Anda di halaman 1dari 31

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

No.Dokumen : DT-316/KL-UKP/LAB

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 29 Juli 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun antiseptik? dr. Selvy Devita
2. Apakah petugas menggunakan jas lab? Anggeraini,
3. Apakah petugas laboratorium mengikat rambut atau MM NIP :
memasukkan jilbab ke dalam jas lab? 197 608152006042041
4. Apakah petugas laboratorium menggunakan sepatu yang
bagian depannya tertutup?
5. Apakah petugas menggunakan sarung tangan?
6. Apakah petugas menggunakan masker?
7. Apakah setelah selesai bekerja petugas melepas masker,
sarung tangan dan membuangnya ke tempat sampah medis?
8. Apakah petugas melepaskan jas laboratorium?
9. Apakah petugas melepaskan sepatu laboratorium?
10. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun antiseptik?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
PENGKAJIAN AWAL PASIEN

No.Dokumen : DT-102/KL-UKP/YANKES

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 14 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah perawat gigi memanggil pasien sesuai urutan? dr. Selvy Devita
2. Apakah perawat gigi mempersilahkan pasien untuk duduk? Anggeraini,
3. Apakah perawat gigi melengkapi rekam medik dengan kertas MM NIP :
resep? 197 608152006042041
4. Apakah perawat gigi menanyakan keluhan utama pasien dan
riwayat singkat penyakitnya?
5. Apakah perawat gigi mencatat keluhan utama pasien dan
riwayat singkat penyakit pasien pada rekam medik?
6. Apakah untuk pasien yang berusia 18 tahun keatas atau pasien
dengan riwayat hipertensi,perawat gigi melakukan pemeriksaan
tekanan darah ,dan hasilnya akan dicatat pada rekam medik
pasien?
7. Apakah perawat mempersilahkan pasien untuk duduk kembali di
kursi yang tersedia untuk menunggu panggilan dokter?a

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
PEMANTAUAN PENGGUNAAN ALAT
PELINDUNG DIRI
No.Dokumen : DT-317/KL-UKP/LAB

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 29 Juli 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan kembali daftar tilik penggunaan dr. Selvy Devita
alat pelindung diri? Anggeraini,
2. Kapan petugas menentukan waktu pelaksanaan pemantauan MM NIP :
petugas yang dipantau? 197 608152006042041
3. Apakah petugas melihat langsung petugas yang dipantau dalam
penggunaan alat pelindung diri?
4. Apakah petugas memberi tanda centang (v) di kolom daftar
tilik?
5. Apakah petugas menentukan tingkat kepatuhan petugas yang
dipantau dengan menghitung total jawaban (Ya, Tidak, Tidak
Berlaku) setelah proses pemantauan?
6. Apakah petugas melakukan laporan tertulis penggunaan alat
pelindung diri dan menyerahkan kepada tim mutu?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
PENDELEGASIAN WEWENANG ANTARA
PETUGAS PELAYANAN KLINIS
No.Dokumen : DT-109/KL-UKP/YANKES

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit :14 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah dokter mengidentifikasi kebutuhan untuk pendelegasian dr. Selvy Devita
wewenang? Anggeraini,
2. Apakah dokter menganalisa kompetensi petugas yang akan MM NIP :
diserahi wewenang? 197 608152006042041
3. Apakah dokter membuat daftar petugas yang bisa diserahi
wewenang?
4. Apakah dokter merencanakan jenis kompetensi apa saja yang
bisa didelegasikan kepada petugas?
5. Apakah dokter membuat surat pernyataan pendelegasian
wewenang yang didalamnya berisi juga mengenai nama
petugas dan jenis kompetensi yang didelegasikan?
6. Apakah dokter menandatangani surat pendelegasian
wewenang?
7. Apakah dokter menyerahkan surat pernyataan pendelegasian
wewenang kepada Kepala Puskesmas untuk diketahui Kepala
Puskesmas?
8. Apakah dokter mensosialisasikan pendelegasian wewenang
kepada petugas yang diserahi wewenang?
9. Apakah petugas yang diserahi wewenang menerima tugas yang
diberikan?
10. Apakah petugas melaksanakan kompetensi sesuai yang
didelegasikan?
11. Apakah petugas melaporkan via telepon ataupun lisan kepada
dokter sebagai pemberi wewenang?
Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.
Petugas Pemeriksa
PENYULUHAN PASIEN DI PUSKESMAS

No.Dokumen : DT-283/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini ,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah dokter/ perawat gigi (petugas) memperkenalkan diri dr. Selvy Devita
pada setiap pasien yang akan diperiksa? Anggeraini,
2. Apakah petugas menanyakan kembali identitas pasien : Nama MM NIP :
dan Umur untuk disesuaikan dengan rekam medik? 197 608152006042041
3. Apakah petugas melakukan anamnesa?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra
oral?
5. Apakah petugas memberikan KIE (Komunikasi Informasi
Edukasi) terkait dengan diagnose, terapi dan tindak lanjut
pasien rumah (dapat menggunakan bahan edukasi)?
6. Apakah petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang
diberikan?
7. Apakah petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
penyuluhan?
8. Apakah perhatian tingkat pendidikan pasien berhubungan
dengan bahasa yang digunakan?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
PENANGANAN IRITASI PULPA

No.Dokumen : DT-285/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dan dipastikan dr. Selvy Devita
data pasien sesuai dengan rekam medik? Anggeraini,
2. Apakah petugas mempersiapkan alat diagnostic dan alat MM NIP :
penumpatan? 197 608152006042041
3. Apakah petugas melakukan anamnesa/
a. Sejak kapan sakitnya.
b. Apakah ada rasa sakir/ngilu bila kemasukkan makanan dan
minuman dingin.
c. Apakah ada rasa sakit spontan pada malam hari.
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan intra oral?
a. Visual : tampak karies superfisialis /lubang mengenai email.
b. Sondase : bisa negative , bisa positif
c. Thermis : dengan Chlor Ethyl (-) negatif
5. Apakah petugas melakukan diagnosa?: menulis diagnosa dan
kode penyakit.
6. Apakah petugas melakukan rencana tindakan?
7. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai rencana?
a. Lakukan rencana tindakan penambalan.
b. Lakukan preparasi kavitas dan siapkan kavitas agar dapat
dilakukan penambalan.
c. Gigi dapat langsung ditambal dengan menggunakan glass
ionomer cement atau dengan ligt curing composite (sesuai
indikasi).
d. Berikan penyuluhan kepada pasien tentang perawatan gigi
setelah penambalan.
8. Apakah petugas melakukan pencatatan semua hasil
pemeriksaan dan tindakan gigi ke dalam rekam medis
elektronik?
9. Apakah
Tingkat kepatuhan petugas menandatangani dan menulis nama pada hasil
: .%
10. Apakah petugas pencatatan
Jakarta,. dan kontrolrekam
menganjurkanminimalmedik?
pasien6kembali
bulan sekali?
jika ada keluhan PetugasJumlah
Pemeriksa
PERSIAPAN PELAYANAN GIGI

No.Dokumen : DT-295/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah perawat gigi mengisi checklist sarana dan prasarana
setiap hari sebelum pelayanan? dr. Selvy Devita
2. Apakah perawat gigi menghidupkan kompressor? Anggeraini,
3. Apakah perawat gigi menghidupkan semua dental unit dan MM NIP :
memeriksa posisi dental unit dalam posisi tegak? 197608152006042041
4. Apakah perawat gigi menyiapkan semua alat pemerikasaan,
bahan dan obat-obatan di atas meja dental unit?
5. Apakah perawat gigi menyiapkan form-form yang akan
digunakan dalam pelayanan?
6. Apakah perawat gigi menyiapkan obat lainnya yang diperlukan
untuk tindakan?
7. Apakah perawat gigi membuka handpiece kemudian disemprot
dengan minyak (pana spray) setelah selesai pelayanan?
8. Apakah perawat gigi mencuci dan mensterilkan alat-alat setelah
digunakan kecuali gelas kumur dan alat-alat yang terbuat dari
bahan plastik?
9. Apakah perawt gigi menyimpan alat pemeriksaan di dalam bak
instrumen?
10. Apakah perawat gigi mengganti tissue alas meja pada dental
unit selesai pelayanan?
11. Apakah perawat gigi membersihkan dan menyikat tempat
pembuangan air ludah?
12. Apakah perawat gigi memasukkan ligt curing, amalgamator ke
dalam lemari (tempat aman).
13. Apakah perawat gigi mengunci semua lemari temoat
penyimpananobat-obatan dan tempat menyimpan alat?
14. Apakah perawat gigi mematikan semua aliran listrik?
15. Apakah perawat gigi membuang udara yang masih ada di dalam
kompressor sesuai petunjuk kerja?
pelayanan?apakah sudah16. dikeluarkan ke tempat
Apakah perawat pembuangan
gigi memeriksa sampah setelah
sampah. Tingkat kepatuhan : .% Jakarta,. PetugasJumlah
Pemeriksa
PENANGANAN HIPEREMI PULPA

No.Dokumen : DT-287/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini ,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien? Dipastikan data dr. Selvy Devita
pasien sesuai dengan rekam medik. Anggeraini,
2. Apakah petugas mempersiapkan alat diagnostic dan alat MM NIP :
penumpatan? 197 608152006042041
3. Apakah petugas melakukan anamnesa?
a. Sejak kapan sakitnya
b. Apakah ada rasa sakit/ngilu bila kemasukkan makanan dan
minuman dingin.
c. Apakah ada rasa sakit spontan pada malam hari.
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan intra oral?
a. Visual : tampak karies media/ lubang mengenai dentin.
b. Sondase : bisa negative, bisa positif
c. Thermis : dengan Chlor Ethyl (+) positif
d. P/T: (-) negatif
5. Apakah petugas melakukan diagnosa?: tulis diagnosa dan kode
penyakit
6. Apakah petugas melakukan rencana tindakan?
7. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai rencana?
a. Lakukan rencana tindakan penambalan.
b. Lakukan preparasi kavitas dan siapkan kavitas agar dapat
dilakukan penambalan.
c. Gigi dapat langsung ditambal dengan menggunakan glass
ionomer cement atau dengan ligt Curing Composite (sesuai
indikasi)
d. Berikan penyuluhan kepada pasien tentang perawatan gigi
setelah penambalan.
8. Apakah petugas melakukan pencatatan semua hasil
pemeriksaan dan tindakan gigi ke dalam rekam medis
elektronik?
9. Apakah
10. ApakahTingkat
petugasdan
petugas menandatangani
pencatatan
menganjurkan
kepatuhan
kontrol:rekam dan
minimal 6menulis
.%
pasien
medik?
kembali nama
bulan sekali? pada
jika ada hasil
Jakarta,.
keluhan PetugasJumlah
Pemeriksa
PROSEDUR KLINIS PENYAKIT
PERIODONTITIS
No.Dokumen : DT-284/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien? Dipastikan data dr. Selvy Devita
pasien sesuai dengan rekam medik. Anggeraini,
2. Apakah petugas mempersiapkan alat diagnostic? MM NIP :
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra 197 608152006042041
oral?
4. Apakah petugas meminta persetujuan medis yang akan
dilakukan ?(periodontitis marginalis)
5. Apakah petugas melakukan terapi sesuai dengan diagnosa atau
keadaan gigi?
a. Untuk kasus periodontitis marginalis pada inflamasi gingival
sesuai kedalaman kalkulus ( supragingival kalkulus /
subgingival kalkulus) dilakukan scaling dan untuk
periodontal pocket dilakukan kuretase pada pocket.
Pemberian antibiotik dapat diberikan sesuai indikasi.
b. Untuk kasus periodontitis yang didiagnosa pertama kali dan
belum ada intervensi petugas, maka pemberian antibiotic
dan analgetick diperlukan.
c. Jika periodontitis disebabkan trauma / obat dari perawatan
mumifikasi maka hilangkan penyebabnya dan dilakukan
observasi, jika perlu beri analgetik (tanpa ada abses)
d. Untuk kasus periodontitis yang disebabkan oleh over
hanging filling lakukan grinding pada tumpatan yang over
hanging tersebut agar tekanan berkurang, kemudian
lakukan pengecekan tinggi gigitan dengan menggunakan
articulating paper.
6. Apakah petugas mencatat hasil tindakan medik ke dalam buku
status gigi?
7. Apakah petugas melakukan penyuluhan setelah tindakan?

Tingkat kepatuhan : .% Jakarta,.


PetugasJumlah
Pemeriksa
DENTO ALVEOLAR ABSES
No.Dokumen : DT-280/KL-UKP/BPG
No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas
dr. Selvy DAnggeraini ,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas dokter gigi / perawat gigi mempersiapkan atal
diagnose seperti sonde, kaca mulut, pinset, excavator?
2. Apakah petugas dokter gigi/ perawat gigi melakukan identifikasi dr. Selvy Devita
pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir Anggeraini,
pasien? MM NIP :
3. Apakah petugas dokter gigi/ perawat gigi melakukan identifikasi 197 608152006042041
mengenai penyakit pasien?
4. Apakah petugas dokter gigi/perawat gigi mencatat hasil
identifikasi penyakit pasien?
5. Apakah petugas dokter gigi / perawat gigi meminta pasien untuk
menandatangani hasil identifikasi pasien?
6. Apakah petugas dokter gigi / perawat gigi menandatangani hasil
identifikasi pasien pada tempat yang sudah disediakan?
7. Apakah petugas dokter gigi / perawat gigi melakukan
pemeriksaan keadaan gigi geligi pasien?
8. Apakah petugas dokter gigi / perawat gigi mencatat hasil
pemeriksaan gigi geligi pada odontograph?
9. Apakah petugas dokter gigi / perawat gigi melakukan anamnesa
dengan menanyakan :
- Keluhan ?
- Riwayat sakit gigi (jika ada) ?
- Sudah dilakukan pengobatan?
10. Apakah dokter gigi / perawat gigi melakukan pemeriksaan
objektif terhadap gigi yang dikeluhkan:
- Sondasi : - (negatif).
- P/T : + (positif).
- Palpasi : teraba, lunak dan sakit / teraba, lunak, tidak sakit.
- Pemeriksaan penunjang apabila diperlukan.
11. Apakah petugas dokter gigi / perawat gigi menegakkan
diagnosa sesuai dengan hasil pemeriksaan?
12. Apakah dokter gigi / perawat gigi merencanakan terapi atau
tindakan yang akan dilakukan?
13. Apakah dokter gigi / perawat gigi melaksanakan tindakan?
- Melakukan drainase jika gigi yang sakit belum terbuka (open
bur ) atau melakukan incisi abses.
- Beri obat antibiotic
- Beri pereda rasa sakit / penurun demam jika pasien demam
- Beri vitamin bila diperlukan
14. Apakah petugas dokter gigi / perawat gigi mempersilahkan
pasien pulang, dan memberi saran jika ada keluhan segera
kembali ke puskesmas / RS terdekat?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%
Jakarta,.
Petugas Pemeriksa
FISSURE SEALANT

No.Dokumen DT-279 / KL UKP/ BPG

No.Revisi 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit 02 Juni 2016
Halaman 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan NIP. 197608152006042041
Kebayoran Lama

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan?
2. Apakah petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu
masker dan sarung tangan?
3. Apakah petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll? Daerah
kerja dalam mulut harus tetap kering.
4. Apakah petugas membersihkan permukaan gigi dengan cotton
pellet yang telah dicelupkan dalam air?
5. Apakah petugas membersihkan debris dengan hati-hati dari
tempat-tempat terdalam pit dan fissure dengan sonde atau
ekskavator (instrumen tangan saja)?
6. Apakah petugas memberi dentin conditioner atau cairan glass
ionomer?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
TAMBALAN SEMENTARA

No.Dokumen : DT-296/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien? Dipastikan data dr. Selvy Devita
pasien sesuai dengan rekam medik. Anggeraini,
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan ekstra MM NIP :
oral dan intra oral? 197 608152006042041
3. Apakah petugas bila diperlukan, dilakukan pemeriksaan?
4. Apakah petugas memberi tanda centang (v) di kolom daftar
tilik?
5. Apakah petugas menentukan tingkat kepatuhan petugas yang
dipantau dengan menghitung total jawaban (Ya, Tidak, Tidak
Berlaku) setelah proses pemantauan?
6. Apakah petugas meminta persetujuan pasien untuk dilakukan
perawatan gigi?
7. Apakah pasien mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan medis / informed consent perawatan gigi?
8. Apakah petugas yang lain melakukan cross check untuk
memastikan gigi yang akan dirawat tepat elemen dan tepat
lokasi?
9. Apakah petugas mengatur posisi disesuaikan dengan gigi yang
akan dirawat? Petugas membersihkan jaringan karies.
10. Apakah permukaan kaies dibersihkan, diaplikasikan eugenol
untuk disinfektan gigi atau pulp capping kemudian ditambal
sementara?
11. Apakah pemberian analgesik bila diperlukan?
12. Apakah petugas menginstruksikan agar pasien kembali dalam
5-7 hari untuk dilakukan penambalan permanen?
Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%
Jakarta,.
Petugas Pemeriksa
PENAMBALAN GIC

No.Dokumen : DT-281/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah operator mempersiapkan alat dan bahan tumpatan yang dr. Selvy Devita
diperlukan ? Anggeraini,
2. Apakah petugas mempersiapkan kavitas yang akan ditumpat? MM NIP :
- Kavitas sudah steril dan kering 197 608152006042041
- Daerah kerja diisolasi, jika cavitas dalam menggunakan
Ca(OH)2 atau cement base
- Untuk penambalan daerah aproximal menggunakan seluloid
strip dan untuk kelas II menggunakan matrik
3. Apakah petugas menumpat cavita dengan bahan GIC?
4. Apakah petugas membentuk tumpatan sesuai bentuk antanomi
gig?
5. Apakah petugas melakukan pengecekkan gigitan dengan
menggunakan kertas articulating jika terasa mengganjal?
6. Apakah petugas melakukan poles tambalan sampai halus
dengan stone?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
TUMPATAN COMPOSITE RESIN

No.Dokumen : DT-293/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah operator mempersiapkan alat dan bahan tumpatan
yangb diperlukan? dr. Selvy Devita
2. Apakah petugas mempersiapkan kavitas yang akan ditumpat? Anggeraini,
a. Kavitas sudah steril dan kering. MM NIP :
b. Daerah kerja diisolasi, jika kavitas dalam menggunakan 197 608152006042041
Ca(OH)2 atau cement base
3. Apakah petugas mengulaskan bahan etching pada kavitas
(lapisan email), etcing dibiarkan selama 15 detik, lalu irigasi
dengan water syringe perlahan-lahan dan menahan air irigasi
dengan tampon?
4. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan air syringe,
sampai lembab tidak terlalu kering ?
5. Apakah petugas mengulaskan bonding dengan kuas pada email
gigi atau bagian bevel kavitas kemudian berikan tiupan angin?
6. Apakah petugas melakukan penyinaran kavitas dengan alat light
curing selama 20 detik?
7. Apakah petugas memasang Celluloid strip pada kavitas
aproximal agar tambalantidak menempel pada gigi sebelahnya
dan untuk membentuk dinding aproximal?
8. Apakah petugas memasukkan tumpatan composite resin ke
dalam kavitas selapis demi selapis dengan filling instrument ?
9. Apakah petugas melakukan penyionaran bahan tumpatan
selama 10 detik?
10. Apakah petugas lakukan pengulangan langkah 9 dan 10 sampai
kavitas selesai ditumpat?
11. Apakah petugas melakukan pengecekkan gigitan dengan
menggunakan articulating paper jika terasa mengganjal ?
12. Apakah petugas melakukan poles tambalan sampai halus
dengan stone khusus light curing?
13. Apakah jika ada tambalan yang tebal, maka lakukan
15.pengurangan
Apakah
14.
Tingkat
Apakahtinggi
petugas
tumpatantumpatan
kepatuhan
petugas
melakukan
dan sampai
:melakukan
.%
batas pasien
penyinaran
kavitas
rebondingmerasa
?dengan
pada nyaman?
light
permukaan
Jakarta,.
curing? PetugasJumlah
Pemeriksa
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DI
PUSKESMAS
No.Dokumen : DT-75/KL-UKP/YANKES

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 14 Juni 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas mengidentifikasi pasien, mencocokkan dr. Selvy Devita
identitas pasien dengan rekam medis ? Anggeraini,
2. Apakah petugas menganamnesa pasien ? MM NIP :
3. Apakah petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medik ? 197 608152006042041
4. Apakah petugas menidurkan pasien di ruang tindakan,
memposisikan luka yang akan dilakukan anestesi terlihat kasat
mata?
5. Apakah petugas memberikan informed consent pada pasien
dan keluarga tentang tindakan anestesi yanmg akan dilakukan?
6. Apakah pasien menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan
Medis setelah diberi informed consent oleh petugas ?
7. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk
melakukan tindakan anestesi?
8. Apakah petugas mencuci tangan dengan 6 langkah mencuci
tangan ?
9. Apakah petugas menggunakan sarung tangan steril?
10. Apakah petugas mengambil obat anestesi dengan
menggunakan spuit dibantu dengan petugas lain yang
membukakan obat anestesi ?
11. Apakah petugas memberikan informasi kalau akan segera
dilakukan penyuntikan pembisuan untuk menghilangkan rasa
sakit ?
12. Apakah petugas menyuntikkan obat anestesi lokal langsung ke
lesi, luka dan sekitarnya secara blokade lingkar dan obat
disuntikkan intradermal atau subkutan?
13. Apakah petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi
bereaksi dan pasien sudah tidak merasakan sakit pada luka dan
sekitarnya?
14. Apakah petugas menanyakan pada pasien dengan memberikan
rangsangan nyeri pada sekitar luka apakah masih nyeri atau
tidak dan sudah merasa baal/kesemutan pada kulit sekitar luka?
15. Apakah setelah pasien tidak merasa nyeri petugas mebersihkan
luka yang terkena kotoran dengan larutan NaCl 0,9 %
16. Apakah petugas melakukan tindakan bedah minor ?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
PENCABUTAN GIGI TETAP DENGAN
KESULITAN
No.Dokumen : DT-282/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah dokter gigi meminta persetujuan tindakan medik untuk dr. Selvy Devita
rontgen gigi ? Anggeraini,
2. Apakah dokter gigi melakukan rontgen gigi untuk melihat posisi MM NIP :
gigi yang akan dilakukan pencabutan sulit? 197 608152006042041
3. Apakah dokter gigi meminta persetujuan tindakan medic untuk
pencabutan gigi?
4. Apakah dokter gigi mengolesi antiseptic pada bagian yang akan
disuntik?
5. Apakah dokter gigi melakukan anastesi pada gigi yang akan
dicabut dengan intraligment anastesi / disposable syringe
6. Apakah dokter gigi melakukan pengecekkan dengan sonde
apakah anastesi sudah berjalan, kemudian lakukan tindakan?
7. Apakah dokter gigi memisahkan jaringan periodontal dengan
baik?
8. Apakah dokter gigi menjepit gigi dengan tang sedalam mungkin,
kemudian lakukan gerakkan rotasi dan luksasi sampai gigi keluar
dari soket?
9. Apakah seandainya mahkota sudah fraktur atau tinggal sisa akar
gigi saja, lakukan pemisahan akar gigi dengan bur tulang
lakukan separasi?
10. Apakah dokter gigi membuang tulang disekitar akar gigi yaitu
sebelah buccal/ labial/ mesial dan distal untuk memudahkan
pengambilan akar gigi?
11. Apakah dokter gigi melakukan mengeluarkan akar gigi dengan
bein atau cryer dengan cara mengungkit atau dengan tang akar/
radix yang sesuai?( JANGAN GUNAKAN CRYER PADA GIGI
ATAS)
12. Apakah dokter gigi melakukan mebersihkan luka berkas
pencabutan dari serpihan gigi atau tulang yang tajam, kemudian
tutup dengan kapas yang telah diolesi dengan larutan Iodium
povidon 10 % ?
13. Apakah dokter gigi memberikan penyuluhan setelah pencabutan
?
- Gigit tampon selama 1 jam
- Tidak boleh berkumur selama 1 hari
- Tidak merokok, makan-minum yang panas, dianjurkan untuk
makan-minum yang dingin
- Jika terjadi pendarahan kompres dengan air es atau gigi
tampon yang telah dimasukkan ke dalam fresher,apabila
tidak berhenti segera kembali ke puskesmas atau rumah
sakit.
14. Apakah dokter gigi memberikan resep antibiotik dan analgesik ?
15. Apakah petugas anjurkan pasien untuk istirahat 10-15 menit
setelah pencabutan ?
16. Apakah dokter gigi melakukan observasi setelah 10-15 menit
setelahpencabutan dengan memeriksa kembali luka pencabutan
? Jika terjadi pendarahan maka lakukan tindakan menghentikan
pendarahan.
17. Apakah petugas anjurkan pasien kontrol kembali apabila ada
keluhan ?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
INFORMED CONSENT

No.Dokumen : DT-77/KL-UKP/YANKES

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 14 Juni 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas meyiapkan formulir persetujuan tindakan ?
dr. Selvy Devita
2. Apakah petugas memanggil maksimal 2 orang saksi (dari
petugas lain atau pihak pasien) yang akan mengikuti proses Anggeraini,
MM NIP :
pemberian informasi dan persetujuan tindakan medis? 197 608152006042041
3. Apakah petugas kesehatan memberikan informasi secara
berurutan tentang ?
a) Diagnosis,
b) Dasar diagnosis,
c) Tindakan Kedokteran,
d) Indikasi Tindakan,
e) Tata Cara,
f) Tujuan,
g) Resiko,
h) Komplikasi,
i) Prognosis,
j) Alternatif dan Resiko,
k) Tambahan
4. Apakah informasi lain yang paraf
petugas memberi dibutuhkan pasien.yang ada (sebelah
pada kolom
kiri)di Formulir Persetujuan Tindakan sesuai informasi yang
sudah dijelaskan kepada pasien/keluarga ?
5. Apakah petugas memastikan semua informasi yang sudah
dijelaskan tersebut dapat dipahami oleh pasien dan keluarga ?
6. Apakah petugas meminta pasien /keluarga memberi paraf pada
kolom yang ada (sebelah kanan) di Formulir Pesetujuan
Tindakan sebagai tanda sudah dijelaskan dan dimengerti oleh
pasien/keluarga ?
7. Apakah petugas memberi kesempatan kepada pasien/keluarga
untuk bertanya atau melakukan diskusi?
kolom sebagai tanda sudah menjelaskan
8. Apakah petugas kembalidan
menerima informasi mengenai
telah informasi yang
memahaminya
9. Apakah
10. Apakah
? petugas belum
petugas
sudah dimengerti
menandatangani
meminta
memberikan pasien/keluarga
pasien/keluarga
kolom
kesempatan ? petugas
sebagaimenandatangani
bertanya/berdiskusi?
tanda
11. Apakah petugas memberi kesempatan kepada pasien/keluarga
untuk menerima atau menolak tindakan yang akan diberikan ?
12. Apakah jika pasien/keluarga setuju maka petugas meminta
pasien/keluarga mengisi Kolom Persetujuan Tindakan Medis ?
dengan menuliskan:
- Nama yang menyetujui,
- Tanggal lahir yang menyetujui ,
- Alamat yang menyetujui,
- Jenis tindakan,
- Nama pasien,
- Tanggal lahir pasien,
- Alamat pasien,
- No. Telepon pasien
13. Apakah petugas meminta pasien/keluarga membaca pernyataan
di bawah isian tersebut, yang berbunyi ?:
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut
sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena itu kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang
Maha Esa
14. Apakah petugasmeminta pasien/keluarga menandatangani
kolom Yang menyatakan sebagai tanda setuju dilakukan
Tindakan Medis ?.
15. Apakah petugas meminta saksi menandatangani kolom saksi?
16. Apakah pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent ?
17. Apakah petugas kesehatan menandatangani Formulir
Persetujuan
18. Apakah petugas menyimpan Formulir Persetujuan Tindakan
yang telah ditanndatangani pasien atau keluarga pada unit
layanan ?
Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa

.
PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No.Dokumen : DT-286/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit :02 Juni 2016
Puskesmas Halaman : 1/2
Kecamatan
Kebayoran Lama dr. Selvy DAnggeraini,MM
NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien ? Dipastikan data dr. Selvy Devita
pasien sesuai dengan rekam medik. Anggeraini,
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan intra MM NIP :
oral dan ekstra oral ? 197 608152006042041
3. Apakah petugas melakukan observasi Keadaan Umum
pasien,pengukuran tekanan darah,Perhitungan Nadi, dan
Respiratory Rate dengan mengisi lembar Monitoring Tindakan
Pencabutan gigi dengan Lokal Anastesi ?
4. Apakah bila Tensi Darah 140/90 mm Hg maka pencabutan
ditunda, pasien dirujuk ke BP umum / BP BPS ?
5. Apakah petugas melakukan screening Diabetes Melitus?
6. Apakah bila screening positif maka dilakukan pemeriksaan GDS
?
7. Apakah pasien dirujuk ke Laboratorium?
8. Apakah bila GDS 180 mg maka pencabutan gigi ditunda, pasien
dirujuk ke Poli DM ?
9. Apakah pemeriksaan radiologi sebelum dilakukan pencabutan
gigi untuk mengetahui keadaan jaringan pendukung gigi,
dilakukan bila diperlukan guna menegakkan diagnosa ekstraksi
tanpa komplikasi atau ekstraksi dengan penyulit ?
10. Apakah petugas menjelaskan pada pasien tindakan yang akan
dilakukan ?
11. Apakah petugas meminta persetujuan pasien untuk dilakukan
pencabutan gigi permanen ?
12. Apakah pasien mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan medis / informed consent pencabutan gigi
permanen?
13. Apakah petugas yang lain melakukan cross check untuk
memastikan gigi yang akan dicabut tepat elemen dan tepat
lokasi
14. 15.?Apakah
Apakah petugas
petugas
mempersiapkan
posisi
disuntik?
mengolesi
dental unit
betadine
alat
? dan bahan
pada bagian
serta mengatur
yang akan
16. Apakah petugas melakukan penyuntikan sesuai dengan elemen
gigi yang akan dicabut ?
17. Apakah petugas mengobservasi apakah anastesi sudah
berhasil dan apakah ada efek samping anastesi local dengan
memantau keadaan umum pasien, tensi darah, pengukuran
nadi dan respiratory rate. Mengisi lembar Monitoring Tindakan
Pencabutan gigi dengan local anastesi. Nadi normal orang
dewasa sehat berkisar 60-100 denyut per menit. Pernapasan
normal orang dewasa sehat berkisar 12- 20 kali per menit. Bila
tidak ada keluhan maka tindakan ekstraksi dapat dilanjutkan.
18. Apakah petugas mengambil tang sesuai elemen gigi yang akan
dicabut ?
19. Apakah petugas memisahkan jaringan periodontal dengan bein /
cryer jika diperlukan ?
20. Apakah petugas menjepit gigi dengan tang sestabil mungkin
kemudian lakukan gerakan rotasi dan luksasi sampai gigi keluar
dari socketnya ?
21. Apakah petugas melakukan pebersihan luka bekas pencabutan
dari sepihan gigi atau tulang-tulang yang tajam bila ada dan
tutup dengan tampon yang telah diberikan betadine ?
22. Apakah petugas memantau keadaan umum pasien, tensi darah,
pengukuran nadi, dan respiratory rate dengan mengisi lembar
Monitoring Tindakan Pencabutan gigi dengan local anastesi ?
23. Apakah pemberian analgesic, anti inflamai dan antibiotic bila
diperlukan ?
24. Apakah bila tidak ada keluhan maka pasien dapat dipersilahkan
pulang ?
25. Apakah petugas menganjurkan ?
a. Pasien menggigit tampon selama 1 jam.
b. Tidak boleh berkumur keras-keras selama 1 hari agar tidak
terjadi pendarahan.
c. Dianjurkan sebaiknya tidak merokok selama 1 hari.
d. Tidak minum atau makan makanan yang panas.
e. Dianjurkan minum yang dingin agar darah cepat berhenti.
f. Jika terjadi perdarahan kompres dengan air es atau gigit
tampon uang telah dimasukkan ke freezer.
g. Apabila perdarahan tidak berhenti segera kembali ke
puskesmas/RS terdekat.

Tingkat kepatuhan : .%

26. dan
Apakah petugas melakukan Jakarta,.
berhasil apakah ada efek sampingpenyuntikan
anastesi local sesuai dengan elemen
dengan
gigi yang akan dicabut ?
memantau keadaan umum pasien, tensi darah, pengukuran
27. Apakah petugas mengobservasi apakah anastesi sudah Petugas Pemeriksa
nadi dan respiratory rate. Mengisi lembar Monitoring Tindakan
Pencabutan gigi dengan local anastesi. Nadi normal orang
dewasa
h. Pasien
sehat
menggigit
berkisartampon
60-100 selama
denyut 1per jam.
menit. Pernapasan
normal
kemudian
dari
pengukuran
i. Tidak
sepihan
orang
boleh
lakukan
nadi,
gigi
dewasa
berkumur
atau
dan
gerakan
sehat
tulang-tulang
respiratory
keras-keras
rotasi
berkisarrate
danyang
12-
selama
luksasi
dengan
20tajam
kali
1sampai
mengisi
hari
bila
per agar
menit.
ada
gigi
lembar
dan
tidak
keluar
Bila
tidak
dari
tutup
Monitoring
j. terjadi
29.
32.
socketnya
ada
dengan
28.Apakah
31.
34. pendarahan.
Apakah
keluhan
30.
33.
Tindakan
tampon
Apakah
Apakah
? petugas
petugas
bila
makayang
35.
Pencabutan
tidak
petugas
pemberian
tindakan
memisahkan
memantau
Apakah
dicabut
cryer
diperlukan
pulang
mengambil
melakukan
telah
adamenjepit
jika
keluhan
diberikan
?ekstraksi
?petugas
gigi
analgesic,
keadaan
diperlukan
?pebersihan
jaringan
tang
dengan
gigi
maka
menganjurkan
betadine
dapat
sesuai
umum
anti
dengan
local
pasien
periodontal
? dilanjutkan.
inflamai
luka
elemen
pasien,
?anastesi
tang
dapat
bekas
?gigi
sestabil
dan
dengan
tensi
dipersilahkan
?pencabutan
yang
antibiotic
darah,
mungkin
bein
akan/ bila
TATA LAKSANA GIGI IMPAKSI

No.Dokumen : DT-288/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit :02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah persiapan alat untuk odontectomy ? dr. Selvy Devita
2. Apakah persiapan pasien ? Anggeraini,
a. Pasien yang dating harus membawa Rontgen. MM NIP :
b. Pasien dilakukan Pengukuran Tekanan Darah. 197 608152006042041
c. Pasien mengisi lembar Persetujuan Medis.
d. Pasien yang dipanggil dan dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk pasien dan operator.
3. Apakah penatalaksanaan ?
a. Tindakan aseptic ekstra oral dan intra oral dengan bethadine
10 %.
b. Dialkukan anastesi local dengan menggunakan pehacain
secara blok anastesi dan infiltrasi anastesi di bagian bukal.
c. Dilakukan insisi muko periosteal berbentuk trapezium di
sekitar gigi.
d. Separasi antara tulang dan jaringan mukosa dengan
rasparatorium.
e. Memisahkan jaringan tulang alveolar serta gigi di bagian
bukal dan mesial untuk menghilangkan underetensi dengan
menggunakan round bur kecepatan rendah.
f. Mengeluarkan gigi dengan bein.
4. Apakah dilakukan spooling daerah operasi dengan NaOCl 0,9 %
dan Povidone Iodine 10 %?
5. Apakah dilakukan Hecting (Penjahitan)?
6. Apakah pembersihan daerah operasi ?
7. Apakah petugas intruksi post operasi dan pemberian resep ?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%
Jakarta,.
Petugas Pemeriksa
SCALING

No.Dokumen : DT-292/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit :02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien ? Dipastikan data dr. Selvy Devita
pasien sesuai dengan rekam medic. Anggeraini,
2. Apakah petugas menjelaskan pada pasien tindakan yang akan MM NIP :
dilakukan ? 197 608152006042041
3. Apakah petugas mempersiapkan alat dan mengatur posisi
dental unit ?
4. Apakah petugas membersihkan karang gigi menggunakan
ultrasonic scaler ?
5. Apakah setelah karang gigi dibersihkan, gusi diolesi dengan
kapas yang diberi betadine?

Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
HAK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN
No.Dokumen : DT-73/KL-UKP/YANKES

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit : 14 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah dokter memeriksa pasien ? dr. Selvy Devita
2. Apakah dokter merumuskan diagnose pasien ? Anggeraini,
3. Apakah dokter memberi saran pada petugas ? MM NIP :
4. Apakah petugas menerima saran dokter tentang rencana 197 608152006042041
asuhan?
5. Apakah petugas memberitahukan tentang penyakit pasien serta
rencana asuhan yang akan dilaksanakan ?
6. Apakah petugas memberitahukan bahwa pasien harus dirujuk
bagi pasien yang tidak bisa ditangani di puskesmas ?
7. Apakah petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang
hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan?
8. Apakah petugas menyiapkan Formulir Persetujuan Tindakan
Medis dan Formulir Penolakan Tindakan Medis yang akan
dilakukan ?
9. Apakah petugas menjelaskan isi dari kedua formulir tersebut ?
10. Apakah petugas meyakinkan bahwa pasien atau keluarga
paham dengan penjelasan tersebut ?
11. Apakah petugas memberikan kesempatan pada pasien atau
keluarga untuk bertanya atau berdiskusi sebelum mengambil
keputusan berkenaan dengan kelanjutan pengobatan pasien ?
12. Apakah petugas menyatakan bahwa jika pasien/keluarga tidak
setuju/menolak tindakan yang akan diberikan maka harus
menandatangani Formulir Penolakan Tindakan Medis tersebut ?
13. Apakah petugas memberitahukan pasien dan keluarga tentang
tanggung jawabnya berkaitan dengan keputusan tersebut ?
14. Apakah petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
Formulir Penolakan Tindakan Medis tersebut ?
15. Apakah petugas meminta saksi (1 atau 2 orang) untuk ikut
menandatangani
Penolakan Tindakan Formulir
Medis yang telahPenolakan Tindakan
ditandatangani Medis tersebut ?
pasien
dan saksi17.16. Apakah
? Apakah petugas
Tingkat
petugas
Rekammembubuhkan
kepatuhan
mendokumentasikan
Medis tanda
: .%
? tangan padake
hasil kegiatan Formulir
Jakarta,.
dalam PetugasJumlah
Pemeriksa
PENGOPERASIAN MESIN KOMPRESSOR

No.Dokumen : DT-290/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit :02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah perawat gigi memastikan stop kontak dalam posisi off, dr. Selvy Devita
tidak ada aliran listrik ? Anggeraini,
2. Apakah perawat gigi menutup lubang angina yang ada di bagian MM NIP :
bawah / sesuai tempatnya pada kompressor sebelum di 197 608152006042041
operasikan ?
3. Apakah perawat gigi menyalakan stop kontak yang tersambung
dengan kompressor ?
4. Apakah perawat gigi menunggu kompressor sampai terisi
penuh, setelah penuh kran udara yang ke dental unit dibuka?
5. Apakah perawat gigi memeriksa denta unit apakah sudah dapat
berfungsi, bila belum cek kembali kompressor?
6. Apakah perawat gigi menutup kran udara yang ke dental unit
setelah selesai pelayanan ?
7. Apakah perawat gigi mematikan aliran listrik di stop kontak ?
8. Apakah perawat membuka penutup udara yang ada di
kompressor agar udara dan uap air dapat dibuang dari dalam
kompressor ?
9. Apakah perawat gigi membiarkan angina dalam kompressor
keluar semua sampai habis dan uap air tidak menetes lagi ?
10. Apakah perawat gigi menutup kembali penutup udara setelah
angin dan uap air ke luar semua ?
11. Apakah perawat gigi melakukan pemeliharaan alat dengan me
lap compressor seminggu sekali dan servis pemeliharaan
minimal 3 bulan sekali dan diperbaiki bila ada kerusakan ?
Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.
Petugas Pemeriksa
KRITERIA RUJUKAN PASIEN GIGI

No.Dokumen : DT-291/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit :02 Juni 2016
Halaman : 1
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah yang dilakukan petugas pada pencabutan gigi? Semua dr. Selvy Devita
pasien dengan usia di atas 20 tahun dan pasien yang mengidap Anggeraini,
penyakit sistemik yang akan dilakukan tindakan pencabutan gigi MM NIP :
harus dilakukan pemeriksaan tekanan darah, pemeriksaan 197 608152006042041
laboratorium dan dicatat dalam rekam medis elektronik / dicatat
dalam buku status pasien atau persetujuaan tindakan medis jika
dilakukan pencabutan.
2. Apakah klasifikasi tingkatan Tekanan Darah (mmHg)
berdasarkan JNC VII
a. Optimal : Sistolik : <120, Diastolik: < 80 : Normal
b. Normal : Sistolik : 120- 139, Diastolik: 80-84 :
Prehipertension.
c. High normal : Sistolik : 130 139, Diastolik :85 - 89
Jumlah
Tingkat kepatuhan : .%

Jakarta,.

Petugas Pemeriksa
PENCABUTAN GIGI SUSU

No.Dokumen : DT-294/KL-UKP/BPG

No.Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggalterbit :02 Juni 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
Kecamatan
Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien ? Dipastikan data dr. Selvy Devita
pasien sesuai dengan Rekam Medik. Anggeraini,
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan ekstra MM NIP :
oral dan intra oral ? 197 608152006042041
3. Apakah pemeriksaan radiologi sebelum dilakukan pencabutan
gigi untuk mengetahui keadaan jaringan pendukung gigi,
dilakukan bila diperlukan guna menegakkan diagnose ?
4. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan dan mengatur
posisi dental unit ?
5. Apakah petugas menjelaskan pada orang tua / wali pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan ?
6. Apakah petugas meminta persetujuan orang tua / wali pasien
untuk dilakukan pencabutan gigi susu ?
7. Apakah orang tua / wali pasien mengisi dan menandatangani
formulir persetujuan tindakan medis / informed consent ?
8. Apakah petugas yang lain memerlukan cross check untuk
memastikan gigi susu yang akan dicabut tepat elemen dan tepat
lokasinya ?
9. Apakah pencabutan dengan chlor etyl, petugas
mengaplikasikan chlor etyl pada kapas kemudian kapas
tersebut ditekanan pada gusi dari gigi susu yang akan
dicabut,selanjutnya gigi susu dicabut dengan tang yang sesuai
dengan elemen gigi tersebut ?
10. Apakah untuk pencabutan dengan injeksi, petugas mengoles
betadine pada bagian yang akan disuntik ?
11. Apakah petugas melakukan penyuntikan sesuai dengan elemen
gigi yang akan PEMBENTUKAN
dicabut ? TIM ANTAR PROFESI
12. Apakah petugas mengecek apakah anastesi sudah berhasil
untuk dilakukan ekstraksi gigi ?
13. Apakah petugas mengatur posisi disesuaikan dengan: gigi
No.Dokumen yang
DT-110/KL-UKP/YANKES
akan dicabut ?
14. Apakah petugas memisahkan jaringan periodontal
No.Revisi : 00dengan
DAFTAR?
bein/cryer jika diperlukan
15. Apakah petugas mengambil tang sesuai TILIKelemenTanggalterbit : 14 Juni 2016
gigi yang akan
dicabut ?
16. Apakah petugas Halaman
menjepit gigi dengan tang : 1mungkin
sestabil
Puskesmas dr. Selvy DAnggeraini,MM
kemudian lakukan gerakan ritasi dan luksasi sampai gigi keluar
Kecamatan
dari socketnya ? Kebayoran Lama NIP. 197608152006042041
17. Apakah petugas melakukan pembersihan luka bekas
pencabutan dari serpihan gigi atau tulang yang tajam bila ada
Unit dan tutup dengan tampon yang telah diolesi betadine/ povidon
:
iodiene
Nama Petugas 18.?:
Apakah pemberian analgaesik, anti inflamasi dan antibiotic bila
Tanggal Pelaksanaan :
diperlukan ?
Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
Jumlah
1. Apakah kepala puskesmas mengidentifikasi kebutuhan dr. Selvy Devita
Tingkat pembentukan
kepatuhan : .%
tim interprofesi ? Anggeraini,
2. Apakah kepala puskesmas merencanakan pertemuan untuk MM NIP :
membentuk tim interprofesi ? Jakarta,.
197 608152006042041
3. Apakah kepala puskesmas meminta kepala TU untuk
mengundang masing-masing koordinator program dalam Petugas Pemeriksa
pertemuan pembentukan tim interprofesi ?
4. Apakah koordinator menghadiri pertemuan pembentukan tim
interprofesi ?
5. Apakah kepala puskesmas dan peserta pertemuan menganalisa
kompetensi masing-masing petugas klinis ?
6. Apakah kepala puskesmas dan peserta pertemuan menentukan
sususnan tim interprofesi ?
7. Apakah notulis mendokumentasikan hasil pertemuan ?
8. Apakah kepala puskesmas meminta kepala TU untuk membuat
undangan untuk anggota tim interprofesi yang sudah dibentuk ?
9. Apakah kepala puskesmas dan tim interprofesi menghadiri
pertemuan ?
10. Apakah kepala pmensosialisasikan mengenai susunan tim
interprofesi ?
11. Apakah ketua tim memimpin pertemuan untuk membahas tugas
dari tim interprofesi ?
12. Apakah petugas melakukan kajian jika dibutuhkan secara
penanganan secara team ?
13. Apakah petugas melakukan inventarisir kasus kasus yang
dibutuhkan penanganan secara tim ?
14. Apakah petugas melakukan inventarisir petugas professional
yang masuk dalam team ?
15. Apakah ketua tim membagi tugas masing-masing anggota tim
Tingkat mendokumentasikan hasil pertemuan ? Jakarta,.
kepatuhan : .% PetugasJumlah
Pemeriksa