Anda di halaman 1dari 41

TINJAUAN PUSTAKA RADIOLOGI

Ca Paru

Oleh :
A.A.A. Lie Lhianna M.P.
H1A013001

Pembimbing :
dr. Dewi Anjarwati, Sp.Rad

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


DI BAGIAN/ SMF RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
2017

0
BAB I
PENDAHULUAN

Kanker paru merupakan salah satu keganasan utama yang terjadi di dunia,
dimana mencapai 13% dari semua diagnosis kanker. Pada tahun 2007, di Amerika
Serikat didapatkan sekitar 213.380 kasus baru dan 160.390 kematian akibat kanker
paru, sedangkan di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai 40.000 per tahun.
Berdasarkan laporan profil kanker WHO, kanker paru merupakan penyumbang
insidens kanker pada laki-laki tertinggi di Indonesia, diikuti oleh kanker kolorektal,
prostat, hati dan nasofaring, dan merupakan penyumbang kasus ke-5 pada
perempuan, setelah kanker payudara, serviks-uteri, kolorektal, ovarium. Berdasarkan
data dari Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI-RSUP
Persahabatan, angka kasus baru kanker paru meningkat lebih dari 5 kali lipat dalam
waktu 10 tahun terakhir, dan sebagian besar penderita datang sudah pada stadium
lanjut (IIIB/IV). 1
Kanker paru merupakan penyebab pertama kematian pada kanker pada laki-
laki (21.8%), dan penyebab kematian kedua (9.1%) kanker pada perempuan setelah
kanker payudara (21.4%). Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia
mencapai kurang lebih 1 juta penduduk tiap tahunnya. Di negara berkembang lainnya
melaporkan insidensi kanker paru meningkat cepat oleh karena konsumsi rokok yang
berlebihan, seperti di China yakni didapatkan sebanyak 30% yang mengkonsumsi
rokok. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat berarti bagi penderita,
dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita
memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun
tidak dapat menyembuhkannya, serta tindakan terapeutik harus segera dilakukan. 1,2

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Anatomi Paru
Paru-paru merupakan organ respirasi yang berada di sisi kanan dan kiri
mediastinum yang dikelilingi oleh pleura kanan dan kiri. Bagian paru terdiri
dari apex (puncak), basis, tiga tepi, dan dua permukaan, dengan bentuk paru
yang menyerupai bentuk kerucut. Normal paru kanan lebih besar daripada paru
kiri karena mediastinum medius yang berisi jantung lebih menonjol kearah kiri
daripada kea arah kanan.3
Paru kiri dibagi menjadi lobus superior dan inferior oleh fisura obliq. Lobus
superior berada di sebelah anterosuperior terhadap fisura ini. Dekat ujung bawah
tepi anterior lobus superior terdapat insisura kardiak. Biasanya di bagian ujung
bawah insisura kardiak lobus superior memiliki taju kecil yaitu lingula. Lobus
inferior yang lebih besar berada di sebelah postero-inferior terhadap fisura obliq
tersebut.3
Paru kanan terbagi menjadi lobus superior, medius dan inferior oleh dua fisura.
Fisura obliq memisahkan lobus inferior dari lobus medius dan lobus superior.
Fisura horizontal yang pendek memisahkan lobus superior dan lobus medius.
Terkadang bagian medial lobus superior terbagi sebagian oleh fisura yang
bervariasi kedalamannya, berisi bagian terminal vena azygos membentuk lobus
vena azygos. 3
Selain fisura interlobaris terdapat pula fisura aksesoris yang terdiri dari fisura
azigos yang merupakan invaginasi dari vena azygos melalui bagian apeks ke
lobus atas paru kanan. Fisura ini memiliki 4 lapisan pleura. Fisura aksesori
superior yang memisahkan segmen apeks pada lobus bawah paru kanan dengan
segmen basal. Fisura aksesori inferior yang memisahkan basal media dari lobus
bawah kanan. Fisura transversus kiri jarang terlihat dalam foto polos. 4

2
Substansia paru dialiri oleh nodus pulmonal. Nodus bronkopulmonal berada
di hilus, sedangkan di bawah hilus oleh nodus karina. Nodus trakeobronkial berada di
atas sambungan trakeobronkial. Nodus paratrakea kanan dan kiri berada di salah satu
sisi trakea. Pembuluh darah limfa pada paru berada pada pleksus superfisial dan
dalam. Pleksus superfisial di bawah pleura mengaliri sekitar permukaan paru dan
batas tepi fisura yang kemudian berkumpul di hilus dan nodus bronkopulmonar.
Pleksus dalam mengalir ke pembuluh darah paru melalui hilus. Nodus
bronkopulmonar mengalir ke nodus trakeobronkial dan nodus paratrakeal dan
kemudian ke trunkus bronkomediastinal. 4

Gambar 1. Anatomi Permukaan Paru

2. 2. Kanker Paru
2.2.1. Definisi
Kanker paru adalah keganasan yang berasal dari saluran
pernapasan (bronkus, bronkiolus, alveolus) dan parenkim paru. Kanker
paru merupakan kanker yang paling sering di dunia dengan sekitar
1.600.000 kasus baru dan 1.380.000 kematian pada tahun 2008. 1,5
Dalam studi epidemiologi, belum diketahui penyebab pasti
kanker paru, namun selain kekebalan tubuh dan genetik, diduga

3
paparan atau inhalasi berkepanjangan terhadap karsinogen merupakan
faktor penyebab utama. Faktor risiko utama terjadinya kanker paru
adalah kebiasaan merokok. 5
2.2.2. Epidemiologi
Kanker paru merupakan penyebab utama keganasan di dunia,
mencapai hingga 13 persen dari semua diagnosis kanker. Selain itu,
kanker paru juga menyebabkan 1/3 dari seluruh kematian akibat
kanker pada laki-laki. Di Amerika Serikat, diperkirakan terdapat
sekitar 213.380 kasus baru pada tahun 2007 dan 160.390 kematian
akibat kanker paru. Berdasarkan data WHO, kanker paru merupakan
jenis kanker terbanyak pada laki-laki di Indonesia, dan terbanyak
kelima untuk semua jenis kanker pada perempuan Kanker paru juga
merupakan penyebab kematian akibat kanker terbanyak pada laki-laki
dan kedua pada perempuan.1
2.2.3. Klasifikasi
Berdasarkan histopatologinya serta untuk tujuan pengobatan,
kanker paru dikelompokkan menjadi: a) Small Cell Lung Cancer
(SCLC), b) Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC). 2,6

Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC) 7
NSCLC merupakan jenis kanker yang paling umum ditemukan
(85-90%) dan dibagi menjadi beberapa jenis sebagai berikut:
1) Adenokarsinoma merupakan tipe yang paling banyak
ditemukan (40%), baik pada pria maupun wanita. Jenis ini
dihubungkan dengan kebiasaan merokok, namun adenokarsinoma
juga dapat ditemukan pada perokok pasif. Adenokarsinoma
muncul di luar atau perifer dari paru dan cenderung menyebar ke
nodus limfe. Karsinoma bronkioloalveolar merupakan subtipe
dari adenokarsinoma yang sering menyebabkan lesi multipel
sehingga menyerupai gambaran pneumonia pada foto rontgen
dada.

4
2) Karsinoma sel skuamosa (KSS) atau Karsinoma epidermoid,
terbentuk pada perbatasan bronkus. Tipe ini mencakup 25% dari
NSCLC. Karsinoma sel skuamosa sering muncul pada paru
bagian tengah dalam bronkus. Kanker ini akan menyebar ke
nodus limfe, membesar, dan membentuk kavitas.
3) Large cell carcinoma merupakan NSCLC yang tidak
terdiferensiasi. Kanker tipe ini paling jarang terjadi (10-15%).
Kanker tipe ini mempunyai kecenderungan untuk menyebar ke
nodus limfe dan organ lain yang jauh.

Small Cell Lung Cancer (SCLC)6,7


SCLC mencakup 10-15% dari keseluruhan kanker paru. SCLC
memiliki korelasi positif yang kuat dengan kebiasaan merokok
serta tumbuh cepat dan menyebar ke organ lainnya. Hal yang
membedakan dari adenokarsinoma yaitu kanker ini lebih
responsif terhadap kemoterapi.

Kanker tipe lainnya 7


Kanker ini hanya mencakup 5-15% dari kanker paru yang
meliputi:
1) Karsinoid bronkial, mencapai 5% dari kanker paru. Massa
kanker umumnya kecil (3-4 cm) dan ditemukan pada pasien
kurang dari 40 tahun serta tidak berkorelasi dengan kebiasaan
merokok. Massa ini dapat bermestastasis dan dapat
mengeluarkan zat seperti hormon. Karsinoid tumbuh dan
menyebar lebih lambat daripada karsinoma, dan seringkali
terdeteksi secara dini sehingga dapat ditatalaksana dengan
pembedahan.
4) Kanker metastasis. Massa kanker primer bukan berasal dari
paru, melainkan organ tubuh lainnya. Massa kanker dapat
bermetastasis ke paru melalui pembuluh darah, pembuluh
limfe, atau infiltrasi langsung dari organ yang dekat. Umumnya

5
massa metastasis ditemukan multipel, tersebar secara acak di
paru dan lebih sering dtemukan pada perifer paru.
2.2.4. Menurut International staging System For Lung Cancer, penentuan
staging kanker paru dilihat dari 3 komponen yaitu tumor, nodus limfe,
dan metastasis. Staging untuk NSCLC yaitu sebagai berikut: 1

Tumor (T)
Kategori T Keterangan
T0 Tidak tampak tumor atau lesi primer
TX Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan
bronkosopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan
sel ganas)
TIS Carcinoma in situ
T1 Ukuran terbesar tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi intrabronkus yang
sampai ke maksimal bronkus lobaris. T1 juga terbagi menjadi 2
kelompok:
T1a ukuran tumor primer 2 cm
T1b ukuran tumor primer > 2 cm tetapi 3 cm
T2 Ukuran tumor > 3 cm dan 7 cm, invasi intrabronkus dengan jarak lesi
2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektaksis atau
pneumonitis obstruksif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visceral.
T2 juga dapat dibagi 2 yaitu :
T2a ukuran tumor primer > 3 cm dan 5 cm
T2b ukuran tumor primer > 5 cm dan 7 cm
T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada
termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, pleura
mediastinum, dan perikardium. Selain itu juga lesi intrabronkus 2 cm
distal karina. Tumor berhubungan dengan atelektaksis pneumonitis
obstruktif di paru. Lebih dari 1 nodul dalam lobus yang sama dengan
tumor primer.
T4 Ukuran tumor primer berapapun, tetapi telah melibatkan atau invasi ke
mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring,
esofagus, vertebra atau lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang
sama dengan tumor primer.

Nodus Limfatikus Regional (N)


Nodus limfatikus regional menunjukkan apakah ada metastasis ke kelenjar
getah bening yang ada di regional toraks. Modalitas pemeriksaan utama

6
adalah CT-Scan karena pada foto toraks tidak dapat melihat pemebesaran
KGB dengan baik.
Kategori Keterangan
N
N0 Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB)
Nx Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) sulit dinilai secara
radiologis
N1 Metastasis ke kelenjar getah bening hilus, peribronkus,
intrapulmonal ipsilateral
N2 Metastasis ke kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral
dan/atau subkarina
N3 Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) peribronkial, hilus,
intrapulmonal, mediastinum kontralateral dan atau KGB supra
klavikula

Metastasis (M)
Kategori Keterangan
M
M0 Tidak ditemukan metastasis
Mx Sulit dinilai dengan gambaran radiologis
M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura
ganas, efusi perikardium
M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, ginjal, KGB
leher, aksila, adrenal, dll)

Stadium Kanker Paru berdasarkan TMN yaitu sebagai berikut


Stadium T (tumor) N (KGB) M (metastasis) 5 year
survival
(%)
IA T1a N0 M0 73
T1b N0 M0
IB T2a N0 M0 58
IIA T1a N1 M0 46
T1b N1 M0
T2b N1 M0
IIB T2b N1 M0 36
T3 N0 M0
IIIA T1a N2 M0 24

7
T1b N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIB T4 N2 M0 9
T apapun N3 M0
IV T apapun N apapun M1a 13
T apapun N apapun M1b

Sementara itu, stadium SCLC dibagi menjadi dua yaitu:


- Stadium terlimitasi yaitu kanker hanya terdapat pada hemitoraks
ipsilateral dan dapat terjangkau dalam radiasi
- Stadium ekstensif yaitu kanker telah menyebar ke daerah lain pada dada
atau bagian lain tubuh baik pada pemeriksaan fisik atau radiologi.

2. 3. Gambaran Radiologi Kanker Paru


1. Foto Polos
Gambaran foto polos memiliki kecenderungan keganasan jika berupa
massa yang berukuran lebih dari 3 cm (massa). Terutama jika berukuran
seperti bola golf sangat mungkin merupakan keganasan. Massa pada kanker
paru biasanya berupa masa soliter perifer sedangkan 40% massa letaknya
sentral. Massa memiliki batas yang tidak beraturan serta dapat berkavitas.
Nodul satelit juga dapat menjadi gambaran massa. Adenokarsima biasanya
bermanifestasi di perifer. Karsinoma sel skuamosa dapat muncul di sentral
maupun perifer, namun lebih sering muncul di sentral. Small cell carcinoma
biasa muncul pada hilus atau perihilus. Dalam menilai suatu masa tersebut
ganas atau jinak, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan antara
lain:8,9,10

8
Kemungkinan jinak Kemungkinan ganas
Ukuran dalam waktu dua Ukuran tidak berubah, Ukuran meningkat dua kali
tahun diameter <3 cm lipat (>30 hari dan <18
bulan), diameter > 3 cm
Kalsifikasi Seperti kulit telur, tidak Lesi eksentrik, tidak tegas
tegas, kasar, seperti
popcorn, sentral, berlapis-
lapis
Kontur Batas reguler Irreguler berupa radiating,
lesi atau penebalan pada
bronkus dan pembuluh
darah, berlobul, peripheral
milk glass opacity
Kavitas dengan dinding Dinding lebih tebal dari 5 Dinding lebih tebal dari 15
tebal mm mm
Reaksi pleura Tidak ada Penebalan, retraksi
Batas Tegas Sulit diidentifikasi

Di bawah ini merupakan gambaran lesi jinak dengan kontur yang tegas dan
halus yang berbeda dengan lesi ganas.

Gambar 2. Kiri: fibroma pada lingual9, kanan: hamartoma dengan kalsifikasi popcorn10

9
Gambar 3. Kista ekinokokus10
Di bawah ini merupakan gambaran tumor ganas paru yang dapat dibedakan
dengan melihat gambaran kontur.

Gambar 4. Massa pada paru kanan atas10

Gambar 5. Karsinoma paru perifer pada paru kiri atas segmen posterior 11

10
Gambar 6. KSS dengan kavitas pada lobus kanan atas12

Gambar 7. NSSC pada lobus bawah paru kiri dengan efusi pleura 12
Gambaran foto polos paru yang mungkin menunjukan keganasan paru adalah
sebagai berikut:
a. Golden S sign 8
Golden S sign merupakan gambaran dari tumor yang terletak pada hilus
yang mengakibatkan atelektasis perifer (umumnya sumbatan berada di lobus
kanan atas). Dengan adanya atelektasi maka secara normal lobus atas paru kanan
akan kolaps dan diikuti dengan melipatnya fisura minor ke atas yang muncul dari
hilus ke aspek lateral dada. Dengan adanya massa yang terletak di dekat hilus,
lipatan tadi akan terlihat di dekat hilus mengelilingi massa sehingga membentuk
S sebagai batas inferior dari paru yang kolaps.

11
Gambar 8. Golden S sign
b. Tumor Pancoast 8
Tumor Pancoast merupakan kanker pada lobus atas yang telah mengenai
pleura dan struktur yang berdekatan seperti iga. Gambar di bawah ini
menunjukan gambaran tumor pancoast pada bagian apeks paru kanan.

Gambar 9. Tumor Pancoast

c. Stenosis bronkial 11

12
Karena sebagian besar karsinoma tumbuh secara intramural atau
transmural maka sering menimbulkan stenosis bronkial. Pada stenosis, lumen
bronkus tampak menyempit secara konsentris atau lumen tersumbat total. Setelah
terjadi stenosis maka akan diikuti gambaran radiologi lain yaitu adanya
atelektasis parsial atau komplet yang menghasilkan gambaran bercak opak
ireguler atau homogen pada lobus atau segmental serta mengakibatkan paru
menjadi mengecil dan mengubah posisi fisura interlobaris, mediastinum,
diafragma, dan iga. Selain itu, stenosis juga dapat mengakibatkan hiperinflasi
paru walaupun sangat jarang. Adanya obstruksi bronkial parsial mengakibatkan
mekanisme katup yang mengakibatkan masuknya udara saat inspirasi namun
terperangkap saat ekspirasi. Pada gambaran radiologi akan tampak adanya
hiperlusen pada paru yang mengembang sehingga menggeser struktur lainnya.
Gambaran lain pada obstruksi bronkial parsial berupa refleks oligemia yang
mengakibatkan penurunan ventilasi walaupun terdapat peningkatan atau udara
yang normal.

Gambar 10. Atelektasis dan bronkial stenosis


11
d. Hilar tumor shadow
Banyak tumor paru yang tumbuh secara intrabronkial sehingga pada
gambaran radiologi terdapat peningkatan opasitas pada regio hilus sebelum
berkembang menjadi stenosis bronkial. Awalnya satu hilus berubah bentuk dan
membesar, lalu tumor mengisi bagian bayangan hilus lateral dan akhirnya
mengenai semua bagian hilus.

13
Gambar 11. Hilar tumor shadow

Gambar 12. Karsinoma bronkogenik sentral


e. Nodul dan massa soliter 8
Gambaran lesi kanker paru dapat juga berupa nodul. Nodul adalah lesi
berbentuk bulat dan opak yang berukuran kurang dari 3 cm. Jika lesi bulat opak
berukuran lebih dari 3 cm, maka disebut massa. Tanda yang menunjukan
kemungkinan keganasan adalah diameternya lebih dari 6 cm, batas tidak tegas,
terdapat riglers notch sign berupa cekungan pada kontur, korona radiata sebagai
akibat ekstensi tumor ke limfa, dan kavitas dengan dining tebal.
Dalam menilai suatu nodul, hal pertama yang harus dilakukan yaitu
menyingkirkan adanya bayangan puting dan kutil kulit di permukaan kulit.
Bayangan puting hanya terdapat pada foto rontgen dada bagian depan, umumnya
berada pada garis midklavikula, dan terproyeksi pada lapangan bawah paru.

14
Kemudian, pastikan nodul benar-benar terdapat pada rongga dada dengan cara
melihat foto dengan 2 proyeksi yang berbeda, misalnya PA dan lateral.
Kedua, lihat karakteristik dari nodul. Jika bentuk nodul adalah bulat,
berbatas tegas, homogen, konsentris (target), maka kemungkinan nodul bersifat
jinak. Namun bila kalsifikasi terdapat pada bagian pinggir nodul dan ireguler,
maka sugestif ke arah keganasan.
Langkah ketiga yaitu melihat apakah nodul tersebut baru muncul atau
sudah ada sebelumnya. Suatu nodul dicurigai jinak bila tidak ada pertumbuhan
yang signifikan dalam 2 tahun. Stabilitas dalam 1 tahun tidak cukup karena
tumor yang tumbuh lambat mungkin tidak berubah secara signifikann dalam 12
bulan.
Evaluasi lebih jauh dapat menggunakan CT Scan. CT scan dapat melihat
secara jelas suatu nodul sehingga CT Scan lebih sensitif daripada foto rontgen
dada. Positron emission tomography (PET) scan dapat membantu melihat apakah
nodul bersifat jinak atau ganas.12

Gambar 13. Kanker paru berupa nodul soliter10

15
Gambar 14. Ilustrasi nodul pada keganasan11

Sementara itu, penilaian massa adalah sebagai berikut:.



Lihat tepi lesi, apakah lesi berduri, terlobulasi, atau ireguler. Bila ya, dicurigai
suatu keganasan

Lihat daerah yang terkalsifikasi. Kalsifikasi jarang terdapat pada keganasan,
kecuali kalsifikasi pada tepi lesi.

Lihat apakah terdapat air bronchogram. Jika ya, maka lesi lebih dicurigai
konsolidasi

Lihat apakah terdapat lesi koin lainnya. Bila ada, maka dicurigai massa ganas
yang bermestastasis ke paru

Lihat daerah distal dari lesi. Tumor dapat dapat menyebabkan kelainan pada
daerah distal seperti infeksi yang menyebabkan konsolidasi

Lihat daerah mediastinum dan tulang. Tumor yang dicurigai ganas akan
menyebabkan limfadenopati mediastinal dan/atau metastasis ke tulang

Lihat foto sebelumnya. Lesi cenderung tidak ganas bila tidak ada
pertumbuhan massa yang berarti dalam 2 tahun.13
f. Pneumonic form pada karsinoma11
Gambaran yang terbentuk berupa konsolidasi homogen atau bercak
dengan batas tidak tegas pada distribusi segmental atau non segmental.
Terkadang dapat juga terlihat air alveologram dan air bronchogram. Konsolidasi
seperti ini sering didiagnosis dengan pneumonia. Bentuk khusus dari pneumonic
carcinoma adalah multicentric bronchioalveolar adenocarcinoma- pulmonary
adenomatosis.

16
Gambar 15. Kiri: ilustrasi pneumonic form12; Kanan: adenokarsinoma bronkoalveolar
dengan gambaran pneumonic form10
g. Karsinoma invasif11
Tanda pada foto polos yang dapat menunjukan adanya karsinoma invasif
adalah invasi pada iga dan vertebra yang mengakibatkan osteolisis dan fraktur
patologis, paralisis diafragmatika yang disebabkan oleh infiltrasi pada saraf
frenikus, striktur esofagus, dan efusi pleura.

17
Gambar 16. Destruksi paru pada iga ke 3-5
h. Pembesaran nodus limfa mediastinum10
Adanya pembesaran pada nodus limfa voluminous, paratrakeal,
trakeobronkial, dan peribronkial mengakibatkan meluasnya bayangan
mediastinum sehingga terlihat kontur polisiklik pada paru. Dibawah ini
merupakan contoh gambaran adenokarsinoma pada lobus atas paru kanan yang
disertai dengan pembesaran hilus pada paru kanan.

Gambar 17. Pembesaran hilus kanan10,11

2. CT-Scan
CT scan adalah modalitas pencitraan yang paling penting untuk
staging kanker paru. Pemeriksaan CT scan biasanya disertai kontras

18
intravena agar tumor, adenopati, dan pembuluh darah paru apa terlihat jelas.
Analisis CT scan harus mecakup lokasi dan ukuran tumor paru, keterlibatan
dinding dada dan pleura, serta ada/tidaknya limfadenopati hilus atau
mediastinum. Akurasi CT scan dalam menentukan keterlibatan dinding dada
hanya sekitar 50%, namun invasi tersebut ditandai dengan penebalan pleura,
sudut tumpul antara tumor dan pleura, atau peningkatan densitas lemak
ekstrapleura.
Peran dari staging kanker paru adalah untuk menentukan apakah
tumor dapat direseksi atau tidak dan apakah reseksinya berupa lobektomi
atau penumonektomi. Lobektomi tidak dapat dilakukan jika terdapat
pertumbuhan transfisura, invasi pembuluh darah paru, invasi bronkus utama,
dan adanya keterlibatan bronkus lobus atas dan bawah.14

Gambar 18. Kiri: potongan aksial tumor yang dekat dengan fisura. Kanan: potongan koronal
menunjukkan tidak adanya pertumbuhan transfisura

19
Gambar 19. Potongan koronal dan sagital menunjukkan pertumbuhan transfisura.

Lesi yang ditemukan pada CT scan sesuai dengan lesi pada foto polos, namun
pada CT scan dapat dilihat dengan lebih jelas karakteristik temuan-temuan tersebut.
Gambaran yang dapat ditemui antara lain:

Nodul soliter11,12,14
Nodul paru soliter dapat diidentifikasi lebih lanjut dengan CT scan
berdasarkan ukuran, kalsifikasi, atenuasi, batas, morfologi, dan kecepatan
pertumbuhan.
Ukuran
Lesi berukuran lebih besar dari 3 cm (massa) memiliki kecenderungan bersifat
malignan. Pada satu penelitian, 80% massa soliter bersifat malignan, sementara hanya
20% nodul yang bersifat malignan. Penelitian lain menggunakan CT menunjukkan
bahwa lebih dari 90% lesi berukuran lebih dari 3 cm bersifat malignan.
Lesi berukuran berapapun yang terdeteksi pada pencitraan harus dianggap
malignan sampai terbukti tidak. Namun, pemeriksaan skrining kanker paru
menunjukkan hubungan antara diameter nodul dengan kemungkinan malignansi.

20
Rekomendasi follow up pemeriksaan radiologi berdasarkan ukuran nodul yaitu
sebagai berikut:
Untuk nodul 4 mm, serial CT scan tidak perlu dilakukan jika pasien
berisiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT
scan ulang 12 bulan kemudian dan tidak perlu diulang lagi jika nodul
tidak berubah.
Untuk nodul 4-6 mm, CT scan harus dilakukan 12 bulan kemudian jika
pasien berisiko rendah, tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak berubah.
Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan ulang 6-12
bulan kemudian, lalu 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah.
Untuk nodul 6-8 mm, CT scan ulang dilakukan 6-12 bulan dan 18-24
bulan kemudian jika nodul tidak berubah pada pasien dengan risiko
rendah. Pasien dengan risiko tinggi, CT scan dilakukan pada 3 bulan, 9-
12 bulan, dan 24 bulan kemudian.
Untuk nodul lebih besar dari 8 mm, CT scan pada 3, 9, dan 24 bulan pada
pasien dengan risiko rendah maupun tinggi.
Guideline ini tidak berlaku untuk pasien muda (kurang dari 35 tahun), pasien
dengan keganasan ekstratorak, atau demam yang tidak dapat dijelaskan.
Kalsifikasi
Beberapa pola kalsifikasi yang sugestif lesi jinak antara lain:

21
Gambar 20. Kiri: kalsifikasi difus (homogen), Kanan: kalsifikasi sentral

Gambar 21. Kiri: kalsifikasi konsentrik,Kanan: kalsifikasi popcorn

22
Pola kalsifikasi lain selain yang disebutkan di atas tidak boleh dipikirkan lesi
jinak terlebih dahulu. Sebagai contoh, kalsifikasi retikular, pungtata, amorfus, atau
eksentrik terlihat pada hingga 6% nodul maligna.
Atenuasi
Koefisien atenuasi nodul paru adalah ukuran densitas elektron dibandingkan
dengan atenuasi air, dinyatakan dengan Hounsfield unit (HU). Atenuasi lemak pada
nodul sugestif untuk hamartoma. Atenuasi kalsium biasanya ditemukan pada nodul
jinak, walaupun pada beberapa nodul maligna dapat ditemui kalsifikasi.
Nodul yang tidak berkalsifikasi diklasifikasikan sebagai ground-glass,
sebagian padat, atau padat. Karakteristik radiografik berhubungan dengan sistem
kalsifikasi patologi Noguchi yaitu: lesi ground glass <5mm biasanya menunjukkan
hiperplasia alveolar atipikal, lesi ground glass berukuran 5-10 mm biasanya
menunjukkan karsinoma bronkioalveolar, dan lesi padat sebagian dapat menunjukkan
subtipe campur adenokarsinoma. Dengan kontras, atenuasi dapat menunjukkan
keganasan suatu lesi, biasanya ditandai dengan atenuasi >20 HU.

23
Gambar 22. CT tanpa kontras (kiri) dan 30 detik setelah penyuntikan kontras (kanan).
Terlihat enhancement yang merupakan tanda keganasan suatu lesi.
Batas
Batas yang beraturan memiliki kecenderungan menunjukkan nodul maligna
sebesar 20%. Kecenderungan malignansi meningkat hingga 60% dengan batas tidak
beraturan, 90% dengan spikulasi, dan 95% dengan adanya korona radiata.

24
Gambar 23. Gambaran spikulae dan penebalan lokal pleura pada kanker paru
Pertumbuhan
Lesi maligna biasanya memiliki doubling time (waktu yang diperlukan oleh
lesi untuk mencapai dua kali ukurannya). Antara 30 hingga 480 hari, sementara lesi
jinak biasanya memiliki doubling time kurang dari 30 hari atau lebih dari 480 hari.
Kanker paru yang memiliki pertumbuhan yang paling cepat yaitu small cell
carcinoma memiliki rata-rata doubling time sekitar 30 hari. Adenokarsinoma
memiliki rata-rata doubling time sekitar 180 hari, sementara karsinoma sel skuamosa
memiliki rata-rata doubling time antar 90-140 hari.
Morfologi
Beberapa morfologi yang dapat ditemukan pada kanker paru antara lain:
Pleural tag dapat ditemukan pada karsinoma letak perifer
Lesi yang berhubungan dengan pembuluh darah dapat berupa massa
metastatis, diagnosis banding sekuestrasi bronkopulmonal, malformasi
arteri vena
Nodul dengan kavitas dinding tebal, diagnosis banding antara lain abses,
emfisema terinfeksi

25
Gambar 24. Karsinoma bronkial berkavitasi pada lobus atas paru kiri

Tumor sentral12
Berbeda dengan nodul soliter, kanker paru sentral sering kali terlihat pada
gambaran radiologi sebagai massa hilus atau kolaps dan konsolidasi paru dengan
disertai hilangnya volume. Pada CT scan dapat terlihat air bronchogram. Untuk
membedakan tumor sentral dari kolapsnya paru memang sulit, namun dapat dibantu
dengan menggunakan kontras diikuti dengan CT scan pada level adanya
abnormalitas. Pada kolaps/konsolidasi paru akan terlihat enhancement, sedangkan
enhancement tumor akan minimal dan tertunda. Perbedaan yang paling signifikan
terlihat pada 40 detik hingga menit pasca penyuntikan kontras.
Membedakan tumor paru sentral dengan massa mediastinum juga sulit.
Sebuah penelitian ditemukan bahwa untuk membedakan keduanya adalah dari mass-
lung interface. Spikulasi marginal, nodularitas, atau iregularitas antara massa dan
paru di sekitarnya hampir selalu mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari
paru. Batas yang jelas antara massa dan jaringan paru di sekitarnya biasanya
menunjukkan massa mediastinum. Pengecualian ditemukan ada limpoma Hodgkin

26
yang dapat juga melewati pleura, menginvasi paru dan menyebabkan massa berbatas
ireguler sehingga menyerupai massa paru.
Pembesaran hilus sering kali ditemukan pada pasien kanker paru. Pada sebuah
penelitian didapatkan 38% pasien dengan kanker paru memiliki massa hilar atau
perihilar. Pembesaran hilus disebabkan oleh adanya massa tumor di daerah hilus
dan/atau pembesaran nodus limfe.

Gambar 25. Kiri: kolaps paru kiri dengan pergeseran mediastinum dan nodul zona kanan
tengah. Kanan: adenokarsinoma dengan atenuasi perihilar yang rendah dan enhancement
pada distal paru.

Staging Tumor berdasarkan gambaran CT


Staging tumor paling baik menggunakan CT untuk menentukan ekstensi lokal
dan melihat nodul satelit. Namun, terdapat beberapa kekurangan CT yaitu prediksi
preoperatif dengan CT berbeda dengan staging operatif pada 45% kasus. Oleh karena
itu, mungkin terjadi over- dan under-staging.
Staging dengan CT menunjukkan hasil yang kurang memuaskan untuk deteksi
keterlibatan nodus limfe hilus (N1) dan mediastinum (N2 dan N3) serta keterlibatan
dinding dada (T3) atau invasi mediastinum (T4). Oleh karena itu, pada kasus
pertumbuhan mediastinum, tumor pancoast, dan pertumbuhan vertebra MRI lebih
unggung dibandingkan dengan CT. Peran PET dalam T-staging terbatas karena

27
resolusinya kurang baik, namun PET sangat berguna untuk menentukan staging N
dan M.15

Gambaran staging tumor untuk kanker paru

Gambar 26. Tumor T1

Gambar 27. Tumor T2

28
Gambar 28. Tumor T3 dengan invasi dinding dada

Gambar 29. Tumor T4 dengan invasi mediastinum

Gambar 30. Tumor T4 yang menyebabkan penyempitan arteri pulmonalis kanan

29
Gambar 31. Tumor T4 dengan invasi atrium kiri

Gambaran Staging Nodus limfe (N) kanker paru

Gambar 32. N1, terdapat pembesaran KGB ipsilateral dengan lesi kanker

30
Gambar 33. Tumor pada lobus atas kanan dengan invasi ke mediastinum dengan pembesaran
KGB di mediastinum

Gambar 34. Gambaran N3 karena pembesaran KGB mediastinum kontralateral lesi kanker.

Untuk menentukan status metastasis, dilakukan pemeriksaan klinis dan


radiologi seperti CT scan kepala, CT scan atau USG abdomen, dan pemindaian
tulang.12 Beberapa tanda metastasis seperti nodul pleura, efusi pleura, dan efusi
perikardium dapat terlihat dari CT scan.

2.4. Diagnosis Banding Gambaran Radiologis Kanker Paru


Paru merupakan daerah yang umum mengalami keganasan primer
maupun metastasis. Oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi apakah lesi
yang terlihat pada foto rontgen dada adalah lesi yang ganas atau bukan. Lesi
yang paling umum ditemukan yaitu nodul paru soliter.16
Tabel 2. Diagnosis Banding Kanker Paru 8

Lesi Soliter
Nodul
1. Granuloma (terutama bila terkalsifikasi)14

31
Gambar 35. (a) Foto polos toraks menunjukkan nodul paru padat diameter 5 mm pada paru kanan
tengah. (b) CT aksial setinggi jantung pada bone window menunjukkan nodul paru terkalsifikasi yang
sesuai dengan granuloma terkalsifikasi

2. Bayangan putting susu14

Gambar 36. Gambaran opak ireguler pada lobus bawah paru kanan yang dicurigai bayangan puting
(b) Foto ulang setelah diberikan marker puting yang terpisah dari bayangan putting. Lesi opak
menghilang setelah pemberian antibiotik yang konsisten dengan pneumonia.
3. Malformasi arteri vena

32
Gambar 37. Malformasi arteri vena paru pada lobus bawah paru kiri

4. Massa jinak paru14

Gambar 38. (a) Foto polos toraks menunjukkan nodul berbatas tegas pada lobus bawah paru
kiri. (b) Gambaran CT aksial setinggi jantung pada bone window menunjukkan nodul
berbatas tegas dengan kalsifikasi sentral dan hipodensitas perifer yang konsisten dengan

33
hamartoma paru.
5. Atelektasis bulat10

Gambar 39. Atelektasis bulat


6. Tumor mediastinum8
Tumor mediastinum kadang memiliki gambaran yang mirip secara radiologi dengan
tumor paru tapi dapat dibedakan dari beberapa hal. Pertama dari foto toraks yaitu pada tumor
paru didapatkan batas yang kurang tegas sedangkan pada tumor mediastinum didapatkan
batas yang tegas. Selain itu sudut antara massa dan bayangan mediastinum pada gambaran
tumor paru biasanya lancip sedangkan pada gambaran tumor mediastinum cenderung tumpul.
Dari CT Scan akan semakin jelas lokasinya dibandingkan dengan foto polos

Gambar 40. Foto Polos dada dan CT scan dada pada kasus timoma9
Massa
7. Pneumonia bulat

34
Gambar 41. Foto PA dan lateral massa bulat pada segmen superior lobus bawah paru kanan.
Pasien dengan demam dan batuk. Massa beresolusi setelah pemberian antibiotik.
8. Abses paru8
Abses paru terlihat sebagai sebuah lesi dengan ukuran beberapa sentimeter yang dapat
terlihat solid atau memiliki bagian lusen, air fluid level serta dinding yang tebal. Kadang
gambaran seperti ini juga terlihat pada tumor paru yang berbentuk kavitas seperti karsinoma
sel skuamosa. Air fluid level juga bisa terlihat pada tumor ini, biasanya pada tumor yang juga
terinfeksi.

Gambar 42. Gambaran bulat dengan dinding tebal pada foto toraks dan pada CT scan
memperlihatkan seberapa dalam lokasi absesnya dan sebagai penuntun untuk mengambil
sample laboratorium.

35
Lesi Multipel
9. Metastasis17
Untuk metastasis tumor lain ke paru dapat melalui jalur hematogen atau limfogen.
Secara radiologis ditemukan nodul dan massa bervariasi besarnya mulai dari 1 cm sampai 10
cm, biasanya ditemukan multipel dan tersebar. Dari radiologi tidak dapat dilakukan diagnosis
pasti apakah itu metastasis, infeksi atau tumor primer. Gambaran CT-Scan sebagai berikut.

Gambar 43. Gambaran metastasis dari karsinoma ginjal

Kavitas
10. Emboli septik

36
Gambar 44. Kavitas berdinding tebal pada lingual dengan dinding menyangat, efusi pleura,
dan atelektasis lobus bawah paru kiri karena emboli septik pada pengguna obat jarum suntik.
11. Tuberkulosis18
Gambaran tuberkulosis sangat beragam. Tapi pada gambaran foto torak dan CT scan
yang klasik didapatkan adanya lesi di apeks paru yang kadang memiliki kavitas atau dengan
infiltrat dan fibrosis. Adanya gambaran kavitas pada kanker paru dapat menyerupai gambaran
tuberkulosis.

Gambar 45. Gambaran tuberculosis pada CT scan menunjukkan kavitas


12. Infeksi jamur19
Pada foto toraks akan terlihat infiltrat yang disebut patchy Infiltrate atau seperti nodul.
Gambaran ini biasanya multipel dan tersebar merata. Sedangkan pada gambaran CT scan
didapatkan adanya gambaran nodul yang dikelilingi oleh hallo yang disebut dengan gambaran
hallo sign.

37
Gambar 46. Infeksi fungi

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Kanker paru merupakan salah satu keganasan utama yang terjadi di dunia dan
merupakan penyebab pertama kematian pada kanker pada laki-laki dan penyebab
kematian kedua pada perempuan. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh
dunia mencapai kurang lebih 1 juta penduduk tiap tahunnya. Penemuan kanker
paru pada stadium dini akan sangat berarti bagi penderita, dan penemuan
diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh
kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak
dapat menyembuhkannya, serta tindakan terapeutik harus segera dilakukan.
Pencegahan yang paling penting dilakukan adalah menghindari faktor resiko
kanker paru tersebut, yaitu merokok guna untuk mengurangi resiko terkena
kanker paru.

38
DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan


Kedokteran: Kanker Paru. 2016.
2. Sudoyo A., Setiyohadi B., Alwi I., et l. editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid 3, Ed. 5. Jakarta: Interna Publishing. 2009
3. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.
4. Ryan S, Mcnicholas M, Eustace SJ. Anatomy for diagnostic imaging.
Philadelphia: Saunders Elsevier. 2004.
5. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Neoplasm of the lung. In:
Harrisons principle of internal medicine. 18th ed. USA: McGraw Hill; 2012
6. Lung Cancer.org. Types and Staging of Lung Cancer. Available at:
http://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-
lung_cancer_101/268-types_and_staging. [Accessed: 2017, July 13]
7. Ratini M. Types of Lung Cancer. Available at: http://www.webmd.com/lung-
cancer/guide/lung-cancer-types. [Accessed: 2017, July 31]
8. Mettler FA. Essentials of radiology. 2nd ed e-book. Philadelphia: Elsevier; 2005.
Chapter 3.
9. Sharma CP, Behera D, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Radiographic pattern
in lung cancer. The Indian Journal of Chest Diasease & Aliied Science. 2015
10. Anonim. Chest Radiology. Available at: www.chestradiology.net/tumors.cgi .
[Accessed: 2017, July 29]
11. Lange S. Radiology of chest disease. Newyork: George Thieme Verlag Stuttgart.
1990.
12. Hollings N, Shaw P. Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J. 2014
13. Carrol JC, Delany BD. Coin Lesion in Carrol: Chest X-Ray Made Easy, 1 st ed.
London: Churcill Livingstone. 1998.

39
14. Khan AN, Al-Jahdali HH, Irion KL, Arabi M, Koteyar SS. Solitary pulmonary
nodule: A diagnostic algorithm in the light of current imaging technique.
Avicenna J Med. 2011
15. Zijlstra I, Delden Ov, Prokop CS, Smithuis. Lung Cancer new TNM. Department
of Radiology of the Academical Medical Centre. Available at:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new. [Accessed:
August, July 01]
16. Donnely FE. Nodules and Masses in Donnely: The Medical Student's Guide to the
Plain Chest Film. Atlanta: Charcedon Publishing. 2012.
17. Rab T. Penyakit Paru Neoplastik: Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM, 2010
18. Hercline T. et al. Tuberculosis. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/ 230802-workup [Accessed at: 2017, July
01]
19. Mandanas RA et al. Fungal Penumonia. Available at:
http://emedicine.medscape.com/ article/300341-overview#aw2aab6c15 [Accessed
at: 2017, July 01]

40