Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN Bab 7

1. Bagan Alur Pendaftaran


2. Form survey kepuasan pasien
3. Hasil survey dan tindak lanjut survei
4. Media informasi di tempat pendaftaran
5. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
6. Ketersediaan informasi tentang fasiltas rujukan,PKS dengan tempat rujukan
7. PKS dengan tempat rujukan
8. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
9. Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
10. Persyaratan kompetensi petugas,pola ketenagaan,dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan,pelatihan yang diikuti.
11. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
12. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien( misal brosur,leaflet,poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat)
13. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
14. PKS dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,rujukan diagnostik,dan rujukan konsultatif
15. Bukti pelaksanaan rujukan
16. Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
17. Persayaratan kompetensi,pola ketenagaan,dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
18. Persyaratan kompetensi,pola ketenagaan,dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
19. Adanya tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
20. Persayaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi,bukti mengikuti pelatihan,sertifikat
21. Persyaratan peralatan klinis di puskesmas,
22. Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
23. Jadwal pemeliharaan alat
24. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)
25. Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
26. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
27. Rekam medis
28. Form inform concent
29. Dokumen bukti pelaksanaan informed concent pada rekam medis
30. PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan
31. Sampel resume klinis pasien yang dirujuk
32. Yang memuat kewajiban dan proses monitoring pasien untuk kasus-kasus yang membutuhkan
monitoring
33. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
34. Daftar kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani
35. PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan
36. Panduan kewaspadaan unuversal
37. Rekam medis pasien yang mendapat transfusi dan produk darah
38. Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
39. Data hasil monitoring dan evaluasi
40. Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
41. Data tindak lanjut
42. Hasil identifikasi keluhan,analisis dan tindak lanjut
43. Dokumentasi hasil identifikasi,analisis,dan tindak lanjut keluhan
44. Panduan penyuluhan pada pasien
45. Daftar menu makanan
46. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
47. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
48. Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
49. Form persetujuan rujukan