Peredaran darah
Antihipertensi Tablet/Caps 50 20
F Anti Alergi
a. Chlorpheniramin Maleat Tablet/Caps 60 20 10
b. Dexamethasone Tablet/Caps 60 20 10
G Obat lain-lain
Mata Botol 3 2 1
Telinga Botol 2 1 1
Kulit Tube 5 2 1

H Alat/ instrumen dan Bahan

Emergency Kit Set 1 1 -

Botol 4 2 1
* Desinfectan : Alkohol, Rivanol, dll
*Kassa/perban Elastis AA 100 10 5
* Kassa Steril Box 10 5 2
*Bidai/ Spalk Pcs 10 5 2
* Neck Collar Pcs 5 3 -
* Oxygen Tabung/ Tank 2 1 -
I APD
*Masker @100 pcs Box 2 1 -
*Sarung tangan @100 pcs Box 2 1 -
*Kacamata Pcs 10 - -
* dll
Rekomendasi :

Nahkoda/Master

____________________
T P3K KAPAL
PLIANCE IN SHIP

Jumlah ABK :
Number of Crew
Kategori Kapal :
Ship Categories
Tanggal Pemeriksaan :
Date of Inspection

Keterangan:
A. Crew 25-40 Orang *
* Kapal Perairan Lepas/Rute Jauh

(estimasi penggunaan obat 6 Bulan)

Tdk/ No B. Crew 15-25 Orang*


* Lama Pelayaran pelabuhan < 24 Jam

C. Crew 15 Orang ( perintis dan kayu)

Jumlah/ Tanggal Ekspayer Kondisi/ Petunjuk/


Amount Exp Date Condition Dossage
Tidak/ Ya/ Tidak/ Baik/ Tidak/ Ada/ Tidak/
No Yes No Good No Yes No
Makassar,
Pejabat Karantina Kesehatan

__________________________